Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшшена/Беккера

Клиническая:
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна)  - наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, обездвиженности.  
Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера) – доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10-20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15-20 лет от начала заболевания.   
 
Молекулярно-генетическая:
Классификация нервно-мышечных заболеваний Вашингтонского университета [http://neuromuscular.wustl.edu]), основанная на первичном молекулярном дефекте.

Классификация прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД)
 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы:
·             мышечная слабость;
·             повышенная утомляемость;
·             частые падения;
·             нарушение походки;
·             затруднения при подъеме по лестнице, беге, ходьбе;
·             ходьба на носочках;
·             задержка речевого развития;
·             нарушение поведения.

Анамнез:
·             пол ребенка – мужской;
·             дебют клинических проявлений в возрасте 3-5 лет (при ПМД Дюшенна), 8-10 лет (при ПМД Беккера);
·             установленный диагноз «Прогрессирующая миодистрофия» у родственников мужского пола по материнской линии или неуточненное нервно-мышечное заболевание, наличие в семье женщин – носительниц патологического гена;
·             задержка становления двигательных навыков и речи.
 
Физикальное обследование:
·             оценка состояния нервно-мышечной системы с помощью стандартизированных шкал и тестов (таб.2); 
·             исследование мышечного тонуса и силы: проксимальный тип мышечных атрофий и парезов, слабость мышц тазового и плечевого пояса;
·             исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов;
·             исследование походки: неуклюжая, «утиная» походка;
·             визуальный осмотр мышц: псевдогипертрофия икроножных и дельтовидных мышц;
·             симптом Говерса;
·             осмотр костно-суставной системы: контрактуры крупных суставов, поясничный лордоз, сколиоз, деформация грудной клетки и стоп;
·             нейроповеденческие расстройства (СДВГ, аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства);
·             непрогрессирующие отклонения в когнитивных функциях (нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения);
·             эмоциональные расстройства (депрессия, тревожность).  

Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
·             повышение уровня КФК – является облигатным, ранним доклиническим признаком;
·             повышение уровня трансаминаз: АЛТ, АСТ;
·             повышение уровня ЛДГ- не является облигатным признаком.

Инструментальные исследования:
·             УЗИ мышц – признаки мышечной дегенерации: замена мышечной ткани жировой или фиброзной тканью;
·             ЭМГ – первично-мышечные изменения, миопатический тип ЭМГ: короткие остроконечные многочисленные потенциалы;
·             ЭхоКГ – могут быть выявлены признаки гипертрофической или дилятационной кардиомиопатии.
 
Методы оценки состояния нервно-мышечной системы при ПМД Дюшенна/Беккера

 
Диагностический алгоритм
Диагностический алгоритм ПМД Дюшенна [3]

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы пациента с верифицированным диагнозом «ПМД Дюшенна/
Беккера»:
·       побочные эффекты гормональной терапии;
·       прогрессирование двигательных нарушений;
·       развитие кардиологических осложнений заболевания;
·       развитие ортопедических осложнений заболевания;
·       развитие дыхательных осложнений заболевания;

Анамнез:
·       наличие в анамнезе клинически установленного ПМД Дюшенна/
Беккера;
·       прием глюкокортикоидной терапии при ПМД Дюшенна;
·       недифференцированное нервно-мышечное заболевание у пациента мужского пола в возрасте от 2 до 10 лет при высоком уровне трансаминаз и КФК крови, обнаруженном амбулаторно;
·       невозможность проведения специфического обследования (МРТ мышц, генетическое исследование, биопсия мышц) на амбулаторно-поликлиническом уровне.
 
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.  
 
Лабораторные исследования:
·             ОАК
·             ОАМ
·             биохимический анализ крови
·             глюкоза крови
·             электролиты

Инструментальные исследования:
·                 УЗИ внутренних органов;
·                 ЭКГ, ЭхоКГ;
·                 ЭНМГ;
·                 УЗИ  мышц голени, бедра;

МРТ/МРС мышц: 
·             количественная и качественная оценка скелетных мышц;
·             основные параметры: площадь поперечного сечения мышцы, % соотношение
фракции жира,  признаки повреждения/воспаления.

Генетические исследования:
·             методы: мультиплексная ПЦР, мультиплексная лигазная амплификация зонда,
амплификация при постоянных условиях/внутренний праймер, секвенирование гена;
·             поиск мутаций гена дистрофина DMD в образце крови: делеции или
дупликации.

Биопсия мышц с последующим гистохимическим исследованием биоптата:
·             открытая, инцизионная биопсия показана для проведения дифференциальной
диагностики ПМД Дюшенна и других мышечных дистрофий; пункционная, игольчатая биопсия – диагностика исключительно ПМД
Дюшенна; 
·             полное отсутствие дистрофина характерно для ПМД Дюшенна, частичное
отсутствие – для ПМД Беккера и других дистрофинопатий с доброкачественным фенотипом.
·             дистрофические изменения, перимизиальное рубцевание, мышечные волокна
разного калибра, лимфоцитарная инфильтрация и патологическая регенерация.
 
NB! Биопсия мышц выполняется в зависимости от клинической ситуации, доступности проведения генетического исследования и технических возможностей клиники, где наблюдается пациент.
NB! Проведение генетического исследования после получения положительного результата по данным биопсии мышц является обязательным.
NB! Биопсию мышц не целесообразно проводить если диагноз «ПМД Дюшенна»  был изначально установлен на основании генетического исследования.  
 
Диагностический алгоритм: см.амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·             ферменты крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ);
·             ЭНМГ;
·             УЗИ мышц;
·             МРТ/МРС мышц;
·             генетическое исследование;
·             биопсия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             развернутый ОАК;
·             развернутый биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, общий белок, тимоловая проба);
·             глюкоза крови и мочи:
·             ОАМ;
·             электролиты (калий, кальций, натрий);
·             25-гидроксивитамин Д, ЩФ;
·             ЭКГ, ЭхоКГ;
·             спирометрия/спирография:
·             денситометрия костей;
·             УЗИ органов брюшной полости;
·             МРТ/КТ позвоночника;
·             рентгенография позвоночника в 2-х проекциях;
·             рентгенография кисти.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
 
Основные заболевания для дифференциального диагноза ПМД Дюшенна/Беккера
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Дефлазакорт (Deflazacort)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Левокарнитин (Levocarnitine)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Преднизолон (Prednisolone)

Преднизон (Prednisone)

Тиамин (Thiamin)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
·         диета, обогащенная витаминами, микроэлементами, пищевые добавки,
содержащие кальций, витамины группы В, Д;
·         адекватная физическая активность под контролем родителей, мед. персонала,
инструктора;
 
Медикаментозное лечение:
Терапия глюкокортикоидами – единственный из доступных методов медикаментозного лечения, который позволяет замедлить утрату мышечной силы и функций, уменьшить риск развития ортопедических осложнений и стабилизирует функциональное состояние легких и сердца.
·             преднизон/преднизолон 0,75 мг/кг/сутки, утренний прием – препарат первой
линии при отсутствии таких факторов, как избыток веса и/или нарушение поведения;
·             дефлазокорт 0,9 мг/кг/сутки, утренний прием – препарат первой линии при
наличии существующих проблем с весом и/или поведением.
NB! Необходимо принять во внимание возраст, функциональное состояние (улучшение, плато, угасание), уже существующие факторы риска, взаимоотношения врача с семьей;
NB! До начала приема ГК должен быть выполнен календарь иммунизации;
 
Начало ГК терапии: 
Начало терапии зависит от фазы эволюции двигательных функций у ребенка с ПМД Дюшенна:
Развитие – двигательные навыки развиваются примерно до 3-5 летнего возраста;
Плато – определяется отсутствием прогресса в развитии двигательных функций, оценивается с помощью данных анамнеза и временных тестов, фаза продолжительностью несколько месяцев;  
Угасание -  ребенок демонстрирует потерю двигательных навыков, меньшую выносливость или чаще падает, отмечается увеличение времени на выполнение тестов.  
 
Алгоритм начала ГК терапии у детей с ПМД Дюшенна

 
Метаболическая терапия – терапия, направленная на улучшение обменных процессов в скелетных мышцах, костной ткани, печени, миокарде;   нормализацию белкового и жирового обмена, угнетает образование кетокислот, снижает лактат-ацидоз; для профилактики и устранения побочных эффектов гормональной терапии.  
·                 витамины группы В;
·                 витамин Д3;
·                 левокарнитин;
·                 препараты кальция.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·         преднизон/преднизолон – таблетка 5 мг;
·         дефлазакорт – таблетка 30 мг;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·                 пиридоксина гидрохлорид – 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл;
·                 тиамина гидрохлорид – 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл;
·                 цианокобаламин – раствор для инъекций 200мкг/1,0мл, 500мкг/1,0мл;
·                 витамин Д3 – водный, масляный раствор для приема внутрь; капсулы и таблетки 0,25, 0,5, 1,0 мкг; раствор для в/в введения 2мкг/1,0мл и 5мкг/1,0мл.
·                 левокарнитин - раствор для приема внутрь 1г/10,0мл, раствор для приема внутрь 300мг/1мл; раствор для инъекций 1г/5,0мл.
 
Показания для консультации специалистов:
·             медицинский реабилитолог – определение и выполнение плана комплексных реабилитационных мероприятий, обучение пациента и членов семьи. 
·             ортопед – диагностика, мониторинг и коррекция ортопедических нарушений: кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры суставов, признаки остеопороза; решение вопроса о хирургической коррекции.
·             кардиолог - диагностика, мониторинг и коррекция кардиологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: миокардиодистрофия, аритмия, синусовая тахикардия, артериальная гипертензия.
·             пульмонолог – диагностика, мониторинг и коррекция симптомов дыхательной недостаточности, пневмонии.
·             эндокринолог – диагностика, мониторинг и коррекция эндокринологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: задержка полового развития, задержка роста, непереносимость глюкозы, ожирение, кушингоид.     
·             гастроэнтеролог – диагностика, мониторинг и коррекция нарушений ЖКТ и побочных эффектов гормональной терапии: дисфагия, запоры, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь; нутрициологическая помощь: подбор и расчет диеты при избыточном и недостаточном весе. 
·             инфекционист – диагностика, мониторинг и коррекция инфекционных заболеваний, фтизиатрическое наблюдение.   
·             офтальмолог - диагностика, мониторинг и коррекция офтальмологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: аномалии рефракции, косоглазие, катаракта.
·             хирург – диагностика и лечение переломов.  
·             медицинский генетик –  медико-генетическое консультирование семьи.
·             логопед – диагностика и коррекция симптомов первичной и вторичной, на фоне заболевания, задержки речевого развития: дизартрия, сенсорная/моторная афазия, алалия.   
·             психолог – регулярный скрининг психосоциального состояния пациента, родителей; психологическая помощь индивидуальная, групповая, семейная.  
 
Профилактические мероприятия:
·         медико-генетическое консультирование отягощенных семей – основное
профилактическое мероприятие;
·         пренатальная диагностика плода у женщины-носительницы патологического
гена;  
·         профилактика серьезных осложнений заболевания;
·         профилактика побочных эффектов гормональной терапии.
 
Мониторинг состояния пациента:
·             диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства: 1 раз в 6
месяцев в возрасте до 10 лет, 1 раз в 3 месяца в возрасте старше 10 лет - оценка функционального статуса, мышечной силы и объема движений; оценка нейропсихологического статуса; определение и контроль плана реабилитации; решение вопроса о назначение лечения ГК, подбор дозы, схемы и режима, контроль побочных эффектов, пересмотр схемы лечения.
·             диспансерное наблюдение у педиатра/врача общей практики по месту
жительства: контроль веса и роста каждые 6 мес., контроль общего состояния, своевременная диагностика ортопедических, кардиологических, пульмонологических симптомов и направление к специалистам.
·             диспансерное наблюдение у специалистов (кардиолог, ортопед, эндокринолог и
др.)  по месту жительства и проведение специфической диагностики по показаниям.
·             контроль выполнения плана профилактической иммунизации, включить
пневмококковую и противогриппозную вакцины.
·             ЭКГ, ЭхоКГ  -  при постановке диагноза, далее 1 раз в год; по показаниям чаще.
·             АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ – 1 раз в 6 месяцев.
·             кальций, фосфор, ЩФ, 25-гидроксивитамин Д – 1 раз в 6 мес.
·             денситометрия –  базовая оценка в возрасте  3 лет, перед началом гормональной
терапии, ежегодно у детей группы риска (переломы в анамнезе, прием гормональной терапии).  
·             измерение ЖЕЛ –  базовая оценка в возрасте 9-10 лет, при ЖЕЛ<80% и после
12 лет - 2 раза в год.
·             определение костного возраста – при задержке темпов роста.
·             проведение медико-социальной экспертизы.
·             прохождение психолого-медико-педагогической комиссии.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·             сохранение способности к самостоятельному передвижению;
·             отсутствие серьезных кардиологических, пульмонологических осложнений;
·             стабилизация веса;
·             удовлетворительная переносимость гормональной терапии. 

Стадии заболевания и оказания помощи [3]

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (смотреть КП по соответствующим нозологиям):
·             лечение острой сердечной недостаточности;
·             лечение аритмии;
·             лечение острой дыхательной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
 
Хирургическое вмешательство:
Вид операции:
·         хирургическая коррекция суставов и связок при контрактурах нижних конечностей, патологических установках стоп;
·         хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника при сколиозе;
·         внутренняя фиксация, шинирование, гипсование – при переломах костей;
·         трахеотомия – при неэффективности неинвазивной вентиляции легких, аспирационном синдроме;
·         гастростомия – при значительной потере веса, невозможности восполнения дефицита питательных веществ и воды пероральными средствами;
 
Другие виды лечения:
·             поддержание функционального объема легких с помощью самонадувающихся ручных дыхательных мешков;
·             методы ручного и механического облегчения откашливания;
·             вентиляция легких в ночное и/или дневное время;
·             вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа;
·             терапия болевого синдрома: миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства.
·             психотерапия индивидуальная, семейная.

Показания для консультации специалистов:
·             медицинский реабилитолог – определение и выполнение плана комплексных реабилитационных мероприятий, обучение пациента и членов семьи. 
·             ортопед – диагностика, мониторинг и коррекция ортопедических нарушений: кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры суставов, признаки остеопороза; решение вопроса о хирургической коррекции.
·             кардиолог - диагностика, мониторинг и коррекция кардиологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: миокардиодистрофия, аритмия, артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, острая сердечная недостаточность.
·             пульмонолог – диагностика, мониторинг и коррекция симптомов дыхательной недостаточности, пневмонии.
·             эндокринолог – диагностика, мониторинг и коррекция эндокринологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: задержка полового развития, задержка роста, непереносимость глюкозы, ожирение, кушингоид.    
·             гастроэнтеролог – диагностика, мониторинг и коррекция нарушений ЖКТ и побочных эффектов гормональной терапии: дисфагия, запоры, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь; нутрициологическая помощь: подбор и расчет диеты при избыточном и недостаточном весе. 
·             инфекционист – диагностика, мониторинг и коррекция инфекционных заболеваний, фтизиатрическое наблюдение.
·             иммунолог – диагностика и коррекция иммунологических нарушений на фоне гормональной терапии.     
·             офтальмолог - диагностика, мониторинг и коррекция офтальмологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: аномалии рефракции, косоглазие, катаракта.
·             хирург – диагностика и лечение переломов, установка трахеостомы,  гастростомы.   
·             анестезиолог – консультация перед проведением хирургического вмешательства, седации.
·             медицинский генетик – медико-генетическое консультирование семьи.
·             логопед – диагностика и коррекция симптомов первичной и вторичной, на фоне заболевания, задержки речевого развития: дизартрия, сенсорная/моторная афазия, алалия.
·             психолог – регулярный скрининг психосоциального состояния пациента, родителей; психологическая помощь индивидуальная, групповая, семейная.  
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             острая дыхательная недостаточность;
·             острая сердечная недостаточность;
·             артериальная гипертензия, криз.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·             стабилизация общего состояния;
·             улучшение самочувствия;
·             нормализация лабораторных показателей;
·             купирование симптомов дыхательной недостаточности;
·             купирование симптомов сердечной недостаточности;
·             удовлетворительная переносимость гормональной терапии. 

Для оказания данного вида помощи требуется участие специалистов в области нервно-мышечной патологии, физиотерапевта, реабилитолога и специалистов по ортопедической хирургии. Реабилитолог осуществляет мониторинг и применение программ реабилитации, адаптацию/настройку под индивидуальные потребности пациента в зависимости от стадии заболевания, реакции на терапию и переносимости. На амбулаторном этапе помощь оказывается специалистом каждые 4 месяца.

Методы физической реабилитации:
·             активное растягивание;
·             активное растягивание с посторонней помощью;
·             пассивное растягивание;
·             длительное вытяжение с использованием позиционирования, шинирования;
·             ортезы (AFO – голень-стопа; KAFO – колено-голень-стопа);
·             приспособления для вертикализации.

Хирургическое вмешательство при контрактурах нижних конечностей

Вспомогательные приспособления для компенсации функций и адаптации:
·             ручные кресла-коляски;
·             моторизированные кресла-коляски;
·             автоматически регулируемые кровати;

Физические нагрузки: для предотвращения атрофии и вторичных осложнений пациенты с сохранной способностью к самостоятельному передвижению и пациенты на ранней стадии потери способности к самостоятельному передвижению   должны регулярно заниматься укреплением мышц в субмаксимальном (легком) режиме под наблюдением инструкторов, мед. персонала, обученных родителей.. 
·             плавание;
·             восстанавливающие упражнения рекреационной направленности.
NB! Силовая тренировка и эксцентрические упражнения противопоказаны. 

Междисциплинарные взаимодействия при оказании помощи больным ПМД Дюшенна [4,5]

Показания для плановой госпитализации:
·             проведение дифференциальной диагностики и установление окончательного диагноза;
·             подбор оптимального режима и дозы глюкокортикоидов.

Показания для экстренной госпитализации:
·             наличие серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, костно-суставной, дыхательной систем;
·             наличие серьезных побочных эффектов гормональной терапии. 

1. ( Прогрессирующая_мышечная_дистрофия_Дюшенна_Беккера.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.