Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера

• повышенная утомляемость (снижение выносливости);
• частые падения или неуклюжесть;
• патологическое изменение походки;
• затруднения при подъеме по лестнице;
• затруднение при приседании, беге или преодолении препятствия;
• использование вспомогательных приемов при подъеме с пола;
• неспособность прыгать;
• ходьба на носочках;
• снижение мышечного тонуса;
• боли в мышцах;
• боли в спине;
• уплощение стопы;
• уплотнение и/или увеличение мышц голени;
• утрата ранее приобретенных двигательных навыков;
• задержка развития крупной моторики.

• поведенческие нарушения;
• задержка речевого развития или нарушения артикуляции;
• трудности с обучением и вниманием;
• задержка физического развития и/или недостаточный набор веса;
• учащенное сердцебиение, одышка, чувство нехватки воздуха;
• боли в области сердца;
• общая слабость, потливость;

• пол пациента – мужской;
• установленный диагноз «Прогрессирующая миодистрофия» у родственников мужского пола по материнской линии или неуточненное нервно-мышечное заболевание;
• установленный факт наличия в семье женщин-носительниц патологического гена;
• кардиологические заболевания у родственников женского пола по материнской линии;
• слабые фетальные движения;
• задержка становления двигательных навыков: отсутствие навыка ползания, позднее формирование навыка самостоятельной ходьбы;
• задержка становления речи;
• бессимптомное повышение трансаминаз в сыворотке крови;
• дебют клинических проявлений в возрасте 2-5 лет (при ПМД Дюшенна), 8-10 лет (при ПМД Беккера).

• исследование походки: миопатическая, по типу «утиной» (переваливающейся);
• визуальный осмотр мышц: псевдогипертрофия языка - макроглоссия, псевдогипертрофии икроножных, ягодичных, дельтовидных мышц;
• исследование мышечного тонуса и силы: проксимальный тип мышечных гипо/атрофий и парезов, слабость мышц тазового и плечевого пояса;
• исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов, в начальной стадии - выпадение или снижение коленных при сохранении ахилловых и сохранении рефлексов с верхней конечности, в поздней стадии – арефлексия с верхних и нижних конечностей;

• исследование брюшных рефлексов: сохранены;
• симптом Говерса – положительный: использование миопатических приемов при подъеме с пола, стула;
• использование вспомогательных приемов (повороты туловища) и слабый контроль головы при подъеме из положения лежа на спине;
• осмотр костно-суставной системы: «крыловидные» лопатки, поясничный гиперлордоз, тугоподвижность или контрактуры крупных суставов, сколиоз, деформация грудной клетки, уплощение и деформация стоп;
• исследование чувствительности: сохранена;
• исследование вегетативного статуса: гипергидроз;
• нейроповеденческие расстройства: СДВГ, аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства;
• не прогрессирующие отклонения в когнитивных функциях: нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения;
• эмоциональные расстройства: депрессия, тревожность, аффективность.
• исследование соматического статуса: нарушение сна (ночные апноэ), нарушение ритма сердца, изменение частоты сердечных сокращений, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, запоры;
• исследование физического статуса: астеническое телосложение, низкая прибавка в весе, низкорослость.

• Биохимический анализ крови:

• игольчатая ЭМГ – первично-мышечные изменения, миопатический тип ЭМГ: 

• поверхностная ЭМГ – низкоамплитудная кривая;
• ЭНМГ – снижение М-ответов;
• ЭКГ – нарушения частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца;
• ЭхоКГ – признаки систолической дисфункции, дилатации левого желудочка, гипертрофии миокарда, митральной регургитации.
• УЗИ мышц бедер, голеней – признаки мышечной дегенерации: замена мышечной ткани жировой или фиброзной тканью;
• МРТ мышц бедер, голеней, таза   - признаки воспаления в начальные стадии заболевания, атрофия и признаки мышечной дегенерации в последующие стадии.

• консультация медицинского реабилитолога – определение и выполнение плана комплексных реабилитационных мероприятий, обучение пациента и членов семьи; 
• консультация ортопеда – диагностика, мониторинг и коррекция ортопедических нарушений: кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры суставов, признаки остеопороза; решение вопроса о хирургической коррекции;
• консультация кардиолога - диагностика, мониторинг и коррекция кардиологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: миокардиопатия, аритмия, синусовая тахикардия, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность; мониторинг в составе паллиативной бригады;
• консультация пульмонолога – диагностика, мониторинг и коррекция симптомов дыхательной недостаточности, хронических и острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей;
• консультация специалиста по респираторной поддержке (пульмонолог, реаниматолог) – анализ результатов спирометрии, ФВД/ЖЕЛ, ночной пульсоксиметрии, полисомнографии; подбор и настройка режимов аппаратов НИВЛ/ИВЛ, мониторинг в составе паллиативной бригады;
• консультация эндокринолога – диагностика, мониторинг и коррекция эндокринологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: задержка полового развития, задержка роста, остеопороз, непереносимость глюкозы, ожирение, кушингоид; 
• консультация гастроэнтеролога – диагностика, мониторинг и коррекция нарушений ЖКТ и побочных эффектов гормональной терапии: дисфагия, запоры, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, гастрит;
• консультация диетолога, специалиста по нутритивной поддержке: подбор и расчет диеты при избыточном и недостаточном весе, недостаточности пищевых компонентов;
• консультация инфекциониста – диагностика, мониторинг и коррекция инфекционных заболеваний, фтизиатрическое наблюдение;
• консультация офтальмолога - диагностика, мониторинг и коррекция офтальмологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: аномалии рефракции, косоглазие, катаракта, отек зрительного нерва;
• консультация хирурга – диагностика и лечение переломов, травм;
• консультация медицинского генетика - медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах предимплатанционной и пренатальной диагностики, консультация женщин-носительниц мутантного гена;
• консультация специалиста по паллиативной помощи - определение объема, характера и места оказания паллиативной помощи, координатор мультидисциплинарной паллиативной бригады; 
• консультация логопеда – диагностика и коррекция симптомов первичной и вторичной, на фоне заболевания, задержки речевого развития: дизартрия, сенсорная/моторная афазия, алалия;
• консультация психолога – регулярный скрининг психосоциального состояния пациента, родителей; психологическая помощь индивидуальная, групповая, семейная;
• консультация психиатра/психотерапевта – диагностика и терапия поведенческих, аутистических и эмоциональных расстройств.

• диета, обогащенная белками, витаминами, микроэлементами, содержащая микроэлементы (кальций), витамины (группы В, Д, С);
• иммунизация обязательна по прививочному календарю до начала гормоно терапии, иммунизация инактивированными вакцинами допускается на фоне приема гормональной терапии; на фоне приема гормональной терапии следует избегать иммунизации «живыми» вакцинами.
• адекватная состоянию и стадии заболевания физическая активность под контролем родителей/опекуна, реабилитолога, инструктора ЛФК, медицинского персонала медицинских и образовательных учреждений.  

• препараты - преднизолон, дефлазакорт. Это метод симптоматического лечения, позволяющий замедлить утрату мышечной силы и функций, уменьшить риск развития ортопедических осложнений, стабилизирующий функциональное состояние легких и сердца; 
• начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Рекомендуемый возраст начала – 4-5 лет.
• эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга побочных эффектов, взаимоотношения врача и семьи пациента (см. рис. 1.).        

• препарат аталурен одобрен для лечения амбулаторных пациентов с миодистрофией Дюшенна в возрасте 2-х лет и старше с подтвержденной нонсенс-мутацией в гене DMD. Точечная нонсенс-мутация встречается примерно у 11% больных мальчиков, вызывает образование стоп-кодона и преждевременную терминацию синтеза белка дистрофина. Мутация диагностируется методом секвенирования.

• препарат этеплирсен одобрен для лечения пациентов с миодистрофией Дюшенна с подтвержденной мутацией в виде делеции в гене DMD, корригируемой методом пропуска 51 экзона. Мутация встречается у 13% пациентов и диагностируется методом MLPA. 
• препарат голодирсен одобрен для лечения пациентов с миодистрофией Дюшенна с подтвержденной мутацией в виде делеции в гене DMD, корригируемой методом пропуска 53 экзона. Мутация встречается у 8% пациентов и диагностируется методом MLPA. 

• препараты холекальциферол, препараты кальция
• терапия, направленная на улучшение обменных процессов в скелетных мышцах, костной ткани, печени, миокарде;  

• нормализация белкового и жирового обмена, угнетение образование кетокислот, снижение лактат-ацидоза;
• для профилактики и устранения побочных эффектов гормональной терапии.
         

Рисунок 2.



Хирургическое/ортопедическое вмешательство: см. Стационарный уровень
 
Дальнейшее ведение:

• ежедневный контроль уровня оксигенации крови (пульсоксиметр);
• поддержание функционального объема легких с помощью само надувающихся ручных дыхательных мешков (мешок Амбу);
• методы ручного и механического облегчения откашливания и его стимуляции (откашливатели);
• эвакуация и санация верхних дыхательных путей (аспираторы);
•  вентиляция легких в ночное и/или дневное время методами НИВЛ/ИВЛ;

• ежедневные профилактические растяжки утром и вечером в области лодыжек, колен и бедер, растяжка запястий, рук и шеи в дальнейшем по показаниям;
• разработка суставов для профилактики и терапии контрактур;
• плавание, езда на велосипеде;
• субмаксимальная аэробная активность или физические упражнения;
• избегание эксцентрических упражнений и упражнений с высоким сопротивлением;
• физиолечение на область суставов для профилактики контрактур и устранения деформаций;
• лечебная физкультура, коррекция позы;
• купирование болевого синдрома противовоспалительными и обезболивающими препаратами для повышения эффективности реабилитации;
• ортезы голеностопного сустава, профилактические, ночные и для позиционирования и растяжек в неамбулаторной стадии;
• ортезы коленного и голеностопного сустава с заблокированными коленными суставами в позднюю амбулаторную и неамбулаторную стадию;
• ортезы  
• шинирование запястья или руки;
• этапное гипсование;
• специализированные кресла-коляски моторизированные и с ручным приводом;
• вертикализаторы;
• электроподъемники для переноса и подъёма неамбулаторных пациентов в кровать/из кровати, в ванну;
• специализированные медицинские кровати для ухода за неамбулаторными пациентами;

• динамическое наблюдение у невролога по месту жительства: 1 раз в 6 месяцев в возрасте до 10 лет, 1 раз в 3 месяца в возрасте старше 10 лет – оценка функционального статуса, мышечной силы и объема движений; оценка нейропсихологического статуса; определение и контроль плана реабилитации; решение вопроса о назначение лечения ГК, подбор дозы, схемы и режима, контроль побочных эффектов, пересмотр схемы лечения;

• динамическое наблюдение у педиатра/врача общей практики по месту жительства: контроль веса и роста каждые 6 мес., контроль общего состояния, своевременная диагностика эндокринных, ортопедических, кардиологических, респираторных симптомов и направление к специалистам;
• динамическое наблюдение кардиолога: до 10 лет - 1 раза в 6 месяцев, после 10 лет – 1 раз в 3 месяца. Превентивное назначение препаратов ингибиторов АПФ/ блокаторов рецепторов ангиотензина для улучшение долгосрочных исходов со стороны сердца; своевременная диагностика и лечение сердечной недостаточности, назначение бета-адреноблокаторов и препаратов метаболической терапии;  
• динамическое наблюдение у других специалистов (ортопед, эндокринолог, пульмонолог, гастроэнтеролог/нутрициолог, медицинский реабилитолог, хирург, специалист по паллиативной помощи и др.)  по месту жительства, проведение специфической диагностики и лечения по показаниям;
• подготовка и оказание паллиативной помощи в поздней неамбулаторной стадии (при потере самостоятельной ходьбы) на дому в составе паллиативной бригады;
• контроль выполнения плана профилактической иммунизации, включение в план пневмококковые вакцины и ежегодную инактивированную противогриппозную вакцину;
• ЭКГ, ЭхоКГ  -  при постановке диагноза, далее 1 раз в год; в возрасте старше 10 лет – 2 раза в год, по показаниям чаще;
• АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ – 1 раз в 6 мес.;
• кальций, фосфор, ЩФ, 25-гидроксивитамин Д – 1 раз в 6 мес.;
• денситометрия – базовая оценка в возрасте 3 лет, перед началом гормональной терапии, ежегодно у детей группы риска (переломы в анамнезе, прием гормональной терапии);  
• измерение ЖЕЛ – базовая оценка в возрасте 9-10 лет, при ЖЕЛ <80% и после
  12 лет - 2 раза в год;
• проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекции у пациентов на глюкокортикоидной терапии – каждые 1-2 года, у пациентов, не получающих гормональную терапию – каждые 2-3 года;
• обучение проведению спирометрии, пульсоксиметрии, использования прибора вспомогательного кашля и аппаратов НИВЛ/ИВЛ в домашних условиях;
• проведение полисомнографии по показаниям;
• оценка статуса полового созревания – каждые 6 мес., начиная с 9 лет; при задержке роста – исследование костного возраста;
• подготовка документов и направление на проведение медико-социальной экспертизы;
• прохождение психолого-медико-педагогической комиссии – оценка образовательных потребностей, оценка психо-речевого и коммуникативного развития, проведение логопедической, дефектологической, психологической помощи;
• медико-генетическое консультирование семьи – при постановке диагноза, консультирование по вопросам беременности в отягощенных семьях, пренатальной диагностики, носительства мутантного гена.

• медико-генетическое консультирование отягощенных семей – основное
  профилактическое мероприятие;
• пренатальная диагностика плода у женщины-носительницы патологического
  гена;
• профилактика серьезных осложнений заболевания: дыхательных, кардиологических, ортопедических, гастоинтестинальных, эндокринологических;
• профилактика побочных эффектов гормональной терапии.
   

• максимальное сохранение способности к самостоятельному передвижению;

• сохранение способности к вертикализации;
• сохранение функционирования суставов; 
• минимализация риска развития симптомов тяжелых кардиологических, респираторных осложнений;
• минимализация риска развития остеопороза/переломов костей;
• стабилизация веса;
• удовлетворительная переносимость гормональной терапии;
• снижение/купирование болевого синдрома.  
   

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4,10]

Показания для плановой госпитализации:

• проведение дифференциальной диагностики и установление окончательного диагноза;
• подбор оптимального режима и дозы глюкокортикоидов;

• подбор специфической терапии в зависимости от вида мутации, контроль безопасности и эффективности специализированными препаратами, переоценка функционального статуса (аталурен, этеплирсен, голодирсен);
• проведение хирургических вмешательств по коррекции сколиоза, деформации стопы, операции на ахилловом сухожилии;
• установка гастростомы;
• лечение остеопороза (введение бифосфонатов) [1-4,10].

• серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардит, аритмия,  сердечная недостаточность; 
• серьезные осложнений со стороны респираторной системы – тяжелая пневмония, аспирация,  дыхательная недостаточность 2-3 степени,
• переломы костей;
• надпочечниковая недостаточность у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, на фоне лихорадки, рвоты, психологического стресса или хирургического вмешательства.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.