Пневмония у детей (профиль: педиатрический, этап: стационар)
H-P-012
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Пневмония неуточненная (J18.9)
Общая информация
Краткое описание
Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, клинически проявляющееся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, лихорадкой, интоксикацией, характерными физикальными изменениями и рентгенологическими свидетельствами "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких.
Код протокола: H-P-012 "Пневмония у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J21 Острый бронхиолит
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J17.2* Пневмония при микозах
J18.1 Долевая пневмония неуточненная
Классификация
1. По возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитами, аспирационная у детей с энцефалопатиями.
2. По форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, крупозная, интерстициальная.
3. По течению: острое, затяжное.
4. По тяжести: нетяжелая, тяжелая и очень тяжелая.
5. Осложнения: дыхательная недостаточность I-III, легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН),отек легкого и ателектаз.
Диагностика
Жалобы и анамнез: кашель.
Физикальное обследование:
- учащенное или затрудненное дыхание: до 2 месяцев > 60 в минуту; от 2 мес. - 12 мес > 50 в минуту; от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту; старше 5 лет > 28 в минуту;
- учащенное или затрудненное дыхание: до 2 месяцев > 60 в минуту; от 2 мес. - 12 мес > 50 в минуту; от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту; старше 5 лет > 28 в минуту;
- втяжение нижней части грудной клетки;
- лихорадка;
- кряхтящее дыхание (у младенцев);
- аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).
- лихорадка;
- кряхтящее дыхание (у младенцев);
- аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).
Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ).
Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота).
Показания для консультации специалистов:
- пульмонолога при затяжном течении, наличии астмоидного дыхания;
- хирурга при развитии деструктивных осложнений.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на я/глистов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенологическое исследование (по показаниям).
2. Исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия – всем детям с тахипное или клинической гипоксией (по показаниям).
3. Холодовые агглютинины для верификации M. Pneumoniae (по показаниям).
4. Исследование на хламидиоз, грибы рода Кандида с изучением морфологии (по показаниям).
5. Бронхоскопия (по показаниям).
6. Компьютерная томография ЭКГ (по показаниям).
7. Чувствительности микробов к антибиотикам (по показаниям).
8. У детей старше 2 лет исследование на Mycoplazma IgM (по показаниям).
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Рентгенологическое исследование редко предоставляет информацию, которая может изменить тактику лечения. Однако рекомендуется для выявления осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии, перикардиального выпота).
2. Исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия – всем детям с тахипное или клинической гипоксией.
3. Общий анализ крови (6 параметров).
4. Общий анализ мочи.
5. ЭКГ.
6. Кал на я/глистов.
Дифференциальный диагноз
|
Диагноз или
причина заболевания |
В пользу диагноза |
| Пневмония |
- Кашель и учащенное дыхание:
возраст < 2 месяцев > 60/мин.
возраст 2 – 11 месяцев > 50/мин.
возраст 1 – 5 лет > 40/мин.
- Втяжение нижней части грудной клетки
- Лихорадка
- Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы
- Раздувание крыльев носа
- Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)
|
| Бронхиолит |
- Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет
- Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом
- Расширение грудной клетки
- Удлиненный выдох
- Аускультативно – ослабленное дыхание (если выражено очень сильно – исключить непроходимость дыхательных путей)
- Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства
|
| Туберкулез |
- Хронический кашель (> 30 дней)
- Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса
- Положительная реакция Манту
- Контакт с больным туберкулезом в анамнезе
- Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез
- Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста
|
| Коклюш |
- Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ
- Хорошее самочувствие между приступами кашля
- Отсутствие лихорадки
- Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе
|
| Инородное тело |
- Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора
- Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны
- Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения
- Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука
- Отсутствие реакции на бронхолитические средства
|
|
Выпот/эмпиема
плевры
|
- «Каменная» тупость перкуторного звука
- Отсутствие дыхательных шумов
|
| Пневмоторакс |
- Внезапное начало
- Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки
- Смещение средостения
|
|
Пневмоцистная
пневмония
|
- 2-6-месячный ребенок с центральным цианозом
- Расширение грудной клетки
- Учащенное дыхание
- Пальцы в виде «барабанных палочек»
- Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств
- Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы
- Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка
|
Лечение
Цели лечения:
1. Купирование воспалительного процесса в легких.
2. Ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации, лихорадки, восстановление экскурсии легких, исчезновение локальных физикальных данных в легких, кашля.
Немедикаментозное лечение: адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание, адекватная оксигенотерапия больных с любым проявлением дыхательной недостаточности (например, втяжение грудной клетки, учащение дыхания > 70 в минуту).
Медикаментозное лечение
Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии. Купирование лихорадки (>38,5): парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в день. Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель). При наличии астмоидного дыхания – бронхолитическая терапия (например, сальбутамол в возрастной дозировке 3-4 раза в день, в течение 5 дней). Предпочтение отдается ингаляционным формам.
Антибактериальные препараты:
Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии. Купирование лихорадки (>38,5): парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в день. Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель). При наличии астмоидного дыхания – бронхолитическая терапия (например, сальбутамол в возрастной дозировке 3-4 раза в день, в течение 5 дней). Предпочтение отдается ингаляционным формам.
Антибактериальные препараты:
1. При пневмонии, вызванной бактериальной флорой, антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 48 часов. При тяжелых формах – внутривенное или внутримышечное введение препаратов.
2. При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин).
3. При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.
4. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора является ацикловир.
5. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является ко-тримоксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день), в течение 3 недель.
6. При пневмонии грибковой этиологии: итраконазол 5 мг/кг/день, в течение 14 дней или амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза 1 раз в день в/в, в течение 10-14 дней).
Тяжелая пневмония:
1. До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя.
2. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (20-40 мг/кг 3 раза в день перорально).
3. Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефалексин (12.5 мг/кг 4 раза в день перорально), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально).
4. Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней – полный курс лечения.
5. Если ребенок получил инфекцию в стационаре или была обнаружена инфекция Staphylococcus aureus и/или есть признаки тяжелой стафилококковой инфекции (например, обширная кожная инфекция, абсцессы или инфильтрация мягких тканей) введите клоксациллин (в/м или в/в 50 мг/кг каждые 6-8 часов) и гентамицин в/м (7,5 мг/кг один раз в сутки). После улучшения состояния ребенка продолжайте лечение с помощью орального клоксациллина 4 раза в день в общей сложности в течение 3 недель.
Очень тяжелая пневмония
Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.
1. Хлорамфеникол* (25 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов) до улучшения состояния. Затем орально 4 раза в день, в течение 10 дней – полный курс лечения.
2. Или ампициллин* (100-400/кг/сутки в/м или в/в дробно) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день), в течение 10 дней.
3. Или цефалоспорины II – III поколения (цефотаксим* 50 мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон* 80 мг/кг/день, цефалексин* 12.5 мг/кг 4 раза в день перорально, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней) + гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день), в течение 10 дней.
4. Или макролиды (азитромицин* 10 мг на кг 1 день, 5 мг на кг в день последующие 4 дня перорально; эритромицин* – 12.5 мг/кг 4 раза в день, в течение 3 дней перорально, ровамицин* 150 000 МЕ/кг, разделенный на 2 приема перорально + гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день), в течение 10 дней.
5. Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, поменяйте препарат на гентамицин* (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) + клоксациллин* (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов). После улучшения состояния клоксациллин* орально 4 раза в день, в течение 3 недель – полный курс лечения.
6. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет.
Профилактические мероприятия:
- ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости;
- ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ;
- поддержание оптимального воздушного режима в помещении;
- проведение закаливающих мероприятий.
Дальнейшее ведение
Дети, перенесшие тяжелую и очень тяжелую пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят каждые 2 недели в первом квартале, ежемесячно во втором квартале и ежеквартально до 12 месяцев).
Перечень основных медикаментов:
- *парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг
- *азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфузий во флаконе 200 мг/100 мл
- *эритромици 250 мг, 500 мг табл.; пероральная суспензия 250 мг/5 мл
- ровамицин 150 000 МЕ/кг
- *ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе
- *амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия
- *амоксициллин + клавулановая кислота, табл 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг/100 мг
- *сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; раствор для небулайзера 20 мл
- *цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
- *цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп
- *цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
- *гентамицин40 мг/мл, 80 мг/2 мл амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
- клоксациллин 500 мг, табл.
- специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл
- ацикловир 200, 800 мг, табл.
- *сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.
- фаметоксазол 480 мг/5 мл, амп; 500 мг, табл.
- *итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
- *амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
- *хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг, табл.; 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
- цефотаксим 500 мг, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение втяжения нижней части грудной клетки.
2. Нормализация частоты дыхания.
3. Исчезновение лихорадки.
4. Положительная перкуторная и аскультативная динамика.
5. Исчезновение интоксикации.
6. Отсутствие осложнений.
Госпитализация
Показания к госпитализации:
1. Плановой: тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель).
2. Экстренной:
- подозрение на инородное тело;
- нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания;
- тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);
- выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушения сознания, лихорадка более 5 дней);
- судороги;
- центральный цианоз;
- стридор в покое (стеноз II-IV);
- все дети в возрасте младше 2 месяцев.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Guidelines for Preventing Health-Care–Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 2. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis - PCP Guideline 15, Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline, Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow Transplants Publication Date: 01-12-01 3. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, 17.1.2005 4. Pneumonia, EBM Guidelines, 11.6.2004 5. Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, 03.05.2000 6. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 2003 7. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004. 8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.
Информация
Список разработчиков: Наурызбаева М.С., к.м.н., руководитель НЦ ИВБДВ при НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.