Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ (ПД) - метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через "перитонеальную мембрану" низко - и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией ХПН требуется регулярная (несколько раз в сутки) замена диализирующего раствора в брюшной полости, которая, при использовании данного метода, производится самим больным в амбулаторных условиях, в связи с чем метод получил название – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Существует методика автоматизированного перитонеального диализа (АПД), его разновидности – непрерывный автоматизированный перитонеальный диализ (НАПД) и интермиттирующий автоматизированный перитонеальный диализ (ИАПД). Для проведения АПД необходим специальный аппарат – циклер, который по заданной программе производит автоматические циклы замены раствора в брюшной полости. Этот процесс проводится ночью. Днем брюшная полость при НАПД заполнена диализирующим раствором, при ИАПД – пуста.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Перитонеальный диализ"
Код протокола:
 
Коды МКБ-10:   
N18 Хроническая почечная недостаточность
N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная
 N 17 Острая почечная недостаточность
 N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
 N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
 N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
 N17.8 Другая острая почечная недостаточность 
 N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная 

Сокращения, используемые в протоколе:
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность
ЗПТ - заместительная почечная терапия
ГД – гемодиализ
ОПН – острая почечная недостаточность
ПД - перитонеальный диализ
ПАПД (CAPD) – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
АПД (APD) – автоматизированный перитонеальный диализ
НАПД – непрерывный автоматизированный перитонеальный диализ
ИАПД – интермиттирующий автоматизированный перитонеальный диализ
ISPD – международное общество перитонального диализа
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора
РЕТ - перитонеальный эквиллибрационный тест
ДП – диализный перитонит

Дата разработки протокола  20 июня 2013 г
Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными, поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП III, IV, V стадии), с острой почечной недостаточностью.
Пользователи протокола: нефрологи

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. - заведующая отделением диализа ННЦМД, детский  нефролог высшей категории, главный внештатный детский нефролог МЗ РК
Хван М.А. - врач нефролог первой категории. ННЦМД
Бамыш М.Б. - врач нефролог второй категории. ННЦМД

Рецензент: Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор

Следующий пересмотр: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.

Нет конфликта интересов

Приложение 1
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Схема проведения ПД


 1 - мешки с диализирующим раствором;
2 - мерный цилиндр на входе;
3 - перитонеальный катетер;
4 - мерный цилиндр на выходе;
5 - мешок для сбора диализата;
6 - зажим;
7 - соединения подающей системы с мешками и катетером.

Для обеспечения постоянного градиента концентрации метаболитов и осмотических веществ требуется частая смена раствора в брюшной полости. 4-кратный режим смены раствора с примерно одинаковыми промежутками времени у больных с массой тела не более 75 кг способен обеспечить адекватное удаление токсинов и длительно сохранять жизнь больных. Как “классический” вариант можно рассматривать использование трех контейнеров с изоосмолярным раствором и одного – с гиперосмолярным. При этом следует помнить, что время нахождения гиперосмолярного раствора в брюшной полости следует уменьшать на 1,5-2 часа по сравнению с изоосмолярным, что связывается с резорбцией глюкозы в кровь и повышением ее осмолярности, сопровождающейся обратной фильтрацией жидкости из брюшной полости.
У больных с большой массой тела, у лиц с плохими характеристиками проницаемости брюшины, с гипергидратацией и высоким артериальным давлением (АД) частота смены раствора увеличивается до 6 и более раз. Они являются группой лиц, у которых предпочтительней проводить один из видов АПД.

Перитонеальный доступ для ПАПД
Перитонеальные катетеры для хронического перитонеального диализа всех типов должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, т.е. высокую скорость для залива и слива диализирующего раствора. Они должны быть плотно фиксированы в подкожном туннеле (герметичность) и иметь систему защиты от проникновения инфекции вдоль катетера в брюшную полость. Катетеры для хронического периотонеального диализа изготовлены из силикона или полиуретана, имеют на своей наружной поверхности одну или две дакроновые манжеты (муфты), которые быстро прорастают соединительной тканью и, фиксируя катетер, создают механический барьер для патогенных микроорганизмов.
Продолжительность функционирования катетеров для хронического перитонеального диализа достигает нескольких лет. Дистальный (рабочий) отдел катетеров, располагающийся в полости малого таза, может быть прямым, изогнутым или в виде горизонтального диска с множеством мелких боковых отверстий для дренажа брюшной полости. Наиболее распространены катетеры Ореопулоса-Циллермана и Тенкхоффа.

Хирургические аспекты перитонеального диализа

1. Каждый центр должен иметь квалифицированных специалистов для имплантации и наблюдения за перитонеальными катетерами.
2. Каждый центр должен анализировать длительность функционирования катетеров и катетерные осложнения: разумные целевые значения функционирования > 80% в год и частота перитонитов не более 1 эпизода/24 человеко-месяца.
3. Насколько возможно, имплантация катетера должна проводиться как минимум за 2 недели до начала перитонеального диализа. Если диализ необходим в этот период, его следует проводить в положении лежа и малыми объемами диализата.
4. Имплантация катетера должна преимущественно проводиться оперативно или лапароскопически.
5. Предоперационно следует провести профилактическую терапию антибиотиками.
6. Послеоперационное ведение заключается в асептическом уходе за местом выхода катетера до заживления раны. Повязка накладывается с целью иммобилизации катетера для профилактики травмы и кровотечения из места выхода.
7. Повязку не следует менять чаще, чем раз в неделю в течение первых двух недель, если нет кровотечения или подозрений на инфекцию.
8. Во время раннего послеоперационного периода и после заживления место выхода катетера должно содержаться сухим. Не следует применять окклюзивных повязок. Повязки, если они применяются после заживления, следует менять  ежедневно.
9. Для профилактики инфекции места выхода катетера рекомендуется применение мази с мупироцином или гентамицином.
10. Инфекции места выхода катетера лечат в соответствии с рекомендациями Международного общества перитонеального диализа International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD). Местное лечение применяют в сомнительных случаях или как дополнительную терапию.
11. Решение об удалении перитонеального катетера принимают
- в случае рецидива перитонита с тем же микроорганизмом;
- при неэффективности антибиотикотерапии;
- при рецидивирующей инфекции места выхода катетера с тем же микроорганизмом.
12. Такие катетерные осложнения как грыжи, протечка, непроходимость катетера, должны лечиться в соответствии с рекомендациями ISPD.

Медикаментозное лечение: медикаменты не используются.

Техника имплантации перитонеального катетера проста, но требует тщательности и понимания поставленной задачи:
1. Соблюдение абсолютной стерильности.
2. Свободное введение и полное выведение диализного раствора.
3. Сохранение герметичности брюшной полости.
Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость, но шире используется оперативный метод постановки катетера, как более безопасный и надежный. Перед имплантацией следует тщательно исследовать переднюю брюшную стенку в поисках грыж и рубцов и для того, чтобы выбрать адекватную точку для места выхода катетера. Грыжи следует прооперировать до или во время имплантации. Предварительное определение места выхода катетера в положении пациента сидя позволит исключить попадание места выхода в область поясного ремня или крупной жировой складки кожи. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной или в амбулаторном хирургическом отделении. Независимо от методики, имплантация требует строгой асептики. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, per os за 1-2 часа или в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcus aureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Tenckhoff прямые или с завитком, но с меньшим размером внутрибрюшного отрезка (10-15см до внутренней манжетки). Место введения выбирается с таким расчетом, чтобы конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа или слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка или нем­ного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюш­ную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка распола­гается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 – 20 мл/кг (для взрослых – 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость отрабатывается режим ПД, обучение самого пациента или родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях. Сама процедура смены мешков, как правило, безболезненна, происходит дома в привычной обстановке и выполняется самим пациентом или родителями.

Растворы для перитонеального диализа
Сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа производятся промышленным способом в пластиковых мешках (контейнерах, пакетах) различного объема – от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД. Концентрация электролитов в диализных растворах мало отличается у разных производителей. 

Сравнительный состав раствора для ПАПД (диализирующий раствор) и плазмы здорового человека
Таблица 2

1. Предпочтительны двухпакетные системы, для предотвращения перитонитов у больных на CAPD;
2. При недоступности двухпакетных систем, любая альтернативная Y-  образная система предпочтительней прямой в связи с более эффективным предотвращением перитонитов.
3. Для лечения в первую очередь целесообразно выбирать растворы с низким содержанием продуктов деградации глюкозы (GDP) с буфером в виде лактата, бикарбоната или обоих вследствие их лучшей биосовместимости по сравнению со стандартными растворами на основе глюкозы и лактата
4. Раствор с 7.5% икодекстрином может применяться во время длительного обмена (при CAPD и APD) у больных с гипергидратацией вследствие недостаточной перитонеальной ультрафильтрации и для избежания избыточного контакта брюшины с глюкозой. Особенно это рекомендуется для больных с преходящей или постоянной высокой проницаемостью перитонеальной мембраны. Раствор с икодекстрином может вводиться только один раз в сутки с целью профилактики избыточного плазменного уровня мальтозы и повышенных концентраций высокомолекулярного полимера
5. Использование аминокислотного раствора должно рассматриваться у больных с нарушениями питания как часть стратегии улучшения питательного статуса. Раствор с аминокислотами может вводиться только один раз в день (4-6 час обмен) с целью профилактики развития уремических симптомов и метаболического ацидоза
6. Растворы с низким содержанием кальция должны использоваться у больных с гиперкальциемией. При этом, следует мониторировать содержание кальция для недопущения развития гипокальциемии
7. Растворы с низким содержанием магния должны использоваться у больных с гипопаратиреозом
8. Высоко буферированные растворы должны использоваться у больных с метаболическим ацидозом (бикарбонат венозной крови <25 ммоль/л). При этом, концентрацию сывороточного бикарбоната следует мониторировать для недопущения развития метаболического алкалоза (бикарбонат венозной крови >29 ммоль/л).

Все стандартные растворы содержат лактат, как основу для продукции бикарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза. Разница в содержании кальция в некоторых растворах связана с необходимостью борьбы с гиперкальциемией у отдельных групп больных при развитии вторичного гиперпаратиреоидизма. Декстроза (глюкоза) – это осмотические агенты, содержащиеся в диализате в количестве 1,5% (1,36%), 2,5% (2,27%) и 4,25% (3,86%). Приблизительная осмолярность этих растворов составляет соответственно 345, 395 и 484 мосм/л. Применяя растворы с разной осмотической активностью можно индивидуально регулировать водный баланс организма и удалять из организма заданный объем жидкости. Магистрали для ПАПД предназначены для соединения диализного контейнера с брюшным катетером, имплантированным в брюшную полость. Между катетером и магистралью от пакета с диализирующим раствором располагается короткий удлиниетель (адаптирующая магистраль), меняющийся 1 раз в 6 месяцев. Ее цель – предотвратить пережатие и повреждение самого катетера при смене раствора и защитить его от инфицирования. Y-образная магистраль специальным коннектором соединяется с адаптером брюшного катетера. При этом одна из двух линий (входная) соединена с контейнером, содержащим диализирующий раствор, а вторая (сливная) со сливным (дренажным) мешком. Использование такого типа магистралей снизило число эпизодов перитонита за счет проведения процедуры “промывание перед заполнением”, когда перед введением раствора в брюшную полость производится орошение внутреннего участка соединения магистрали с удлинителем и первые порции раствора идут в дренажный пакет.

Другие компоненты для ПАПД
Комплект для проведения перитонеального диализа, включающий контейнеры (пустой и с раствором) и магистрали, упаковывается в плотный пластиковый пакет, обеспечивающий стерильность и защиту содержимого от механических повреждений. На нем должна представляться информация о типе диализирующего раствора, его объеме и сроках хранения. Для обеспечения стерильности при смене раствора и препятствия к попаданию микробов в брюшную полость используются другие компоненты:
- удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
-  колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора
- многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
- дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
- нагреватели перитонеального раствора;
- маски для лица.
Использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
Технология подготовки к смене раствора
Инфекция является наиболее распространенным осложнением перитонеального диализа, ограничивающим его широкое применение. С другой стороны, большинство инфекций предотвратимо при соблюдении надлежащих правил ухода, чистоты и гигиены. Риск инфицирования подкожного катетерного туннеля и брюшной полости при проведении ПАПД наиболее высок при выполнении следующих процедур: подключение соединительной магистрали к удлинителю, отключение соединительной магистрали и надевание защитного колпачка на удлинитель, при смене удлинителя.
Поверхности
Для профилактики инфекционных осложнений требуется производить гигиеническую и антисептическую обработку поверхностей стола, на котором производится обмен растворов, рук, мест соединения адаптора и магистралей, а также соблюдать определенные условия для помещения, где осуществляется лечение. Поверхности моются и дезинфицируются с помощью любых хозяйственных дезинфицирующих растворов или любого хозяйственного отбеливателя, разводя его в соотношении 1:10 с водой или в соответствии с инструкциями производителя. Перед дезинфекцией поверхности должны быть вымыты водой с моющим средством для удаления органического материала. Моющее средство смывается с поверхности большим количеством воды, после чего не менее чем 10 минут подвергается действию любого отбеливателя. Перед использованием поверхность высушивается.
Одежда/постельное белье 
Полотенца/салфетки, использованные во время процедуры замены раствора, подвергаются машинной стирке (или кипячению). Загрязненная одежда и постельное белье стираются в горячей воде (600) с любым стиральным порошком.
Мойка и подготовка помещения
Помещение, в котором проводится смена раствора, следует содержать в максимальной чистоте. Все поверхности следует протирать от пыли влажной салфеткой. Полы и мягкую мебель следует чистить пылесосом как минимум один раз в день за один час до процедуры. Домашние животные не должны допускаться в помещение, где проводится смена раствора. Перед началом процедуры (за один час) необходимо закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы. Эти мероприятия направлены на уменьшение движения воздуха с частицами пыли.
Мытье рук
Перед мытьем рук необходимо закатать рукава до локтей, снять кольца и закрыть порезы и трещины водонепроницаемым пластырем. Ногти должны быть коротко пострижены. Нельзя носить искусственные ногти и окрашивать ногти лаком, поскольку в них могут содержаться вредные микроорганизмы. Мыть руки необходимо тщательно с мылом, обращая особое внимание на межпальцевые зоны, обратную сторону ладоней и зону выше запястий. Тщательно высушивать руки и запястья одноразовым (по возможности) или сухим полотенцем. Если водопроводный кран нельзя закрыть локтем, то закрывать его, взявшись через сухое чистое полотенце. Для дополнительной дезинфекции рук рекомендуется пользоваться любыми гелями или лосьонами на спиртовой основе, которые более эффективно уничтожают микроорганизмы по сравнению с моющими средствами.

Приведенные в таблице клиренсы являются средними, в зависимости от различных условий, перитонеальный транспорт может быть низким, нормальным или высоким. Этот показатель рассчитывается перитонеальным эквилибрационным тестом (РЕТ). 

Меньшая величина Kt/V по сравнению с гемодиализом обусловлена непрерывностью удаления метаболитов при перитонеальном диализе. Существует три возможности повысить Kt/V у пациентов на ПАПД.
1. Увеличение объема заливки. Обычно это приводит к незначительному уменьшению выравнивания концентраций мочевины и креатинина, особенно у пациентов с большой массой тела. Однако у небольших пациентов при переходе на контейнеры c 2,5-3 л раствора может произойти существенное снижение степени выравнивания концентраций метаболитов в плазме и диализате. Главным недостатком увеличения объема заливок служит появление болей в спине, чувство перерастянутости живота и затруднения дыхания. Можно предполагать рост частоты образования грыж и протечек ввиду роста внутрибрюшного давления.
2. Увеличение частоты дневных обменов. Большинство пациентов с ХПН, начавших ПАПД, выполняют четыре обмена в сутки. Переход от четырех к пяти или шести обменам в сутки обычно не оказывает заметного эффекта на выравнивание метаболитов. Однако, если сократить время интервалов между обменами до 2-3 часов, то следовательно градиент концентрации будет постоянно высок и эффективность диффузии и ультрафильтрации может повыситься, хотя и не в такой степени как при увеличении объема. Оптимальным для повышения эффективности ПАПД сочетать увеличение объема и рост частоты обмена, показанием к чему является большая масса пациента, ухудшение транспортных свойств брюшины и гиперазотемия. Увеличение числа обменов наряду со снижением объемов может потребоваться при развитии перитонита с выраженным болевым синдромом, в связи с чем снижение объема частично компенсируется частой сменой раствора.
3. Увеличение осмолярности диализных растворов. Использование гиперосмолярных растворов ведет не только к росту ультрафильтрации, но и подъему клиренсов метаболитов. Отрицательной стороной этого метода является рост гипергликемии и гиперлипидемии, что способствует ожирению и ухудшению транспортных свойств брюшины. Абсорбция декстрозы (глюкозы) брюшиной быстро ведет к снижению осмолярности раствора и снижению осмотического градиента. В этой связи экспозиция гиперосмолярного раствора в брюшной полости не должны превышать 2-3 часа. Если лечение больного методом ПАПД не приносит желаемого эффекта, состояние не улучшается, Kt/V остается низким, то возникают показания для перевода больного с перитонеального на программный гемодиализ. Такие показания встречаются при:
- невозможности доступными режимами достигнуть адекватного ПАПД и при отсутствии противопоказаний для гемодиализа;
- плохой переносимости ПАПД;
- выраженных нарушениях белкового питания;
- тяжелой неконтролируемой гипертриглицеридемии;
- несоблюдении больным режима ПАПД;
- осложнениях ПАПД, препятствующих его продолжению (рецидивирующий перитонит, рефрактерная туннельная инфекция, гидроторакс, склероз брюшины);
- желание больного перейти на программный гемодиализ.

Приложение 2
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Алгоритм проведения стандартного РЕТ

 
Перитонеальный эквиллибрационный тест (РЕТ) является методикой, определяющей транспортные свойства перитонеальной мембраны пациента. РЕТ дает информацию, благодаря которой возможно подобрать индивидуальную диализную программу пациенту и оптимизировать клиренс веществ и удаление жидкости. Сущность РЕТ заключается в непрямом измерении скорости транспорта двух малых молекул (креатинина и глюкозы) через мембрану. Результаты сравниваются со стандартизованными показателями для разделения пациентов в группы по скорости транспорта на высокие, средневысокие, средненизкие и низкие транспортеры.
Мембранный транспорт креатинина определяется скоростью удаления креатинина из кровяного русла. Математически это определяется отношением концентрации креатинина диализата (D) после 2х и 4х-часовой задержки и концентрацией креатинина плазмы, представленным как D/P creatinine. Чем выше соотношение  D/P creatinine (максимальный – 1), тем больше креатинина транспортируется в диализат. Точно также, мембранный транспорт глюкозы определяется скоростью абсорбции глюкозы из диализата, что определяется соотношением  концентрации глюкозы диализата после 2х или 4х-часовой задержки (D) к концентрации глюкозы диализата на 0 часе (в начале теста) -  (D₀), представленным как D/D₀ glucose. Чем меньше соотношение D/D₀ glucose, тем больше глюкозы адсорбируется в системный кровоток. Также 4х-часовой D/P creatinine сам является точным индикатором скорости транспорта малых молекул, а полный РЕТ дает дополнительную информацию в оценке абсорбции жидкости, ультрафильтрации и функции катетера.
Методика РЕТ, основана на разработке Twardowski. Процедура включает модификации для использования UltraBag Solution Delivery System и включает сбор дополнительных сведений, необходимых для введения в компьютерную программу PD Adequest.

Подготовка для проведения Стандартного РЕТ
В ночь перед проведением РЕТ необходимо провести задержку диализата в брюшной полости и пациент не должен производить дренаж до прибытия в диализный центр. Задержка до проведения РЕТ должна быть не менее 8 – 12 часов при использовании PD Adequest для расчета УФ-способности мембраны, и не менее 3х часов, если не определяется УФ-способность с помощью PD Adequest.
Если пациент обычно использует Экстранил (айкодекстрин) для длинной задержки, то перед проведением РЕТ ночная задержка должна быть выполнена с использованием диализирующего р-ра с декстрозой (предпочтительно 2,27% декстрозой) вместо Экстранила.
У детей берется 35-45мл/кг (в среднем 40мл/кг) для ночного залива с р-ром 2,27% декстрозой. Для самого 4х-часового РЕТ берется 1100мл/м² площади поверхности тела (расчет площади  поверхности тела по DuBois and DuBois).
Условия для более точного кинетического моделирования и ПД-адекватности, рекомендуемые для соблюдения:
1. Использовать одинаковый объем заполнения и концентрацию глюкозы для задержки перед выполнением РЕТ и при выполнении самого теста (у взрослых предпочтительно 2,0 литра 2,5% глюкозой)
2. Избегать использования 4,25% глюкозы или Экстранила для задержки перед проведением РЕТ.

Условия выполнения РЕТ
1. Помещение/палата, где пациент мог бы комфортно провести время между заборами образцов на анализы, с кушеткой/кроватью при заливе диализирующего раствора.
2. Проверить наличие:
- маркировочного карандаша;
- пробирок для сбора анализов;
- наклеек на пробирки;
- Раствор 2,5% UltraBag System;
- регистрационного листа с информацией о пациенте, длинной задержке до проведения РЕТ и самого теста РЕТ;
- шарики, смоченные в повидон иодиде;
- лабораторный регистрационный лист.
3. Промаркировать пробирки:
- ночной диализат;
- 0 часовой диализат;
- 2 часовой диализат;
- 4 часовой диализат;
- 2 часовая кровь;
- свежий диализат.
На каждой пробирке указать ФИО пациента, ID номер и дату забора. После завершения РЕТ должны быть собраны следующие образцы:

Процедура стандартного РЕТ:
1. Приготовить 2,0 л пакет раствора 2,5% UltraBag System, подогретого до температуры комфорта.
2. Подсоединить пациента к системе UltraBag System.
3. Произвести слив ночного диализата  in UltraBag System так, чтобы он не смешивался со свежим (не использованным) диализирующим раствором. При этом пациент должен сидеть, а время слива должно быть не менее 20 минут.
- записать информацию о ночной задержке (концентрацию глюкозы, объем залива, время залива);
- посчитать и записать длительность задержки (в минутах);
- измерить и записать объем (в мл) диализата в дренажном пакете.
4. Взять 10 мл образца из ночного диализа по следующей схеме:
- расположить SUPPLY BAG (пакет для слива) так, чтобы маркировка находилась внизу, а порт для инъекций справа;
- используя шарик, смоченный в повидон иодиде, капнуть 1 каплю на порт и экспонировать (выдержать) 5 минут;
- используя другой шарик, смоченный в повидон иодиде, высушить порт;
- проколоть центр порта иглой со шприцем и взять 10 мл диализата;
- удалить иглу из порта;
- поместить образец в пробирку с маркировкой «ночной диализат».  Указать на пробирке время сбора диализата;
- отложить пробирку до окончания проведения РЕТ (смотри «Хранение образцов»);
- утилизировать шприц и иглу по требованиям данного отделения.
5. В положении лежа, залить пациенту свежий диализирующий раствор из пакета в течение 10 минут (скорость инфузии около 200мл/мин). После инфузии каждых 400мл (приблизительно каждые 2 минуты), необходимо просить пациента переворачиваться с одного бока на другой, для более ровного распределения раствора в брюшной полости.
- записать реальное время, которое потребовалось для полного залива и время окончания залива (это будет 0 часов теста).
6. Незамедлительно собрать 0 часовой образец диализата:
А) подключить пациента к новой системе UltraBag System;
Б) слить 200мл раствора из брюшной полости в SUPPLY BAG of the UltraBag System;
В) тщательно перемешать диализат в SUPPLY BAG и взять 10 мл образца по следующей схеме:
- расположить SUPPLY BAG так, чтобы маркировка находилась внизу, а порт для инъекций справа;
- используя шарик, смоченный в повидон иодиде, капнуть 1 каплю на порт и экспонировать (выдержать) 5 минут;
- используя другой шарик, смоченный в повидон иодиде, высушить порт;
- проколоть центр порта иглой со шприцем и взять 10 мл диализата;
- удалить иглу из порта;
- поместить образец в пробирку с маркировкой «Диализат – 0 часов».  Указать на пробирке время сбора диализата;
- отложить пробирку до окончания проведения РЕТ (смотри «Хранение образцов»);
- утилизировать шприц и иглу по требованиям данного отделения.
Г) реинфузировать оставшиеся 190мл диализата обратно в брюшную полость.
Д) Не отсоединять пациента от UltraBag System.
7. Взять 10мл образца из остатка свежего диализирующего р-ра, который был залит пациенту в пробирку «свежий диализат» (для подсчета фактора коррекции).
8. После 2х часовой задержки:
 А) собрать 2хчасовой образец диализата, используя шаги 6Б-Г, за исключением помещения образца в пробирку, промаркированную «диализат 2 часа»;
 Б) взять образец крови в пробирку «Кровь 2 часа»;
 В) Отсоединить пациента от системы UltraBag System.
9. После 4х часовой задержки:
- приготовить диализирующий раствор, предписанный врачом, и согретый до температуры комфорта
- подсоединить пациента к системе
- в положении сидя произвести полный слив диализата в дренирующий пакет не менее чем за 20 мин. Зафиксировать реальное время слива диализата.
- провести промывку системы так, чтобы свежий диализирующий раствор не попал в слитый диализат.
- залить прописанный объем диализирующего р-ра в брюшную полость
- отсоединить пациента от системы
- измерить и записать объем слитого диализата в дренажном пакете
- зажать коннектор UltraBag System, ведущий к пациенту, и перелить диализат из дренажного пакета в SUPPLY BAG
- собрать образец 4х часового диализата, используя Шаг 6В, за исключением помещения образца в пробирку, промаркированную «Диализат 4 часа». Подписать на пробирке время сбора образца.
- заполнить регистрационную форму и отправить пробирки в лабораторию.

Хранение и отправка образцов:
1. Образцы должны быть проанализированы как можно скорее после сбора, не более 24 часов с момента забора. Предпочтительный метод хранения – замораживание, однако не исключены проблемы, которые могут возникнуть при заморозке и оттаивании диализата.
2. Большинство лабораторий при подсчете креатинина проводят анализ с поправкой на влияние глюкозы на уровень креатинина. Если лаборатория провела коррекцию по глюкозе, при подсчете результатов РЕТ нет необходимости использовать Фактор Коррекции (при ручном подсчете или в программе PD Adequest). При необходимости определить Фактор коррекции креатинина, нужно определить уровень глюкозы и креатинина в свежем диализирующем р-ре 2,27%. В таком образце не должно быть креатинина. Любой уровень креатинина выше нуля говорит о необходимости использования Фактора Коррекции при определении правдивого уровня креатинина. Для установления Фактора Коррекции необходимо разделить уровень креатинина на уровень глюкозы в свежем диализирующем растворе. 

Подсчет и оценка результатов РЕТ
Для ручного подсчета D/P креатинин и D/D₀ глюкозы и определения категории, необходимо сделать следующие шаги:
1. Подсчитать D/P креатинин на 0, 2 и 4 часах
 
0 часовой D/P креатинин =   скоррегированнный креатинин в диализате 0 часов
                                                           С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
2 часовой D/P креатинин =   скоррегированный креатинин в диализате 2 часов
                                                           С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
4 часовой D/P креатинин =   скоррегированный креатинин в диализате 4 часов
                                                           С креатинина сыворотки в 2х часовой крови
 
2. Подсчитать D/D₀ глюкозу на 2 и 4 часах
              2 часовой D/D₀ глюкозы = концентрация глюкозы в диализате 2 часов
                                                                Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
             4 часовой D/D₀ глюкозы = концентрация глюкозы в диализате 4 часов
                                                               Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
 
3. Подсчитать D/D₀ глюкозу на 2 и 4 часах
            2 часовой D/D₀ глюкозы = концентрация глюкозы в диализате 2 часов
                                                                Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
              4 часовой D/D₀ глюкозы = концентрация глюкозы в диализате 4 часов
                                                               Концентрация глюкозы в диализате 0 часов
 
4. Выстроить полученные результаты D/P креатинина (0, 2 и 4 часов) на стандартной РЕТ кривой креатинина. Отметить категорию транспорта, в область которую выпали результаты. В том случае, если 2х и 4х часовые результаты выпадают в разные транспортные категории, для  классификации пациента следует использовать 4хчасовой результат.  Если определяемые транспортные группы различны по D/P креатинину и D/D₀ глюкозе, необходимо выбрать одну из групп, наиболее часто выбирается группа по D/P креатинину. 

При использовании PD Adequest, введите данные в программу. PD Adequest вычислит D/P creatinine + D/P urea и D/D₀ glucose, выстроит полученные результаты на стандартной РЕТ кривой и определит транспортную категорию пациента.
 

Пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P по мочевине, креатинину и натрию, но низкие значения ультрафильтрации и малый процент деградации декстрозы. У них наблюдаются наибольшие потери белка с диализатом. При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что указывает на низкую проницаемость мембраны или ее малую эффективную поверхность. У таких больных имеются высокие значения ультрафильтрации и содержания декстрозы. Потери белка, как правило, не происходит.
Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся на таких режимах, когда производят частые и короткие обмены (лучше АПД), чтобы добиться хорошей ультрафильтрации. Пациенты с низким транспортом эффективнее лечатся на режимах с длительным обменом и большими объемами для достижения лучшей диффузии. Больные с промежуточными значениями транспорта могут хорошо переносить лечение любым режимом перитонеального диализа.

Приложение 3
К протоколу «Перитонеальный диализ»
МЗ РК «__»________2013г.

Осложнения ПАПД и их лечение
 
Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) – это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.
Перитонит при ПД имеет существенные отличия от хирургического перитонита:
1. При хирургических вмешательствах незначительная контаминация брюшной полости может не вызвать перитонит, а при ПД даже минимальное загрязнение приводит к перитониту;
2. При ПД-перитоните, в отличие от хирургического, обычно не требуется оперативного вмешательства, т.к. в брюшной полости нет субстрата для удаления, за исключением случаев, вызванных интраабдоминальными причинами;
3. Достаточно часто наблюдаемая при хирургических перитонитах бактериемия, редкое явление при ПД-перитоните, указывающее, как правило, на гематогенный путь его развития;
4. Микрофлора при ПД-перитонитах в основном грам-положительная, в то время, как хирургические перитониты чаще вызываются кишечной грам-отрицательной флорой.
Рецидивирующий перитонит является главным серьезным осложнением методики ПАПД, ограничивающим его применение из-за снижения адекватности перитонеального диализа, необходимости удаления перитонеального катетера и перевода больного на программный гемодиализ. Благодаря развитию техники для ПАПД частота перитонита в среднем составляет один эпизод на 12-18 месяцев на больного. При АПД из-за более редкого открытия катетера частота перитонита меньше и достигает 1 эпизода за 18-24 месяца на больного.

Этиология перитонитов и пути инфицирования полости брюшины
Большинство перитонитов при перитонеальном диализе вызываются патогенными бактериями. По данным литературы 50-80% из них обусловлены Грам-положительной флорой, 15-20% - Грам-отрицательной флорой. В небольшом количестве случаев причиной его являются грибковые поражения. Смешанная инфекция (сочетание Грам-отрицательных и Грам-положительных микроорганизмов) наблюдается приблизительно в 4% случаев. Установлено, что наибольший риск развития перитонита при ПАПД обусловлен собственной флорой больного по сравнению с микрофлорой окружающей среды. Существует связь между путем проникновения инфекции и микрофлорой, вызывающей перитонит (таблица 4).
Пути инфицирования полости брюшины при ПАПД, таблица 4

Инкубационный период ДП обычно составляет 24-48 часов, иногда он может быть меньше (6-12 часов). У большинства пациентов при перитоните боли в животе возникают одновременно с помутнением диализата. В некоторых случаях сначала появляется боль при нормальной прозрачности диализата, который становится мутным только на следующий день.
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
1. Боль в животе;
2. Мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм³) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
3. Положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.

Терминология ДП, таблица 6

План обследования пациента с подозрением на диализный перитонит
При появлении болей в животе и/или помутнении диализата у больных на ПД должны быть проведены следующие исследования:
1. Окрашивание клеточного осадка диализата по Граму
Это недостаточно чувствительный тест для определения рациональной терапии, он показывает присутствие микроорганизмов только в 20-30% случаев, однако идентификация микроорганизмов помогает выбрать тактику антибактериальной терапии до получения результатов посева. Особенно эта методика полезна при ранней диагностике грибковых перитонитов.
2. Исследование диализата на цитоз (методика идентична анализу мочи по Нечипоренко) и потерю белка
Абсолютное значение цитоза перитонеальной жидкости у пациентов на ПАПД обычно ниже 50 клеток в 1 мкл, причем преобладают мононуклеары (макрофаги, моноциты и лимфоциты), перитонит диагностируется при повышении лейкоцитов более 100 клеток в 1 мкл. При перитоните значительно увеличиваются потери белка с диализатом с превышением обычных потерь в 2 и более раза.
3. Лейкоцитограмма осадка клеток диализата после центрифугирования
Доля нейтрофилов в диализате обычно не превышает 15% общего числа клеток белой крови, а величина свыше 50% убедительно свидетельствует  о перитоните, при повышении до 35% его можно лишь подозревать. Лимфоцитоз может быть свидетельством  грибковых или микобактериальных инфекций брюшной полости.
4. Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам
Доля перитонитов с отрицательными посевами не должна превышать 20% эпизодов.
Частота положительных результатов посевов перитонеальной жидкости зависит от методики посевов. При этом необходимо соблюдать ряд условий:
- забор образцов должен производиться как можно раньше, лучше из первого мутного мешка (этот мешок с диализатом пациент должен доставить в диализный центр);
- объем слитого диализата, который посылается на посев, должен быть не менее 50 мл, т.к. большие объемы увеличивают вероятность положительного результата;
- если нет возможности провести посев диализата в течение 1 часа от его получения, мешок с образцом должен быть помещён в холодильник и храниться при температуре +1 - +4⁰С.
- правильное выполнение посева сливаемой перитонеальной жидкости является крайне важным для установления вызвавшего инфекцию микроорганизма. Центрифугирование 50 мл диализата при 3000 об/мин в течение 15 минут, с последующей ресуспензией осадка в 3-5 мл стерильного физиологического раствора и добавлением этого материала одновременно в твердую среду и в стандартную среду для посевов крови, является наиболее подходящим методом для выявления возбудителя. При использовании этого метода посев отрицателен менее чем в 5% случаев. Твердая среда должна выдерживаться в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях. Если оборудование для центрифугирования больших объемов жидкости недоступно, в емкости для посева крови может быть непосредственно введено 5-10 мл диализата; этот метод обычно приводит к уровню отрицательных посевов – 20%. Большинство культур выявляются после первых 24 часов, и более чем в 75% случаев диагноз может быть установлен менее чем за 3 дня.
5. Клинический анализ крови
В 25% случаев у пациентов с ДП может наблюдаться периферический лейкоцитоз.

Варианты клинического течения перитонитов при ПАПД и АПД
Простой перитонит – быстрое снижение симптоматики после начала лечения и полное их исчезновение в течение 2-3 суток. За это время снижается цитоз и бактериальные посевы становятся стерильными. Сохранение симптомов перитонита является показателем осложненного течения или неадекватной антибактериальной терапии.
Рефрактерный перитонит – перитонит, неподдающийся лечению (отсутствие клинического улучшения) в течение 3-4 суток. Мазок и посев должны быть повторены, антибиотики должны быть заменены. Если после этого в течение 3-5 суток эффекта не наблюдается, то катетер необходимо удалить, а антибактериальная терапия продолжается еще до 7 суток. Больной на этот период переводится на гемодиализ, а затем, после стойкого исчезновения признаков перитонита, имплантируется новый катетер.
Рецидивирующий перитонит – повторное появление признаков перитонита в течение месяца после прекращения лечения. Рецидив воспалительного процесса отражает неадекватное лечение или вскрытие инфицированной полости в брюшине. Тактика лечения сходна с рефрактерным перитонитом, длительность его увеличивается до 2-4 недель. Дополнительно применяется фибринолитическая терапия.
Повторный перитонит – новый эпизод перитонита, возникающий более чем через месяц после выздоровления, вызванный тем же или другим видом микроорганизмов. Лечение проводится как при первом эпизоде.

Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
1. Промывание брюшной полости - проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики.
2. Гепаринотерапия - гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера.
3. Антимикробная терапия - Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДП
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм-положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм-положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные – цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.

* У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
** MRSA – метициллин-резистентный стафилококк.

На ПАПД интраперитонеальное введение антибиотиков при перитонитах предпочтительнее внутривенного, поскольку интраперитонеальное введение приводит к очень высоким локальным концентрациям антибиотиков. Интраперитонеально антибиотики могут вводиться в каждый обмен (постоянное введение) или один раз в день (интермиттирующее, или прерывистое введение).
При интермиттирующем введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости хотя бы на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию (кроме того, доза антибиотика должна рассчитываться не на полный объём диализата в пакете, а на тот который будет залит – например: при  объёме  700 мл и массой 20 кг, необходимо добавить 900 мг цефазолина в 2-х литровый мешок, а не 300 мг). Во время перитонита всасывание большинства антибиотиков значительно повышается (например: при интраперитонеальном введении в отсутствие перитонита ванкомицин всасывается на 50%, а при наличии перитонита – примерно на 90%), что делает возможным последующее повторное поступление антибиотика в перитонеальную полость при последующих обменах свежего диализирующего раствора.

При постоянном введении антибиотиков нагрузочная доза вводится в первый мешок с диализным раствором, а поддерживающая в последующие мешки.
В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД. Дозирование лекарств с преимущественно почечным путём выведения у пациентов с остаточной функцией почек (диурез более 100 мл за сутки): дозу следует эмпирически увеличить на 25%.

Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов, таблица 7
Не существует достаточных оснований считать более эффективным постоянное или интермитирующее введение цефалоспоринов первого поколения. Однократное введение цефазолина в дозе 500 мг/л приводит к приемлемому уровню в диализирующем растворе пациентов на ПАПД в течение 24 часов.
В таблице 8 представлены режимы дозирования при АПД для тех антибиотиков, для которых имеющаяся информация или достаточный опыт позволяет сформулировать рекомендации. В рандомизированном исследовании, включавшем как пациентов на ПАПД, так на АПД показано, что интермиттирующее введение ванкомицина /тейкопланина так же эффективно, как и постоянное. 

Интермиттирующее введение антибиотиков при автоматическом перитонеальном диализе, таблица 8

При остаточном диурезе более 100 мл/сутки:
1. Избегать аминогликозидов; начинать с цефалоспоринов I поколения (цефалексин 250-500 мг внутрь каждые 6-12 часов или цефазолин 0,5-1г в/м каждые 6-8 часов) или их сочетания с фторхинолонами (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2 . Увеличить дозу цефалоспоринов на 25% по сравнению с анурическими больными;
3. Заменить цефалоспорин I-го поколения на ванкомицин* в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на метициллин-резистентные S.aureus (МРСА)
4. Через 24-48 часов – антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам. 

При остаточном диурезе менее 100 мл/сутки:
1. Начинать с цефалоспоринов I-го поколения (цефалексин 250-500 мг внутрь каждые 6-12 часов или цефазолин 0,5-1 г в/м каждые 6-8 часов) плюс фторхинолоны (офлоксацин 15 мг/кг/сут, максимальная доза 800 мг, внутрь или в/в; ломефлоксацин 10 мг/кг/сут, максимальная доза 400 мг, внутрь);
2. Можно заменить цефалоспорин аминогликозидом (гентамицином в/м, в/в 1 мг/кг 2-4 раза/сут или клиндамицином 150-450 мг каждые 6 часов внутрь или в/в, в/м 0,6-2,7 г/сут);
3. Заменить цефалоспорин на ванкомицин*1 в/в до 1 г/сут, если есть подозрение на МРСА
4. Через 24-48 часов – антибактериальная терапия в соответствии с результатом посева на чувствительность к антибиотикам.

Нагрузочная (первая) доза антимикробных лекарственных средств при ПАПД дается интраперитонеально. Если у пациента наблюдается выраженный токсикоз, то нагрузочная доза дается внутривенно (аминогликозиды – гентамицин или амикацин – 5 мг/кг). Многие пациенты при перитонитах не переносят обычный объем заливки, поэтому нагрузочная доза интраперитонеально дается в 1 л диализата.

Поддерживающая доза. После введения нагрузочной дозы режим ПАПД сохраняется с добавлением в каждый обмен поддерживающей дозы антибактериального лекарственного средства. Обмены объемом в 1 л можно использовать в течение нескольких дней, чтобы уменьшить чувство дискомфорта у пациента.Для поддерживающей терапии существует две тактики: введение одинаковых доз в каждый пакет или большой дозы в один пакет каждые 12-24 часа (в случае с ванкомицином, каждые 5-7 суток).

Последующее ведение ПД-перитонитов в зависимости от результатов посевов диализата.
1. С момента получения результатов посева и чувствительности соответственно им следует скорректировать антибактериальную терапию (таблицы 7,8).
2. При отсутствии роста в течение 3 дней следует выполнить повторный дифференциальный подсчет цитоза. Если повторный анализ цитоза показывает, что инфекция не разрешилась (снижение цитоза менее чем на 50%), следует применить специальные методы посева для выделения потенциально необычных причин перитонита, включая дрожжи, микобактерии, легионеллу, медленно растущие бактерии, кампилобактер, грибы, уреаплазму, микоплазму и энтеровирусы.
3. Если возбудитель не выявлен по результатам посевов диализата и отмечается улучшение клинического состояния пациента и лабораторных показателей на фоне эмпирической терапии, то её стоит продолжить до 2-х недель. С другой стороны, если в течение 5 дней улучшение недостаточно, рекомендуется рассмотреть вопрос об удалении катетера.

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры, рис.2

I. Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
а) грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
б) грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
в) при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.
Обнаружение анаэробной флоры при одновременном отсутствии клинического улучшения в течение 96 часов обосновывает удаление катетера и ревизию брюшной полости с продолжением антибактериальной терапии в течение 5-7 суток внутривенно лекарственными средствами, действующими на анаэробную флору (цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол, ванкомицин). В более тяжелых случаях показаны карбапинемы (имипенем/циластатин* 500-750 мг в/м каждые 12 часов, максимальная суточная доза 4 г, или меропенем* 500 мг в/в или 500 мг в/м каждые 8 часов).

II. Лечебная тактика при перитонитах, если в посеве нет роста микроорганизмов. Через 24-48 часов, в случае, если при посеве микроорганизмов не выявлено, продолжить первоначальную антимикробную терапию:
1. При клиническом улучшении: отменить цефалоспорины или аминогликозиды; продолжить терапию полусинтетическими пенициллинами с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин 500 мг/сут в/м).
2. При отсутствии клинического улучшения за 96 часов – повторить окраску по Граму и посев диализата:
- если посев результативен: скорректировать терапию соответственно его результатам. Длительность терапии 14 суток;
- если роста не получено - продолжить прием антибиотиков; рассмотреть возможность редких инфекций, рассмотреть вопрос об удалении катетера.
Длительность терапии - 21 сутки.

III. Если посев не дает роста в течение 24 часов, то это значит, что микроорганизм не растет на данной культуральной среде. Иногда рост выявляется только через 5-7 суток. В этих случаях тактика лечения зависит от клинической картины. Инфекция M.tuberculosis или нетуберкулезными микобактериями иногда выступает как перитонит с отрицательными результатами посевов. При этом требуется удаление катетера, а лекарственный режим включает три лекарственных средства – изониазид 15 мг/кг/сут., пиразинамид 1 г/сут.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.

Изменение требований при выполнении протокола ПАПД:
1. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость, что ведет к быстрой абсорбции декстрозы и снижению ультрафильтрации.
2. Гипергликемия и гипергидратация как следствие перитонита требуют применения частых обменов (до 6-8) и/или применения гиперосмолярных диализирующих растворов.
3. Больные с сахарным диабетом переводятся на более высокие дозы инсулина под строгим лабораторным контролем гликемии.
4. Временное прекращение перитонеального диализа показано при рецидивирующих перитонитах, особенно если высевается стафилококковая микрофлора. Обычно, одновременно требуется удаление катетера, поскольку он обсеменен микробами.
5. Удаление брюшного катетера проводится во всех случаях, когда в результате интенсивной антибактериальной терапии эффекта не наступает в течение 5-7 суток после идентификации микрофлоры и целенаправленного лечения.
6. Оптимальный период времени между удалением катетера при инфекции и установкой нового неизвестен. Эмпирически рекомендован минимальный период между удалением и переустановкой катетера – 2-3 недели. Пациент переводится на программный гемодиализ, а после улучшения состояния катетер можно устанавливать в брюшную полость вновь, если этому не препятствует спаечный процесс, развивающийся после воспаления брюшины.

Инфекция места выхода катетера
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера. Диагноз и лечение инфекции места выхода катетера:

Примерно пятая часть перитонитов связана с инфицированием подкожной клетчатки вдоль катетера и, особенно, у места выхода катетера на поверхность передней брюшной стенки. Инфекция места выхода чаще всего ассоциируется со St. aureus или грамотрицательными микроорганизмами. Назальное или кожное носительство золотистого стафилококка имеет прямое отношение к частоте инфекции мест выхода и развитию перитонита, в связи с чем излечение носительства чрезвычайно важно для эффективности терапии перитонита.
Лечение зависит от того, имеется ли только покраснение или покраснение сочетается с гнойным отделяемым. В первом случае достаточно местной терапии гипертоническими повязками (10% хлорид натрия), перекисью водорода или антисептическими мазями. При гнойных выделениях лечение основывается на результатах посевов и окраски по Граму. При отсутствии эффекта требуется хирургическое вмешательство – вскрытие канала, сбривание (удаление) наружной манжеты или удаление катетера. Если в течение 4 недель эффекта нет, то катетер необходимо удалить. Остальные осложнения ПАПД, не носящие тяжелый и опасный для жизни характер, лечатся в соответствии с общепринятыми правилами и рекомендациями, изложенными в существующих руководствах.