Размозжение и травматическая ампутация на уровне запястья и кисти
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Размозжение запястья и кисти (S67), Травматическая ампутация запястья и кисти (S68)
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10
Размозжение и травматическая ампутация на уровне запястья и кисти - отсечение, отторжение части или всей конечности в результате механического воздействия [1-5].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| S67. | Размозжение запястья и кисти | 84.22 | Реимплантация пальца руки |
| S67.0 | Размозжение большого и другого пальца (ев) кисти | 84.23 | Реимплантация предплечья, запястья или кисти. |
| S67.8 | Размозжение другой и неуточненной части запястья и кисти | 84.01 | Ампутация и дезартикуляция пальца руки |
| S68. | Травматическая ампутация на уровне запястья и кисти. | 84.02 | Ампутация и дезартикуляция большого пальца руки |
| S68.0 | Травматическая ампутация большого пальца кисти (полная) (частичная) | 84.03 | Ампутация кисти |
| S68.1 | Травматическая ампутация другого одного пальца кисти (полная) (частичная) | 84.04 | Дезартикуляция лучезапястного сустава |
| S68.2 | Травматическая ампутация двух и более пальцев кисти (полная) (частичная) | ||
| S68.3 | Сочетанная травматическая ампутация части пальца(ев) и других частей запястья и кисти | ||
| S68.4 | Травматическая ампутация на уровне запястья. | ||
| S68.8 | Травматическая ампутация других частей запястья и кисти | ||
| S68.8 | Травматическая ампутация запястья и кисти на неуточненном уровне. | ||
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, травматологи-ортопеды, хирурги, нейрохирурги, ангиохирурги, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны.
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения.
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия.
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны.
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
По механизму отчленения:
· гильотинные;
· электропилой;
· от раздавливания;
· скальпированные (при наличии обширной скальпированной раны культи — следствия травматического воздействия, обусловившего также и ампутацию);
· тракционные (отрывы).
Виды повреждений:
· неполное отчленение;
· полное отчленение;
· обширное повреждение (дефект) костей и мягких тканей.
Причины:
· рельсовая травма (переезд колесом поезда или трамвая);
· падение на конечность большого груза;
· отсечение конечности циркулярной пилой;
· попадание конечности в движущиеся части каких-либо механизмов;
· взрывные повреждения.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
боли в области пораженного участка кисти;
• нарушения функции кисти (ограничения движения в суставах, снижение/отсутствие хватательной способности кисти);
• деформация фаланг кисти;
• указание на травму.
Физикальное обследование:
• кровотечение из области пораженного участка кисти;
• пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки);
• движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция;
• кисть полностью/частично отделена на уровне запястья.
NB! Наиболее резистентны к травме кожа и кости, поэтому объём размозжения мягких тканей значительно превышает размер раны. Кожа культи отслоена на большом протяжении проксимальнее раны. При отрыве конечности культи нервов и сосудов могут располагаться проксимальнее уровня отрыва. Раздавленные магистральные сосуды культи тромбированы, кровоточат только мышечные ветви и сосуды кости.
Лабораторные исследования: нет
Инструментальные исследования:
• рентгенологическое обследование в стандартных двух проекциях на уровне запястья и кисти (переднезадней и боковой) – линии переломов могут быть поперечными, косыми, спиральными, продольными, краевыми с отрывом места прикрепления сухожилий, внутрисуставными и внесуставными.
Диагностический алгоритм:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· группа крови;
· резус – фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· HBs–антиген;
· RW;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий);
· рентгенография пораженного участка кости или суставов;
· ЭКГ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ангиография сосудов.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01DC) Цефалоспорины второго поколения |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, клиническая диагностика повреждения;
· физикальное обследование.
Медикаментозное лечение:
Противошоковая терапия;
Наркотические анальгетики:
· тримеперидин 10 мг в/м, в/в;
Опиоидные анальгетики:
· трамадол 50 мг, в/м, в/в.
Ненаркотический анальгетик:
· метамизол натрия 250/500 мг в/в.
Оксигенотерапия.
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 1 |
Тримеперидин |
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24 ч. | 1-3 сут. | А |
| 2 | Трамадол | вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | 1-3 сут. | А |
| Ненаркотический анальгетик | ||||
| 3 | Кеторолак | вводят 10-60 мг в первое введение, затем – по 30 мг каждые 6 часов |
в/м и в/в применение не должно превы шать 2 дней. |
В |
Первая помощь при размозжении и травматической ампутации на уровне запястья и кисти
NB! При неполном отчленении следует избегать скручивания тканей неповрежденного участка, что может ухудшить остаточный кровоток, а при иммобилизации нельзя допускать сдавления сегмента.
Рисунок – 1. Двухпакетный (один полиэтиленовый пакет вложен в другой) способ упаковки отчлененного (ампутированного) сегмента.
Рисунок – 2. Трёхпакетный (полиэтиленовые пакеты вложены друг в друга) способ упаковки отчлененного (ампутированного) сегмента.
NB! Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности. При t° до + 4° сохранность в часах: Пальцы – 16. Кисть – 12. При t° более + 4° Пальцы – 8. Кисть – 6.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
· неотложная помощь – окончательная остановка кровотечения;
· выведение пострадавшего из состояния травматического шока и стабилизация показателей гемодинамики и дыхания;
· экстренное оперативное вмешательство, которое проводится по правилам неотложной хирургии. Основная цель оперативного вмешательства – реплантация кисти.
Хирургическое вмешательство:
Травматологический этап – остеосинтез (кости часто приходится укорачивать на длину до 1 см, чтобы предупредить натяжение сосудисто-нервных пучков). Остеосинтез отломков с помощью компрессирующих винтов-шурупов. Остеосинтез отломков с помощью титановых блокируемых пластин, спиц.
Микрохирургический этап – восстановление целостности сухожилий разгибателей пальцев. Восстановление целостности сухожилий сгибателей пальцев. Ауто и аллопластика сухожилий. Перемещение сухожилий. Восстановление целостности артерий с использованием микрохирургической техники и оптики. Сшивание нервов с использованием микрохирургической техники и оптики. Восстановление целостности вен с использованием микрохирургической техники и оптики. Реконструктивное восстановление сосудисто-нервного пучка с использованием микрохирургической техники и оптики.
Свободное, без натяжения ушивание кожной раны.
NB! формирование культи при невозможности реплантации кисти при сильном размозжении тканей, опасности развития анаэробной инфекции
Немедикаментозное лечение;
· режим I,II,III;
· диета – №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) [10-14]. Гепарин/его фракционированные аналоги. Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально/подкожно под контролем АЧТВ.
Антибактериальная терапия применяется для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [15]. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты.
Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.
Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).
Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД – А) [22,23].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
NB! Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.
Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [16,17]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки.
Назначаются эмпирические препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования.
Таблица – 1. Схема эмпирической терапии.
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка |
| Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств) |
Staphylococcus aureus; Streptococcus spp |
Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Цефуроксим |
625 мг 3р/сут; 1000мг 2р/сут; 500мг2/сут. |
| Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия) |
Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes MRSA |
Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол |
1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут |
NB! Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Антикоагулянтная терапия | ||||
| 1 | Гепарин | Парентерально (профилактика и лечение). Начальная доза 5000 ME внутривенно, затем подкожно или внутривенно в виде инфузии. Поддерживающие дозы: непрерывно внутривенно по 1000-1250 МЕ/ч, 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида; регулярно внутривенно по 5000-10 000 ME каждые 4-6 ч; подкожно каждые 6 ч по 5000 ME. | 5-7 суток под контролем АЧТВ | А |
| Периоперационная антибиотикопрофилактика при проведении оперативного вмешательства | ||||
| 2 |
Цефазолин |
1-2 г в/в | однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) | А |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 3 |
Ванкомицин |
1 г в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | А |
| Антибиотикотерапия при инфицировании | ||||
| 4 |
Амоксициллин клавуланат или |
в/в 1,2 г каждые 6-8 ч. | 7-10 дней | А |
| 5 |
Цефуроксим или |
в/в и в/м 2,25-4,5 г/сут в 3 введения |
7-10 дней | А |
| 6 |
Цефтриаксон или |
в/в и в/м 1,0-2,0 г/сут в одно введение | 7-10 дней | А |
| 7 |
Цефтазидим или |
в/в и в/м 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) |
7-10 дней | А |
| 8 |
Ципрофлоксацин или |
в/в по 0,4 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч |
7-10 дней | А |
| 9 | Моксифлоксацин | в/в 400 мг 1 раз в сутки | 7-10 дней | А |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 10 |
Трамадол |
в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. |
1-3 сут. |
А |
| Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | ||||
| 11 |
Кетопрофен или |
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д |
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней |
В |
| 12 | Кеторолак | вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов | в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. | В |
| Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови | ||||
| 13 |
Ацетилсалициловая кислота или |
100 -300 мг/сут перорально; | длительно | В |
| 14 | Клопидогрель | 75 - 300 мг 1 раз в сутки перорально; | длительно | В |
| Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции | ||||
| 15 | Пентоксифиллин | 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки. | В | |
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: при наличии неврологической патологии;
· консультация терапевта: при изменениях на ЭКГ, сопутствующей патологии;
· консультация нефролога при ОПН на фоне реперфузионного синдрома.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· травматический и геморрагический шок, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· восстановление кровотока и чувствительности;
· стабильный остеосинтез репонированных костных отломков;
· восстановление двигательной и хватательной функции кисти;
· первичное заживление ран.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· размозжение запястья и кисти;
· травматическая ампутация на уровне запястья и кисти.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Профессор В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.— 2-е изд. — СПб.: ООО "Издательство Фоллиант", 2004. — 544 с. 2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html ) 3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 4) Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. Травмы кисти / Москва, 2009.-188с 5) Кипшакбаев Р.К. Анализ новых медицинских технологий на основании доказательной медицины и фармакоэкономических показателей. Методические рекомендации, Алматы. 2008. - 125с. 6) Грицюк А.А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Грицюк А.А.-М.,2006.-43с. 7) Травматология: Ортопедия: национальное руководство/ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2008.-808с. 8) Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю.Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. Руководство для врачей,- Санкт-Петербург. 2012.-115с. 9) Валетова С.В. Хирургическое реабилитационное лечение больных после реплантации (реваскуляризции) длинных пальцев кисти: автореф. дис. … канд. мед.наук/С.В. Валетова,-СПб.,2004.-23с. 10) Азолов В.В., Александров Н.М. Эффективность реконструкции пальцев кисти при последствиях травм различной этиологии // Вестн. травматологии и ортопедии.-2004.-№ 2.-С.82-88. 11) Бояршинов М.А. Оперативное лечение повреждений пальцев кисти с применением микрохирургической техники: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 19 с. 12) The epidemiology of hand injuries in The Netherlands and Denmark / C.F. Larsen, S. Mulder, A.M. Johansen, C. Stam // Eur J Epidemiol. -2004 .-Vol. 19 .-№4 .-P.323-327. 13) Moran S.L., Berger R.A. Biomechanics and hand trauma: what you need //Hand Clin. -2003.-Vol. 19.-№1.-P.17-31. 14) Родоманова JI.A., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности //Травматология и ортопедия России—2006—№4 (42). — С. 15—19. 15) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е. Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 16) Травматология: Ортопедия: национальное руководство/ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2008.-808с. 17) Родоманов Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. Руководство для врачей,- Санкт-Петербург. 2012.-115с.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) | – | метициллинрезистентный золотистый стафилококк |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| КТ | – | компьютерная томография |
| RW | – | реакция Вассермана |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2) Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
3) Игимбаев Тимур Киндешевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК.
4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.