Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (K62.8)

проктит неуточненный

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (K62.8)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Проктит - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки, распространяющееся не более, чем на 15 см (6 дюймов) от зубчатой линии. Выделяют острый и хронический проктит. 
При остром проктите наиболее частым местным признаком считаются мучительные безрезультатные позывы на дефекацию, больных также беспокоят жжение и (или) боль в прямой кишке, отмечается выделение слизи из прямой кишки.

Хронический проктит проявляется умеренными ощущениями зуда или жжения в прямой кишке, отмечаются слизистые или гнойные (в зависимости от особенностей поражения слизистой) выделения из заднепроходного отверстия. 
 


Примечание. Из данной подрубрики исключены все формы проктита с указанием на этиологию заболевания (см. раздел "Этиология и патогенез").

Классификация


Проктит, воспаление прямой кишки, разделяют в первую очередь на острый и хронический (по длительности заболевания и морфологическим изменениям слизистой).  

Острый проктит по характеру изменений слизистой оболочки прямой кишки разделяют на:
- катарально-геморрагический (слизистая отечная, с кровоизлияниями);
- катарально-гнойный (слизистая покрыта гнойным налетом);
- полипозный (характеризуется разрастанием слизистой оболочки по типу множественных полипов); 
- эрозивный (на слизистой обнаруживают язвочки разных размеров).

Хронический проктит по состоянию слизистой разделяют на:
- атрофический (характеризуется сглаживанием и истончением складок слизистой оболочки);
- гипертрофический (характеризуется утолщением складок слизистой оболочки, при этом они приобретают рыхлый вид).

Приведенная классификация влияет на дифференциальную диагностику проктита и выбор тактики лечения.

Этиология и патогенез


Этиология:
- идиопатическое заболевание;
- химические или термические ожоги;
- механическое раздражение (при пальцевом массаже предстательной железы, частых очистительных клизмах и прочем);
- болезнь Крона;
- васкулит;
- неспецифические инфекции, передающиеся половым путем;
- сифилис (обычно вторичный);
- простой герпес;
- хламидиоз;
- амебиаз;
- венерическая лимфогранулёма;
- лучевая терапия опухолей малого таза;
- ишемия прямой кишки;
- воспаление в отключенной кишке; 
- целиакия.

Примечания:
1. В послеоперационном периоде, при вмешательствах по поводу геморроя или выпадения прямой кишки, часто наблюдаются симптомы проктита, особенно если не в полной мере соблюдаются врачебные рекомендации.
2. Инфекции, передающиеся половым путем, или механические травмы, как причину проктита, следует предполагать у мужчин с гомосексуальными наклонностями в анамнезе.
3. Ишемический колит следует предполагать у пациентов пожилого возраста с эпизодами артериальной гипотензии или при операциях по поводу аневризмы брюшной аорты.
4. Радиационный проктит следует предполагать у лиц, получивших лучевую терапию по поводу опухолей малого таза в дозе свыше 45 Грей. 
5. Воспаление в отключенной прямой кишке следует предполагать у лиц, перенесших колостомию, в том числе - по поводу болезни Крона.
6. Химические и термические травмы прямой кишки характерны для ятрогенных вмешательств и, в большей степени, для народной медицины (самолечение клизмами с различными настоями и отварами). 
7. Инфекционные причины могут включать: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Herpes simplex virus HSV1 (10%) и HSV2 (90%), T.pallidum, Entamoeba histolytica, Cytomegalovirus (CMV), Clostridium difficile, Campylobacter species.


Патофизиология
Острый проктит (ОП) характеризуется гибелью клеток слизистой оболочки, острым воспалением с увеличением количества лимфоцитов в базальной мембране, формированием лимфоидных фолликулов на слизистой оболочке, абсцессами скрипт, отеком эндотелия мелких артериол. 
ОП может купироваться самостоятельно или под влиянием терапии, а может  перейти в хронический проктит (ХП) с последующим формированием  фиброза, эндартериита мелких артериол, в результате чего возникает ишемия тканей прямой кишки, которая, в свою очередь, приводит к рыхлости слизистой, кровотечениям, язвам, стриктурам, парапроктитам и свищам. 
Воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки могут вызвать изменение заднепроходных пазух (искривление, укорочение).Слизистая прямой кишки при ХП может как атрофироваться, так и гипертрофироваться. Хронический проктит может возникать как следствие острого проктита или как изначально самостоятельное заболевание.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2



Наиболее часто встречающиеся причины проктита:
- идиопатический язвенный проктит;
- болезнь Крона;
- болезни, передающиеся половым путем.

Редкие причины проктита:
- целиакия;
- радиационный колит;
- НПВС и химические раздражающие агенты;
- воспаление в отключенной (вследствие операции) прямой кишке.

Пол. По некоторым данным, отмечено небольшое преобладание мужчин.

Возраст. Проктит встречается преимущественно у взрослых. У женщин пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. У мужчин - на 40-60 лет.

Раса. Отмечено повышение заболеваемости в еврейских общинах, что коррелирует с повышенной заболеваемостью болезнью Крона в той же этнической группе. 

Факторы и группы риска


- иммунодефицит;
- анальный секс;
- травмы (термические, механические, химические) прямой кишки;
- прием НПВС (орально и ректально);
- операции на толстом кишечнике, органах малого таза, брюшной аорте.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в области прямой кишки; диарея малыми порциями; тенезмы; гематохезия; слизь в стуле; боль при дефекации; спазмы при дефекации; запор

Cимптомы, течение


Анамнез
Тщательный сбор анамнеза позволяет отличить инфекционные проктиты от неинфекционных. Подозрения на заболевания, передающиеся половым путем, позволяют экономить время и назначить эмпирическую терапию (см. раздел "Лечение"). Прочие причины проктита обычно требуют эндоскопического подтверждения (см. раздел "Диагностика").
Сбор анамнеза должен выявить общие симптомы проктита, включающие диарею, императивные позывы на дефекацию, ректальные кровотечения или выделения, боли в нижней части живота, спазмы, тенезмы и болезненную дефекацию. Системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание, потеря веса и рвота, могут указывать на более диффузный патологический процесс. Диарея не является обязательным условием, так как некоторые пациенты с проктитом имеют запор.

Анамнез должен включать конкретные вопросы на тему:
- эпизодов анального секса;
- иммуносупрессивных заболеваний (например, ВИЧ);
- целиакии;
- лучевой терапии;
- предшествующих эпизодов артериальной гипотензии;
- предшествующих операций на органах таза;
- наличия психиатрических заболеваний или эпизодов членовредительства;
- использования иммуносупрессивных препаратов, таких как системные ГКС, азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин и другие;
- применения НПВС в суппозиториях или оральных формах;
- использования антибиотиков в течение последних 6 месяцев;
- клизм с различными веществами (например, перекись водорода);
- семейного анамнеза воспалительных заболеваний кишечника.


Острый проктит
Начинается обычно бурно. Характерные проявления:
1. Наиболее частым местным признаком считаются тенезмы (мучительные безрезультатные позывы на дефекацию). Этот симптом связан с раздражением нервных окончаний внутреннего и внешнего сфинктера при воспалительном процессе.
2. Больных беспокоят жжение и (или) боль в прямой кишке. Боль редко бывает слишком сильной, но усиливается при дефекации.

3. При остром проктите больной может предъявлять жалобы как на запоры, так и на диарею. Последняя встречается чаще. Стул частый, небольшими порциями. 
4. Если слизистая прямой кишки поражена по типу эрозивного проктита, больной отмечает появление кровянистых выделений во время дефекации. 
5. Выделение слизи из прямой кишки.


Хронический проктит
Манифестирует обычно постепенно, не бурно. Характерные проявления:
- зуд или жжение в прямой кишке (как правило, не слишком выраженные);
- слизистые или гнойные (в зависимости от особенностей поражения слизистой) выделения из заднепроходного отверстия;
- достаточно редко отмечается боль в прямой кишке;
- температура тела не повышается или повышается до субфебрильных цифр;
- общее состояние больного при хроническом проктите практически не нарушается.

Хронический проктит, особенно при наличии неблагоприятных факторов, может обостряться. В таком случае клиническая картина болезни напоминает острый проктит.

При наличии у больных стойкой лихорадки, выраженной боли и напряжения в левой половине живота, сильного кровотечения предполагают развитие осложнений (см. раздел "Осложнения"). 

Особенности клиники некоторых видов проктита:
1. Идиопатический проктит. Отмечаются отхождение крови и слизи из прямой кишки, тенезмы. Иногда имеется диарея, которая может сопровождаться или не сопровождаться болями внизу живота или ректальными спазмами.
2. Инфекционные проктит. Проявляется зудом, болью в прямой кишке и анальном канале (иногда настолько значительной, что это приводит к сдерживанию/отказу от дефекации).
3. Радиационный проктит. Наблюдаются тенезмы и диарея, проходящие вскоре после окончания лучевой терапии. Хронические симптомы, возникающие через месяцы и годы после лучевой терапии, включают в себя тенезмы, гематохезию, диарею с малыми объемами стула, боли в прямой кишке.  См. также подрубрику "Радиационный проктит" (K62.7).
4. Ишемический проктит имеет внезапное начало на фоне артериальной гипотензии, тахикардии. 


Осмотр:
- группы пузырьков и/или эрозий, округлые поверхностные язвы, болезненность паховых лимфатических узлов (HSV-инфекция);
- лихорадка, артериальная гипотензия, тахикардия или сепсис (риск ишемии прямой кишки);
- кахексия, ногти в виде часовых стекол (целиакия, болезнь Крона);
- следы от инъекций при употреблении наркотиков  (риск  ВИЧ);
- лимфатические узлы (системные инфекции, такие как цитомегаловирус, туберкулез, венерический лимфогранулематоз, вызванный хламидийной инфекцией);
- болезненность живота при пальпации (инфаркт кишечника, колит, илеит Крона);
- анальные кондиломы (анальные инфекции), анальные трещины (болезнь Крона), анальный шанкр (сифилис);
- гематохезия (язвенный проктит, ишемический проктит, радиационный проктит).


Пальцевое ректальное исследование  может быть ограничено из-за тяжелой боли. В таких случаях рекомендуется обследование под наркозом. Наличие лихорадки, абдоминальных болей и симптомов раздражения брюшины, в условиях подозреваемого проктита, является "красным флагом" и указывает на обширное воспаление или инфаркт толстой кишки. Обильное свежее ректальное кровотечение также является "красным флагом" и повышает возможность нахождения глубокой ректальной язвы на фоне проктита, которая может потребовать срочного гемостаза и экстренного лечения основной причины.

Диагностика


1. Эндоскопия
Аноскопия или ректороманоскопия являются окончательным тестом для диагностики проктита. Сопутствующая биопсия слизистой оболочки прямой кишки является полезным тестом для дифференциации острого проктита от хронического.
Ректороманоскопия показывает обычно следующие изменения:
- бледность или эритема;
- ишемия слизистой оболочки;
- телеангиэктазии;
- рыхлость слизистой;
- кровотечение;
- изъязвления;
- отек;
- перемежающиеся участки рубцевания слизистой и/или стриктуры;
- везикулы / пустулы.


2. Колоноскопия проводится по показаниям, для исследования более дистальных участков толстого кишечника (как правило, при подозрении на ишемический колит или болезнь Крона).

3. Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием показана пациентам с подозрением на  ишемический проктит или болезнь Крона. Также может рассматриваться в качестве метода неотложной диагностики, если у пациента имеется значительная боль в животе, симптомы раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц или лихорадка. 

4. Ирригоскопия проводится при подозрениях на свищи или обструкцию прямой кишки.

5. Магнитно-резонансная томография.

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз (как маркер инфекции и/или септических осложнений) или тяжелая анемия в результате кровопотери.

2. Биохимия. Для оценки водно-электролитного дисбаланса или почечной недостаточности, до начала медикаментозной терапии стандартно выполняется биохимическое исследование по семи показателям (так называемая "базовая метаболическая панель" (BMP, химическая панель SMA-7). Панель включает в себя определение в крови натрия, калия, хлоридов, бикарбоната, азота мочевины, креатинина, глюкозы. Это особенно показано пожилым, лихорадящим и истощенным пациентам.
Повышение С-реактивного белка возможно у пациентов с обширными колитами, но у пациентов с проктитами показатель почти всегда в норме.
Выявление специфических маркеров болезни Крона возможно при соответствующей этиологии проктита  (см. рубрику "Болезнь Крона"- K50).
Показано проведение тестов на целиакию.

3. Анализ кала:
- определение клостридиального токсина (при положительно клостридиальной инфекции);
- определение уровня кальпротектина (как правило повышен);
- обнаружение эритроцитов в кале (как правило, тест положителен  при любой этиологии);
- исследование на паразитозы (для исключения лямблиоза).

4. Выделение культур из мазков, соскобов показано при подозрении на соответствующую инфекцию или при ВИЧ-позитивном статусе.

5. Серологические методы диагностики показаны при подозрении на соответствующую инфекцию (в том числе - определение методом ИФА  IgA, anti-tTG, АGА и другие тесты у молодых пациентов с подозрением на целиакию).

6. ПЦР - при подозрении на соответствующую инфекцию.

7. Тесты на ВИЧ-инфекцию проводятся в обязательном порядке, особенно если ВИЧ-статус неизвестен.

8. Микроскопия с окраской мазков из прямой кишки и перианальной области по Грамму (при подозрении на некоторые инфекции или при ВИЧ-позитивном статусе) или в темном поле (при подозрении на сифилис).

9. Биопсия. Используются различные методы исследования биоптата. Одним из показаний является ВИЧ-позитивный статус пациента. Биопсия также позволяет различить острый и хронический проктиты.
 

Дифференциальный диагноз


Первый этап должен включать в себя дифференциальную диагностику проктита со следующими заболеваниями:
- ректальные (анальные, аноректальные) трещины и свищи;
- колоректальный рак;
- псевдомембранозный колит;
- дивертикулит толстого кишечника и прямой кишки;
- инородное тело прямой кишки;
- гонорея;
- герпес;
- ВИЧ-инфекция и СПИД;
- неспецифические проктоколиты;
- венерическая лимфогранулёма;
- сифилис;
- вульвовагинит.
 

Осложнения


- острый и хронический парапроктиты;
- сигмоидит - при распространении на окружающий кишечник;
- перфорация кишечника;
- выраженные ректальные кровотечения и анемия;
- злокачественные опухоли (при хроническом проктите) крайне редко;
- стриктура прямой кишки.
 

Лечение


После исключения опасных для жизни ситуаций лечение проктита проводится в зависимости от выявленной (предполагаемой) этиологии.

Основные положения терапии

1. Сидячие ванны, спазмолитические препараты, смягчители стула, диета для уменьшения частоты и объема стула при продлении времени кишечного транзита (син. высокоусвояемая диета).
2. Топическое применение стероидов (суппозитории или ректальная пена) при язвенном проктите.
3. Цефтриаксон и доксициклин для лечения гонорейного проктита.
4. Ацикловир для лечения герпетического проктита.
5. Тетрациклин или доксициклин для лечения хламидийного проктита.
6. Проктит, вызванный микроорганизмами рода Shigella, может потребовать, при определенных обстоятельствах, длительного (2-4 недели) лечения антибиотиками (ампициллин, тетрациклин, ципрофлоксацин или триметоприм и сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ).
7. Проктит, вызванный микроорганизмами рода Yersinia, при наличии бактериемии требует лечения внутривенными антибиотиками (тетрациклин, цефтриаксон).
8. Проктит, вызванный Campylobacter, является самокупирующимся заболеванием и лечение должно быть направлено на облегчение симптомов.
9. При амёбиазе показан метронидазол  или йодокинол.
10. При псевдомембранозном проктите показан метронидазол или оральный ванкомицин.
11. Лечение радиационного проктита может включать: сукральфат отдельно или вместе с ректальным введением преднизолона, короткоцепочечные жирные кислоты в клизмах или пентозанполисульфат (элмирон). Кроме того, применение гипербарической оксигенации теоретически подавляет рост бактерий, предохраняет ткани от ишемии и ингибирует токсины.
12. Склеротерапия формальдегидом, эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция и биполярная электрокоагуляции (BICAP) могут быть использованы для лечения упорных кровотечений, возникающих при геморрагическом проктите. 
13. При упорных проктитах следует рассмотреть возможность наложения колостомы. 
 

Прогноз


Прогноз проктита зависит от этиологии и, в основном, является благоприятным.

Информация

Источники и литература

  1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. "A prospective study of faecal calprotectin and lactoferrin in the monitoring of acute radiation proctitis in prostate cancer treatment" Hille A, Schmidt-Giese E, Hermann RM, Herrmann MK etc, "Scandinavian Journal of Gastroenterology", №43(1), 2008
  4. "Etiology of clinical proctitis among men who have sex with men" Klausner JD, Kohn R, Kent C, "Clinical Infectious Diseases" journal, №38, 2004
  5. "Ischemic proctitis: case series and literature review" Sharif S, Hyser M, "American Journal of Surgery", №72, 2006
  6. "Management of ulcerative proctitis, proctosigmoiditis and left sided colitis" MacDermott RP, www.uptodate.com, 2009

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх