Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, III этап медико-социальной реабилитации

Клиническая классификация

Классификация алкоголизма по А. А. Портнову и Н. Н. Пятницкой (1971)
I стадия (начальная, неврастеническая) навязчивое (обсессивное) влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастание толерантности, эпизодическое или систематическое пьянство
II (средняя, наркотическая) навязчивое влечение, абстинентный синдром, максимальная толерантность, истинные запои, изменение личности, соматические осложнения, алкогольные психозы
III (исходная, энцефалопатическая) неудержимое (компульсивное) влечение, падение толерантности, утрата ситуационного контроля, алкогольное слабоумие

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- сбор жалоб и анамнеза
- осмотр врачом-наркологом
- ОАК, ОАМ и БАК в динамике при наличии патологических данных
- консультация терапевта
- ЭКГ после 35 лет
- индекс тяжести зависимости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
- консультация хирурга
- консультация гинеколога
- консультация врача-физиотерапевта
- экспериментально-психологическое обследование
- определение белковых фракций
- анализ мочи по Нечипоренко
- анализ мочи по Зимницкому
- исследование кала на копрологию
- эхоэнцефалография
- электроэнцефалография
- реоэнцефалография
- УЗИ комплексное у взрослых – печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка
- УЗИ комплексное у взрослых - почки, надпочечники, мочевой пузырь с определением остаточной мочи, предстательная железа, яички.
 
До плановой госпитализации необходимо провести при направлении в стационар:
- консультация нарколога
- ОАК (7 параметров)
- ОАМ
- микрореакция
- флюорография

Диагностические критерии

Диагностические указания употребления с вредными последствиями F10.1
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
Характер употребления сохранялся на протяжении, по меньшей мере, одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев
Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F10.0).

Диагностические указания синдрома зависимости F10.2
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Жалобы и анамнез
 
Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями
Навязчивые мысли об алкоголизации (влечение к употреблению алкоголя), повышение настроения при мыслях об употреблении спиртного, раздражительность при невозможности алкоголизации, утрата контроля над приемом алкоголя и исчезновение чувства насыщения алкоголем, рост толерантности в 2-3 раза по сравнению с первоначаль­ной, т. к. прежние дозы алкоголя не вызывают эйфории, потеря количественного контроля.
 
Жалобы и анамнез синдрома зависимости
Первичное патологическое влечение к алкоголю  становится насильственным (компульсивным) и генерализованным (Альтшулер В. Б., 1981; 1983),  утрата ситуационного контроля, толерантность к алкоголю повышается в 5-6 раз и держится на этом уров­не в течение ряда лет (плато толерантности), существенное уменьшение выраженности эйфории,  появление измененных форм опьянения с двигательным бес­покойством, расторможенностью, агрессивностью,  появление тяжелых сопорозных форм опьянения, преобладание амнестических форм опьянения, формирование алкогольного абстинентного синдрома (похмельный сиедром, физичес­кая зависимость), регулярное опохмеление, формирование псевдозапойного или постоянного типа злоупот­ребления алкоголем, отчетливые признаки морально-этического снижения и огруб­ления личности. 

Физикальное обследование
 
Употребление с вредными последствиями
Начальные проявления и формирование токсического поражения внутренних органов.  Отчетли­вые изменения функционального состояния периферических нервов: с помощью электронейромиографии выявляется резкое снижение скорос­ти проведения нервного импульса и его амплитуды.
 
Синдром зависимости
Отечность и синюшный оттенок кожи лица, пальмарная эритема, понижение кожной чувствительности дистальных отделов ног, мышечная слабость ног, увеличение и безболезненность печени.
 
Лабораторные исследования
Повышение по­казателей, таких как g-глютамилтранспептидаза (ГГТ), средний объем эритроцитов, ферменты печени (трансаминазы  - АсАТ и АлАТ, щелочная фосфатаза), липопротеиды высокой плотности (ЛВП), увеличение концентра­ции в сыворотке крови мочевой кислоты, мочевины и триглицеридов.
 
Инструментальные исследования
РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии.
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально.
 

Дифференциальный диагноз

Особенности течения алкоголизма у больных шизофренией
При шизофрении отмечается стертость «продуктивной» алкогольной симптоматики патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома.
Усиление «негативной» симптоматики алкоголизма — дегра­дация личности и социальная дезадаптация развиваются быстрее.
Течение алкоголизма характеризуется малой курабельностью и крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий.
Характерны измененные формы простого алкогольного опьянения (бредовая настроенность, импульсивные поступки, дурашливость, стереотипии).
Возможны спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофренией, что совпадает либо с обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств, либо с развитием глубокого процессуального дефекта
 
Особенности течения шизофрении, осложненной алкоголизмом
Алкоголизм вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидивирование болезни и учащает стационирование. Психопатологические проявления нередко приобретают атипичный для шизофрении характер (экзогенно-органическую окраску) — конкретность и предметность переживаний, истинные вербальные галлюцинации, зрительные галлюцинации, делириозные расстройства сознания. Алкоголизм способствует более ранней инвалидизации и социальной дезадаптации больных шизофренией.
 
Сочетание алкоголизма с эпилепсией
Алкоголизм по данным различных авторов наблюдается у 20 % больных эпилепсией, состоящих на учете. При этом отмечается негативное влияние алкоголизма на течение эпилепсии.Эпилептические припадки находятся в тесной патогенетичес­кой взаимосвязи с алкоголизмом, т. к. при хронической алкоголь­ной интоксикации уменьшается обусловленное ГАМК торможение нервных клеток. Наиболее часто это проявляется при развитии ал­когольного абстинентного синдрома (85 % всех случаев эпилепти­ческих припадков у больных алкоголизмом наблюдается в период абстиненции). В 50 % случаев эписиндром возникает у больных белой горячкой в дебюте или на высоте психоза, являясь свиде­тельством тяжелого течения заболевания. Гораздо реже припадки возникают во время алкогольного опьянения, в основном при тя­желых запоях, близких к завершению, когда нарастают абстинент­ные расстройства.
 
Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией
По данным различных авторов травмы головы с по­терей сознания выявляются в анамнезе 62 % больных алкоголиз­мом. По данным Г. М. Энтина (1975), травматическая энцефалопа­тия имеется у 23,5 % больных алкоголизмом. При этом в 62,9 % случаев алкоголизм развился на фоне травматической энцефалопа­тии, остальные больные перенесли черепно-мозговые травмы при уже сформировавшемся алкоголизме. В отличие от эндогенных пси­хозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), когда вто­ричный алкоголизм чаще бывает симптоматическим, при органи­ческих заболеваниях мозга в большинстве случаев развивается вто­ричный истинный алкоголизм.

Цели лечения:
- стабилизация физического и психического здоровья, достигнутого на предыдущих этапах МСР;
- развитие личностных и социальных механизмов устойчивости к рецидиву заболевания;
- формирование навыков нормативного функционирования в социальной среде;
- становление ремиссии.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Психотерапия, консультация психолога, консультация специалиста по социальной работе:
- индивидуальное и групповое психологическое консультирование [3];
- индивидуальная и групповая психотерапия, адаптированные психотерапевтические методы интегративно – развивающей психотерапии, гештальт-терапия, трансактный анализ, логотерапия, экзистенциальная терапия [4-6].
- социально-психологические тренинги (коммуникативности, социальной компетентности, ассертивности, креативности и др.) [7]
- психотерапия в большой группе (терапевтическое сообщество) -  создание терапевтической (реабилитационной) среды. Терапевтическое сообщество предпологает убеждение в значимости выражения эмоций; контролируемость эмоциональной вовлеченности персонала; терпимое и неосуждающее отношение к людям; конфиденциальность отношений, имеющих место в рамках группы; убеждение в том, что каждый индивид обязан самостоятельно принимать решения, относящиеся к его судьбе. раскрепощение коммуни­кационной деятельности, «сплющивание пирамиды власти», разделение ответственности, принятие решений на основе консенсуса, анализ собы­тий, обеспечение возможностей для обучения на основе жизненных си­туаций, анализ ролей и ролевых отношений.

Терапевтическое сообщество включает в себя следующие компоненты:
- демократизация - от­крытие каналов коммуникации в вертикальном и горизонтальном на­правлениях, стимулированием межличностного взаимодействия, разде­лением ответственности за принимаемые решения;
- «вседозволенность» (permissiveness) – подавление девиантного поведения с помощью регулирования и дек­ретирования избегается с целью сделать его доступным для анализа;
- конфронтация с действительностью - представление поведения индивида в отраженной форме, которое осуществляется с целью осознания им интерпретации его поведения группой и необхо­димости изменения раздражающего других поведения;
- коммунализм - равенство прав и обязанностей, всех членов со­общества, решение проблем сообща [8].
 
Медикаментозное лечение
 
Использование блокаторов опиоидных рецепторов:
Налтрексон в дозе 50 мг в сутки по схеме (50-50-50-50-50-100 мг или по 100 мг через день) или пролонгированные формы налтрексона в/м 1 раз в месяц.

Другие виды лечения:
1.  электросон – патогенетическое лечение
2.  гальванизация – рефлекторное воздействие на ЦНС
3.  магнитотерапия – лечение сопутствующей патологии
4.  амплипульстерапия – лечение сопутствующей патологии
5.  микроволновая терапия – лечение сопутствующей патологии
6.  дарсонвализация – рефлекторное воздействие на ЦНС, лечение сопутствующей патологии
7.  семейное консультирование, духовные практики
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Профилактические мероприятия
Противорецидивная терапия обострений патологического влечения.
 
Дальнейшее ведение
Наблюдение у врача-нарколога по месту жительства.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
1. полное воздержание от употребления алкоголя и других пав с идентификацией в биологических средах
2. улучшение и стабилизация физического и психического здоровья
3. нормализация социально-психологического статуса пациента (появление нормативного круга общения и интересов, стабилизация трудовой и образовательной деятельности)
4. наличие форм поведения, подтверждающих механизмы самоконтроля
5. наличие активности и инициативности в различных видах деятельности
6. достаточный уровень удовлетворенности результатами реабилитации по мнению пациента и команды специалистов
7. катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию

Показания для плановой госпитализации:
- употребление алкоголя с вредными последствиями;
- наличие синдрома зависимости;
- информированное согласие пациента
 
Тип госпитализации – плановая
Продолжительность госпитализации – 30-60 дней.