Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, I этап медико-социальной реабилитации

Клиническая классификация

Классификация алкоголизма по А. А. Портнову и Н. Н. Пятницкой (1971)
I стадия (начальная, неврастеническая) навязчивое (обсессивное) влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастание толерантности, эпизодическое или систематическое пьянство
II (средняя, наркотическая) навязчивое влечение, абстинентный синдром, максимальная толерантность, истинные запои, изменение личности, соматические осложнения, алкогольные психозы
III (исходная, энцефалопатическая) неудержимое (компульсивное) влечение, падение толерантности, утрата ситуационного контроля, алкогольное слабоумие

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- Сбор жалоб и анамнеза
- Осмотр врачом наркологом
- ОАК (7 параметров),  ОАМ, БАК
- ЭКГ (после 35 лет)
- Консультация: терапевта
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
- Консультация: невропатолога
- Консультация хирурга
- Консультация гинеколога
- Консультация врач физиотерапевта
- Экспериментально-психологическое обследование
- Определение белковых фракций
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Анализ мочи по Зимницкому
- Исследование кала на копрологию
- ЭхоЭГ
- ЭЭГ
- РЭГ
- УЗИ комплексное у взрослых – печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка
- УЗИ комплексное у взрослых - почки, надпочечники, мочевой пузырь с определением остаточной мочи, предстательная железа, яички
 
До плановой госпитализации необходимо провести при направлении в стационар:
- консультация нарколога
- ОАК (7 параметров)
- ОАМ
- микрореакция
- флюорография органов грудной клетки

Диагностические критерии

Диагностические указания употребления с вредными последствиями F10.1:
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
Характер употребления сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F10.0).
 
Диагностические указания синдрома зависимости F10.2:
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Диагностические указания синдрома отмены алкоголя F10.3:
Должны выполняться общие критерии состояния отмены.
Должны присутствовать любые три признака из числа следующих:
1) тремор языка, век или вытянутых рук,
2) потливость;
3) тошнота или рвота;
4) тахикардия или гипертензия;
5) психомоторная ажитация;
6) головная боль;
7) бессонница;
8) чувство недомогания или слабости;
9) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
10) большие судорожные припадки.
Примечание: При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4).
 
Диагностические указания состояние отмены с делирием F10.4:
Наличие состояния отмены, как оно определено в F10.3
Наличие делирия, как он определен в F05.
Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнен по пятому знаку следующим образом: F10.40 без судорог; F10.41 с судорогами.

Диагностические указания состояние отмены с психотическим расстройством F10.5:
- Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема
- Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 10 дней
- Длительность расстройства не превышает 6 месяцев

Диагностические указания состояние отмены с амнестическим синдромом F10.6
А. Нарушение памяти, проявляющееся обоими признаками
1) дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни;
2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.
Б. Отсутствие (или относительное отсутствие) всех следующих признаков:
1) нарушение непосредственного воспроизведения (определяемого, например, по запоминанию цифр);
2) помрачения сознания и расстройства внимания, ка они определяются в критерии А в F05 -,
3) общего интеллектуального снижения (деменции)
В. Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и (или) анамнестических сведений о заболевании мозга (особенно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур), кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений описанных в критерии А

Жалобы и анамнез:
Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями:
Навязчивые мысли об алкоголизации (влечение к употреблению алкоголя), повышение настроения при мыслях об употреблении спиртного, раздражительность при невозможности алкоголизации, утрата контроля над приемом алкоголя и исчезновение чувства насыщения алкоголем, рост толерантности в 2-3 раза по сравнению с первоначаль­ной, т. к. прежние дозы алкоголя не вызывают эйфории, потеря количественного контроля.
 
Жалобы и анамнез синдрома зависимости:
Первичное патологическое влечение к алкоголю становится насильственным (компульсивным) и генерализованным (Альтшулер В. Б., 1981; 1983), утрата ситуационного контроля, толерантность к алкоголю повышается в 5-6 раз и держится на этом уровне в течение ряда лет (плато толерантности), существенное уменьшение выраженности эйфории,  появление измененных форм опьянения с двигательным бес­покойством, расторможенностью, агрессивностью,  появление тяжелых сопорозных форм опьянения, преобладание амнестических форм опьянения, формирование алкогольного абстинентного синдрома (похмельный сиедром, физичес­кая зависимость), регулярное опохмеление, формирование псевдозапойного или постоянного типа злоупот­ребления алкоголем, отчетливые признаки морально-этического снижения и огруб­ления личности. 

Жалобы и анамнез синдрома отмены:
Общие жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, чувство разбитости, жажду, обложенность языка, тошноту, вздутие живота, жидкий стул, повышение артериаль­ного давления, неприятные ощущения или боли в области сердца, пло­хое настроение, сильное желание выпить спиртное (опохмелиться), раздражи­тельность, подавленность и др. связанные с прекращением потребления алкогольных напитков, бессонница.
Характер жалоб определяется клиническим вариантом алкогольного абстинентного синдрома в соответствии с преобладанием тех или иных нарушений. Нейро-вегетативный вариант: жалобы на плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение артериального давления, та­хикардия, тремор пальцев рук). Церебральный вариант: нейро-вегетативные нарушения со­провождаются сильной головной болью с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками. Вис­церальный (или соматический) вариант ААС: жалобы боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка, то определяется. Психопатологический вариант ААС: Наличие значительно выраженных психических расстройств (суицидальные мысли и поведе­ние, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и винов­ности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие "приключенческие" сновиде­ния, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружаю­щем).

Физикальное обследование:
Употребление с вредными последствиями:
Начальные проявления и формирование токсического поражения внутренних органов. Отчетливые изменения функционального состояния периферических нервов: с помощью электронейромиографии выявляется резкое снижение скорос­ти проведения нервного импульса и его амплитуды.
 
Синдром зависимости:
Отечность и синюшный оттенок кожи лица, пальмарная эритема, понижение кожной чувствительности дистальных отделов ног, мышечная слабость ног, увеличение и безболезненность печени. 

Синдром отмены:
Клинические проявления:
Соматовегетативные: головная боль, обложенность языка, вздутие живота, жидкий стул, анорексия, тошнота, рвота, боли в области сердца, одышка, артериальная гипертензия, тахикардия, гипергидроз.
Неврологические: тремор языка, век, конечностей, нистагм, атаксия, мышечная гипотония, усиленный дер­мографизм, высокие сухожильные рефлексы, клонусоиды коленных чашечек и стоп, появ­ление ладонно-подбородочного рефлекса (симп­том Маринеско — Радовици), беспокойство мышц лица. Грубые промахивания при выполне­нии пальценосовой пробы, слабость конверген­ции глазных яблок, парестезии в различных ча­стях тела, судорожные сведения мышц рук и ног, эпилептиформные припадки.
Психопатоло­гические: астения, тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, тоскливость, апатия, дисфория с гневливостью, аффективная лабильность. Нару­шения сна (нарушение засыпания, поверхност­ный сон, раннее пробуждение, кошмарные сно­видения, нарушение циклической организации ночного сна с полной депривацией 3 и 4 стадий «медленного» сна (дельта-сна). Преходящие нарушения в интеллектуально-мнестической сфере в виде неустойчивого вни­мания, уменьшения его объема, отвлекаемое™, трудности сосредоточения, замедления интеллек­туальной деятельности, ослабления запоминания, удержания и воспроизведения информации. Возможны отдельные элементарные слуховые, зрительные и тактильные иллюзии, галлюци­нации.

Лабораторные исследования:
Повышение показателей, таких как g-глютамилтранспептидаза (ГГТ), средний объем эритроцитов, ферменты печени (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза), липопротеиды высокой плотности (ЛВП), увеличение концентра­ции в сыворотке крови мочевой кислоты, мочевины и триглицеридов.
 
Инструментальные исследования:
РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии.
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально.

Дифференциальная диагностика алкогольного абстинентного синдрома и постинтоксикационного состояния (алкогольного отравления, возникающего после употребления токсических доз алкоголя у лиц, не страдающих алкогольной зависимостью)

Особенности течения алкоголизма у больных шизофренией
- При шизофрении отмечается стертость «продуктивной» алкогольной симптоматики патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома;
- Усиление «негативной» симптоматики алкоголизма — дегра­дация личности и социальная дезадаптация развиваются быстрее;
- Течение алкоголизма характеризуется малой курабельностью и крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий;
- Характерны измененные формы простого алкогольного опьянения (бредовая настроенность, импульсивные поступки, дурашливость, стереотипии);
- Возможны спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофренией, что совпадает либо с обострением галлюцинаторно-бредовых расстройств, либо с развитием глубокого процессуального дефекта.
 
Особенности течения шизофрении, осложненной алкоголизмом
Алкоголизм вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидивирование болезни и учащает стационирование. Психопатологические проявления нередко приобретают атипичный для шизофрении характер (экзогенно-органическую окраску) — конкретность и предметность переживаний, истинные вербальные галлюцинации, зрительные галлюцинации, делириозные расстройства сознания. Алкоголизм способствует более ранней инвалидизации и социальной дезадаптации больных шизофренией

Сочетание алкоголизма с эпилепсией
Алкоголизм по данным различных авторов наблюдается у 20 % больных эпилепсией, состоящих на учете. При этом отмечается негативное влияние алкоголизма на течение эпилепсии. Эпилептические припадки находятся в тесной патогенетичес­кой взаимосвязи с алкоголизмом, т. к. при хронической алкоголь­ной интоксикации уменьшается обусловленное ГАМК торможение нервных клеток. Наиболее часто это проявляется при развитии ал­когольного абстинентного синдрома (85 % всех случаев эпилепти­ческих припадков у больных алкоголизмом наблюдается в период абстиненции). В 50 % случаев эписиндром возникает у больных белой горячкой в дебюте или на высоте психоза, являясь свиде­тельством тяжелого течения заболевания. Гораздо реже припадки возникают во время алкогольного опьянения, в основном при тя­желых запоях, близких к завершению, когда нарастают абстинент­ные расстройства.
 
Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией
По данным различных авторов травмы головы с по­терей сознания выявляются в анамнезе 62 % больных алкоголиз­мом. По данным Г. М. Энтина (1975), травматическая энцефалопа­тия имеется у 23,5 % больных алкоголизмом. При этом в 62,9 % случаев алкоголизм развился на фоне травматической энцефалопа­тии, остальные больные перенесли черепно-мозговые травмы при уже сформировавшемся алкоголизме. В отличие от эндогенных пси­хозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), когда вто­ричный алкоголизм чаще бывает симптоматическим, при органи­ческих заболеваниях мозга в большинстве случаев развивается вто­ричный истинный алкоголизм.
 

Цели лечения:

- Купирование проявлений физической и психической зависимости.
- Редукция патологического влечения к алкоголю.
- Редукция соматических осложнений.
- Наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Обеспечение воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ.

Медикаментозное лечение

Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:
- консультирование больных врачом наркологом, психологом или психотерапевтом;
- мероприятия по нивелированию абстинентных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, влечения к спиртным напиткам) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;
- формирование мотивации на воздержание от употребления алкоголя и дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации. 

Терапия алкогольного абстинентного синдрома:
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
Лечение алкогольного абстинентного в большей степени симптоматическое. Продолжительность терапии зависит от состояния пациента.
− инфузионная терапия в течение 3-5 дней внутривенно капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой
5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин)
- 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл);
− диуретики: фурасемид 1 таблетке (0,04) 1-2 раза per os, спиронолактон  по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день;
− средства, подавляющие влечение к алкоголю:
а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства Рекомендуемая доза до 400 - 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения;
б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, палиперидон 3-6 мг/сут;
в) с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя;
− гепатопротекторы: расторопши пятнистой плодов экстракт по 1-2 капсулы в 2-3 приема течение месяца;
− седативные, снотворные препараты 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут).

Терапия астенического (неврастенического) синдрома, коррекция интеллектуально-мнестических расстройств:
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
С целью уменьшения повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, лабильности эмоциональных реакций, а также для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций (ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности и пр., что неизбежно влечёт за собой проблемы, связанные с обучением, работой, участием в групповых психотерапевтических сессиях и т.д)
назначают лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, общеукрепляющие средства:
− лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение. Не рекомендуется назначение данных препаратов в остром периоде абстинентных проявлений, в связи с актуализацией патологического влечения. Продолжительность курса лечения до 1 месяца:
а) пирацетам (10-20 мл 20% раствора в/в капельнов течение 5-10 дней с дальнейшим переводом на пероральный прием в суточной дозе 1,2-2,0 г в 2 - 3 приема (утром и днем);
гинкго двулопастного листьев экстракт по 1 капсуле до 3 раз в день продолжительностью до 1 месяца;
б) депротеинизированный гемодериват из телячьей крови по 5 мл в/в капельно 5-10 дней; винпоцетин до 10-20 мг в сутки в 5% растворе глюкозы с переходом через 5-10 дней на пероральный прием до 30 мг в сутки;
в) комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи до 5,0-10,0 мл внутривенно;
− витамины назначают в соответствующих дозировках курсом от 10 до 30 дней. Возможен как пероральный прием, так и парентеральное введение: аскорбиновая кислота (витамин С), пиридоксин (В6), тиамин (В1), токоферола ацетат (Е), тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота).

Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна).
Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
− анксиолитики и снотворные лекарственные средства. Использование транквилизаторов рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с частым развитием привыкания к ним.
Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней. Препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут).
В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на приём нейролептиков левомепромазин в разовой дозе индивидуально до 50 мг на ночь. Продолжительность лечения 3-5 дней.
− антидепрессанты: флувоксамин - в разовой дозе 25 мг - 50 мг на ночь.
− физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, электросон).
 
Другие виды лечения:
Дополнительные лечебные мероприятия:
- электросон - патогенетическое лечение;
- гальванизация - рефлекторное воздействие на ЦНС
- магнитотерапия - лечение сопутствующей патологии; 
- амплипульстерапия - лечение сопутствующей патологии;
- микроволновая терапия - лечение сопутствующей патологии;
- дарсонвализация - рефлекторное воздействие на ЦНС, лечение сопутствующей патологии.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Профилактические мероприятия: - Противорецидивная терапия обострений патологического влечения. 

Дальнейшее ведение: Перевод на второй этап медико-социальной реабилитации.
В случае выписки - консультация врача нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации.
  
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе:
1.  Купирование проявлений физической и психической зависимости
2.  Редукция патологического влечения к алкоголю
3.  Редукция соматических осложнений
4.  Наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение медико­-социальной реабилитации.

Показания для госпитализации: наличие синдрома зависимости.

Информированное согласие пациента. Тип госпитализации – плановая.

Продолжительность госпитализации  - 10-30 дней.