Поддержка репродуктивного и сексуального здоровья у лиц, живущих с ВИЧ

Поддержка репродуктивного и сексуального здоровья у ЛЖВ.

Подход к обеспечению сексуального и репродуктивного здоровья, основанный на правах человека, необходим для информирования и консультирования ЛЖВ для сохранения и укрепления сексуального и репродуктивного здоровья.
 
1. Ведение ИППП у ЛЖВ.
Общие положения

• Лечение ИППП у ЛЖВ проводится аналогично лечению всех других пациентов.
• В зависимости от стадии ВИЧ-инфекции клиническая картина ИППП может меняться.
• В некоторых случаях могут потребоваться более длительный курс лечения.
• Возможно лекарственное взаимодействие ЛС для лечения ИППП с АРВП (Приложение 12.1).
• У женщин чаще и в более тяжелой форме встречаются ВЗОМТ, кандидозный вульвовагинит и ВПЧ-инфекция.
• Среди ЛЖВ/МСМ чаще возникают ректальные хламидийные инфекции, сифилис, гонорея, ВПГ-инфекция, венерическая лимфогранулема, анальная дисплазия.
• Наблюдение в связи с быстрым развитием и частыми рецидивами ИППП у ЛЖВ должно быть усиленным (Приложение 12.2).

 
1.1. Сифилис у ЛЖВ
Клиника:
Клиника сифилиса у ЛЖВ протекает, в основном, классически («Клиническое руководство по лечению и диагностике сифилиса, гонореи, хламидиоза», приказ МЗ КР № 680 от 17.12.12).

Особенности:

• быстрое прогрессирование заболевания;
• повышение риска развития висцерального и нейросифилиса;
• неэффективность проведения одного курса противосифилитического лечения, поэтому необходимо назначение дополнительного курса;
• появление тяжёлых атипичных форм, по клиническим признакам, напоминающим другие заболевания, такие, как пиодермии, микозы, кератодермии ладоней и подошв, псориаз, гранулёз Вегенера, болезнь Крона, лимфаденопатии.

Диагностика:
Для диагностики сифилиса и для последующего мониторинга используются серологические тесты («Клиническое руководство по лечению и диагностике сифилиса, гонореи, хламидиоза», приказ МЗ КР № 680 от 17.12.12).

Особенности:

• атипичные результаты серологических тестов (необычно высокие или необычно низкие колебания титров). При несоответствии результатов     клиническим симптомам, необходимо использование других тестов, таких как биопсия и микроскопия в темном поле;

• ложноотрицательные результаты серологических тестов и задержка появления серо- реактивности.

 
Лечение:
Лечение сифилиса у пациентов с ВИЧ проводится согласно существующим схемам лечения в зависимости от стадии заболевания («Клиническое руководство по лечению и диагностике сифилиса, гонореи, хламидиоза», приказ МЗ КР № 680 от 17.12.12).

Особенности:

• повышенный риск неврологических осложнений и чаще встречающиеся серологические показатели неудачного лечения;
• изменения в ликворе (одноядерный плеоцитоз и повышение уровня белка) даже без неврологических симптомов.

Последующее наблюдение:

• Клинический осмотр и серологический анализ для оценки эффективности лечения через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после завершения лечения.
• При неэффективности лечения сифилиса или у лиц, которые имеют устойчивое четырехкратное увеличение титра на нетрепонемный тест, необходимо исследование ликвора и повторное лечение. Анализ ликвора и повторное лечение также настоятельно рекомендуется для лиц, чьи титры на нетрепонемный тест не уменьшаются в четыре раза в течение 6-12 месяцев терапии.

Если ликвор в норме, то лечение бициллином G рекомендуется проводить в дозе 2,4 млн. единиц, в/м, с недельным интервалом в течение 3 недель.

• Пациенты с нейросифилисом должны быть обследованы клинически и серологически через 6, 12, 18 и 24 месяцев после завершения лечения. Если развиваются клинические симптомы, или нетрепонемный титр увеличивается в четыре раза, то необходимо провести анализ ликвора и соответствующее лечение. Если в течение 12 - 24 месяцев нетрепонемный титр не уменьшается в четыре раза, то надо провести анализ ликвора и соответствующее лечение.
• Если плеоцитоз присутствовал изначально, то анализ ликвора следует повторять каждые 6 месяцев до тех пор, пока количество клеток не придет в норму.
• Если количество клеток не уменьшилось после 6 месяцев или если ликвор не пришел в норму после 2 лет, то необходимо назначить повторное лечение.

 
1.2. Генитальный герпес у ЛЖВ
У пациентов с ослабленным иммунитетом могут возникнуть длительные, тяжелые эпизоды генитального, перианального или орального герпеса.
 
Клиника: (КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14).

Особенности:

• несмотря на то, что АРТ снижает тяжесть и частоту симптоматического генитального герпеса, возможно субклиническое течение;
• клинические проявления генитального герпеса могут ухудшиться вследствие ВСВИ после начала АРТ.

Диагностика и лечение: (КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14).

• Ацикловир, валацикловир и фамцикловир являются безопасными для использования у пациентов с иммунодефицитом в дозах, рекомендованных для лечения генитального герпеса. При тяжелом течении ВПГ-инфекции может понадобиться начальная терапия ацикловиром 5 -10 мг/кг, внутривенно каждые 8 часов.
• Если герпетические поражения сохраняются или вновь возникают во время приема пациентом противовирусного лечения, то следует подозревать устойчивость ВПГ к лечению (после оценки приверженности). В таком случае нужно получить вирусный изолят для теста на чувствительность. Все ацикловир-резистентные штаммы являются устойчивыми к валацикловиру, и большинство из них устойчивы к фамцикловиру.
• Для лечения генитального герпеса, устойчивого к ацикловиру, зачастую эффективным оказывается:

• фоскарнет, 40 мг/кг, внутривенно каждые 8 часов до клинического разрешения;
• цидофовир, 5 мг/кг, внутривенно один раз в неделю;
• имиквимод, крем 5%, для местного применения на повреждения один раз в день в течение 5 дней;
• цидофовир, гель 1%, для местного применения на повреждения один раз в день в течение 5 дней.

 
1.3. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) у женщин с ВИЧ.
Колонии грибов рода Сandida встречаются у женщин с ВИЧ чаще, чем среди женщин с серонегативной реакцией. С увеличением силы иммунносупрессии увеличивается степень колонизации.

Клиника: (КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14).

Особенности:

• у женщин с ВИЧ кандидоз часто поражает не только орофарингеальную область, но и вульву, влагалище;
• клиника кандидоза выражена тяжелее, с частыми рецидивами.

Диагностика и лечение: (КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14).

Особенности:

• может потребоваться повторный курс лечения;
• рекомендуется избегать предрасполагающих факторов, таких как использование антибиотиков и асептиков, в том числе в качестве вагинальных препаратов или спринцеваний влагалища;
• для предупреждения рецидивов эффективно одновременное лечение ректальных поражений таблетированными формами нистатина или флуконазола;
• хотя лечение половых партнеров не предусмотрено, можно рассмотреть эту возможность для женщин, которые имеют рецидивирующее течение заболеваний.

1.4. Бактериальный вагиноз (БВ) у женщин с ВИЧ.
Женщины с БВ подвержены повышенному риску инфицирования некоторыми венерическими заболеваниями, в т.ч. ВИЧ, осложнений после гинекологических операций и во время беременности, а также рецидивов БВ.

Клиника, диагностика и лечение: (КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14).

Особенности:

• у женщин с ВИЧ рецидивы БВ возникают чаще.
• в течение 5 дней после использования клиндамицина на масляной основе нельзя применять латексные презервативы и диафрагмы, т.к. идет процесс их разрушения;
• спринцевание может увеличить риск развития рецидива, поэтому его использование не рекомендуется.

Последующее наблюдение:

• Поскольку рецидивы БВ являются обычным явлением, женщинам следует рекомендовать прийти на повторный осмотр. Повторное лечение по уже использовавшейся схеме является приемлемым вариантом при лечении рецидивирующего БВ на ранних стадиях инфекции.
• Для женщин с многочисленными рецидивами после завершения рекомендованной схемы лечения, назначение геля метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев доказало снижение рецидивов, хотя этот эффект может не сохраниться, если прекратить подавляющую терапию.
• Альтернативным лечением является ежемесячный пероральный прием метронидазола одновременно с флуконазолом.
• Если симптомы исчезли, необходимости в последующих визитах нет.

 
1.5. Синдром уретральных выделений у мужчин с ВИЧ.
Ведение синдрома уретральных выделений у лиц с ВИЧ-инфекцией проводится согласно КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14.

Мужчины с ВИЧ-инфекцией и с жалобами на выделения из уретры и/или дизурию должны обследоваться на наличие инфекций.
 
1.6. Синдром вагинальных выделений.
Жалобы на необычные вагинальные выделения обусловлены чаще всего вагинальной инфекцией (кандидоз, бактериальный вагиноз, трихоманиаз). В некоторых случаях это может быть результатом слизисто-гнойных цервицитов, вызванных Neisseria gonorrhaeae и Chlamydia trachomatis.

Ведение синдрома вагинальных выделений у лиц с ВИЧ-инфекцией проводится согласно КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14.
 
1.7. Синдром генитальной язвы
Заболевания, характеризующиеся генитальными, анальными и перианальными язвами (генитальный герпес, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема) связывают с повышенным риском передачи ВИЧ.
 Ведение синдрома генитальной язвы ведется согласно КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14.

• ЛЖВ с герпетической язвой подлежат проведению противовирусного лечения.

1.8. Ведение пахового бубона, острого отека мошонки, боли внизу живота у женщин (КП «Синдромный подход к ведению пациентов с ИППП», приказ МЗ КР № 54 от 29.01.14).
 
1.9. Уведомление и направление партнеров

• Важно провести лечение партнеров ЛЖВ с ИППП, в противном случае высока вероятность повторной инфекции.
• После оценки безопасности примите во внимание возможные последствия уведомления половых партнеров (например, оцените риск насилия со стороны полового партнера), пациентов нужно поощрять к тому, чтобы они стремились направить своих сексуальных партнеров на обследование и лечение.
• Стратегия лечения партнера основана на том, что сексуальные партнеры лиц с ИППП могут быть инфицированы теми же ИППП, но с бессимптомным течением, из-за чего они могут не обращаться за медицинской помощью, если их не уведомить.
• Для уведомления партнеров и лечения могут использоваться различные варианты, которые нужно обсудить с пациентом:

- пациент информирует партнера и идет вместе с ним для тестирования;
- медицинский работник организует уведомление партнера с последующим тестированием и лечением, а также ускоренное лечение партнера, когда пациент доставляет лекарства для партнера без клинического обследования последнего.

• Если партнеры получили лечение, то для пациентов снижается риск повторного заражения.
• Можно предложить ЛЖВ провести ускоренную терапию своему партнеру, т.е. лечение без предварительного медицинского осмотра или профилактического консультирования. Любое лекарство или рецепт должны сопровождаться инструкциями о лечении, соответствующими предупреждениями о лекарствах (при наличии беременности у партнерши или аллергии на лекарства), общими рекомендациями по вопросам здоровья, а также информацией, о том, что партнеру нужно получить индивидуальное медицинское обследование особенно, если партнер – женщина с симптомами ИППП или ВЗОМТ.
• Важным аспектом ведения партнеров лиц с ИППП является предоставление им консультаций и обучения по снижению рисков и использованию презервативов, а также рекомендации пройти тестирование на ВИЧ, если их ВИЧ-статус не известен.
• Важно тесное сотрудничество с другими организациями в уведомлении партнеров и лечении.

 
2. Методы контрацепции у ЛЖВ
 
Репродуктивное здоровье – это способность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексуальных отношений без угрозы инфекций, передающихся половым путем, гарантия безопасности беременности и родов, выживание ребенка, благополучие матери и возможность планирования последующих беременностей, в том числе предупреждения нежелательной. Право на репродуктивный выбор, планирование семьи и охрану репродуктивного здоровья относится к основным правам человека. Это право дает возможность получать информацию о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи и иметь возможность пользоваться выбранным ими методом.

Планирование семьи - система социальных, медицинских и правовых мер, направленных на осознанный выбор гражданами рождения и воспитания определенного количества детей, соблюдение интервалов между их рождением, а также сохранение репродуктивного здоровья граждан (Закон КР № 148 «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их реализации» от 04.07.2015).

Рекомендации по методам контрацепции основаны на материалах ВОЗ по критериям приемлемости использования контрацептивов и практическим рекомендациям. ВИЧ- инфекция включена в руководство как один из факторов, определяющих приемлемость основных методов контрацепции (таблица1).
 
Таблица 1. Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (ВОЗ).
 
 
Кроме медицинских критериев приемлемости при выборе метода контрацепции необходимо также учитывать социальные, культурные и поведенческие особенности пациентов.

Консультирование по планированию семьи должно начинаться во время послетестового консультирования при выявлении ВИЧ-инфекции и продолжаться регулярно на протяжении всего периода наблюдения и лечения. Для обеспечения непрерывности и преемственности оказания медицинской помощи ЛЖВ услуги СРЗ необходимо интегрировать в ПМСП. Все медицинские работники должны понимать, что соблюдение врачебной тайны в отношении ВИЧ-статуса пациентов является их профессиональным долгом.

Большинство методов контрацепции эффективны и безопасны для женщин с ВИЧ, при этом надо учесть передачу ВИЧ и возбудителей других ИППП (ВИЧ/ИППП), так как предупреждение передачи возбудителей так же важно, как предупреждение беременности.

Медицинские работники, предоставляющие услуги по репродуктивному и сексуальному здоровью, должны создать условия, чтобы пациенты могли быть защищены от стигматизации, дискриминации и насилия благодаря наличию благоприятной социальной и правовой среды, что даст возможность улучшить доступ к услугам.

Консультирование должно помочь женщинам, живущим с ВИЧ, принять решение, касающееся деторождения.

 
Консультирование по контрацепции должно быть индивидуальным, отвечать требованиям каждой женщины или пары и учитывать стадию ВИЧ-инфекции, лечение, образ жизни и личные пожелания. Только сама женщина наилучшим образом может оценить, какие достоинства и недостатки могут иметь для нее предлагаемые методы.

Окончательное решение о выборе метода контрацепции должна сделать сама пациентка (или пациент). Для принятия решения необходима следующая информация:

• эффективность метода контрацепции и правильность его применения для предупреждения беременности и передачи возбудителей ИППП, включая ВИЧ- инфекцию;
• достоинства и недостатки;
• распространенные побочные эффекты;
• симптомы и признаки, при появлении которых необходимо обратиться к врачу;
• стоимость и удобство применения;
• взаимодействие АРВП и контрацептивов;
• взаимодействие метадона и контрацептивов;
• взаимодействие противотуберкулезных препаратов и контрацептивов;
• риск передачи ВИЧ-инфекции неинфицированному партнеру при попытке забеременеть;
• важность безопасного секса независимо от статуса полового партнера.

Дополнительную информацию можно получить в КП «Комбинированные оральные контрацептивы», «Внутриматочные средства», Приказ МЗ КР № 54 от 29.01.2014; «Контрацептивы прогестинового ряда», Приказ МЗ КР № 379 от 04.07.2014; Приложение 4 КП «Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции», Приказ МЗ КР № 903 от 10.10.2017г.
 
2.1. Барьерные методы и спермициды
Барьерные методы контрацепции – это способы, которые препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствуют инактивации спермы во влагалище.

Виды барьерных методов контрацепции:

• Механические (мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок).
• Химические (спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах: влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены и др.).

Тройная защита
Обсуждение стратегий тройной защиты должно быть частью любого консультирования и предоставления поддержки во всех службах репродуктивного здоровья.
 
 

• Тройная защита также достигается при отказе от проникающего секса, особенно в ситуации высокого риска.

• Двойная контрацепция (презерватив и высокоэффективная гормональная контрацепция) может быть показана в тех случаях, когда необходимо снизить эффект взаимодействия между АРВП и гормональными контрацептивами.

 
2.1.1. Мужские латексные презервативы
Презерватив представляет собой образование в виде мешочка из тонкой эластичной резины (латекса), толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Использование презервативов и соответствующих лубрикантов рекомендуется при каждом половом акте.

• Презервативы непроницаемы для любых микроорганизмов, содержащихся в выделениях половых органов, в том числе для мельчайших вирусов.
• Они обладают высокой эффективностью - процент незапланированных беременностей, наступивших в течение первого года при обычной практике применения, составляет 15%, при регулярном и правильном применении – 2%.
• Менее эффективно защищают от ИППП, которые передаются не через сперму и выделения половых органов (герпес, ВПЧ-инфекция, сифилис), поскольку инфицированные области могут быть не покрыты презервативом.
• У дискордантных пар при постоянном и правильном использовании презерватива предупреждается передача ВИЧ от женщины мужчине, от мужчины мужчине и от мужчины женщине.
• У конкордантных пар предупреждается заражение другими штаммами ВИЧ. Инфицирование несколькими штаммами ВИЧ может ускорять прогрессирование ВИЧ-инфекции.
• Следует особо подчеркнуть необходимость применения презерватива для профилактики передачи ВИЧ/ИППП в тех случаях, когда не стоит вопрос о предупреждении беременности, например, в случае уже наступившей беременности или любого вида бесплодия (после стерилизации или в менопаузе).
• В случае разрыва или сползания презерватива можно предложить экстренную контрацепцию как резервное средство. Дискордантным парам предоставляется информация и обеспечивается доступ к ПКП для неинфицированного партнера в случае разрыва или сползания презерватива.
• Чрезвычайно важны четкие инструкции по использованию презервативов с соответствующими лубрикантами (Приложение 12.3).

2.1.2. Женские презервативы (фемидон)

• Фемидон длиннее и шире мужского презерватива, его изготавливают из эластичного полиуретанового пластика. Это цилиндр длиной 15 и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо.
• Постоянное и правильное использование женских презервативов обеспечивает защиту от ИППП, включая ВИЧ-инфекцию.
• Менее эффективны для предупреждения беременности, чем мужские. Однако у женских презервативов имеется ряд преимуществ, в том числе:
  • возможность введения во влагалище до полового акта;
  • отсутствие необходимости немедленного удаления после эякуляции;
  • преимущественный контроль со стороны женщины, хотя до определенной степени участие мужчины все же требуется (переговоры об использовании и поддержка).

 
2.1.3. Другие барьерные методы (влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки)

• Следует всегда помнить и знать, что только мужские и женские презервативы защищают от передачи ВИЧ-инфекции и других ИППП.
• Механические (диафрагма, шеечный колпачок) и химические спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены и др.) не защищают от передачи ВИЧ-инфекции и других ИППП
• Ноноксинол-9 и другие спермициды не назначают женщинам с ВИЧ–инфекцией или с высоким риском инфицирования ВИЧ в качестве самостоятельного средства.
• В сочетании с барьерными методами контрацепции, например, влагалищными диафрагмами или шеечными колпачками, использование ноноксилона-9 не рекомендуется.
• Ноноксинол-9 может вызывать ряд побочных эффектов, поэтому презервативы с этим спермицидом использовать нельзя. С другой стороны, лучше использовать презерватив с ноноксинолом-9, чем вообще не использовать презерватив.
• Не доказано, что презервативы с ноноксинолом-9 предупреждают беременность и ИППП более эффективно, чем презервативы с силиконовой смазкой.

 
Таблица 2. Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (ВОЗ).
 
 
2.2. Гормональные контрацептивы
 
Таблица 3. Классификация гормональных контрацептивов
 

 
2.2.1. КОК
2.2.1.1. Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - низкодозированные комбинированные препараты, содержащие малые дозы двух гормонов – прогестина и эстрогена, являющихся искусственными аналогами естественных гормонов прогестерона и эстрогена.

КОК способны уменьшить риск ВЗОМТ у женщин с ИППП, но не обеспечивают защиты от ВИЧ или ИППП нижнего отдела полового тракта
 
2.2.1.2 Комбинированные инъекционные контрацептивы
Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) или ежемесячные инъекционные контрацептивы (ЕИК) – препараты, содержащие два гормона – прогестин и эстроген, являющиеся искусственными аналогами естественных гормонов прогестерона и эстрогена.
 
2.2.1.3. Комбинированное вагинальное кольцо
Вагинальное кольцо содержит как прогестагены, так и сочетание эстрогена и прогестагена. В стержне кольца имеется гормональный препарат, покрытый силастиком. По суточному выделению эстрогенного компонента кольцо соответствует микродозированным оральным контрацептивам, по составу относится к комбинированной гормональной контрацепции.
 
2.2.1.4. Комбинированный пластырь
Комбинированный пластырь (трансдермальная контрацептивная система) является новым эффективным методом комбинированной гормональной контрацепции, с использованием двух гормонов - прогестина и эстрогена, являющихся искусственными аналогами естественных гормонов прогестерона и эстрогена.
 
Эффективность комбинированных контрацептивов

Эффективность КОК зависит от пользователя. При обычном использовании – 6-8 беременностей на 100 женщин, применяющих КОК в первый год. При постоянном и правильном использовании - 1 беременность на 100 женщин (Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи «Планирование семьи», ВОЗ, 2008). Восстановление фертильности после отмены метода наступает немедленно.

Эффективность трансдермальной системы не зависит от места аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс) и таких условий, как повышенная температура окружающей среды, влажность, физические нагрузки, погружение в холодную воду. Вероятность наступления незапланированной беременности при применении комбинированного пластыря несколько выше у женщин, весящих более 90 кг. Восстановление фертильности после отмены метода происходит практически сразу.

Эффективность влагалищного кольца при обычной практике применения составляет 8, при регулярном и правильном применении – 0,3 (Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи «Планирование семьи», ВОЗ, 2008). Восстановление фертильности после отмены метода происходит практически сразу.

Эффективность КИК при распространенном характере применения метода, на 100 женщин, пользующихся ЕИК первый год, 3 случая незапланированной беременности. При неукоснительном получении на 100 женщин - менее 1 случая незапланированной беременности (Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи «Планирование семьи», ВОЗ, 2008).

 
У женщин с ВИЧ, не существует ограничений в отношении использования комбинированных контрацептивов в виде таблеток, инъекций (КИК), пластырей или влагалищных колец, за исключением получающих АРТ (таблицы 2,3,4).
 
Таблица 4. Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (ВОЗ).
 
 
Женщины с высоким риском ВИЧ-инфицирования могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: КОК, КИК, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца (Категория 1).

Женщины, живущие с 1 и 2 клинической стадией ВИЧ-инфекции, могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: КОК, КИК, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца. (Категория 1).

Женщины, живущие с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: КОК, КИК, комбинированные противозачаточные пластыри и кольца. (Категория 1).

Женщины, принимающие НИОТ, могут без ограничений использовать все методы гормональной контрацепции: КОК, КИК, комбинированные противозачаточные пластыри и кольца (Категория 1).

Женщины, использующие ННИОТ, содержащие либо эфавиренц, либо невирапин, как правило, могут использовать КОК, КИК, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца (Категория 2).

Женщины, использующие ИП, обычно могут использовать КОК, КИК, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца (Категория 2).
 
2.2.2. Контрацептивы прогестинового ряда
Контрацептивы прогестинового ряда (КПР, чисто прогестиновые контрацептивы, противозачаточные таблетки прогестинового ряда, чистые прогестагены) - препараты, содержащие малые дозы прогестина, являющегося искусственным аналогом естественного гормона прогестерона.

Виды контрацептивов прогестинового ряда:

• Оральные (мини-пили) - включают в себя микродозы гестагенов (30-500 мкг).
• Имплантаты - вживляемые под кожу капсулы небольших размеров, выделяющие активное гормональное вещество.
• Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда - содержат прогестин, являющийся искусственным аналогом естественного гормона прогестерона.
• Внутриматочные гормональные рилизинг-системы (ЛНГ-ВМК) - удобная, долгосрочная, обратимая контрацепция, обеспечивающая надежную защиту от беременности в течение 5 лет. Содержит левоноргестрел 52 мг, скорость высвобождения левоноргестрела постоянна и равна 20 мкг в сутки.

Медицинские критерии допустимости применения КПР при ВИЧ-инфекции иллюстрированы ниже (таблица 5).
 
Таблица 5. Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (ВОЗ).
 
 
Женщины с высоким риском ВИЧ-инфицирования могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: чистопрогестиновые оральные контрацептивы и имплантаты (Категория 1). Женщины с высоким риском ВИЧ- инфицирования, как правило, могут использовать чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы и ЛНГ-ВМК (Категория 2).

Женщины, живущие с 1 и 2 клинической стадией ВИЧ-инфекции, могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: чистопрогестиновые оральные контрацептивы, чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы и имплантаты (Категория 1).

Женщины, живущие с 1 и 2 клинической стадией ВИЧ-инфекции, как правило, могут использовать ЛНГ-ВМК (Категория 2).

Женщины, живущие с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: чистопрогестиновые оральные контрацептивы, чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы и имплантаты (Категория 1).

* Женщины, живущие с продвинутой клинической стадией ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), как правило, не должны инициировать использование ЛНГ-ВМК (Категория 3) до тех пор, пока их состояние не стабилизируется.

У женщин, пользующихся ЛНГ-ВМК, при развитии тяжелой или прогрессирующей ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), не рекомендуется удалять ВМК (Категория 2 для продолжения).

Женщины, принимающие НИОТ, могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: чистопрогестиновые оральные контрацептивы, чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы и имплантаты (Категория 1).

**Женщины, принимающие НИОТ, обычно могут использовать ЛНГ-ВМК при 1 и 2 клинической стадии ВИЧ-инфекции (Категория 2).

Женщины, живущие с продвинутой клинической стадией ВИЧ (стадия 3 или 4) и принимающие любые НИОТ, обычно не должны инициировать использование ЛНГ-ВМК (категория 3 для начала) до тех пор, пока их состояние не стабилизируется.

У женщин, принимающихся НИОТ и пользующихся ЛНГ-ВМК, при развитии тяжелой или прогрессирующей ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), не рекомендуется удалять ВМК (категория 2 для продолжения).

*** Женщины, использующие ННИОТ, содержащие либо эфавиренц, либо невирапин, могут использовать чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы (ДМПА) без ограничений (Категория 1).

Женщины, использующие ННИОТ, содержащие либо эфавиренц, либо невирапин, как правило, могут использовать чистопрогестиновые оральные контрацептивы, чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы (НЭТ-ЭН) и имплантаты (Категория 2).

Женщины, принимающие ННИОТ, обычно могут использовать ЛНГ-ВМК (Категория 2) при 1 и 2 клинической стадии ВИЧ-инфекции.

Женщины, живущие с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4) и принимающие любые ННИОТ, обычно не должны инициировать использование ЛНГ- ВМК (Категория 3 для начала) до тех пор, пока их состояние не стабилизируется.

У женщин, принимающих ННИОТ и пользующихся ЛНГ-ВМК, при развитии тяжелой или прогрессирующей ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), не рекомендуется удалять ВМК (категория 2 для продолжения).

**** Женщины, использующие ингибиторы протеазы (например, АРВП, усиленные ритонавиром), могут использовать чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы (ДМПА) без ограничений (Категория 1).

Женщины, использующие ИП, обычно могут использовать чистопрогестиновые оральные контрацептивы, чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы (НЭТ-ЭН) и имплантаты (Категория 2). Женщины, принимающие ИП, обычно могут использовать ЛНГ-ВМК (Категория 2) при 1 и 2 клинической стадии ВИЧ-инфекции.

Женщины, живущие с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4) и принимающие любые ИП, обычно не должны инициировать использование ЛНГ-ВМК (Категория 3 для начала) до тех пор, пока их состояние не стабилизируется.

У женщин, принимающих какой-либо ИП и пользующихся ЛНГ-ВМК, при развитии тяжелой или прогрессирующей ВИЧ-инфекции (стадия 3 или 4), не нужно удалять ВМК (категория 2 для продолжения).
 
2.3. Внутриматочные контрацептивы
В настоящее время в КР используется медьсодержащий и левоноргестрел содержащие внутриматочные контрацептивы (ВМК) (таблица 6).

Таблица 6. Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (ВОЗ).
 

 

• Женщинам с высоким риском заражения ВИЧ и при 1 и 2 клинической стадии ВИЧ- инфекции использование Cu–ВМК относится Категории 2 для начала и продолжения.
• При 3 и 4 клинической стадии ВИЧ-инфекции Cu-ВМК относят к Категории 3 для начала и к Категории 2 для продолжения.
• *Взаимодействие АРВП и Cu-ВМК не описано. При клиническом, иммунологическом и вирусологическом эффектах АРТ, случай относят к Категории 2 для начала и продолжения.

 
2.4. Хирургическая стерилизация мужчин и женщин
Учитывая, что стерилизация – это необратимая хирургическая процедура, необходимо убедиться в том, что человек, который принял решение использовать этот метод контрацепции, сделал это добровольно и сознательно.

Все пациенты, независимо от их ВИЧ-статуса, должны понимать необратимость процедуры стерилизации, и им необходимо предоставить информацию об альтернативных методах контрацепции.

Показания и противопоказания к стерилизации у ВИЧ-положительных и не инфицированных ВИЧ пациентов одинаковы.

Поскольку стерилизация не защищает от заражения/передачи ИППП/ВИЧ, важно подчеркнуть необходимость использования презервативов, особенно учитывая, что стерилизация ассоциировалась со снижением частоты их использования. В процессе принятия решения также необходимо обсудить с пациентом или пациенткой национальные законы и правила, касающиеся процедуры стерилизации.

Необходимо тщательно обследовать состояние здоровья ЛЖВ, которые выбрали метод стерилизации, как это принято перед любой плановой операцией. Любое осложнение ВИЧ-инфекции, которое может ухудшить состояние пациента/пациентки во время или после операции, может служить противопоказанием к ее проведению.

ВИЧ-инфекция, включая 4 клиническую стадию и АРТ не являются противопоказанием для стерилизации.

Хирургическая стерилизация маточных труб у ЛЖВ на 4 клинической стадии является показанием для отсрочки стерилизации или противопоказанием для ее проведения до улучшения клинической, иммунологической и вирусологической показателей.
 
2.5. Методы, естественного планирования семьи.
Методы, основанные на признаках фертильности, и прерванной половой акт характеризуются высокой частотой неудач из-за типичных ошибок при их использовании, поэтому не следует рекомендовать эти методы как ВИЧ-позитивным, так и женщинам без ВИЧ.

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к применению метода лактационной аменореи (МЛА) при условии, если женщина получает АРВП. Грудное вскармливание не приводит к ухудшению состояния женщин с ВИЧ. МЛА может использоваться в течение первых 6 месяцев после родов.

Женщины, имеющие абсолютные противопоказания к беременности, должны быть уведомлены о том, что МЛА не может являться для них адекватным методом
контрацепции ввиду относительно высокой частоты случаев его неэффективности при ненадлежащем применении.

 
2.6. Экстренная контрацепция
Экстренная контрацепция может предупредить наступление беременности, если:

• метод контрацепции применялся неправильно;
• метод контрацепции вообще не использовался;
• половой акт был принудительным.

 
Эффективность экстренной контрацепции при применении в течение 120 часов после полового акта:

• схема Юзпе (КОК) - предотвращает около 74% ожидаемых беременностей;
• прием прогестиновых мини-пилей - предупреждает 85% ожидаемых беременностей при типичном и 89% – при правильном применении;
• прогестиновые мини-пили вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с КОК.

 
Применение метода экстренной контрацепции

1. Левоноргестрел в дозе 1,5 мг (2 таблетки по 0,75 мг в один прием или с интервалом 12 часов). Следует принять как можно раньше после незащищенного полового акта, не позднее 120 часов после.
2. Низкодозированные мини-пили, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, первую дозу (4 таблетки) необходимо принять как можно раньше, но не позднее чем через 120 часов после незащищенного полового акта. Вторую дозу (еще 4 таблетки) принимают через 12 часов после первой.
3. Комбинированные оральные мини-пили, содержащих 5 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела. Первую дозу (2 таблетки) необходимо принять как можно раньше, но не позднее, чем через 120 часов после незащищенного полового акта. Вторую дозу (еще 2 таких же таблетки) принимают через 12 часов после первой.
4. Медьсодержащие ВМК также могут использоваться в течение 5 суток после незащищенного полового акта в качестве средства экстренной контрацепции. Если возможно определение времени овуляции, Cu-ВМК при необходимости можно вводить и позднее 5 суток после незащищенного полового акта при условии, что оно введено не позднее 5 суток после самого раннего предполагаемого срока овуляции.
5. При приеме антипрогестина мифепристона (10 мг внутрь) в течение 120 часов (5 суток) после незащищенного полового акта наблюдается высокая эффективность при незначительных побочных эффектах.

 
2.7. Взаимодействие АРВ-препаратов и стероидов, входящих в состав гормональных контрацептивов

Согласно немногочисленным данным, АРВ-препараты, особенно ННИОТ и ИП, могут либо снижать, либо повышать биодоступность стероидных гормонов. Эти лекарственные взаимодействия могут изменять безопасность и эффективность, как АРВ-препаратов, так и контрацептивов. Возможные взаимодействия АРВ-препаратов с КОК, а также предполагаемые изменения их активности необходимо принимать во внимание и обсуждать с пациентками.
 
В таблице 7 суммированы последние данные, касающиеся взаимодействия АРВ- препаратов и стероидных компонентов КОК, а также даны рекомендации по использованию последних.

Таблица 7. Взаимодействия между АРВ-препаратами и этинилэстрадиолом (ЭЭ)/норэтиндрона (НЭ) ацетатом
 
 

Данных о взаимодействии АРВ-препаратов и левоноргестрела нет.
 
2.8. Контрацепция для женщин, принимающих одновременно АРВП и ПТП:

• У женщин, получающих АРВП и ПТП, лекарственные взаимодействия с некоторыми гормональными контрацептивами могут вызывать снижение эффективности последних.
• С учетом этого женщинам, принимающим одновременно АРВ-препараты и препараты для лечения ТБ, лучше рекомендовать негормональные методы контрацепции.
• Если возможна только гормональная контрацепция, низкодозированные   КОК (<35 мкг этинилэстрадиола) обычно не рекомендуются женщинам, принимающим рифампицин. Согласно немногочисленным данным, в этом случае можно использовать оральные контрацептивы с более высокой дозой этинилэстрадиола (50 мкг), за исключением женщин, которые принимают эфавиренц, ампренавир или атазанавир.
• ДМПА обычно можно использовать женщинам, принимающим рифампицин.
• Снижение эффективности ЛНГ-ВМК маловероятно.

 
3. Естественное или искусственное оплодотворение у ЛЖВ.
Большинство ЛЖВ находятся в детородном возрасте и желают иметь детей. Они должны иметь такой же доступ к услугам по сексуальному и репродуктивному здоровью, как и все другие люди. При бесплодии ВИЧ-инфекция не должна быть причиной отказа от искусственного оплодотворения.
 
3.1. Консультирование по репродуктивному здоровью для пар, в которых один или оба партнера инфицированы ВИЧ.
Цели консультирования пар, в которых один или оба партнера инфицированы ВИЧ, следующие:

• сокращение риска передачи ВИЧ неинфицированному партнеру и ребенку в серо- дискордантных парах (один из партнеров инфицирован ВИЧ);
• предоставление возможности сознательно выбрать способ зачатия;
• информирование пар о риске передачи ВИЧ и шансах забеременеть естественном путем или путем искусственного оплодотворения;

• психологическая подготовка пары к искусственному оплодотворению, включающая обсуждение таких тем, как:
  • доступность
  • длительность необходимого лечения
  • эффективность
  • организация процесса
• обсуждение при необходимости вопросов усыновления для пар, в которых один или оба партнера инфицированы ВИЧ;
• информирование и рекомендации относительно гепатитов B и C, в том числе обсуждение риска половой (вирус гепатита B) и вертикальной передачи (вирусы гепатитов B и C) инфекции.

 
3.2. Фертильность

Женщины

• У большинства женщин с ВИЧ менструации регулярные; менструальный цикл длится 25–35 дней, что предполагает ежемесячную овуляцию. Медицинский работник должен помочь в оценке фертильности с помощью методов, основанных на определении фертильной фазы менструального цикла, т.е. периода времени, когда женщина может забеременеть.
• До настоящего времени влияние АРТ на фертильность женщин ВИЧ не исследовалось.
• Наркотики, в том числе метадон и психотропные препараты, могут вызывать нарушения менструального цикла у женщин с ВИЧ.
• При отсутствии тяжелого иммунодефицита и ОИ ВИЧ-инфекция может не влиять на репродуктивную функцию женщин. Тем не менее, фертильность у ВИЧ-позитивных женщин ниже, чем в общей популяции.

 
Мужчины

• ВИЧ можно обнаружить в сперме мужчин с ВИЧ, независимо от уровня вирусной нагрузки в крови.
• У многих мужчин с ВИЧ результаты исследования спермы (спермограмма) на фертильность нормальные.
• Результаты анализа спермы на фертильность у здоровых мужчин с ВИЧ и у не инфицированных ВИЧ мужчин сходны; у пациентов, находящихся на 4 клинической стадии ВИЧ-инфекции по ВОЗ при исследовании спермы обнаруживаются значительные отклонения от нормы.
• Некоторые АРВП могут влиять на сперматогенез.
• У ВИЧ-позитивных мужчин возможны сексуальные расстройства, в том числе эректильная дисфункция.

 
3.3. Консультирование до зачатия
Для того чтобы помочь ЛЖВ принять решение о деторождении, в процессе консультирования необходимо затронуть следующие вопросы:

• риск передачи ВИЧ партнеру и меры, которые могут снизить его (см. раздел ниже);
• влияние ВИЧ-инфекции на течение беременности;
• безопасность АРТ во время беременности и возможные побочные эффекты лечения;
• эффективность ППМР с помощью АРВП и кесарева сечения.

 
3.4. Снижение риска передачи ВИЧ половым путем во время зачатия
Особую поддержку следует оказывать парам, желающим иметь детей, в которых один из партнеров инфицирован ВИЧ.

• Такие пары нуждаются в консультировании и помощи для снижения риска передачи ВИЧ неинфицированному партнеру во время незащищенного полового акта.
• Необходимо провести консультирование по оценке фертильности у женщин. Женщин надо обучить определять начало и окончание фертильного периода менструального цикла (метод календарных дней, метод базальной температуры тела, цервикальная слизь и др.). Необходимо использовать и другие методы для оценки фертильности женщин (УЗИ, тест на овуляцию и др.), а также оценку проходимости маточных труб. Оценка фертильности у мужчин – исследование спермы (число, подвижность, прогрессия и морфология сперматозоидов).
• Пары, желающие иметь детей, у которых один из партнеров инфицирован ВИЧ, должны понимать важность достижения высокого уровня лимфоцитов CD4 (выше 500 клеток/мкл) и ВН (50 и ниже копий в 1 мл) для снижения риска передачи ВИЧ- инфекции во время естественного планирования семьи и во время беременности от матери ребенку. Это условие также распространяется и на конкордантные пары.

 
3.5. Вспомогательные репродуктивные технологии при ВИЧ-инфекции
Перед процедурой искусственного оплодотворения необходимо диагностировать и провести лечение ИППП и оценить фертильность обоих партнеров. Уточняют, были ли беременности в прошлом, определяют показатели, характеризующие стадию ВИЧ- инфекции (включая число лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку), а также, какую схему АРТ получают один или оба партнера.
 
4. Безопасное прерывание беременности у ВИЧ-позитивных женщин
Безопасным называется аборт, который проводится при участии квалифицированного специалиста (врача, акушерки, медицинской сестры) с помощью одобренных и рекомендованных методов и в подходящей для этого ОЗ. С клинической точки зрения наличие ВИЧ-инфекции у женщины, которой выполняется искусственный аборт, требует соблюдения тех же мер предосторожности, что и выполнение других медицинских или хирургических вмешательств.
 
4.1. Медицинская помощь до прерывания беременности
Для оказания медицинской помощи по прерыванию беременности необходимо соблюдение условий для выполнения процедуры и проведения клинической оценки (КП «Медикаментозный аборт в I и во II триместрах беременности» № 42 от 18.01.2017 г., СОП по проведению операции мануальной/ручной вакуум аспирации (MBA/PBA) №379 от 04.07.2014 г.).

1. Установление факта беременности, определение ее срока и подтверждение наличия плодного яйца в полости матки.

• Сбор анамнеза, физикальное исследование (пульс, артериальное давление, температура тела, осмотр и пальпация живота, бимануальное исследование, выявление ИППП и других инфекций половых органов);
• УЗИ и лабораторные исследования являются специальными методами, но не должны считаться условиями для проведения аборта в первом триместре беременности. Определение факта и срока беременности - УЗИ матки и плода, определение гемоглобина и гематокрита, коагулограмма (тромбоциты, свертываемость крови) необходимо проводить при прерывании беременности во втором триместре.

• Определение противопоказаний к проведению прерывания беременности

2. Предоставление объективной информации о существующих методах, о преимуществах и недостатках каждого, включая метод обезболивания.
3. После выбора женщиной метода прерывания беременности - предоставление полной и точной информации о процедуре прерывания беременности и о возможных осложнениях и последствиях. Добровольное информированное согласие должно быть подтверждено письменно.
4. Рутинное предоставление методов контрацепции после аборта является необходимым и существенным компонентом всесторонней помощи при аборте. Вопросы контрацепции нужно обсуждать при каждом посещении (перед абортом, в периоде восстановления после аборта и при всех последующих визитах), если даже обстоятельства не позволяют сказать более нескольких слов.
5. Информирование о сроке зачатия вновь, ещё до появления очередной менструации. Плодовитость может восстановиться и в течение двух недель после аборта, но у большинства женщин (75%) овуляция происходит в течение шести недель.

• Женщина знает, что ей следует начать использовать контрацепцию сразу же после возобновления сексуальной активности.
• Ей известны безопасные методы предупреждения или отсрочки беременности.
• Она знает, где можно приобрести контрацептивные средства.

6. После аборта, женщине нужно предоставить в устной и письменной форме (памятка для женщины) перечень обычных симптомов послеабортного периода и перечень симптомов, при которых нужно немедленно явиться в ОЗ для получения медицинской консультации.
7. В условиях осуждения ЛЖВ, и/или абортов женщины, живущие с ВИЧ, могут нуждаться в дополнительном консультировании и психосоциальной поддержке.
8. Оказание психологической поддержки для снижения тревожности пациентки.

 
4.2. Методы прерывания беременности:

1. Медикаментозные методы (медикаментозный искусственный аборт) – применение лекарственных средств для прерывания беременности (см. КП «Медикаментозный аборт в I и во II триместрах беременности» № 42 от 18.01.2017 г.).
2. Хирургические методы прерывания беременности (хирургический искусственный аборт) – применение трансцервикальных хирургических вмешательств для прерывания беременности, в том числе расширение (дилатация) канала шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (ДиЭ), а также вакуумная аспирация (см. СОП по проведению операции мануальной/ручной вакуум аспирации (MBA/PBA) №379 от 04.07.2014 г.).

• Хотя медикаментозные и хирургические методы абортов являются одновременно рекомендованные как безопасные для населения в целом, были высказаны опасения, что они могут иметь разные клинические результаты среди женщин с ВИЧ.
• Женщины с ВИЧ, могут подвергаться большему риску развития анемии и кровотечение в результате хирургического аборта, а рвота, вызванная лекарствами, используемыми для медикаментозного аборта, может снизить эффективность АРВ- препаратов для лечения ВИЧ-инфекции.
• Необходимо определить уровень гемоглобина и при необходимости начать этиотропное лечение анемии.

• Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, независимо от риска воспалительных заболеваний половых органов до или во время вмешательства должна быть проведена надлежащая антимикробная профилактика.
• При проведении медикаментозного аборта проводить антимикробную профилактику во всех случаях не рекомендуется.
• В настоящее время нет данных об эффективности рекомендованных доз мифепристона и мизопростола (или гемепроста) у женщин с ВИЧ, поэтому эти препараты им назначают в тех же дозах, что и женщинам без ВИЧ.

В случае ИППП/ВИЧ:

• Рутинное назначение антибиотиков – снижает риск инфицирования

однако: не следует отказывать женщине в аборте, если лечение антибиотиками невозможно.

• В случае явной инфекции – необходимо немедленно начать лечение инфекции и производить аборт.

 
5. Ведение цервикальных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки у ВИЧ-положительных женщин.
Рак шейки матки – один из самых распространенных видов рака, являющегося причиной женской смертности во всем мире. По оценкам, ежегодно раком шейки матки заболевают около 500 000 женщин.

Этиологическую роль в развитии предраковых заболеваний и злокачественных новообразований нижних отделов генитального тракта, в том числе рака шейки матки, играют высокоонкогенные генотипы ВПЧ. Развитие рака из предраковых поражений – длительный процесс, который может продолжаться до 20 лет.

Относительный риск дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) у женщин, живущих с ВИЧ, в 5–10 раз выше, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. У ВИЧ-положительных женщин инфекция, вызываемая ВПЧ, носит более упорный характер.

Хотя у ВИЧ-положительных женщин повышен риск предраковых заболеваний и рака шейки матки, их скрининг, наблюдение и лечение могут не быть для них первоочередными из-за других более серьезных социальных и медицинских проблем.

Женщинам должны быть предоставлены одинаковые возможности скрининга рака шейки матки независимо от того, являются ли они ВИЧ-положительными или без.

5.1. Первичная и последующая оценка

• Все женщины, у которых выявлена ВИЧ-инфекция, должны пройти полное гинекологическое обследование, включая исследование Пап-мазка (окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования) и исследование органов малого таза (см. Приложение 12.4). Женщине должна быть предоставлена информация (см. Приложение 12.5) и она должна заполнить бланк информированного согласия (см. Приложение 12.6).
• Цитологическое исследование мазков с шейки матки одинаково эффективно у ВИЧ- положительных и женщин без ВИЧ.
• У ВИЧ- положительных женщин часто наблюдаются остроконечные кондиломы и дисплазия вульвы, поэтому гинекологическое исследование должно включать тщательный осмотр наружных половых органов.
• Цитологический скрининг (исследование Пап-мазка) информативен у женщин с ВИЧ.

• Цитологическое исследование Пап-мазков необходимо предлагать женщинам, живущим с ВИЧ, не реже 1 раза в год. Исследование проводят так же, как женщинам без ВИЧ.
• При наличии предраковых заболеваний в анамнезе цитологическое исследование Пап-мазков проводят каждые 4–6 месяцев до получения 3 нормальных результатов подряд.
• При обнаружении атипичных клеток плоского эпителия неопределенной значимости (АПНЗ) или атипичных клеток плоского эпителия, не позволяющих исключить плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести, проводят исследование для выявления генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска (ПЦР).
• Для подтверждения цитологических и визуальных отклонений от нормы полное исследование нижних отделов генитального тракта (включая влагалище, вульву, перианальную область), кольпоскопия, биопсия шейки матки проводится в следующих случаях:
  • патология при цитологическом исследовании Пап-мазков (персистирующие интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести с выявлением АПНЗ или цервикальные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести);
  • выделение типа ВПЧ высокого онкогенного риска;
  • в анамнезе патология в Пап-мазке без последующего лечения.

 
5.2. Общие принципы ведения пациенток с ЦИН

• Тактика ведения женщин с ВИЧ, у которых обнаружена ЦИН, не отличается от таковой у женщин без ВИЧ. Несмотря на то, что АРТ иногда вызывает спонтанную регрессию ЦИН, тактика лечения пациенток, получающих и не получающих АРТ, одинакова.
• При гистологически подтвержденном диагнозе ЦИН 1 (легкая степень) рекомендуется наблюдение. Исключение составляют следующие случаи:
  • поражения персистируют в течение более 18–24 месяцев;
  • поражения эволюционируют в ЦИН 2 или наблюдается еще более тяжелая степень поражения;
  • пациентка не выполняет рекомендации по наблюдению.

 
5.3. Лечение цервикальных интраэпителиальных поражений (КП «Ведение больных раком и преинвазивными заболеваниями шейки матки на первичном и вторичном уровнях здравоохранения»; Руководство № 392 от 08.07.2015 «Ведение больных раком шейки матки на третичном уровне» №29 от 22.01.2015).

• Перед началом лечения ВИЧ-положительной женщине необходимо объяснить необходимость тщательного наблюдения и, возможно, повторного лечения.
• Конусовидная биопсия проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях с использованием техники «холодного ножа» или петлевой электроэксцизии (LEEP).
• При ЦИН 2 и ЦИН 3 применяют как методы деструкции, так и иссечения измененных тканей.
• У женщин с ВИЧ, наблюдается высокая вероятность рецидива, персистенции и прогрессирования умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки (ЦИН 2 и ЦИН 3) после лечения (40–60% случаев), поэтому обследование необходимо проводить каждые 6 месяцев. При обнаружении рецидива, персистенции или прогрессирования поражений высокой степени злокачественности показано неотложное лечение.