Послеродовый эндометрит

Клиническая классификация [1]

По характеру родоразрешения:

·               эндометрит после самопроизвольных родов;
·               эндометрит после кесарева сечения.

По клинической картине:
·               классическая форма;
·               абортивная форма;
·               стертая форма.

По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма:
·               компенсированный;
·               субкомпенсированный;
·               декомпенсированный.

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Критерии диагноза послеродового эндометрита (для постановки диагноза, достаточно 2 симптома) [2-5]
·               повышение Т* тела ( 38* и выше);
·               тазовая боль или болезненная матка при пальпации;
·               выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом;
·               гнойные выделения из влагалища;
·               субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/ сутки в течении первых 8 дней.

Дополнительные симптомы: 
·               возможно умеренное кровотечение из половых путей [2,3];
·               недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль [2-5].   


Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовый эндометрит.
К симптомам классической формы заболевания присоединяются:
·               вздутие живота;
·               отсутствие стула и отхождения газов;
·               снижение количества выделяемой мочи за сутки.

Физикальное обследование при послеродовом эндометрите:
·               измерение Т°, пульса, АД,ЧДД.
·               пальпация живота – болезненность при пальпации матки;
·               осмотр на зеркалах (состояние послеродовой шейки, характер выделений, наличие запаха);
·               бимануальное исследование: состояние матки (мягкая, болезненная, увеличенная в размере), состояние маточных труб, яичников и параметрия (пастозность, отечность, инфильтрация).
При субфебрильной температуре тела до 37,5° в течении более 24 часов со 2-х суток послеродового периода, при отсутствии клинических признаков эндометрита показано [7,8,11]:
·               контроль t° тела каждые 3 часа;
·               микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
·               дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры;
·               ультразвуковая диагностика для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
·               гистероскопия.

Лабораторные исследования: 
Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови:
·               лейкоцитоз 12,0 ·10 /л и более;
·               палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
·               гипохромная анемия;
·               увеличение СОЭ;
·               снижение уровня общего белка плазмы крови.
NB! Повышение количества лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (УД- 2А).
Бактериологические исследования аспирата из полости матки:
·               позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4)

Инструментальные исследования: 
NB! Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью.
·               УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани.
·               Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины.
NB! Гистероскопия со 2го дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.
 
Показания для консультации специалистов:
NB! При неэффективности проводимой терапии, необходима консультация клинического фармаколога, а при необходимости выполнения хирургических вмешательств – анестезиолога.  
 
Диагностический алгоритм (схема)

Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита следует проводить со всеми патологическими состояниями, сопровождающимися лихорадкой после родов. В большинстве случаев это послеродовые осложнения инфекционно – воспалительного характера, источником которых служит матка. К ним можно отнести пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке после кесарево сечения. Нельзя категорически исключать и острую хирургическую патологию – холецистит и прободную язву желудка. Развитие острого воспаления мочевыводящих путей также дает схожую клиническую картину.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Дротаверин (Drotaverinum)

Имипенем (Imipenem)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Окситоцин (Oxytocin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Сульбактам (Sulbactam)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эритромицин (Erythromycin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Принципы лечения [12]:
•      санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани);
•      инфузия кристалоидов;
•      применение антибактериальных средств широкого спектра действия.
При прогресирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистероскопий, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапии. Нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживления швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 уровня), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также  при отсутствие эффекта от лечения показана радикальная операция –  тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: лечебно-охранительный. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений.
Диета: Стол №15. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Медикаментозное лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия [2-4].
Перед началом лечения производят забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выявлении возбудителя -  определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей этиотропной терапии.
·               Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки)  (УД А);
·               Ампициллин/сульбактам 1,5 гх3-4р/сут в/в;
·               Амоксициллин/сульбактам 1,5х3р/сут в/в;
·               Цефоперазон/сульбактам 2-4р/сут в/в;
·               Цефтриаксон 1-2г 1 р/сутки в/в + метронидазол 500 мг3р/сутки в/в (УД А);
·               Цефотаксим 1-2 г х 3 р/сут в/в+ метронидазол 500 мг3р/сутки в/в;
·               Цефепим 1-2 г х2 р/сут в/в+ метронидазол 500 мг3р/сутки в/в;
·               Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут в/в+ метронидазол 500 мг3р/сутки в/в.

Альтеративная терапия:
·               Имипенем/циластатин 500 мгх 3-4 р/сут в/в;
·               Меропенем 1 г х 3 р/сут в/в;
·               Пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 р/сут в/в.
NB! Антибактериальная терапия считается эффективной если основные симптомы исчезают в течении 48-72 часов [8,12,13].
При отсутствии клинических признаков  улучшения в течении этого времени следует:
·               исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки,  развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;
·               при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности с учетом результата бактериологического исследования.
NB! Критерии отмены антибиотикотерапии: санация очага, нормализация температуры тела в течении 24-48 часов [8,13,14].
NB! Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции. При осложненных формах послеродовых септических заболеваний показан перевод родильниц на 3 уровень оказания медицинской помощи.

Инфузионная терапия: 
Показана при гипертермии и интоксикации (УД-В) [8,13,14]:
·               хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.
NB! Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут.

При субинволюции матки к АБ добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками (УД-С):
·               окситоцин в/м 5 ЕД* 2р/сут, 4-5 сут + Дротаверин в/м 40 мг *2р/сут, 4-5 сут.

Профилактика тромботических осложнений:
·               ацетилсалициловая кислота внутрь 75мг 1р/сут, 5 сутки.
·               Антибиотикопрофилактика: профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально за 30 минут-1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины 1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи [18-20]. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов ои пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ) [12]
или
·               цефалоспорины 1-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (1А) [17]
или
·               пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (1А) [17].
 
Показания для проведения антибиотикопрофилактики:
Оперативные вмешательства:
·               плановое и экстренное кесарево сечение  (1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]
 
·               ручное отделение плаценты и выделение последа [15, 21]и ручное обследование полости матки (12). NB! ВОЗ (2015) рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения [22]
·               преждевременный разрыв плодных оболочек ( при недоношенной беременности)  (уровень 1а) (сильная рекомендация [12, 15] См КП «Преждевременные роды).
·               дородовый разрыв плодных оболочек  при безводном промежутке более 18 часов (уровень 2а) [15]
·               разрывы промежности 3-4 степени (1 – сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Рекомендуемая продолжительность курса – 5 дней
 
Не рекомендуется
·               рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во 2-3 триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (кроме пациенток высоко риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015 [15];
·               рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
·               рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
·               рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
·               рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с неосложненными влагалищными родами (имеются в виду вагинальные роды при отсутствие каких либо специфических факторов риска лили клинических признаков послеродовой инфекции у матери) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
·               рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов) (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
·               для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать  пенициллины и цефалоспорины 1- II  однократно [15].

Основанием для применения антибактериальных препаратов в послеродовом периоде по лечебным схемам является наличие инфекционного компонента:
·               лихорадка в родах, послеродовом периоде;
·               признаки интраамниотического инфекционного процесса;
·               соматическая патология с инфекционным компонентам в стадии суб- и декомпенсации;
·               ПРПО (при недоношенной беременности);
·               присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis.
 
Хирургическое вмешательство [4]:
Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием
Показания:
·               наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре.
 
Тотальная гистерэктомия
Показания: при безэффективности консервативного лечения, при прогрессировании симптомов заболевания.
 
Дальнейшее ведение: 
·               передача информации о пациенте в поликлинику по месту жительства для динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.
 
Индикаторы эффективности лечения: 
·               регресс клинических симптомов;
·               отсутствие гипертермии;
·               улучшение лабораторных показателей;
·               отсутствие осложнений.

Профилактические мероприятия: 
·               диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей, анемии и растройств питания, сахарного диабета, ЗППП и других вагинальных инфекций [12];
·               своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод [12], ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек [12];
·               строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия в ЛПУ (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением [12];
·               обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом) [15,16];
·               применение индивидуальных комплектов и наборов на роды [12];
·               ведение партограммы в родах всем пациентам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов [12];
·               строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале [12];
·               избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и  проведение необоснованной эпизиотомии [12];
·               профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводным периоде [12];
·               в послеродовом периоде: ранняя выписка [12].

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·               послеродовый эндометрит.

1. ( Послеродовый_эндометрит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.