Оценка плода
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода[антенатальный скрининг] (Z36), Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе (Z35.1), Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе (Z35.0), Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем (Z35.2), Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе (Z35.3), Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины (Z35.4), Наблюдение за течением нормальной беременности (Z34)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Оценка плода – антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния [1]
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2017 г).
Сокращения, используемые в протоколе:
| БПП | – | биофизический профиль плода |
| ВДМ | – | высота стояния дна матки |
| ИАЖ | – | индекс амниотической жидкости |
| КТГ | – | кардиотокография |
| НСТ | – | нестрессовый тест |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭМП | – | электронный мониторинг плода |
Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи, акушерки.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку);
· УЗИ плода – исключить наличие патологии плода или антенатальную гибель плода;
· допплерометрия – изменение скорости кровотока сосудов матки и плаценты плода проводится с 27 недели;
· КТГ/ЭМП проводится с 32-34 недели;
· определение БПП:
| Параметры | Балльная оценка | ||
| 2 | 1 | 0 | |
| Нестрессовый тест |
5 и более акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин |
От 2 до 4 акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин | 1 или отсутствие акцелераций за 20 мин |
| Двигательная активность плода | Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин | 1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин | Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин |
| Дыхательные движения плода | Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с за 30 мин | Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин | Отсутствие дыхательных движений плода или продолжительность менее 30 с за 30 мин |
| Мышечный тонус плода | 1 эпизод и более возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Конечности в разогнутом положении |
| Объём ОВ | Вертикальный карман свободного участка вод 2–8 см | 2 и более кармана ОВ величиной 1–2 см | Карман ОВ менее 1 см |
| Степень зрелости плаценты | Соответствует гестационному сроку | Соответствует гестационному сроку | III степень зрелости в сроке до 37 нед |
NB! УЗИ плода не рекомендуется после 24 недель у женщин с неосложненной беременностью [9];
NB! КТГ/ЭМП не рекомендуется у женщин с неосложненной беременностью [9];
Постоянный ЭМП рекомендуется:
· при наличии антенатальных факторов риска к моменту начала родов;
· при наличии интранатальных факторов риска к моменту начала родов или проявление во время родов;
· сердцебиение плода < 110 уд./мин. или > 150 уд./мин во время периодической аускультации;
· замедление сердцебиения плода после схватки.
При патологическом, либо сомнительном КТГ, смотрите алгоритм в приложении
Дополнительные диагностические мероприятия:
· консультация генетика – при диагностике СЗРП симметричной формы и/или маловодия для исключения хромосомной патологии.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Цель проведения процедуры – оценить состояние плода с целью антенатальной диагностики его патологии с возможной последующей коррекцией его состояния, либо выбора срока и метода родоразрешения.
Показания к процедуре:
· изменение характера шевеления плода;
· в анамнезе - экстрагенитальная и/или акушерская патология;
· отклонение от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку).
Противопоказания к процедуре – нет.
Требования к проведению процедуры
Измерение ВДМ:
ВДМ следует измерять от дна матки (вариабельная точка) до лобкового симфиза (фиксированная точка), располагая сантиметровую ленту так, чтобы проводящий измерение медработник не видел ее разметку. Результаты измерений вносятся в индивидуальную таблицу процентилей (гравидограмму). Женщины с однократным измерением ВДМ, значение которого на диаграмме ниже 10-го центиля, или с серией измерений, значения которых указывают на медленный рост или его остановку (т.е. они пересекают центили по направлению вниз), подлежат дальнейшему обследованию [10]. Женщина должна лежать на спине с одной подушкой под головой. Кушетка должна быть плоской. Измерить расстояние от самой верхней точки дна матки до верхнего края лонного сочленения. Начать измерение от дна, поскольку это наиболее вариабельная точка. Измерять сантиметровой лентой, расположенной лицевой стороной вниз, с тем, чтобы меньше подвергаться воздействию предыдущих результатов. Нанести значение измерения, находящееся рядом с ближайшей меткой 0,5 см на гравидограмму [11]. См. протокол «Ведение физиологической беременности».
УЗИ плода и Допплерометрию – выполняют специалисты функциональной диагностики
КТГ:
• Нестрессовый тест – определение реакции сердечной деятельности плода на шевеление и спонтанные сокращения матки. Оценка НСТ проводится при длительной регистрации сердечной деятельности плода путем КТГ [13].
Показания к проведению НСТ:
• отягощенный акушерский анамнез;
• преэклампсия;
• артериальная гипертензия;
• анемия;
• резус-конфликтная беременность;
• перенашивание;
• много- и маловодие;
• угроза преждевременных родов;
• контроль после неудовлетворительных результатов КТГ;
• многоплодие;
• задержка развития плода;
• тяжелая экстрагенитальная патология матери [14].
Нестрессовый тест выполняется до начала процесса родов, когда матка расслаблена, т.е., плод не подвергается «стрессу» маточных сокращений. Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и уложена на кровать или откидывающееся кресло в положении на левом боку. Запись должна длиться не менее 20 минут. При ареактивном НСТ в течение 20 минут тестирования запись должна продолжаться в течение еще 20 минут для подсчета среднего периода фазы глубокого сна, когда движение плода, и вариабельность сердечного ритма снижаются.
Таблица – 1. Классификация КТГ по FIGO
| Нормальная КТГ | ЧСС 110-150 уд. в мин | Вариабельность 5-25 акцелерации | Ранние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации<60 сек и <60 уд в мин | Дальнейшая оценка, произвольная на основе общей клинической картины |
| Сомнительная КТГ | 100-110 уд. в мин 150-170 уд. в мин Короткие эпизоды брадикардии | 25 без акцелераций < 5 уд. в мин >40 мин | Неосложненные вариабельные децелерации < 60 сек и > 60 уд. в мин | Требуется дальнейшая оценка |
| Патологическая КТГ | 150-170 уд. в мин и сниженная вариабельность > 170 уд в мин персистирующая брадикардия | < 5уд в мин >60 мин синусоидальный ритм | Осложненные вариабельные децелерации длительностью >60 сек Повторяющиеся поздние децелерации | Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. |
| Претерминальная КТГ | Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие или отсутствие децелераций или брадикардия плода | Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. | ||
Потенциальные причины несоответствующего результата НСТ для интерпретации:
· со стороны матери – многоводие, маловодие, определение материнского пульса, движение матери;
· со стороны плода – очень активный плод, положение плода (например, задний вид), внутриутробная смерть, сердечная аритмия.
При проведении интранатальной КТГ оценка частоты сердечных сокращений плода проводится в зависимости от маточных сокращений.
Таблица – 2. Показания к проведению непрерывной КТГ в родах
| Со стороны матери | Со стороны плода |
|
• тяжелая преэклампсия; • диабет; • преждевременное излитие околоплодных вод (безводный промежуток более 24ч); • рубец на матке после кесарева сечения; • соматические заболевания матери; • родовозбуждение. |
• задержка роста плода; • преждевременные роды; • запоздалые роды (срок гестации42 недели и более); • тазовое предлежание плода; • маловодие; • мекониальные околоплодные воды; • многоплодная беременность. |
Таблица – 3. Возможные причины атипичных/ненормальных результатов интранатального КТГ и клинические действия
| Подозрительные/патологическая КТГ, дополнительные клинические действия | ||
| Параметры | Связь или потенциальные причины | Дополнительные клинические действия |
| Брадикардия |
Со стороны матери: • гипотензия; • ответная реакция на ЛС; • положение матери; • болезни соединительной ткани с врожденной блокадой сердца (системная красная волчанка). Со стороны плода: • окклюзия пуповины; • гипоксия/ацидоз плода; • сжатие головки в узкой; части полости малого таза; • возможный порок сердца у плода. |
1. Оценить материнский пульс; 2. Различать пульс плода от материнского; 3. Вагинальный осмотр (поднять тазовый конец, если пролапс пуповины); 4. Если причина не очевидна или не поддается корректировке рассмотреть интранатальное проведение УЗИ для оценки аритмии плода |
| Тахикардия |
Со стороны матери: • жар; • инфекция; • дегидратация; • гипертиреоидизм; • эндогенный адреналин или тревога; • ответная реакция на ЛС; • анемия. Со стороны плода: • инфекция; • продолжительная родовая деятельность или стимуляция; • хроническая гипоксемия; • сердечные нарушения; • врожденные нарушения; • анемия. |
1. Измерить температуру матери; 2.Снизить температуру матери, если повышена; 3. Оценить ЛС и препараты; 4.Переоценить продолжительность безводного периода, положительную вагинальную культуру особенно группу стрептококка В; 5. Если причина не очевидна или корректируема, рассмотреть интранатальное УЗИ для оценки аритмии 6. Если ЧСС>160 у в мин в течение >80 мин, рассмотреть ускоренные роды |
| Минимальная/отсутствующая вариабельность |
• сон плода; • недоношенность; • медикаменты (анальгезия, седативный препарат); • гипоксическая ацидемия. |
Если <5 уд.в мин в течение >80 мин, ≥25 уд в мин в течение>10 мин или синусоидальный: Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Заметная вариабельность |
• небольшая гипоксия; • одышка плода; • неизвестно |
Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Синусоидальная картина |
Тяжелая анемия плода (гемоглобин<70). Гипоксия ткани в стволе мозга плода |
Экстренное родоразрешение |
| Отсутствующие замедления со стимуляцией кожи головы плода или отсутствующие замедления | Гипоксическая ацидемия Возможная аномалия плода | Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Переменные замедления | Связанные с вагусной стимуляцией сжатие пуповины. Сложные переменные замедления могут быть связаны с ацидемией плода |
1. Продолжить наблюдение за состоянием плода; возможно развитие сложных переменных. 2. Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам. |
| Брадикардия на высоте сокращения матки |
Хеморецептор плода/вагусный результат из-за сниженного РО2. Измененный кровоток матери к плаценте (гипотензия матери). Сниженное артериальное кислородное поглощение матери. Изменения плаценты меняющие газообмен матери-плода (плацентарная недостаточность, гипертонус матки или тахикардия). Может быть связано с ацидемией плода |
Убедитесь, что женщина лежит на левом боку, проверьте жизненно важные признаки матери, и продолжайте наблюдать. При повторении обязательно рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Продолжительные замедления | Связана с ответной реакцией барорецептора и хеморецептора плода чтобы углубить изменения в среде плода из-за гипертонуса матки, сохраняющегося сжатия пуповины, гипотензии матери, судорог матери, быстрого опущения плода |
1. Вагинальный осмотр для исключения пролапса пуповины. 2. Подготовиться к родам |
Биофизический профиль плода - неинвазивный тест, позволяющий оценивать состояние внутриутробного плода и прогнозировать его антенатальную (либо перинатальную) гибель [1].
Оценка БПП - это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового и кардиотокографического и состоит из 5 основных компонентов:
· НСТ;
· дыхательные движения плода должны быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд;
· движения плода должны быть не менее 3 движений туловища или конечности;
· тонус плода должен быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое;
· нормальное количество околоплодных вод ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см.
Выполняется в течение 30 минут и оценивается поведение плода путем наблюдения за дыхательными движениями плода, телодвижениями, тонусом плода и объемом амниотической жидкости. Каждая из этих индивидуальных переменных, определенных ультразвуком оценивается как 0 (если отсутствует) или 2 (если присутствует) и суммируются до максимальных 8 баллов. Включение НСТ приносит максимально возможный балл до 10, тогда НСТ считается нормальным. Оценка 10 баллов или 8 (включая 2 для амниотической жидкости) считается нормальной, 6 считаются сомнительной, 4 и меньше считается патологической.
Рекомендации:
· у беременных с патологическим НСТ необходимо оценить биофизический профиль для оценки состояния плода (УД I-A);
• при неудовлетворительном биофизическом профиле плода, лечащий врач должен быть проинформирован немедленно. Дальнейшая тактика ведения будет определена общей клинической ситуацией (УД III-B);
• выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП;
· модифицированный БПП включает в себя ИАЖ и НСТ [6].
Индикаторы эффективности процедуры:
· рождение живого здорового доношенного ребенка.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Оценка состояния плода. С.Л.Воскресенский Минск Книжный дом,2004 2) [Электронный ресурс] https://www.rcog.org.uk/en/news/rcog-release-pregnant-women-should-be-assessed-for-a-small-for-gestational-age-fetus-to-identify-those-at-high-risk/ 3) [Электронный ресурс] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000137/abstract 4) [Электронный ресурс] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000049/abstract 5) [Электронный ресурс] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440793 6) American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // ObstetGynecol, 113, 451-461 7) [Электронный ресурс] http://manandwoman.info/vracham/monitoring-sostoyania-ploda-v-rodah/ 8) [Электронный ресурс] http://www.sweli.ru/beremennost/beremennost/zdorove/nablyudenie-za-sostoyaniem-ploda-vo-vremya-rodov.html 9) Antenatal care NICE clinical guideline 62 Issued: March 2008 last modified: June 2010 10) The investigation and management of the small for gestational age fetus. Green Top Guideline # 31 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2013 11) http://www.grow-services.net/ ©Perinatal Institute 75 Harborne Road, Edgbaston Birmingham B15 3BU. 12) Intrapartum care; NICE Clinical Guideline clinical guideline # 55, 2007 13) http://0sw.ru/zdorovie/54-metody-issledovaniya-posobiya-i-tipichnye-operacii/5027-nestressovyj-test.html. 14) http://diagnos.ru/procedures/manipulation/ktg-kardiotokografia. 15) http://www.nice.org.uk/guidance/cg55/resources/guidance-intrapartum-care-pdf. 16) •Institute of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Programmes Health Service Executive, Guideline No. 6. 17) Clinical Practice Guideline Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring, 2012. 18) http://www.rcpi.ie/content/docs/000001/651_5_media.pdf]).
Информация
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Z34.0 | Наблюдение за течением нормальной первой беременности |
| Z34.8 | Наблюдение за течением другой нормальной беременности |
| Z34.9 | Наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной |
| Z35.0 | Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе |
| Z35.1 | Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе. Наблюдение за беременностью у женщины, в анамнезе которой: гидатиформный занос . пузырный занос Исключены: случаи привычного выкидыша: . требующие помощи во время беременности (O26.2) . при отсутствии текущей беременности N96 |
| Z35.2 | Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем. Наблюдение за беременностью у женщины, имеющей в анамнезе: состояния, классифицированные в рубриках O10-O92 . неонатальную смерть . мертворождение |
| Z35.3 |
Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе Беременность: маскируемая . скрываемая |
| Z35.4 |
Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины Исключено: это состояние при отсутствии текущей беременности (Z64.1) |
| Z36.0 |
Антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий Амниоцентез Пробы плаценты (взятые вагинально) |
| Z36.1 | Антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости |
| Z36.2 | Другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе |
| Z36.3 | Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития |
| Z36.4 | Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода |
| Z36.5 | Антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации |
| Z36.8 |
Другой вид антенатального скрининга Скрининг с целью выявления гемоглобинопатии |
| Z36.9 | Неуточненный вид антенатального скрининга |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
2) Сейдуллаева Лайла Алтынбековна – доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
3) Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерстваи гинекологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственныймедицинский университет им. М. Оспанова».
4) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный университет», кандидат медицинских наук.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
Схема – 1. Диагностический алгоритм
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.