Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, II этап медико-социальной реабилитации

Клиническая классификация

Классификация психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов с синдромом зависимости по стадиям:
F11.2х1 Начальная (первая) стадия зависимости диагностические критерии (достаточно 2-х):
- сильное желание приема ПАВ;
- сниженная способность контролировать прием ПАВ;
- повышение толерантности;
- продолжающееся употребление ПАВ вопреки вредным последствиям

F11.2х2 Средняя (вторая) стадия зависимости диагностические критерии (+1 к предыдущим критериям):
- состояние отмены или абстинентный синдром;
- поглощенность употреблением вещества

F1х.2х3 Конечная (третья) стадия зависимости:
- помимо предыдущих критериев, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; толерантности к ПАВ может снижаться

F11.2х9 Стадия зависимости неизвестна 

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- сбор жалоб и анамнеза
- осмотр
- ОАК, ОАМ и БАК в динамике при наличии патологических данных.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение метаболитов опиатов и других ПАВ в биологических жидкостях организма (кровь, моча, слюна),
- определение в крови маркеров вирусных гепатитов  В и С
- патопсихологическая диагностика
- УЗИ внутренних органов,
- ЭЭГ, ЭХО-ЭС, РЭГ.
- консультации терапевта, невропатолога, физиотерапевта
 
До плановой госпитализации необходимо провести:
- ОАК
- ОАМ
- БАК
- анализ крови на RV
- анализ крови на ВИЧ
- флюрография
- ЭКГ у пациентов старше 35 лет.

Диагностические критерии

Диагностические указания употребления с вредными последствиями F11.1:
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
Характер употребления сохранялся на протяжении, по меньшей мере, одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F11.0).
 
Диагностические указания синдрома зависимости F11.2:
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе факты регулярного употребления опиоидов, чувство напряженности, пси­хического дискомфорта, целенаправленное стремление к введению наркотика, кожный зуд при введении наркотика, олигоурия, нарушение ночного сна. 

Жалобы и анамнез синдрома зависимости
Жалобы пациента варьируют в зависимости от состояния. После купирования абстинентного синдрома может диагностироваться постабстинентное состояние, «состояние неустойчивого равновесия», на первый план выступают психопатологические расстройства, являющиеся нередко клиническим оформлением патологического влечения к наркотику. Наблю­даются пониженное настроение, дисфория, ощущения психического дис­комфорта, астения, нарушения сна. Выделяют психическое (психологическое, обсессивное) и компульсивное влечение.
Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о нар­котике, которые нередко носят характер моноидеи, сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подав­ленностью, неудовлетворенностью в отсутствии наркотика. Психическое влечение может сопро­вождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и нео­сознанным, проявляться в изменении настроения и поведения больных. Оно может актуализироваться под влиянием ситуа­ционных или психогенных факторов.
Компульсивное влечение характеризуется неодолимым стремлени­ем к наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремле­нии получить наркотик; может сопровождаться суженным сознанием, полным отсутствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может ха­рактеризоваться психомоторным возбуждением. Для компульсивного влечения характерны не только психопатологические, но и соматоневрологические нарушения: расширение зрачков, гипергидроз, су­хость во рту, гиперрефлексия, тремор [2].

Физикальное обследование 
В постабстинентном состоянии доминируют тревожно-ипохондрические и истероформные расстройства. Аффектив­ную патологию сопровождают вегетативные нарушения: усиление блес­ка глаз, расширение зрачков, бледность кожных покровов, тахикардия, учащение дыхания, склонность к запорам, сухость кожных покровов.

При обследовании диагностируются следующие синдромы

Психический статус
Астенический (неврастенический) синдром характеризу­ется следующими проявлениями: вялость, повышенная утомляемость, неустойчивое внимание, быстрая истощаемость, некоторая заторможенность мыслительных процессов, раздражи­тельность, неспособность к продолжительной физиче­ской или умственной деятельности, расстройства сна (плохое засыпание, поверхностный сон и др.), в некоторых случаях ипохондричностью, фиксацией на неприятных ощуще­ниях в теле, эмоциональной и вегетативной лабиль­ностью, уклонением от любых видов деятельности. Наблюдается в постабстинентном периоде и на других этапах реабилитации.

Аффективные расстройства (депрессии, дистимии и дисфории) проявляются сниженным фоном настроения, ангедонией, апатией или тревожностью, плаксивостью, нарушениями сна, аппетита, снижением умственной и физической активности. В ряде случаев могут наблюдать­ся дисфорические депрессии с характерным для них девиантным поведением в виде повышенной раздражительно­сти, несдержанности, брутальности, отказов от лечения и пр. Колебания настроения не связаны со временем суток, их связь прослеживается с индивидуальным рит­мом злоупотребления наркотиками, обострением синдро­ма влечения и субстрессовыми (стрессовыми) ситуация­ми. В этих состояниях могут возникать суицидальные мысли, а в ряде случаев — демонстративные суицидаль­ные поступки и значительно реже — суицидальные дейст­вия. Аффективные расстройства наблюдаются в постабстинентном периоде и на других этапах ре­абилитации.

Поведенческие расстройства (психопатоподобное по­ведение, декомпенсация психопатии) возникают при обо­стрении патологического влечения к наркотикам, прояв­ляются выраженным негативным отношением к мораль­но-этическим нормам любой микросоциальной структу­ры: семья, лечебное учреждение, школа и пр. Бо­льные возбуждены, агрессивны, склонны к разрушитель­ным действиям, отказываются от участия в реабилитационном процессе, пытаются любым способом приобрести наркотики, алкоголь или другие психоактивные вещества. Втягивают в свои девиантные и делинквентные поступки, а нередко и в криминальные действия других пациентов, находящихся в программе реабилитации. Поведение с трудом под­дается коррекции. Эти расстройства возникают в постабстинентном периоде, а у больных с выраженными психопатическими нарушениями проявляются на всех этапах реабилитации.

Интеллектуально-мнестические расстройства прояв­ляются неглубокими нарушениями ряда важных пси­хических функций: снижением всех видов памяти, кон­центрации внимания, бедностью ассоциативных процес­сов, быстрой истощаемостью интеллектуальной деятель­ности, относительной неспособностью к творчеству. Для таких больных характерна низкая успеваемость, сниже­ние когнитивных способностей и отсутствие интересов к приобретению профессии и осуществлению любой соци­ально значимой деятельности [3].

Лабораторные исследования
Общеклинические и биохимические показатели крови определяют общую резистентность организма, обусловленную наличием сопутствующей соматической и инфекционной патологии (гепатиты, туберкулез, ИППП, ВИЧ/СПИДа и др.), состояние иммунной системы. Определение метаболитов опиатов и других ПАВ в биологических жидкостях организма (кровь, моча, слюна) дают возможность контроля трезвости во время проведения лечения.
 
Инструментальные исследования
При нейрофизиологическом исследовании (ЭХО-ЭС, РЭГ, ЭЭГ) при исследовании функционального состояния подкорковых структур головного мозга у больных, употребляющих опиоиды, выявлены неоднозначные результаты. Измерения проводились методом регистрации стволовых слуховых вызванных потенциалов. При этом выявлено, что при приёме героина, в отличие от алкоголизма, функциональные нарушения подкорковых структур не успевают сформироваться, и не наступает в полной степени процесс демиелинизации [4].
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально.

 

Цели лечения:
- восстановление потенциала биологической и социальной адаптации пациента;
- купирование синдрома патологического влечения к наркотикам;
- формирование и развитие личностных и социальных свойств антинаркотической устойчивости в условиях лечебно-профилактического учреждения, стабилизация и закрепление результатов развития свойств антинаркотической устойчивости  – психологического здоровья.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Главная цель реабилитации зависимых от ПАВ, согласно концепции Ю.В. Валентика, – восстановление или формирование нормативного личностного и социального статуса больного, полноценная реинтеграция в общество на основе восстановления здоровья и обретения способности к успешному социальному функционированию.

Создание реабилитационной среды на 2 этапе обеспечивается совокупностью организационных и функциональных факторов (медицинских, трудовых, психоло­го-психотерапевтических, образовательных, воспитатель­ных, микросредовых, семейных). Програм­ма реабилитации направлена на восстановление физического и психического состояния больного, кор­рекцию, формирование или развитие его социаль­но приемлемых поведенческих, личностных и социаль­ных качеств, способности адаптации к окружаю­щей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ.

Лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) основывается на принципах, реализуемых во взаимодействии следующих компонентов: больные наркоманией (больной) — персонал реабилитационного учреждения (реабилитационная бригада) — реабилитационная среда (терапевтическое сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) и соответствующих клинико-психологических мишеней - узлов формирования наркотической зависимости:
Мишень № 1 – патологический соматический статус зависимых от опиоидов соматический уровень синдрома зависимости от опиоидов; признаки сопутствующей специфической и неспецифической соматической патологии). Редукция соматического дискомфорта повышает мотивацию пациента на дальнейшее участие в реабилитационной программе и способствует повышению возможностей психотерапевтического процесса.
Мишень № 2 –патологическое влечение к психоактивному веществу (ПВ к опиоидам) во всех проявлениях данного феномена.
Мишень № 3 – патологический личностный статус больных наркоманией (дефицит личностных свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости; характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего синдром зависимости).
Мишень № 4 – нормативный личностный статус больных наркоманией.
Мишень № 5 – дефицитарный социальный статус больных наркоманией (коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме).
Мишень № 6 – уровень мотивации больных наркоманией на полноценное прохождение реабилитационной программы, соответственно, на достижение стойкой ремиссии и повышение качества жизни.

Психотерапевтические технологии прямо или косвенно используются в работе практически со всеми мишенями, идентифицированными в программах медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ:
1) мотивационной сферой зависимых лиц;
2) патологическим соматическим статусом;
3) патологическим влечением к ПАВ;
4) патологическим личностным статусом;
5) дефицитарным или деформированным социальным статусом зависимых от ПАВ.
Ведущие клинико-психологические мишени лечебно-реабилитационных мероприятий на 2 этапе МСР №2,3,4,5,6.

Универсальные задачи психолого-психотерапевтического компонента в структуре МСР следующие:
- формирование опыта жизни без наркотиков и развитие сопротивления влиянию наркотической среды;
- формирование адекватных представлений у зависимых от ПАВ: о наркологической болезни; о характеристиках здоровья – устойчивости к повторному вовлечению в химическую зависимость;
- формирование конструктивной и устойчивой мотивации: на получение квалифицированной и долговременной помощи в связи с теми проблемами, которые появляются с формированием химической зависимости; на трезвость и выполнение правил реабилитационного режима в период пребывания в программе МСР; на достижение полной абстиненции.

Терапевтическое сообщество (община) «therapeutic community», являясь одним из основных компонентов лечебно-реабилитационного процесса, представляет хорошо структурированную, отработанную на практике систему с реабилитационно-терапевтическим содержанием, трансформирующую патологическую личность в нормативную. Основные принципы ТС:
- терапевтическое сообщество – это реабилитационно-терапевтическая среда в течение 24 часов в сутки;
- воспитательный опыт осуществляется в общине себе подобных через идентификацию с ролевыми моделями (сотрудники реабилитационной бригады, старшие резиденты, разделяющие идеи ТС);
- нормы и правила определяют поведение и образ жизни в ТС, способствующие и препятствующие выздоровлению, для всех членов общины (как профессионалов, так и реабилитантов);
- система штрафных санкций и позитивных поощрений, при чем поощрения и привилегии имеют относительно большую терапевтическую ценность;
- переход по вертикали от одной стадии к другой в пределах иерархии ТС осуществляется через последовательность определенных ступеней и соответствует личностному и социальному росту;
- принцип самообеспечения и самообслуживания функционирует через реализацию деятельности всех подразделений центра;
- постоянная занятость (структурирование дня) обеспечивается различными видами трудовой деятельности и активности;
- система контроля и самоконтроля (определяется условиями контракта и уставом ТС) функционирует по принципу немедленного реагирования на происходящие нарушения;
- принцип потенцирования позитивного потенциала каждого реабилитанта и формирования позитивного ядра ТС обеспечивает эффективность в отношении отрицательных лидеров.


Медикаментозное лечение
Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическими психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, хлорпромазин50 - 200 мг/сут.

Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин  в дозе 400 - 600 мг/сут.

Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, флуоксетин, миртазапин, амитриптилин, в среднесуточных дозировках.

Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к ПАВ: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики - галоперидол, клозапин, рисперидон; антидепрессанты - флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты – карбамазепин.  Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация).

Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфитатерапия, электросон).

Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а так же показаны ноотропы, витамины (Bl, B6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно­воротниковой зоны, массаж).

Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы , аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (Bl, B6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж).

Алгоритм терапии антагонистами опиоидных рецепторов: применение данного вида терапии применим у пациентов со средним и высоким уровнем  реабилитационного потенциала в постабстинентном периоде налтрексона по следующей схеме 50 мг – 1 раз в сутки, с последующей схемой 100 – 150 мг. раз в два три дня per os, либо пролонгированные формы налтрексона 1 раз в месяц.

По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультравысокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.
 
Другие виды лечения:
Семейное консультирование, духовные практики.
 
Хирургическое вмешательство:  нет
 
Профилактические мероприятия:
Противорецидивная терапия обострений патологического влечения в ближайший постабстинентный период.
 
Дальнейшее ведение:
Перевод на следующий этап. В случае выписки - консультация врача психиатра-нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе:
1. Купирование проявлений постабстинентных расстройств.
2. Купирование соматических осложнений.
3. Отсутствие проявлений патологического влечения к опиоидам.
4. Нормализация сна, настроения и поведения.
5. Гарантированное (неоднократные отрицательные результаты анализов на наличие наркотиков) воздержание от употребления наркотиков на данном этапе.
6. Наличие конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов.
7. Наличие установки на отказ от употребления наркотических веществ и позитивный образ жизни, на дальнейшее прохождение медико­-социальной реабилитации.

Показания для госпитализации:
- употребление опиоидов с вредными последствиями;
- наличие синдрома зависимости;
- информированное согласие пациента

Тип госпитализации – плановая.
Продолжительность госпитализации – 20-60 дней.