Радиационный проктит (K62.7) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Радиационный проктит (РП) - воспаление стенки прямой кишки, обусловленное действием на нее ионизирующего излучения. Относится к локальным (сегментарным) поражениям кишечника, возникающим под воздействием радиации.

Почти всегда возникновение радиационного проктита связано с лучевой терапией, проводимой по поводу различных злокачественных опухолей тазовых органов (яичники, шейка матки, предстательная железа, прямая кишка). В настоящее время наиболее частым осложнением лучевой терапии является проктит после лечения рака предстательной железы.

Примечание. Из данной подрубрики исключено:
- Радиационный гастроэнтерит и колит (K52.0);

- Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (проктит неуточненный) (K62.8).

Классификация

По срокам возникновения и совокупности симптомов выделяют острый и хронический радиационный проктит (РП).

1. Острый РП (в среднем 75% всех случаев) представляет собой воспалительный процесс с участием только поверхностного слоя. Проявляется почти сразу после начала терапии или в сроки до 3 месяцев после начала терапии.
Макроскопически острый РП проявляется как воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки, который сопровождается отечностью, мясистым красным видом слизистой и может иметь изъязвления или участки отторжения эпителия.
Микроскопически происходит потеря или искажение архитектуры микроворсинок с гиперемией, отеком, изъязвлением.

2. Хронический РП (до 5-10% случаев) может начаться рано, еще во время проведения лучевой терапии, вследствие скрытого перехода острой фазы РП в хроническую. Симптомы поражения прямой кишки во время формирования хронического РП могут не проявляться или быть очень скудными, и манифестируют в сроки от 3 месяцев до нескольких лет после прекращения терапии (в среднем 8-12 месяцев после завершения терапии).
Патологический процесс отличается от острой фазы и, в конечном счете, представляет из себя нарушение кровоснабжения стенки прямой кишки, что приводит к ишемии всей стенки и фиброзу.
Макроскопически - кишечник бледный, наблюдаются телеангиэктазии. Возможно появление стриктур, язв, свищей. Нередки эпизоды сильного кровотечения.
Микроскопически выявляется очаговая деформация строения слизистой, облитерация мелких артерий и артериол, фиброз интимы сосудов.

Существуют различные подходы к классификации радиационного проктита. Например, подходы, основанные на клинических данных и/или эндоскопической картине.
На основании данных ректоскопии создана классификация лучевого проктита (Bacon), в которой выделяются 3 стадии: гиперемии, язв и стриктур.

Согласно другой классификации (Sherman), на основании ректоскопических проявлений выделяются 4 степени:

1. Локальная эритема и телеангиэктазия, рыхлость слизистой.

2. Язвы с сероватым трудно отделяемым струпом на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки.

3. Стриктура + проктит и изъязвление слизистой.

4. Стриктура на фоне язвенного проктита и ректовагинальный свищ или кишечная перфорация.

Однако общепринятая классификация (за исключением деления на острые и хронические) отсутствует. Наиболее употребительной считается Клиническая классификация RTOG - EORTC (см. раздел "Лечение").

Этиология и патогенез

Общие положения
Почти во всех случаях радиационный проктит (РП) является осложнением лучевой терапии, проводимой по поводу различных злокачественных опухолей тазовых органов (яичники, шейка матки, предстательная железа, прямая кишка).
В настоящее время наиболее частым осложнением лучевой терапии является проктит после лечения рака предстательной железы. Первоначально считалось, что лучевая терапия не применима у пациентов со злокачественными опухолями прямой кишки, из-за резистентности этих видов рака к радиации. Позднее было обнаружено, что для преодоления этой устойчивости необходимы более высокие дозы. Однако применение высоких доз облучения привело к повышению частоты радиационных поражений как соседних органов и тканей, так и самой стенки прямой кишки.

Лучевая терапия
Лучевая терапия может быть проведена в виде дистанционной лучевой терапии или с использованием радиоактивных имплантатов (брахитерапия).
Внешнее облучение включает в себя использование гамма-лучей, пучков электронов и рентгеновских лучей.
Использование брахитерапии при лечении рака предстательной железы позволяет определенным областям прямой кишки получить дозу облучения аналогичную, если не равную той, что воздействует на саму предстательную железу. Однако в целом частота возникновения РП ниже при брахитерапии, чем при дистанционной терапии (см. раздел "Профилактика").
Существует общее мнение, что частота возникновения РП, вероятно, связана с дозой радиации, областью воздействия, способом применения, и зависит также от использования цитопротекторов (радиопротекторов). Применяемые дозы обычно варьируются от 45 до 50 Гр для адъювантных или неоадъювантных методов лечения рака простаты или аноректальных злокачественных новообразований. Дозы до 90 Гр считаются максимально достаточными для терапии гинекологических злокачественных опухолей.
Существует общее мнение, что терапия дозами менее 45 Гр вызывает очень мало побочных эффектов. Дозы от 45 до 70 Гр, которые являются общепринятыми для большинства курсов лучевой терапии, вызывают большее количество осложнений, но осложнения при этом, как правило, меньшей интенсивности. Дозы выше 70 Гр вызывают значительные и хронические поражения окружающих тканей.

Патофизиология
Эпителий особенно восприимчив к острому лучевому поражению. В результате апоптоза эпителия ворсинки укорачиваются, в криптах быстро увеличивается число делящихся клеток. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрации. Острое повреждение слизистой оболочки не всегда вызывает клинические симптомы и после завершения лучевой терапии может закончиться полным ее восстановлением. В ободочной и прямой кишках воспаление и атрофия слизистой оболочки, как правило, приводят к развитию острого колита и проктита.
Отсроченное повреждение приводит к облитерирующему эндартерииту подслизистых артериол и не связано с острым повреждением слизистой оболочки. Фиброз и отек стенки тонкой и толстой кишок развиваются в значительной степени вследствие ишемии и могут заканчиваться сужением и непроходимостью лимфатических сосудов слизистой оболочки и вторичным ее повреждением, включая изъязвление. Пороговая доза для отсроченного повреждения ткани слизистой оболочки тонкой кишки находится в диапазоне более 40 Гр.

Описаны только единичные случаи заболевания вследствие случайного облучения. Как правило, проктит в этом случае сочетался с энтероколитом.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Точных данных по эпидемиологии радиационного проктита (РП) нет.

Приблизительно выявляемость РП колеблется в широких пределах и составляет от 2% до 20% от всех пациентов, которым проводится лучевая терапия по поводу опухолей тазовых органов.
Естественным образом частота возникновения РП зависит от многих факторов, главным из которых считается доза облучения (см. раздел "Этиология и патогенез").
Применение брахитерапии существенно снижает риск возникновения РП (6% против 43% для острого РП и 2% против 21% для хронического РП).
Существенное влияние на заболеваемость оказывают факторы риска. Например, наличие в анамнезе неспецифического колита повышает риск развития хронического РП до 46%.

Возраст. Преимущественно зрелый и пожилой (после 40 лет).

Пол. Различий не выявлено.

Факторы и группы риска

- лучевая терапия области таза в дозе более 45 Гр;
- низкий ИМТ (небольшая толщина подкожно-жирового слоя);
- дефекты иммунитета (СПИД, сопутствующая химиотерапия и другие);
- пожилой возраст;
- наличие в анамнезе абдоминальных оперативных вмешательств (риск спаек);
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- воспалительные неинфекционные заболевания кишечника;
- воспалительные заболевания других тазовых органов;

- другие факторы риска (например, коллагеноз сосудов, пигментная ксеродерма, синдром Коккейна).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

гематохезия, тенезмы, затруднение дефекации, болезненная дефекация, диарея, запор, облучение в анамнезе

Cимптомы, течение

Радиационный проктит (РП) следует подозревать у всех пациентов с фактом лучевой терапии органов таза и следующими симптомами:
- ректальное кровотечение - гематохезия (вследствие развития телеангиэктазий при хроническом РП или острых эрозий при остром РП);
- затруднение дефекации - запор (вследствие фиброза и нарушения растяжимости прямой кишки);
- императивные позывы на дефекацию;
- тенезмы;
- болезненная дефекация;
- диарея.

Для острого РП характерны кровотечения, диарея, тенезмы, императивные позывы на дефекацию
Для хронического РП характерны кровотечения, болезненные дефекации, копростаз.

При развитии осложнений (ректовагинальные свищи, перфорация кишечника, стриктуры прямой кишки) симптоматика может дополняться соответствующими признаками.

Диагностика

Диагноз радиационного проктита ставится на основании анамнеза и клиники, методом исключения.

Диагноз подтверждается следующими методами визуализации:

1. Ректоскопия (колоноскопия) остается золотым стандартом диагностики, хотя и связана в остром периоде с риском перфорации кишечника вследствие избыточной инсуфляции. Изолированный радиационный проктит обнаруживается только в 29% случаев, в 71% случаев поражение захватывает другие части толстого кишечника и носит иногда сегментарный характер. Эндоскопия чаще всего носит вынужденный характер и проводится по поводу гематохезии. Таким образом, наряду с диагностической, метод играет еще и лечебную роль. Эндоскопическая картина характерна и описана выше.

2. Ирригоскопия используется для диагностики хронических форм, осложненных стенозом.

3. КТ и МРТ используются для диагностики редко.

4. Биопсия используется в сомнительных случаях, при подозрении на малигнизацию язв прямой кишки.

Лабораторная диагностика

Специфических для радиационного проктита изменений в лабораторных анализах нет.

Возможные неспецифические отклонения:

1. Общий анализ крови.
У пациентов с острым радиационным проктитом анализ может быть в пределах нормы.
У пациентов с хроническим радиационным проктитом может отмечаться анемия вследствие хронической кровопотери и недоедания. Повышенное количество лейкоцитов крови наблюдаются при обструкции тонкого кишечника и сепсисе из-за перфорации кишечника, вызванной некрозом стенки прямой кишки.

2. Биохимия. Возможны нарушения электролитного баланса. Пациенты с хроническим недоеданием имеют нарушение функции печени.

3. Коагулограмма. Возможны изменения вследствие кровопотери и недоедания.

Дифференциальный диагноз

Радиационный проктит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- геморрой;
- болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
- стриктуры прямой кишки другой этиологии;
- язвы прямой кишки другой этиологии;
- сосудистые мальформации прямой кишки;
- колоректальный рак;
- проктиты другой этиологии.

Осложнения

С точки зрения клинициста, гематохезия, формирование свищей и стриктур прямой кишки, являются проявлением радиационного проктита. Однако в МКБ-10 они рассматриваются как отдельные медицинские состояния.

Лечение

1. Общий подход

Группа радиационной терапии онкологических заболеваний (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предприняли попытку классифицировать подходы к лечению радиационного проктита (РП), взяв за основу ступенчатую систему прогрессии симптомов (от отсутствия симптомов до фатальных осложнений).

Класс	Симптомы	Тактика ведения
0	Нет симптомов РП	Нет
1	Иногда императивные позывы, испражнения менее 5 раз в день, тенезмы и случайные боли, поверхностное изъязвление площадью менее 1 см², легкие стриктуры, скрытые кровотечения или небольшие ректальные выделения крови	Амбулаторное наблюдение и лечение без изменения образа жизни
2	Периодические тенезмы, боли, императивные позывы. Стул более 5 раз в день. Поверхностные изъязвления более 1 см², случающиеся время от времени кровотечения, умеренные стриктуры	Амбулаторное лечение с некоторым изменением образа жизни
3	Стойкие позывы и персистирующие боли. Глубокие язвы, постоянные кровотечения, тяжелые стриктуры	Возможны короткие госпитализации или незначительные хирургические вмешательства; необходимы серьезные коррективы образа жизни
4	Упорные тенезмы и неконтролируемые боли, обильное кровотечение, перфорация, свищ, полная обструкция	Длительная госпитализация и/или серьезное хирургическое вмешательство
5	Сепсис, полиорганная недостаточность и смерть, непосредственно связанная с облучением	Отделение реанимации. Фатальные осложнения. Смерть связана непосредственно с излучением

1.1 Острый радиационный проктит является спонтанно купирующейся патологией. Однако около 20% пациентов с острым РП требуют изменения подхода к лучевой терапии или проведения медикаментозной терапии, которая включает в себя гидратацию, применение антидиарейных средств, а также ректальное применение стероидов и/или производных 5-ASA. Более агрессивное лечение, включающее в себя хирургические операции и полную отмену лучевой терапии, требуется в исключительных случаях.

1.2. Хронический радиационный проктит. Методы лечения хронического РП можно разделить на:
- медикаментозные (противовоспалительные средства, сукральфат, короткоцепочечные жирные кислоты, гипербарическая оксигенация, антиоксиданты);
- инвазивные процедуры (абляции и операции).
Хотя существуют значительные различия в стратегиях ведения хронического РП, как правило, преобладает стратегия использования наименее инвазивных вмешательств, пропорциональных прогрессированию признаков и симптомов.

2. Консервативная терапия

2.1 Диета аналогична таковой при болезни Крона. В тяжелых случаях возможно парентеральное питание. Особое внимание уделяется гидратации, электролитам, белкам.

2.2 Противовоспалительные средства

Сульфасалазин или месалазин (мезаламин), как правило, являются препаратами первой линии, но они имеют низкую эффективность даже в комбинации с другими агентами, такими как стероиды и антибиотики (преднизолон или бетаметазон, или гидрокортизон в сочетании метронидазолом).
Однако комбинированное использование оральных (метронидазол, месалазин) и ректальных (ГКС, пентаса) форм существенно повышает эффективность терапии по сравнению с моно- и дитерапией. Некоторые исследования показывают, что метронидазол может иметь синергетический эффект со стероидами при лечении хронического РП.

В качестве нового средства для лечения радиационных проктитов недавно был изучен основанный на хлорите противовоспалительный препарат (WF10), который содержит активный ингредиент OXO-K993 и вводится внутривенно. Первоначально препарат был разработан в качестве дополнительного агента в терапии СПИДа, и был использован в схемах лечения СПИДа в комбинации с антиретровирусными средствами и средствами профилактики оппортунистических инфекций. Механизм его действия, как полагают, опосредован модуляцией клеточного иммунитета. Исследования по лечению им радиационных циститов, проктитов и других радиационных поражений слизистых оболочек были проведены только в Европе. Предварительные исследования показывают, что остановка кровотечений в течение многих лет (среднее время наблюдения 55 месяцев) было достигнуто после двух доз (0,5 мл/кг массы тела в день) 1-2 раза в год.

2.3 Сукральфат (гастропротектор; бета-D-Фруктофуранозил-альфа-D-глюкопиранозид октакис (гидросульфат) алюминия комплекс).
Персистирующие симптомы после лечения противовоспалительными агентами, такими как производные 5-ASA, в течение более 5-ти месяцев требуют назначения сукральфата или полисульфата пентозана (PPS). Сукральфат, как полагают, может стимулировать заживление эпителия и формирование защитного барьера.
В нескольких докладах (в том числе - рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях) показано преимущество результатов сукральфата как в плане клиники, так и в плане эндоскопической картины и слизистой оболочки прямой кишки (в дозе по 2 г, 2 раза в день).
Ректальное применение сукральфата (3 г) также превосходит эффект противовоспалительных препаратов и может привести к облегчению симптомов у 75% пациентов.
Полисульфат пентозана (PPS, синтетическое производное гликозаминогликана) возможно обладает аналогичным эффектом при лечении РП.

2.4 Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) или short chain fatty acids (SCFA).
Нормальная микрофлора толстой кишки, перерабатывая непереваренные в тонкой кишке углеводы, производит КЦЖК с минимальным количеством их изоформ.
В то же время, при нарушении микробиоценоза и увеличении доли протеолитической микрофлоры, указанные жирные кислоты начинают синтезироваться из белков преимущественно в виде изоформ, что отрицательным образом сказывается на состоянии толстой кишки, с одной стороны, и может быть диагностическим маркером, с другой.
Концентрация КЦЖК в толстой кишке максимальная в проксимальных отделах (там, где идет наиболее интенсивный их синтез) и снижается к дистальным отделам. В среднем концентрация КЦЖК в толстой кишке взрослого человека составляет 70-140 ммоль/л в проксимальных отделах толстой кишки и 20-70 ммоль/л – в дистальных.
Наиболее клинически значимым продуктом этой группы считается масляная кислота.
Дополнение терапии клизмами с КЦЖК может ускорить заживление за счет ликвидации дефицита КЦЖК, которое испытывают колоноциты при РП. В нескольких рандомизированных исследованиях изучались эффекты клизм с натрия бутиратом (молярность раствора 40 ммоль) и было обнаружено незначительное улучшение симптомов и эндоскопических признаков. В целом, методика нуждается в дальнейшем изучении, но представляется весьма перспективной.

2.5 Гипербарическая оксигенация (ГБО).
В нескольких проспективных исследованиях было продемонстрировано улучшение состояния пациентов после проведения сеансов гипербарической оксигенации в различных режимах. Однако стоимость и технические сложности не могут позволить рекомендовать метод, как общепринятый. Ориентировочно требуется около 30 процедур для появления стойкого эффекта. Метод нуждается в дальнейшем изучении и используется до хирургического вмешательства.

2.6 Антиоксиданты.
Окислительный стресс предполагается в качестве одного из ведущих патологических механизмов РП. Именно с этим связано изучение влияния различных антиоксидантных агентов на течение РП. Традиционно изучаются витамины С, Е и (в меньшей степени) витамин А.
В одном исследовании использование витаминов Е и С значительно снизило частоту тенезмов и диареи. Эффект использования витаминов был изучен как при монотерапии витаминами, так и при комбинированной терапии РП с использованием витаминов. Например, добавление витамина А при лечении 8%-м формалином увеличило эффективность применения формалина и сократило время, необходимое для достижения улучшения.

2.7 Противодиарейные средства, как правило, не используются. Допустимо применение лоперамида при радиационном поражении других частей кишечника (см. "Радиационный гастроэнтерит и колит" - K52.0).

3. Инвазивные методики

3.1 Формалин
Является вариантом химического склерозирования (прижигания) телеангиэктазий при хроническом РП. Применяется в виде 4% раствора для ректальных инстилляций и для локальных аппликаций с помощью эндоскопа (в последнее время, даже для эндоскопического применения, 10% раствор практически исключен из практики). Аппликации длительностью более 2-3 минут не рекомендуются.
Метод в веден в употребление в 1986 году, однако до сих пор мало работ, показывающих его эффективность, которая оценивается по-разному и колеблется в районе 70-80%. Продолжительность эффекта оценивается в среднем в районе 3 месяцев.
Недостатками метода считаются невозможность обработки больших участков пораженной прямой кишки, опасность поражения перианальной области и анального канала, формирование рубцов и свищей.

3.2 Эндоскопическая коагуляция в настоящее время является "золотым стандартом" терапии РП. Эффективно останавливает ректальные кровотечения, которые являются основной проблемой РП.
Применяется в двух основных видах: коагуляция высокоэнергетическим лазером и аргоноплазаменная коагуляция.

Аргоноплазменная коагуляция обеспечивает отличный эффект при поверхностных поражениях и требует в среднем 2-3 сеанса для достижения длительного улучшения.
Осложнения метода, о которых сообщалось, были незначительны и включали в себя небольшие стриктуры, кишечные колики.
Высокоэнергетический лазер обладает сходными показателями эффективности в лечении РП.

3.3 Хирургическое вмешательство требуется приблизительно всего 10% пациентов с РП. Обычно это связано с упорным кровотечением, формированием свищей и другими осложнениями. Способы вмешателсьств различны - от наложения колостомы, до реконструктивно-пластических вмешательств.

Хирургическое лечение радиационного проктита

Геморрагический проктит	Ректовагинальные фистулы и стриктуры
Геморрагический проктит	Трансабдоминальные операции	Промежностные операции
Проктэктомия с наложением колоанального анастомоза	Проктэктомия с наложением колоанального анастомоза	Трансанальный лоскут
Проктэктомия с концевой колостомией	Проктэктомия с концевой колостомой	Трансвагинальный лоскут
	Колоноанальный J-образный анастомоз
	Илеостома
	Пластика сигмовидной кишки (Bricker-Johnston)

Прогноз

При хирургическом лечении кровотечений при радиационном проктите, большинство исследований показывают высокую частоту осложнений (15-80%) и смертность 3 -9%.
Общая выживаемость в 10-летний срок составляет 83%, в 5 -летний - 90%.

Госпитализация

Госпитализация показана в случае развития осложнений, в отделение хирургии.

Профилактика

В целом результаты профилактики радиационных проктитов (РП) пока мало обнадеживают.

Основные направления профилактики:

1. Модификация методов проведения лучевой терапии. Например, метод трехмерной конформной протонной лучевой терапии (3D-CRT) или радиотерапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT).

2. Альтернативный способ брахитерапии, который включает в себя использование полых катетеров, которые могут заполняться постепенно, по мере необходимости, радиоактивными гранулами.
Брахитерапия позволяет уменьшить риск повреждения окружающих тканей за счет тщательного позиционирования имплантированных гранул. Развитие колоректальных осложнений при брахитерапии, как правило, ниже по сравнению с дистанционной лучевой терапией.
Одно из исследований (Lesperance и соавт.) свидетельствует о снижении как острых (6% против 43%), так и хронических (2% против 21%) осложнений при проведении брахитерапии по сравнению с использованием дистанционной лучевой терапии.

3. Применение мизопростола, хотя и считается традиционным методом профилактики, не получило пока однозначного подтверждения в исследованиях при применении его в дозах 200 мкг ректально против орального или ректального применения сукральфата (в дозе 3 г).

4. Комплексообразующее средство амифостин (WR-2721). Пролекарство, которое превращается в активный внутриклеточный метаболит (WR-1065), который в свою очередь, действует как внутриклеточный радиопротектор. При внутривенном введении в дозе 340 мг/м² доказан эффект уменьшения частоты возникновения проктита у пациентов, которые получали стандартную для терапии рака прямой кишки дозу лучевой терапии. WR-2721 был также использован в виде ректальной пены в клизме (ProctoFoam) с различными результатами эффективности.

Информация

Источники и литература

"Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer" R. N. Lesperance, R. J. Kjorstadt, J. B. Halligan and S. R. Steele, "American Journal of Surgery", №5, 2008
"Conservative therapies for hemorrhagic radiation proctitis: a review" Guilherme Cotti, Victor Seid, Sérgio Araujo, Afonso Henrique Silva e Souza Jr., Desidério Roberto Kiss and Angelita Habr-Gama, "Rev Hosp Clin Fac Med San Paulo" journal, №58(5), 2003
"Haemorrhagic radiation proctitis: endoscopic severity may be useful to guide therapy" Roberto Zinicola, Matthew D. Rutter, Giuliano Falasco, Jim C. Brooker etc, "International Journal of Colorectal Disease", №5 sept 2003
"Late GI and GU complications in the treatment of prostate cancer" T. E. Schultheiss, W. R. Lee, M. A. Hunt, A. L. Hanlon, R. S. Peter and G. E. Hanks, "International Journal of Radiation Oncology Biology Physics", №1, 1997
"Radiation Proctitis: Current Strategies in Management" Nhue L. Do, Deborah Nagle and Vitaliy Y. Poylin, "Gastroenterology Research and Practice" journal, 2011
"Radiation-induced proctitis" Munther Ajlouni, "Current Treatment Options in Gastroenterology" journal, №1, 1999
"Successful and sustained treatment of chronic radiation proctitis with antioxidant vitamins E and C", Marc Kennedy, Keith Bruninga, Ece A Mutlu, John Losurdo, Sandeep Choudhary and Ali Keshavarzian, "The American Journal of Gastroenterology", №96, 2001
"Treatment of Radiation Proctitis" K. Leiper, A.I. Morris, "Clinical Oncology" journal, nov 2007
"Функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и кишечная микрофлора" Малкоч А.В., Бельмер С.В., Ардатская М.Д., Российский государственный медицинский университет, 2010
1. http://medi.ru -

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.