Рак желудка

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Злокачественное новообразование желудка (C16)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией  по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «01» марта 2019 года
Протокол №56

Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка. [1,2,3,4] (УД-А)
 
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Рак желудка

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
С 16 Злокачественное новообразование желудка
С 16.0 Злокачественное новообразование кардиального отдела желудка.
С 16.1 Злокачественное новообразование дна желудка.
С 16.2 Злокачественное новообразование тела желудка.
С 16.3 Злокачественное новообразование антрального отдела желудка.
С 16.4 Злокачественное новообразование пилорического отдела желудка.
С 16.8 Злокачественное новообразование желудка, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
С 16.9 Злокачественное новообразование желудка, неуточненное.
 

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г./ пересмотр 2018 г


Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинтрансаминаза
АСТ аспартаттрансаминаза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ГР грей
ИФА иммуноферментный анализ
ЗНО злокачественное новообразование
КТ компьютерная томография
ИГХ иммуногистохимия;
КТ компьютерная томография
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОБП органы брюшной полости
ПТИ протромбиновый индекс
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
Эхо КГ эхокардиография
GIST гастроинтестинальная стромальная опухоль
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований.

Пользователи протокола: онкологи (онкохирурги, химиотерапевты, радиологи), общие хирурги, гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, патологоанатомы, морфологи, диетологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть
распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или
мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация


Клиническая классификация

Гистологическая классификация опухолей желудка[5] (УД - А): Злокачественные эпителиальные опухоли желудка:
  • Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%):
а. папиллярная;
б. тубулярная;
в. Муцинозная;
г. перстневидно-клеточный рак.
  • Железисто-плоскоклеточный рак;
  • Плоскоклеточнй рак;
  • Недифференцируемый рак;
  • Мелкоклеточный рак.
 
Макроскопическая классификация опухолей желудка [5] (УД - А):
  • Полиповидный рак;
  • Изъязвленный рак с четкими границами;
  • Изъязвленный рак с нечеткими границами;
  • Диффузно-инфильтративный.


Международная классификация TNM:

Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2017г. – 8-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний. Классификация   применима только для рака желудка, при гистологическом подтверждение диагноза.

ПРАВИЛА ДЛЯ КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация распространяется только на карциному. Должно быть гистологическое подтверждение болезни. Рак, связанный с эзофагогастральным соединением (ЭГС), эпицентром которого является в проксимальные 2 см кардии (типы Siewert I / II) должны быть поставлены как рак пищевода. Опухоли, эпицентр которых находится на расстоянии более 2 см от ЭГС, будут проводиться с использованием TNM и стадии рака желудка, даже если задействован ЭГС.
 

Анатомические области

  • Кардиальный отдел;
  • Дно;
  • Тело;
  • Антральный и пилорический отделы.
Регионарные лимфатические узлы



Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Клиническая классификация TNM 8-е издание 2017г [5] (УД - А):

Т – Первичная опухоль

Тх – Первичная опухоль не может быть оценена;
То – Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis – Карцинома in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия;
Т1а – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;
T1b – Опухоль прорастает в подслизистую основу;
Т2 – Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 – Опухоль прорастает в подсерозную основу без инвазии в висцеральную брюшину или соседних структур1;
Т4а – Опухоль прорастает в серозную оболочку (висцеральная брюшина);
T4b – Опухоль врастает в соседние структуры2.

Примечание:

1 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно- печѐночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как Т3.
2 Соседними структурами для желудка являются селезѐнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
 

N – Региональные лимфатические узлы

NX – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 –Метастазы в 1 – 2 региональных лимфатических узлах; N2 – Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
 

М – Отдаленные метастазы

М0 – Нет отдаленных метастазов;
М1 – Есть отдаленные метастазы или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости.
 

Гастроинтестинальная стромальная опухоль [5] (УД - А) 
Клиническая классификация TNM:

Т – Первичная опухоль;
ТХ – Первичная опухоль не может быть оценена; ТО – Отсутствие данных о первичной опухоли; Т1 – Опухоль не более 2 см;
Т2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении; Т3 – Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении; Т4 – Опухоль более 10 см в наибольшем измерении;
 

N – Региональные лимфатические узлы

NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 -  Метастазы региональных лимфатических узлов отсутствуют;
N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах;
N2 -  Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах;
N3 - Метастазы в 7 или более региональных лимфатических узлах;
N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах;
N3b – Метастазы в 16 или более региональных лимфатических узлах;
*При GIST региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NX или pNX.
    
М – Отдаленные метастазы
М0 – Нет отдаленных метастазов;
М1 – Есть отдаленные метастазы.
 

Патогистологическая классификация pTNM:

Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание: pN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.
 

G – гистопатологическая дифференцировка

GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцируемый рак.
 
Группировка по стадиям:
Стадия T N M
СТАДИЯ 0 Tis N0 М0
СТАДИЯ IА Т1 N0 М0
СТАДИЯ IB Т1 N1 М0
Т2 N0 М0
СТАДИЯ IIA Т1 N2 М0
Т2 N1 М0
Т3 N0 М0
СТАДИЯ IIIА
СТАДИЯ IIIB		 Т1 N3 М0
Т2 N2 М0
Т3 N1 М0
Т4a N0 М0
 
СТАДИЯ IIIC		 Т2 N3 М0
Т3 N2 М0
Т4a N1 М0
 
СТАДИЯ IIIА		 Т3 N3 М0
Т4a N2 М0
Т4b N0-1 М1
  Т4a N3 М0
Т4b N2-3 М0
СТАДИЯ IIIB Любая Т Любая N М1
 
Прогностические факторы
Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с организмом Связанные с окружающей средой
Основные N категория
M категория
Статус HER2		   Остаточная болезнь: R0, R1 or R2
Дополнительные Со стороны опухоли: кардиа или дистальный желудок Гистологический тип Инфильтрация сосудов
 		 Возраст Степень резекции
Новые и перспективные Молекулярный профиль Расса: Азиат или не Азиат  
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез:
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.):

  • Боли в эпигастральной области;
  • Дисфагию;
  • Тошноту;
  • Рвоту (в том числе «кофейной гущей»);
  • Потеря аппетита;
  • Снижение веса.

 
Физикальное обследование:

  • Положение больного при поздних стадиях рака желудка, чаще вынужденное с выраженной адинамией.
  • При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.
  • Бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка.
  • В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов.
  • В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.
  • Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при раке дистального отдела желудка. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.
  • В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).
  • При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.
  • Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.
  • При развитии опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
  • При пальпации передней брюшной стенки опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре.
  • При перкуссии можно уточнить положение нижней границы желудка, обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального отдела желудка).

 

Лабораторные исследования:

Цитологическое исследование

(увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).
 

Инструментальные исследования:

  • фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
  • рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование) (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО желудка, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
  • ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
  • компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
  • морфологическое исследование – основной метод дифференциальной диагностики рака желудка с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.

 

Показания для консультации специалистов:

  • консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);
  • консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
  • консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
  • консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).
  • консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.
  • консультация нефролога (при наличии сопутствующей патологии со стороны почек, гиперазотемия).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Язвенная болезнь Полипы желудка Лимфома желудка Саркома желудка
Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы. Для исключения злокачественного характера полипов необходима
биопсия.
 		 Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori. Наиболее часто представлена
лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.
обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию      через 8— 12 нед после установления диагноза
язвенной болезни.		 Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка. Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия. Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью;
поражение лимфатических узлов не характерно.
Необходимо помнить о возможности заживления
язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии.		 Полипы,          как правило, бывают случайной
находкой         при
ФЭГДС           или рентгеновском
обследовании.		 Для   верификации  и типирования необходима глубокая биопсия
с иммуно-
гистохимическим исследованием,
наиболее часто речь идет о   В-клеточной лимфоме.		 Для   верификации  и типирования необходима биопсия для верификации диагноза.
 
При отсутствии атипичных клеток рекомендовано консультация гастроэнтеролога с назначением противоязвенной терапии с последующим контрольным ФЭГДС через месяц. Рекомендовано эндоскопическое удаление с гистологическим
исследованием и дальнейшим наблюдением у гастроэнтеролога;
Контрольный ФЭГДС каждые 3 месяца в течении трех лет.		 Рекомендовано дальнейшее лечение у онкогематологов.
Показания к оперативному лечению при лимфоме желудка:
кровотечение угрожающее жизни.		 Рекомендовано оперативное лечение первым этапом при операбельности процесса с последующим проведением курсов химиотерапии. 
 

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апрепитант (Aprepitant)
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Гранисетрон (Granisetron)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Доцетаксел (Docetaxel)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Иматиниб (Imatinib)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Иринотекан (Irinotecan)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Капецитабин (Capecitabine)
Карбоплатин (Carboplatin)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Нетупитант (Netupitant)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Октреотид (Octreotide)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Палоносетрон (Palonosetron)
Пембролизумаб (Pembrolizumab)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Рамуцирумаб (Ramucirumab)
Ролапитант (rolapitant)
Сунитиниб (Sunitinib)
Темозоломид (Temozolomide)
Трастузумаб (Trastuzumab)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Цисплатин (Cisplatin)
Эверолимус (Everolimus)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эпирубицин (Epirubicin)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Соблюдение диеты  №1 для больных раком желудка - пожизненное.
Ношение бандажа, ограничение физической нагрузки – в течении 6-и месяцев;
 
Медикаментозное лечение
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ


Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цели лечения:
  • полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием; достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
 
Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии.

 

Лечение в зависимости от стадии; Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:

  • Дистальная субтотальная гастрэктомия.
  • Проксимальная субтотальная гастрэктомия.
  • Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (при наличия соответствующего оборудования)
  • Гастрэктомия (тотальная).
  • Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения техники проведения операций).
  • Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.
 

Стадии IIIА, IIIВ, IIIС

  • Гастрэктомия.
  • Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2- 3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).
  • Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.
 

Стадия IV

  • Оперативное лечение с паллиативной целью, например при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.
  • Адъювантные курсы полихимиотерапии;
  • Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.
 

Рецидив

Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
  • различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
  • эндоскопическое разрушение опухоли;
  • установка стентов.


Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно)

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
 

Немедикаментозное лечение


Режим, диета
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий).
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком желудка - пожизненное.
 

Медикаментозное лечение

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
  • неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
  • адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
  • лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

 

Показания к химиотерапии:

  • гистологически верифицированные ЗНО желудка;
  • при лечении нерезектабельных опухолей;
  • отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
  • рецидив опухоли;
  • удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
  • сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
  • возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
  • отказ пациента от операции;
  • улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
 

Противопоказания к химиотерапии:

Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

  • гипертермия >38 градусов;
  • заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
  • наличие острых инфекционных заболеваний;
  • психические заболевания;
  • неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
  • распад опухоли (угроза кровотечения);
  • тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.
 

Относительные противопоказания:

  • беременность;
  • интоксикация организма;
  • активный туберкулез легких;
  • стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
  • кахексия.
 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
 
Предпочтительные режимы (УД-А):
 
  1. Фторурацил и оксалиплатин:
 
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно в дни 1 и 2 дни - цикл каждые 14 дней.
 
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  200 мг/м2 в/в в 1-й день
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день - цикл каждые 14 дней;
 
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 3 недели.
 
  1. FLOT
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  200 мг/м2 в/в в 1 день;
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 14 дней, 4 цикла предоперационно и 4 цикла после операции в общей сложности 8 циклов.
 
Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
 
  1. Фторурацил и цисплатин
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 48 часов в 1-2 дни;
Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 14 дней, 4-6 циклов до операции и 4-6 циклов после операции - всего 12 курсов.
 
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
 
Предпочтительные режимы (УД-А)
 
  1. Паклитаксел и карбоплатин
Паклитаксел 50 мг/м2 в/в в 1 день;
Карбоплатин AUC 2 в/в в 1-й день;
Еженедельно в течение 5 недель.
 
  1. Фторурацил и оксалиплатин
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг/м2 в 1 день;
Фторурацил 400 мг/м2  в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 800 мг/м2 в виде непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней - 3 цикла совместно лучевой терапией и 3 цикла после.
 
  1. Капецитабин и оксалиплатин
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1, 15 и 29 дни;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.
 
Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
 
  1. Фторурацил и цисплатин
Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 и 29 дни;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов, ежедневно в дни 1-4 и 29-32;
Цикл 35 дней.
 
Цисплатин 15 мг/м2 в/в ежедневно в 1-5 дни;
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 дни;
Интервалом каждые 21 день - 2 курса.
 
  1. Капецитабин и цисплатин
Цисплатин 30 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 800 мг/м2 внутрь в 1-5 дни в течение 5 недель;
 
  1. Паклитаксел и Фторурацил
Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 300 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии ежедневно в 1-5 дни;
Еженедельно в течение 5 недель.
 
Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.
 

ПОСТОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
 
  1. Фторурацил (болюс) и Кальция фолинат (или натрия фолинат)   (УД-А)
 
Циклы 1, 3 и 4 (до и после облучения)
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  20 мг / м2 в/в струйно на 1-5 дни;
Фторурацил 425 мг/м2 в/в струйно ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
 
Цикл 2 (с облучением)
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  20 мг/м2 в/в струйно на 1-4 дни и 31-33 дни;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно ежедневно на 1-4 и 31-33 дни;
Цикл каждые 35 дней.
 
1 цикл до и 2 цикла после химиолучевой теарпии:
Капецитабин 750-1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни. Цикл каждые 28 дней.
 
2 цикла до и 4 цикла после химиолучевой терапии:
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 2400 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 46 часов в день в первый день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Совместно с лучевой терапией:
Фторурацил 200-250 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 или 1-7 дни;
Еженедельно в течение 5 недель.
 
Совместно с лучевой терапией:
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь в 1-5 или 1-7 дни в течение 5 недель.
 
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
(для пациентов, подвергшихся первичной диссекции лимфатических узлов D2).
 
1. Капецитабин и оксалиплатин
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 21 день - 8 курсов.
 
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ИЛИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА (ПРОВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПОКАЗАНО)
 
Первая линия терапии (УД-А):
  1. Трастузумаб (с химиотерапией)
Трастузумаб 8 мг/кг в/в нагрузочная доза на 1-й день, затем 6 мг/кг в/в, каждые 21 день (для HER позитивного рака);
или
Трастузумаб 6 мг/кг в/в нагрузочная доза в 1 день, затем 4 мг/кг в/в каждые 14 дней (для HER позитивного рака).
 
Предпочтительные режимы (УД-А):
 
  1. Фторурацил и цисплатин
Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно 1-4 в дни.
Цикл каждые 28 дней.
 
Цисплатин 50 мг/м2 в/в ежедневно в 1день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  200 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Цисплатин 80 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день;
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни;
Цикл каждые 21 день.
  1. Фторурацил и оксалиплатин
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1 день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  200 мг/м2 в/в в 1 день.
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 21 день.
 
Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
 
  1. Паклитаксел с цисплатином или карбоплатином
Паклитаксел 135-200 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 75 мг/м2 в/в во 2 день;
Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 90 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Паклитаксел 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Карбоплатин AUC 5 в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
  1. Доцетаксел и цисплатин
Доцетаксел 70-85 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 70-75 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
  1. Фторпиримидины:
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
 
Капецитабин 1000-1250 мг/м2 внутрь, на 1-14 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
  1. Таксаны:
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно;
Цикл каждые 28 дней.
 
  1. Фтороурацил и иринотекан
Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2  в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
  1. Модифицированный DCF
Доцетаксел 40 мг/м2 в/в в 1-й день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1000 мг/м2  в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цисплатин 40 мг/м2 в/в в 3 день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1 день;
Карбоплатин AUC 6 в/в во 2-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-3 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
  1. ECF
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-21 дни
Цикл каждые 21 день.
  1. Модифицированная ECF
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-21 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-21 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день;
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь в 1-21 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛИНИИ ТЕРАПИИ
 
Предпочтительные режимы (УД-А):
 
  1. Рамуцирумаб и паклитаксел
Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни;
Паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни;
Цикл каждые 28 дней.
 
  1. Таксаны:
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно;
Цикл каждые 28 дней.
 
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15 дни;
Цикл каждые 28 дней.
 
  1. Иринотекан
Иринотекан 250-350 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждый 21 день.
 
Иринотекан 150-180 мг/м2 в/в в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
 
Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Цикл каждый 21 день.
  1. Фторурацил и иринотекан
Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат)  400 мг / м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
 
Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
 
  1. Рамуцирумаб
Рамуцирумаб 8 мг / кг в/в в 1 день;
Цикл каждые 14 дней.
 
  1. Иринотекан и цисплатин
Иринотекан 65 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Цисплатин 25-30 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
  1. Пембролизумаб
(для третьей линии или последующих линий с PD-L1-положительной аденокарциномой)
Пемролизумаб 200 мг в/в в 1 день;
Цикл каждые 21 день.
 
  1. Доцетаксел и иринотекан
Доцетаксел 35 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Иринотекан 50 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Цикл каждые 21 день.
 
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия).
Октреотид  0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости, затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.
 
Нефункционирующие НЭО Ki67<2-10%, G1/G2:
  1. аналоги соматостатина,
  2. α-интерферон,
  3. эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
  4. эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид 1раз/28 дней, до прогрессирования
Ki67 3-20%, G1/G2:
  1. фторурацил+эверолимус,
  2. темозоломид+капецитабин,
  3. аналоги соматостатина Ki67>20%, G3:
  1. карбоплатин/цисплаин+этопозид,
  2. темозоломид+бевацизумаб,
  3. темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
  4. аналоги соматостатина
 
Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
  1. Цисплатин - 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Этопозид - 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
  2. Карбоплатин – AUC 4-5. Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
  3. Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день Повторение цикла каждые 3 недели;
  4. Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
  1. Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 - 5-й день
Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели Повторение цикла каждые 28 дней;
  1. XELOX: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14й дни;
  2. α – интерферон 3-5 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.
 
Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными. Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400мг/сут внутрь в течение 1 года или до прогрессирования
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб   применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.
 

Хирургическое вмешательство


Виды хирургических вмешательств:

  • Комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
  • Внутриплевральная проксимальная субтотальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода при кардиоэзофагеальном раке, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
  • Внутриплевральная гастрэктомия с резекция нижней трети пищевода при раке проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
  • Проксимальная субтотальная гастрэктомия;
  • Дистальная субтотальная гастрэктомия;
  • Лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия (при наличии соответственного оборудования).

 

Показания к хирургическому лечению:

  • гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
  • при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
                              

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:

  • наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
  • при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
  • при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
  • при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
  • обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
  • хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
  • аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
 

Паллиативная помощь:

  • При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
  • При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
 

Дальнейшее ведение


Диспансерное наблюдение:
  • первый год – 1 раз в 3 мес.;
  • второй год – 1 раз в 6 мес.;
  • в последующем, пожизненно - 1 раз в год. Методы обследования:
  • фиброгастроскопия;
  • рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • Рентгенологическое исследование легких;
  • УЗИ периферических лимфатических узлов;
  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • осмотр гинеколога (у женщин);
  • общий анализ крови. По показаниям:
  • Фиброколоноскопия;
  • Ирригоскопия;
  • КТ органов брюшной полостей и грудной клетки
  • Ангиография сосудов брюшной полости
  • МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
  • Сцинтиграфия костей скелета;
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела
 
Профилактические мероприятия:
  • Соблюдение режима питания;
  • профилактика хеликобактерной инфекции;
  • выявление больных атрофическими гастритам, формирование «групп риска».
  • ахилическое состояние желудка;
  • оставление вредных привычек: курение, алкоголь;
  • эндоскопическое обследование минимум 1 раз в год людей старше 45 лет, а так же членов семей с семейным анамнезом рака желудочно-кишечного тракта.
 

Инди​каторы эффективности лечения:

  • «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
  • без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
  • «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО желудка, подлежащего специализированному лечению.


Показания для экстренной госпитализации: нет.


Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г; 2. Tu Lai-Hui, Wu Tao, Jian-Ming Acad. J. Second Mil. Med. Univ.-2003; 3. Xue Zhi-giang,Wang Ru-wen. Chin. J. Clin. Thorac. And Cardiol. Surg.-2003. 4. Оkumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Thorac. and Cardiov. Surg.-2001. 5. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., «Клиническая онкология», стр. 384, 2005г. 6. Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R. Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490-4498. 7. Щепотин И.Б., «Рак желудка», 227 с., 2000г. 8. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка», 159 с., 2000г. 9. ESMO (клинические рекомендации, г.Барселона, 2013г.) 10. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 11. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 12. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 13. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009) 14. NCCN guidelines 2015 http://www.nccn.org/professionals/physician 15. GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Accessed November 4th, 2014. 16. Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159 17. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;378:2005-2012.Available at: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/22119496. 18. ESMO Upper Gastrointestinal Cancers Guidelines 2014/ Ann Oncol 2013: 24 (Suppl): vi57-63 19. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. 20. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63. 21. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г. 22. Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения 23. //Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 24. Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности от 3 февраля 2012 года № 202 25. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности», № 202 от 03.02.2012 26. Ge L, Wang HJ, Yin D, Lei C, Zhu JF, Cai XH, Zhang GQ. Effectiveness of 5- flurouracil-based neoadjuvant chemotherapy in locally-advanced gastric/gastroesophageal cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7384-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23326149 27. Nagaraja V, Eslick GD. HER2 expression in gastric and oesophageal cancer: a meta-analytic review J Gastrointest Oncol. 2015 Apr;6(2):143-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25830034 28. Gu J, Zheng L, Wang Y, Zhu M, Wang Q, Li X. Prognostic significance of HER2 expression based on trastuzumab for gastric cancer (ToGA) criteria in gastric cancer: an updated meta-analysis. Tumour Biol. 2014 Jun;35(6):5315-21 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2455754 29. Sano T, Coit D, Kim HH, et al. for the IGCA Staging Project. Proposal of a new stage grouping of gastric cancer for TNM classification: International Gastric Cancer 30. Association Staging Project. Gastric Cancer 2016; in press.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, врач ЦТО АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»;
2) Менбаев Серик Кундыкович – врач первой категории, врач ЦТО АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»;
3) Канаев Али Муладимович – врач отделения ДСХТАО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» ;
4) Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог ООД Мангыстауской области.
 

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

 
Рецензенты:
1) Арзыкулов Жеткерген Анесович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН.
2) Есентаева Сурия Ертугыровна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой онкологии и маммологии с курсом визуальной диагностики НАО «Медицинский университет Караганды».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет  после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Шкала Карновского

Оценка, % Функциональная активность
100 Нормальная; жалоб и симптомов заболевания нет
90 Способен к нормальной деятельности; незначительные симптомы заболевания
80 Нормальная деятельность с усилием; присутствуют те или иные симптомы заболевания
70 Способен к самообслуживанию; способность к нормальной деятельности утрачена
60 Самообслуживание возможно, иногда требуется посторонняя помощь
50 Способность к самообслуживанию утрачена, требуется медицинская помощь
40 Инвалид; нуждается в специализированной помощи и уходе
30 Тяжелая инвалидность; нуждается в госпитализации
20 Состояние крайне тяжелое; нуждается в госпитализации и интенсивной терапии
10 Терминальное состояние
0 Смерть

 

Приложение 2
 
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
 
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более) Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
 Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU)
Дакарбазин		 Гексаметилмеламин Прокарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Умеренный (рвота у 30–90 % больных) Оксалиплатин
 Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин
Ифосфамид
 Циклофосфамид < 1500 мг / м2
Доксорубицин
Даунорубицин
Эпирубицин
Идарубицин
Иринотекан
 Азацитидин
Бендамустиин
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа		 Циклофосфамид
Темозоломид
Винорельбин
Иматиниб
Кризотиниб
Церитиниб
Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) (Nab-) Паклитаксел
Доцетаксел
 Митоксантрон
Доксорубицин липосомальный Иксабепилон
Топотекан
Этопозид
 Пеметрексед
Метотрексат
Митомицин
Гемцитабин
Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
5-фторурацил
 Винфлунин
Темсиролимус
Бортезомиб
Цетуксимаб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Катумаксумаб
Пертузумаб
Афлиберцепт
Ипилимумаб		 Капецитабин
Тегафур
Флюдарабин
Этопозид
Сунитиниб
Эверолимус
Лапатиниб
Леналидомид
Талидомид
Афатиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Ибрутиниб
Олапариб
Нилотиниб
Пвзопаниб
Регорафениб
Вандетаниб
Вариностат
 
Минимальный (< 10 % больных) Блеомицин
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин
 Винбластин
Винкристин
Винорельбин
 Бевацизумаб
Офатумумаб
Ниволумаб
Пембролизумаб
Пискантрон
Пралатрексат		 Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
 L-фенилаланин мустард
6-тиогуанин
Метотрексат
Гефитиниб
 Эрлотиниб
Сорафениб
Мелфалан
Вемурафениб
Помалидомид
Руксолитинб
Висмодегиб
 
 

 
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения. 
 
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
 
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
 
Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

  • Ондансетрон (УД - А)
  • Гранисетрон (УД - А)
  • Трописетрон (УД - А)
  • Палоносетрон (УД - А)

II. Кортикостероиды:  Дексаметазон (УД - А)
 
III. Антагонисты рецепторов NK1 :

  • Апрепитант (УД - А)
  • Фосапрепитант (УД - А)
  • Ролапитант (УД - А)
  • Нетупитант (УД - А)

 
IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

  • Оланзапин (УД - А) (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).

 
Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и  при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии  является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).
 
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX+NK 1
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX+NK 1
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики

 
ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEX-  дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).
DOP-  антогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.
 
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС) Нет или (если APR 125мг для острой:APR+DEX)
Карбоплатин Нет или (если APR 125мг для острой:APR)
Средний (не карбоплатин) DEX можно использовать
Низкий Профилактика не предусмотрена
Минимальный Профилактика не предусмотрена

 
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ  (11, 12).
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3  + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1  должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с  самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).
 
Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX* +NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX* +NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики

* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день 
 
 Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

Препарат Путь введения Доза
Ондансетрон в/в 8мг или 0,15мг/кг
пероральный 16мг*
Гранисетрон в/в 1мг или 0,01мг/кг
пероральный 2мг (или 1мг**)
Трописетрон в/в 5мг
пероральный 5мг
Палоносетрон в/в 0,25мг
пероральный 0,5мг

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
 ** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
 
Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

Дексаметазон Дозы и Кратность
Высокий риск Острая рвота 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант) )**
Отсроченная рвота 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант )
Умеренный риск Острая рвота 8 мг однократно
Отсроченная рвота 8 мг ежедневно в течение 2-3
 дней
Низкий риск Острая рвота 4-8 мг один раз в день

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях
 
Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.  

Антагонисты  NK1 Рецепторов Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант 
острая рвота		 Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии*
-или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант 
отсроченная рвота		 Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант 180мг внутрь однократно в день химиотерапии
Нетупитант 300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии

* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
 
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
 
Кардиотоксичность
Кардиотоксичность возникает в основном при лечении антрациклинами- доксорубицин, фарморубицин, даунорубицин- и редко при использовании других препаратов: циклофосфамид, фторурацил, этопозид, тенипозид, паклитаксел, трастузумаб, лапатиниб. Различные препараты по разному воздействуют на сердечно- сосудистую систему в связи с неодинаковым механизмом кардиотоксичости: препараты, вызывающие снижение сократительной или расслабляющей функции миокарда(антрациклины), препараты, вызыващие или обостряющие ишемию(фторурацил, винкристин, винбластин, цисплатин), препараты, влияющие на проводящую систему, в результате чего возникает аритмия/ блокада проводимости(антрациклины, паклитаксел).
Основной способ предупреждения развития кардиотоксичности I типа(необратимые повреждения) при лечени анрациклинами- соблюдение предельных суммарных доз препаратов(доксорубицин ˃550мг/м2, фарморубицин ˃720мг/м2),  использование пегилированного липосомного доксорубиина (келикс ˃900мг /м2). Необходмио раннее выявление кардиотоксичности с помощью Эхо КГ и ЭКГ(для пациентов всех возрастов при планировании системной ХТ препаратами антрациклинового ряда, трастузумабом- перед каждым введением, при назначении препаратов таксанового ряда, циклофосфамид, лапатиниб, этопозид, фторурацил- каждые 3 месяца).
При снижении Фракции выброса до 55-50%, необходима отсрочка введения химиопрепаратов до восстановления ФВ в норму, консультация кардиолога.
При снижении ФВ 50% и менее необходима отсрочка системного лечения до 3 месяцев, проведение коррегирующего лечения по назначению кардиолога.
 
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

  • Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
  • Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
  • Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
  • Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.

 
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Таблица 8. Перечень препаратов Г-КСФ

МНН Группа КСФ Режим введения
Филграстим* Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим* Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим* Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим* Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим* Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН
* (УД - А)

 
Таблица 9. Показания для назначения колониестимулирующих факторов 

Первичная профилактика Вторичная профилактика
  • при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%);
  • в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:
  • – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга;
  • – ВИЧ-инфекция;
  • – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения;
  • – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.
 
  • Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;
  • невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);
  • нейтропения, не позволяющая начать ХТ;
  • модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).
  • на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
 
 
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.
 

 
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
 
Таблица 10. Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных 

Группа препарата Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты (УД - А) Эпоэтин альфа
150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к
12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к
40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Дарбэпоэтин альфа
2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к
500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа (УД - А) Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно
7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
Железа карбоксимальтозат
200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно
20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
Железа [III] гидроксид декстран
100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно
20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь

Прикреплённые файлы

1. ( Рак_желудка.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх