Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы (G45.8)
Неврология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года
Профилактика острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это комплекс мероприятий направленных на поддержание и укрепление здоровья, и предотвращение этого заболевания. Все направления профилактической работы по снижению общей заболеваемости инсультом и уменьшение частоты летальных исходов заключаются в контролировании факторов риска и их коррекции. По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (дислипидемия) и курение.[1-10].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название: Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения
Код протокола:
Код (коды) по МКБ 10:
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60- I67)
I60 Субарахноидальное кровоизлияние
I61 Внутримозговое кровоизлияние
I63 Инфаркт мозга
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
I65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
I67 Другие цереброваскулярные болезни
I68* Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия;
АД – артериальное давление;
АКС – аорто-коронарный синдром;
АЛТ - аланин-аминотрансаминаза;
АСТ - аспартат-аминотрансаминаза;
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
ДАД – диастолическое артериальное давление;
ЕОК - Европейское Общество Кардиологов;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
ИМ - инфаркт миокарда;
ИМТ - индекс массы тела;
ИИ – ишемический инсульт;
КАС – каротидная ангиопластика и стентирование;
КТ – компьютерная томография;
КТ – ангиография;
КЭЭ – каротидная эндаретерэктомия;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
МР – ангиография;
МНО – международное нормализованное отношение;
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ПОМ – поражение органов мишеней;
СПОМ – субклиническое поражение органов мишеней;
СД – сахарный диабет;
САД – систолическое артериальное давление;
ССЗ – сердечнососудистые заболевания;
УЗДГ – ультразвуковая допплерография;
ТГ – триглицериды;
ТИА – транзиторная ишемическая атака;
ФР – факторы риска;
ФП – фибрилляция предсердий;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ЭКГ – электрокардиография;
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, невропатологи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б – польза-эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Классификация
Клиническая классификация [1-10]:
- Первичная профилактика инсульта;
- Вторичная профилактика инсульта.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- опрос или анкетирование пациента для выявления факторов риска ССЗ;
- антропометрия (измерение роста, веса, окружности талии), расчет индекса массы тела;
- измерение артериального давления.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- ОАК;
- биохимический анализ крови: (общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, АЛТ, АСТ, липиды, сахара крови);
- ОАМ;
- ЭКГ;
- УЗДГ.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Поддающиеся изменениям ФР:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии***:
Не поддающиеся изменениям ФР:
- возраст (> 45 лет);
- пол (выше у мужчин);
- наследственная отягощенность.
Поддающиеся изменениям ФР:
- диета с избыточным потреблением соли, углеводов и жиров;
- наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголя);
- гиподинамия;
- ожирение;
- АГ;
- наличие в анамнезе СД;
- наличие гиперхолестеринемии;
- наличие в анамнезе заболевания сердечнососудистой системы;
- мерцательная аритмия;
- бессимптомный стеноз сонных артерий;
- серповидноклеточная анемия;
- гормональная терапия в постменопаузальный период;
- прием оральных контрацептивов.
Классификация группы риска ОНМК [2]:
- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%;
- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%;
- Высокий риск (риск 3) - АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%;
- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, СПОМ, ассоциированные заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.
Таблица 1. Критерии очень высокого риска [1,2,5]
В анамнезе: сердечнососудистые заболевания, перенесенный инсульт (инфаркт мозга или кровоизлияние в мозг), ТИА.
Физикальное обследование:
К очень высокому риску ОНМК относятся: наличие множественных факторов риска, СПОМ, СД и АКС (таблица 1).
Таблица 1. Критерии очень высокого риска [1,2,5]
|
Критерии высокого риска
■ САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
■ САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД (<70 мм.рт.ст.)
■ СД
■ >3 факторов риска
■ IIOM:
- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
- ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
- увеличение жесткости стенки артерии,
- умеренное повышение сывороточного креатинина,
■ Микроальбуминурия или протеинурия
■ АКС
|
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
- отсутствие жалоб либо периодические головные боли;
- головокружение;
- снижение памяти и внимания;
- шум в ушах и голове;
- нарушение сна.
В анамнезе: сердечнососудистые заболевания, перенесенный инсульт (инфаркт мозга или кровоизлияние в мозг), ТИА.
Физикальное обследование:
- данные неврологического статуса без патологии (при отсутствии в анамнезе ОНМК, ТИА);
- неврологический статус (при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА): гемипарезы, нарушение речи и т.д. (см. клинический протокол «Последствия инфаркта мозга».
Инструментальные исследования: не проводится
Показания для консультации узких специалистов:
Лабораторные исследования:
- повышение или снижение уровня сахара в крови;
- гиперлипидемия;
- умеренное повышение сывороточного креатинина;
- микроальбуминурия или протеинурия.
Инструментальные исследования: не проводится
Показания для консультации узких специалистов:
- консультация кардиолога (нарушение сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца);
- консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля;
- консультация офтальмолога (нарушение остроты и полей зрения);
- консультация эндокринолога (при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы);
- консультация нефролога (при наличии сопутствующих заболеваний мочеполовой системы);
- консультация акушера-гинеколога (у женщин при наличии беременности или генитальной патологии);
- консультация кардиохирурга при наличии нарушения ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий);
- консультация ангиохирурга при наличии стеноза краниальных артерий;
- консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения (имплантация искусственного водителя ритма).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: не проводится.
Лечение
Цели профилактики ОНМК:
Целью первичной профилактики является снижение риска развития ОНМК среди здорового населения.
Целью вторичной профилактики ОНМК является комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития инсульта и других сердечнососудистых заболеваний у пациентов, которые уже перенесли ишемический инсульт или ТИА.
Тактика лечения***
Немедикаментозное лечение
Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:
- снижение потребления алкогольных напитков: не более 30 грамм алкоголя в сутки;
- увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров;
- отказ от курения;
- нормализация массы тела (ИМТ <25 кг/м2).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антигипертензивная терапия (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»);
Антиагреганты (с целью улучшения реологических свойств крови):
- ацетилсалициловая кислота от 75мг до 300 мг;
Гиполипидемическая терапия:
Оральные антикоагулянты:
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антигипертензивная терапия (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»);
Антиагреганты (с целью улучшения реологических свойств крови):
- ацетилсалициловая кислота от 75мг до 300 мг;
- дипиридамол 75–225 мг;
- клопидогрель в дозе 75 мг в сутки (с учетом побочных действий при длительной терапии, а также для пациентов-носителей аллелей CYP2C19*2 и CYP2C19*3, у которых обнаружен генетически обусловленный пониженный уровень метаболизма клопидогреля необходимо применение других антиагрегантов) [22,23].
Гиполипидемическая терапия:
- аторвастатин 10 мг, 20 мг.
Оральные антикоагулянты:
- антагонист витамина-К (МНО 2,0 – 3,0).
Гипогликемическая терапия (смотрите клинический протокол «Сахарный диабет»).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения: не проводятся.
Гипогликемическая терапия (смотрите клинический протокол «Сахарный диабет»).
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
- реконструктивные операции на артериях головы и шеи;
- эндоваскулярные операции у пациентов со стенозами сонных артерий (стентирование сонных артерий).
- при фибрилляции предсердий.
- операция КЭЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 – 99 % (уровень доказательности A) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % (уровень доказательности A);
- рекомендован прием антитромбоцитарные препараты как до, так и после операции КЭЭ (уровень доказательности A);
- КАС рекомендована для некоторых пациентов (уровень доказательности A) с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии (уровень доказательности D);
- пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца (уровень доказательности D).
Профилактические мероприятия [1-18]
Первичная профилактика:
Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:
Антигипертензивная терапия:
Антиагрегантная терапия:
- женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющих риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, рекомендуется назначение малых доз аспирина, хотя эффект очень низкий (класс I, уровень А);
- рекомендуется назначение малых доз аспирина мужчинам для первичной профилактики инфаркта миокарда, однако риск развития ИИ у них не снижается (класс I, уровень А);
Профилактические мероприятия [1-18]
Первичная профилактика:
Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:
- здоровый образ жизни, заключающийся в отказе от курения, низком или нормальном индексе массы тела, умеренном употреблением алкоголя, регулярных физических упражнениях и сбалансированной диете, ассоциирован со снижением риска развития ишемического инсульта.
Антигипертензивная терапия:
- необходимо регулярно контролировать АД; у лиц с артериальной гипертензией необходима модификация образа жизни и фармакологическая терапия (уровень доказательности A);
- уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического — не выше 90 мм рт.ст., (класс I, уровень доказательности А);
- У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм рт.ст. (класс I, уровень доказательности А).
Антиагрегантная терапия:
- женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющих риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, рекомендуется назначение малых доз аспирина, хотя эффект очень низкий (класс I, уровень А);
- рекомендуется назначение малых доз аспирина мужчинам для первичной профилактики инфаркта миокарда, однако риск развития ИИ у них не снижается (класс I, уровень А);
- У лиц с самым высоким риском (более 20 %) АСК наиболее эффективна, поскольку у них наибольший абсолютный риск, хотя также и более высокий риск кровотечений [27]. другие антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина, не рекомендуются для первичной профилактики ИИ (класс IV, GCP);
- назначение аспирина может быть рекомендовано пациентам с неклапанной МА моложе 65 лет, не имеющим сосудистых факторов риска (класс I, уровень А).
Антигипертензивная терапия:
Антитромботическая терапия:
- назначение аспирина может быть рекомендовано пациентам с неклапанной МА моложе 65 лет, не имеющим сосудистых факторов риска (класс I, уровень А).
Вторичная профилактика:
Антигипертензивная терапия:
- рекомендуется регулярный контроль уровня АД;
- рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (уровень доказательности A).
Гипогликемическая терапия:
- необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни.
- рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (уровень доказательности A).
Гипогликемическая терапия:
- необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни.
Антитромботическая терапия:
- рекомендуется назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, или клопидогреля; (уровень доказательности A);
- комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (уровень доказательности A);
- при наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом (класс IV, GCP).
Гиполипидемическая терапия:
Терапия оральными антикоагулянтами:
- антагонист витамина-К (МНО 2,0 – 3,0) или препараты нового поколения рекомендованы больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (уровень доказательности A);
- антикоагулянтная терапия при ФП начинается не ранее, чем через две недели после ишемического инсульта;
- при обширном ишемическом инсульте (инфаркт мозга) антикоагулянтную терапию начинают в более отсроченном периоде в связи c риском геморрагической трансформации очага (риск наиболее высокий в первые 5 дней, тем не менее сохраняется до 2-3 недель и более);
- при ТИА на фоне фибрилляции предсердий антикоагулянтная терапия начинается как только позволяет клиническая ситуация; прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным, подверженным частым падениям, с низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями (класс III, уровень С); пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (класс I, уровень А);
- пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с МА, должны получать оральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) при высоком риске повторного инсульта (класс III, уровень С); антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (уровень доказательности D).
Гиполипидемическая терапия:
- рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (уровень доказательности A).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- предотвращение ОНМК у лиц из группы риска.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная): не проводится.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) American Heart Association . Heart disease and stroke statistics—2004 update. American heart association; Dallas (TX): 2003 2) ESH-EIiC Guidelines Committee. 2009 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2009. 3) Guide to Clinical Preventive Services 2007.- P. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: https://www.oxhp.com/ secure/ materials/ member/adult_preventive.pdf. Accessed June 3, 2009. 4) Primary Prevention of Ischemic Stroke. F. AHA/ASA Guideline, Stroke 2006 . 37:1583-1633. 5) Compendium of ESC Guidelines 2007. The Management of Arterial Hypertension. 6) L.M.Dickerson, P.J.Carek, R.G.Quattlebaum. Prevention of Recurrent Ischemic Stroke, J American Family Physician, 2007,76,3. 7) The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attacks 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008; 25: 457–507. 8) H.S. Kirshner. Prevention of secondary stroke and transient ischaemic attack with antiplatelet therapy: the role of the primary care physician role. Int J Clin Pract. 2007,67,10,1739-1748 9) Sacco RL. The 2006 William Feinberg Lecture: shifting the paradigm from stroke to global vascular risk estimation. Stroke. 2007;38(6):1980–7. [PubMed] 10) Bousser M.G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke // Cerebrovasc. Dis. — 2009; 27 (Suppl. 3): 12–19. 11) Lee S., Kim H., Bae H. et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for Prevention of Recurrent Ischemic Lesion in Acute Atherothrombotic Stroke: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial // Stroke. 2014. Vol. 45. ATP. 334. 12) Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. Вып. 2. 13) Rashid R., LeonardiBee J., Bath Ph. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events. A systematic review // Stroke. — 2003; 34: 2741–2749. 14) Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003–10. [PubMed] 15) PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindoprilbased blood-pressurelowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. — 2001; 358: 1033–1041. 16) The SPARCL Investigators. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. Highdose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N. Engl. J. Med. — 2006; 355: 549–559. 17) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560–72. [PubMed] 18) Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA. 1997;277:739–45. [PubMed] 19) SHEP Cooperative Research Group Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP).JAMA. 1991;265:3255–64. [PubMed] 20) Storey R.F. New developments in antiplatelet therapy // Eur. Heart J. Supplements. — 2008. — Vol. 10. — D30-D37. 21) Husted S. New developments in oral antiplatelet therapy // Eur. Heart J. Supplements. — 2007. — Vol. 9. — D20-D26. 22) Antithrombotic Trialists Collaboration Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. — 2002. — 324. — 71-86. 23) Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to Clopidogrel // N. Engl. J. Med. — 2009. — DOI: 10.1056/NEJMoa0809171. Available at: http://www.nejm.org 24) Bhatt D.L., Fox K.A.A., Hacke W. et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. — 2006. — 354. — 1706-17. 25) Baigent C., Blackwell L., Collins R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials // Lancet.-2009.-373.- P. 1849-1860 26) Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Triald—Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895–906. [PubMed] 27) The ONTARGET Investigators Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547–59. [PubMed] 28) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Hyvet Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887–98. [PubMed] 29) Larry B, Goldstein LB, Adams R, et al. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group. Cardiovascular Nursing Council. Clinical Cardiology Council. Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council. the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline Stroke. 2006;37:1583–633. [PubMed] 30) Knoops K.T., de Groot L.C., Kromhout D. et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10 year mortality in elderly European men and women: the HALE project // JAMA.- 2004.-292.-P. 1433-1439
Информация
III. Организационные аспекты внедрения протокола
Список разработчиков:
1) Мазурчак Михаил Дмитриевич – КГП на ПХВ «Областной медицинский центр» Управление здравоохранения Карагандинской области, главный внештатный невропатолог МЗ РК, заведующий неврологическим отделением, врач – невропатолог высшей категории
2) Каменова Салтанат Уалихановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры по неврологии
3) Клипицкая Нина Константиновна – РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры интернатуры и резидентуры по неврологии 4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии" врач клинический фармаколог
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Абдрахманова Майра Галымжановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой нервных болезней
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.