Переломы костей таза у детей

Классификация [1]

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ AO-Tile (Ассоциация остеосинтеза).

При повреждениях таза применяется классификация по AO-Tile. Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.
 
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа:
·          Тип А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца.
·          Тип А1— все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрывпередневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей,переломы седалищных бугров.
·          Тип А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии газовым кольцом.
·          Тип АЗ отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.
·          Тип В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью.При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
·          Тип В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.
·          Тип В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.
·          Тип ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».
·          Тип С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали.
·          Тип С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны.
·          Тип С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой
типа В.
·          Тип СЗ обязательно двусторонние типа С.
 
При переломах вертлужной впадины применяется классификация AO-Letournel.
Переломы вертлужной впадины также делятся на 3 типа:
·          Тип А - переломы распространяются на заднюю стенку (А1), заднюю колонну (А2) и переднюю стенку, колонну (АЗ). Костные отломки вертлужной впадины локализуются в пределах только одной колонны таза - передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.
·          Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть проходит по суставу.
·          Тип В1– линия перелома располагается поперечно.
·          Тип В2 –перелом может быть Т-образным.
·          Тип ВЗ– в зону перелома включается передняя колонна или задняя колонна полупоперечно.
·          Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужной впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся па кости таза.
·          Тип С1 – линия перелома распространяется на подвздошную кость.
·          Тип С2– разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны.
·          Тип С3 – в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии:

Жалобы: 
·          боли;
·          деформация в области таза;
·          нарушение опороспособности конечности (ей).
 
Анамнез: наличие травмы.
 
Физикальное обследование: 
·          при осмотре отмечается вынужденное положение больного;
·          наружная ротация стоп;
·          полусогнутое положение в тазобедренном и коленном суставах;
·          асимметрия таза;
·          массивное  кровоизлияние в окружающие ткани, подкожную клетчатку, укорочение конечности на стороне повреждения;
·          при пальпации - болезненность, усиливающаяся при нагрузках, положительный симптом - Ларрея, Вернейля.
 
Лабораторные исследования:
·          могут быть в пределах нормы;
·          при  тяжелых повреждениях таза - снижение уровня гемоглобина, гематокрита  и эритроцитов за счет массивного кровоизлияния;
·          понижения ОЦК;
·          повышение уровня показателей  лейкоцитов и СОЭ;
·          микро и макрогематурия.

Инструментальные исследования: на рентгенологических снимках выявляется нарушение костной целостности костей тазового кольца, наличие линии излома либо вывих того или иного сегмента, со смещением или без смещения.
 
Диагностический алгоритм: (схема)



Перечень основных диагностических мероприятий:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          рентгенография таза;
·          ЭКГ;
·          исследование кала на яйца гельминтов;
·          микрореакция;
·          определение времени свертываемости длительности кровотечения;
·          биохимический анализ крови: билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин,белок общий, определение глюкозы крови;
·          определение группы крови и резус-фактора.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          обследование на ВИЧ перед и после проведения гемотрансфузии;
·          рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, черепа и конечностей при сочетанной травме;
·          компьютерная томография;
·          МРТ;
·          УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при сочетанной травме.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Лидокаин (Lidocaine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Преднизолон (Prednisolone)

Прокаин (Procaine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1,2]

Диагностическое мероприятие:
·          жалобы и анамнез;
·          физикальное обследование;
·          контроль АД, ЧСС,
·          клиническая диагностика возможного повреждения сосудисто-нервного пучка,
·          оценка тяжести состояния больного.
 
Медикаментозное лечение:

Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками:
·          метамизол натрия;
·          дифенгидрамин;
·          кетатоп;
·          промедол
Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.
·          иммобилизация конечности в физиологическом положении.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1,2,5]

Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния:
·          Режим 1 - постельный режим;
·          Режим 2 - ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
·          Режим 3 - ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу.
·          Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
 
Медикаментозное лечение
        
Первоочередные задачи догоспитального этапа:
·          проблема нормализации дыхания;
·          устранение гиповолемии (кристаллоиды);
·          проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами);
·          наложение асептических повязок и транспортных шин.
 
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:
·          временная остановка кровотечения;
·          бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2);
·          при систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
 
Реанимационное пособие должно включать:
·          при SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер;
·          при SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ;
·          катетеризация периферической/центральной вены;
·          анестезия: промедол 0,1-0,5 мг/кг
·          локальная анестезия в местах переломов лидокаином;
·          преднизолон 1-2 мг/кг;
·          транспортная иммобилизация.
 
Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
 
Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе:
·          остановка кровотечения;
·          обезболивание
 
Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
 
Восстановление транспорта кислорода:
·          восполнение ОЦК;
·          улучшение реологических свойств крови;
·          стабилизация макро-и микродинамики;
·          восстановление переносчиков кислорода;
·          респираторная поддержка;
·          нутритивная поддержка;
·          антибактериальная терапия;
·          профилактика полиорганной недостаточности.
 
Мероприятия первой очереди:
·          Катетеризация магистральной или периферической вены.
·          Ингаляция кислорода или ИВЛ.
·          Катетеризация мочевого пузыря.
 
Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера [5].
Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только
 
Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).

Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока:

 
Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах костей таза (за исключением анестезиологического сопровождения):
 
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП;
 
Другие виды лечения:
·          Физиолечение;
·          ЛФК;
·          магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
·          УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
·          УФО-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
·          лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
 
Профилактические мероприятия:
·          профилактика травматизма;
·          соблюдение правил техники безопасности в быту;
·          соблюдение правил дорожного движения;
·          соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие);
·          создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков);
·проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Показания для консультации специалистов:
·          консультация нейрохирурга – при повреждении нервов и сочетанной травме головного мозга;
·          консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
·          консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
·          консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
·          консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля;
·          консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          угнетение сознания;
·          резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
·          некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
·          устранение боли;
·          анатомическое сопоставление костных отломков костей тазового кольца;
·          восстановление опороспособности и двигательных функций.

Описание медицинской реабилитации
 
1.            Название этапа  медицинскойреабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ - A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ).
 
2.       Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни;  сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.
 
3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

 
4. Противопоказания к медицинской реабилитации:
·          часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
·          частые генерализованные судороги различной этиологии;
·          острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
·          активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
·          недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
·          фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
·          наличие сложных сопутствующих заболеваний;
·          заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
·          заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
·          гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
·          психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
·          осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
·          различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
·          острый остеомиелит;
·          острый тромбоз глубоких вен;
·          при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
·          резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при  утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
·          активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
·              нарушение функций тазовых органов;
·              наличие послеоперационных гнойных осложнений;
·              анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

5. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
5.1         Основные:
·     лечебная физическая культура: активная кинезитерапия - 15 процедур; пассивная кинезотерапия, - 15 процедур;
·     дифференцированный массаж - 10 процедур;
·     механотерапия - 10 процедур;
физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур):
·   теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) - 10 процедур;
·   светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поля­ризованным светом, лазерное воздействие) - 10 процедур;
·   электролечение - 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур; магнитотерапия - 10 процедур;
·   ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур;
·   вытяжение позвоночника - 10 процедур; лифодренаж - 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунк­тура, вакуумпунктура) - 10 процедур;
·   диетотерапия;
·   артромот-терапия - 10 процедур.
5.2 Дополнительные:
·   занятия по психотерапии (музыко-, арт - терапия) с целью выработки установ­ки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотно­шений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития обра­зовательных и учебных навыков;
·   фитотерапия- 10 процедур;
·   кислородный коктейль - 10 процедур;
·   слим-система - 10 процедур;
·   кинезиотейпирование -10 процедур;
·   БОС-терапия - 10 процедур.
5.2           Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

6.Диагностические мероприятия:
        6.1 Основные мероприятия:
·     Осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лече­нию (оценка ортопедического статуса);
·     оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике;
·     оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической состав­ляющей в динамике.
1.2  Дополнительные мероприятия:
·        Психологическое тестирование/психодиагностика.

7. Консультации специалистов (показания и цель)
·     консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ);
·     консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей эндокринной па­тологии);
·     консультация психолога (при наличии изменений в психологическом стату­се);
·     консультация невролога (при выраженной неврологической патологии).

Индикаторы эффективности
 

Показания для плановой госпитализации: нет.
 
Показания для экстренной госпитализации: являются переломы таза и вертлужной впадины типа А, В, С.

1. ( Переломы_костей_таза_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.