Почечно-клеточный рак

• Светлоклеточный вариант;
• Папиллярный вариант (тип 1 и тип 2);
• Хромофобный вариант;
• Зернисто-клеточный вариант;
• Саркоматозныйвариант;
• Рак эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Как правило, в начальных стадиях клиническая картина отсутствует. По мере роста опухолевого процесса могут наблюдаться:

• боль;
• гематурия;
• повышениеАД;
• пальпируемое образование в проекции почки.

• синдром сдавления НПВ: отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия - развивается примерно у 50% больных при массивном опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами
• Паранеопластический       синдром     –        кахексия,    снижение    массы тела, лихорадка, нейромиопатия, амилоидоз, повышение СОЭ, анемия.

данные симптомы выявляются в 6–10% случаев. 
 
Физикальные обследования:
При небольших образованиях объективный осмотр не выявляет какой-либо патологии, характерной для ПКР. По мере роста образования почки могут определяться:

• пальпируемое образование в проекции почек;
• пальпируемые увеличенные шейные и надключичные лимфатические узлы;
• неисчезающее варикоцеле или двусторонний отек нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии НПВ.

 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования (УД – В):

• Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ;
• Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия, или изменения в анализе могут отсутствовать;
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) – возможно повышение креатинина мочевины при признаках почечной недостаточности;
• коагулограмма – могут быть признаки нарушения свертываемости крови;
• УЗИ почек и забрюшинного пространства, УЗИ органов брюшной полости – выявление образования на начальной стадии, на основании которого решается дальнейшее углубленноео бследование;
• УЗИ органов брюшной полости;
• Определение группы крови по системе ABO моноклональными реагентами (цоликлонами);
• Определение резус-фактора.

• Анализ крови на кислую и щелочную фосфатазы, ионы крови (К, Na, Ca, Cl);
• цитологическое исследование осадка мочи;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ – применяется при патологии со стороны сердца или подозрении на наличии тромба в предсердии;
• УЗДГ сосудов почек и нижней полой вены (при подозрении на наличие тромба)  и/или МРТ; для оценки распространения опухолевого тромба и состояние кровотока в исследуемой зоне;
• УЗДГ сосудов нижних конечностей,сердца;
• УЗИ органов малого таза;
• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным усилением;
• МРТ органов брюшной полости (с контрастированием) – дополнительный метод обследования, для определения характера новообразования,изучения распространенности опухолевого тромба в нижнюю полую вену, если не удалось получить четкой информации при КТ исследовании; также показано пациентам с аллергией на внутривенный контраст, и беременным без нарушения функции почек;
• КТ грудной клетки – необходимо для уточнения распространенности процесса в легкие, плевру, кости грудной клетки;
• КТ органов малого таза;
• КТ головного мозга – при подозрении на мтс в головной мозг, при наличии любой мозговой симптоматики, так как одной из частых локализаций мтс при ПКР является головной мозг;
• При наличии болей в костях скелета (чаще всего кости верхних и нижних конечностей, позвоночник) с целью исключения мтс в данные органы показано проведение рентгенографии и/или КТ/МРТ данных локализаций;
• Рентгенография костей скелета (в зависимости от области поражения);
• Остеосцинтиграфия;
• Спирография;
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
• Бактериологический посев мочи
• Фиброколоноскопия;
• Ирригография;
• Сцинтиграфия почек или радиоизотопная ренография почек;
• Цистоскопия.

• Экскреторная внутривенная урография (рентгенологические признаки образования – афункция или снижение функции почки на стороне поражения, деформация ЧЛС – сдвигание, оттеснение чашечек, лоханки, ампутация чашечек, увеличенные контуры почки и т.д.). В случае проведения КТ с болюсным усилением экскреторная урография может не проводиться;
• Ангиография сосудов почек и НПВ - имеют ограничесенные показания, используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов;
• Изотопная ренография почек – показано для пациентов с снижением функции почек для полной оценки почечной функции с целью оптимизации планируемого лечения, например, при необходимости сохранения почечной функции;
• При местно-распространенном процессе, или сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта возникает необходимость в проведении обследования данных органов, где применяются ЭФГДС, ирригоскопия, фиброколоноскопия.

• Рекомендуется ангиография почечных сосудов (УД – В)

• Рекомендуется магнитно-резонансная томография органов забрюшинного

пространства (почек), в ряде случаев – МРТ органов брюшной полости. (УД – В)
Комментарии: МРТ при опухолях почек проводится в основном при выявлении  жидкостных образований в почке для дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака кистозной формы и рака в кисте от доброкачественных жидкостных образований [4]. Безусловные плюсы МРТ — возможность хорошей визуализации протяжённых жидкостных трубчатых структур, таких как магистральные сосуды, что важно у больных опухолевым тромбозом. Риск злокачественного перерождения кистозного образования почки в зависимости от данных КТ и МРТ позволяет оценить классификация Босняка [51, 52]. В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты (табл. 2).

• Не рекомендуется позитронно-эмиссионная томография. (УД – С)

• Рекомендуется чрескожная биопсия почки. (УД – В)

 
Прогностические факторы:

• Рекомендуется оценивать анатомические, гистологические и клинические

факторы для определения прогноза течения заболевания. (УД – В)
Комментарии: факторы, которые влияют на прогноз заболевания у больных ПКР, делят на анатомические, гистологические, клинические имолекулярные.
К анатомическим прогностическим факторам относят размер опухоли, прорастание опухоли в почечную вену (вены), выход опухоли за пределы почечной капсулы, вовлечение надпочечника в опухолевый процесс, поражение метастазами лимфатических узлов и других органов (отдалённые метастазы).
Гистологические прогностические факторы включают градацию по Фурману, гистологические подтипы, саркоматоидные элементы, микрососудистую инвазию, очаги некроза опухоли, инвазию собирательной системы. Градация по Фурману, основанная на морфологических особенностях клеточного ядра — наиболее распространённая гистологическая система градации ПКР. По классификации ВОЗ выделяют три основных гистологических типа ПКР: обычный (светлоклеточный) (80–90%), папиллярный (10–15%), хромофобный (4–5%). Правомочность выделения указанных морфологических типов ПКР подтверждается различиями, выявленными при цитогенетическом и молекулярно-биологическом исследовании этих опухолей. При однофакторном анализе между этими типами ПКР обнаружены небольшие различия в отношении прогноза: наиболее благоприятный прогноз при хромофобном ПКР, наименее благоприятный — при светлоклеточном. Однако прогностическая значимость принадлежности к тому или иному гистологическому типу утрачивается при стратификации опухоли по стадиям. Папиллярный ПКР, в свою очередь, делится на два типа: тип 1, отличающийся относительно низкой степенью злокачественности, хромофильностью цитоплазмы клеток и благоприятным прогнозом; тип 2, характеризующийся высокой степенью злокачественности, хромофильной цитоплазмой клеток и выраженной склонностью к метастазированию.
При прогнозировании по клиническим факторам учитывают: общее состояние больного, местные симптомы, количество тромбоцитов, наличие кахексии и анемии.
 

• Рекомендуется использовать прогностические системы и номограммы (УД – С).

прогностические системы и номограммы имеют дополнительную прогностическую значимость по сравнению с классификацией по системе TNM и градацией степени злокачественности опухоли по Фурману. Важное достоинство разработанных номограмм — их высокая прогностическая точность и объективность оценки любого нового прогностически значимого параметра. Перед включением в прогностическую систему нового прогностического фактора следует проверить, превосходит ли он по своей прогностической значимости принятую в качестве эталонной прогностическую систему, основанную на результатах гистологического исследования. Недавно были разработаны новые номограммы с очень высокой точностью дооперационно.
 
Показания для консультации специалистов:

• консультация кардиолога – всем пациентам старше 50 лет и при сопутствующей патологии со стороны ССС;
• консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих гастритах, язвенной болезни желудка;
• консультация сосудистого хирурга – пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей, а также с опухолевыми тромбами венозной системы почек;
• консультация кардиохирурга – при наличии опухолевого тромба, уходящего в предсердие, или если в анамнезе у пациента имелись операции на сосудах сердца, кардиостимуляторы;
• консультация невропатолога – при наличии мтс в головной мозг, спинной мозг, а также в случае, если пациент в анамнезе состоял на учете у невропатолога по поводу перенесенного инсульта, других неврологическихзаболеваний;
• консультация пульмонолога/торакального хирурга – в случае если у больного сопутствующая патология со стороны легких, или мтс в легкие;
• консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний.

 
Диагностический алгоритм:  (рисунок 1)

 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение:
Специализированная медикаментозная терапия почечно-клеточного рака применяется при метастатическом процессе. Почечно-клеточный рак обладает резистентностью к большинству химиопрепаратов. Была доказана эффективность следующих таргетных препаратов: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб в комбинации с интерфероном-альфа, пазопаниб, эверолимус, акситиниб; в некоторых случаях может быть назначена иммунотерапия (интерферон-альфа, интерлейкин-2), но показания к ним ограничены (см. ниже).
 

 
Рекомендации по последовательной терапии светлоклеточного мПКР (УД-В)

1. Бевацизумаб 10мг/кг в/в капельно 1 раз в 2 нед в комбинации с ИФН-альфа (6-9млн ЕД п/к 3 раза внеделю).
2. Сунитиниб 50мг перорально ежедневно в течение 4 недель., затем перерыв 2 нед. При тяжелой переносимости сократить режим приема до 2 недель и затем 1 неделяперерыв.
3. Сорафениб по 400мг перорально 2 раза в сутки (утром и вечером) – суточная доза 800мг, ежедневно. Возможна редукция дозы до 400 и 200 мг в сутки (при тяжелых побочныхэффектах).
4. Эверолимус 10мг ежедневно однократно перорально. При появлении признаков плохой переносимости возможно снижение дозы на 2 уровня – 5мг ежедневно перорально однократно, 5мг 1 раз в 2 дня.
5. Пазопаниб 800 мг перорально 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной переносимости суточная доза препарата может быть уменьшена с шагом 200 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг и минимальная суточная доза не должна быть меньше 400мг.
6. Акситиниб– препарат 2й линии терапии – режим назначения по 5 мг 2 раза  в сутки, перорально. Лечение Акситинибом должно продолжаться до проявлений неприемлемой токсичности, которая не может быть остановлена сопутствующими лекарственными препаратами или коррекцией дозировки. Препаратпринимается по5мгдваразавсуткисперерывомпримерно12часовкакспищей,такинатощак. Проглатывать целиком, запивая стаканом воды. При отсутствии токсических осложнений 3-4 степени в течение первых двух недель приема может проводится эскалация дозы препарата до 7 мг х 2 раза в день (в течение последующих двух недель) и далее до 10 мг х2 раза в день (по согласованию с химиотерапевтом).
7. Ленватиниб– пероральный ингибитор тирозинкиназ, избирательно подавляющийкиназную активность VEGFR1, VEGFR2 и VEGFR3, FGFR1, FGFR2, FGFR3 и FGFR4,PDGFR-α, а также рецепторы тирозинкиназKITиRET. Рекомендованная суточная дозапрепарата составляет 18 мг 1 раз в сутки (в сочетании с Эверолимусом 5 мг 1 разв сутки, препараты принимаются внутрь ондовременно).
8. Темсиролимус - В/в, капельно 25 мг в течение 30–60 мин 1 раз в неделю.Лечение следует продолжать до тех пор, пока подтверждается клиническая эффективность или пока не регистрируется недопустимая токсичность.
9. Кабозатиниб - 140 мг один раз в сутки. Капсулы следует проглатывать целиком, не вскрывая их. На голодный желудок, можно естьпо крайней мере, за 2 часа до или через 1 час после приема Кометрик. Капсулы принимают с полным стаканом воды.

 
У ранее не леченных больных с метастатическим раком почки:
Вне зависимости от прогноза при наличии симптомов заболевания, а также у пациентов с неудаленной первичной опухолью в качестве первой линии терапии рекомендуется использовать таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, комбинация бевацизумаб+интерферон. В качестве возможной опции у ранее не леченных больных с выраженной сопутствующей патологией (ИБС, плохо контролируемая артериальная гипертензия, пожилой возраст и др.) можно использовать сорафениб.
У больных благоприятного прогноза с удаленной первичной опухолью, ограниченной распространенностью процесса, минимальным объемом поражения и при отсутствии симптомов болезни допустимо использование ИНФ-α в монотерапии при условии тщательного мониторинга эффективности лечения и возможности использования таргетных препаратов при прогрессировании.

После ранее проведенной терапии:
У больных с прогрессированием болезни после терапии ИНФ рекомендовано проведение таргетной терапии следующими препаратами: пазопаниб, сорафениб, сунитиниб, акситиниб.
При прогрессировании заболевания после терапии ингибиторами тирозинкиназ (сунитинибом, сорафенибом, пазопанибом) возможно назначение ингибитора m- TOR (эверолимуса) или более селективного тирозинкиназного ингибитора VEGFR – акситиниба. При прогрессировании заболевания после использования комбинации бевацизумаба и ИНФ – α возможно назначение ингибиторов тирозинкиназ.
На сегодняшний день очень мало данных об эффективности лекарственной терапии при несветлоклеточном варианте рака почки. Сунитиниб, сорафениб могут рассматриваться          в        качестве     возможного         лекарственного подхода с ограниченной эффективностью при папиллярном и хромофобном вариантах ПКР. При раке из собирательных трубочек возможно назначение химиотерапии с включением цисплатина (карбоплатина)    и гемцитабина.    При   ПКР с преобладанием саркоматоидного компонента умеренной активностью обладают гемцитабин и доксорубицин или комбинация данных препаратов.
В редких случаях, если у пациента с метастатическим раком почки, находящихся в удовлетворительном общем состоянии с благоприятным прогнозом, после нефрэктомии или при наличии противопоказаний к проведению операции в качестве паллиативной помощи может быть назначена иммунотерапия [5-7].

Рекомендуемый вариант иммунотерапии:

• Интерферон -альфа – 3-6-9 МЕ (с эскалацией дозы) п/к или в/м 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности. Оценка эффекта терапии каждые 1,5-2 месяца.
• Терапия интерлейкином в режиме болюсных инфузий проводится только в специализированных центрах (на стадии клинических исследований).

 
Хирургическое вмешательство:

• перевязки до полной эпителизации раны, лечение послеоперационных раневых свищей.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): Рисунок 3



Немедикаментозное лечение:

• Режим 1 (постельный) первые сутки после операции;
• Режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции;
• Режим 3 (общий) свободный режим;
• диета – стол №7.

• Цефазолин 1,0 гр, по 1,0 гр в/м, в/в 2 раза в день, 7 дней;
• Цефтазидим 1,0 гр, по 1,0 гр в/м, в/в 2 раза в день, 7 дней;
• Цефтриаксон 1,0 гр, по 1,0 гр в/м, в/в 1-2 раза в день, 7 дней;
• Цефуроксим 750мг, по 750 мг в/м, в/в 3 раза в день, 7 дней;
• Цефепим 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 1 раз в день, 7 дней.

• Ципрофолоксацин  100мг, по 100мг в/в  2 раза в день, 5 – 7 дней;
• Офлоксацин 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день, 7 дней.

• Метронидазол 100 мл, по 100 мл в/в 2 раза в день, 5 дней.

• Лорноксикам 8мг в/м, в/в 2 раза в сутки, 5-10 дней
• Кетопрофен 0,1г, по 1 мл, в/м, в/в 2 – 3 раза в день 5 – 7 дней;

• Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день.
• Промедол 20% -1мл, в/м 1-2 раза в сутки

• Метамизола натрий (риск развития агранулоцитоза, анафилактических реакций!) - в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2 мл 50% или 25% раствора 2–3 раза/день

• Надропарин кальция 0,3 мл, по 0,3 мл 1-2 раза в день п/к;
• Эноксапарин натрия 20/40 мг, по 0,2 мл/0,4мл 1-2 раз в день п/к;
• Гепарин натрия 5тысЕД, по 5000ЕД п/к 3-4 раз в день.

• Натрия хлорид 0,9% - 400мл, по 400 мл в/в 2 – 3 раза в день. 5 – 7 дней.

• Гидроксиэтилкрахмал 200мл, по 500 мл в/в 1 раз в день до 3 дней;
• Декстран 400мл, по 400 мл в/в 2 раза в день 2 – 3 дня.
• Декстроза 5%, по 200-500 мл, 1-2 раза в день 3-7 дней

• Филграстим 1 мл – 0,3гр, 5 мг/кг п/к, 1 – 3дня.
• Ленограстим 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ

• Железа декстран 50мг - 2 мл, по 2 мл в/м 2-3 раза в неделю;
• Эпоэтин альфа - 150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к; 12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к; 40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
• Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
• Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
• Дарбэпоэтин альфа - 2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к; 500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к

• Радикальное удаление опухоли;
• Удаление первичного очага;
• Стабилизация частичная или полная регрессии опухоли;
• Улучшение общегосостояния;
• Увеличение общей выживаемости.

• Рак единственной или обеихпочек (открытая, лапароскопическая, роботассистированная).
• Рак одной почки и функционально несостоятельная другая почка с ХПН.

• Заболевания контрлатеральной почки с латентной стадией ХПН.
• При здоровой другой почке, если возможна резекция в пределах здоровых тканей - опухоли до 4см (Т1а).
• Резекция почки может быть выполнена и в стадии процесса рТ1б, только у тщательно отобранных пациентов.

• Возможность радикального удаления солитарных или единичных метастазов у больных с ранее выполненной радикальной или паллиативной нефрэктомией

• Невозможность радикального удаления всех определяемых опухолей (опухоль почки и метастазы);
• Промежуточный или неблагоприятный прогноз по шкале MSKCC [7];
• Бурное прогрессирование опухолевого процесса или появление новых метастазов в короткие сроки во время предшествующего лечения или динамическогонаблюдения;
• Высокий операционный риск.

• Больные ПКР с 1-3 метастазами в головной мозг,
• Отсутствие     экстракраниальных проявлений болезни  или возможность контроля за этими проявлениями с помощью лекарственных методов,
• Больные с метастазами в кости при наличии болевого синдрома.

• При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом».
• При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением».

• Предотвращение побочных эффектов терапии;
• Сохранение качества жизни и физической активности пациента;
• Предотвращение «ненужной» терапии клинически незначимых опухолей;
• Сокращение стоимости лечения;
• Возможность отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии.

• Вероятность прогрессиизаболевания;
• Сложности при проведении терапии более распространенного заболевания в случае выявления его прогрессии;
• Психологический дискомфорт у пациента;
• Необходимость постоянного  мониторинга (УЗИ, КТ    или    МРТ органов брюшной полости и грудной клетки).

• Меньшая травматичность;
• Возможность проведения лечения в амбулаторном режиме;
• Возможность лечения пациентов группы высокого хирургического риска;
• Возможность повторного вмешательства в случае неэффективности первого сеанса абляции;
• Сокращение стоимости лечения.

• Наличие небольших случайно выявленных новообразований в корковом веществе почек у пожилых пациентов;
• Генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей;
• выявление  у пациента  двусторонних опухолей, которые не могут быть излечены хирургическим методом;
• наличие у больного единственной почки и высокий риск развития ренопривного состояния после хирургического вмешательства (УД – В)[5,6,7].

• ожидаемый срок жизни <1года;
• наличие множественных метастазов;
• малые шансы на успех  лечения вследствие размера или расположения опухоли.

• наличие необратимых коагулопатий;
• крайне высокий операционный риск.

• первый год – 1 раз в 3мес;
• второй год – 1 раз в 6 мес;
• в последующие до 5 лет – 1 раз в год.

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (с определением шлаков, белка,сахара);
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинногопространства;
• рентгенография легких;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

• оценки функции почек;
• выявления наличия послеоперационных осложнений;
• выявления местных рецидивов, возникших после выполнения резекции почки или проведения аблативного лечения;
• выявление рецидивов в контралатеральной почке и ипсилатеральной почке (после резекции);
• выявить отдаленные метастазы.

• «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
• без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ  ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:

• Наличие опухолевого процесса в почке;
• Операбельный рак почки (I-IV стадии).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.