Острый парапроктит

Классификация острого парапроктита [2, 3, 5].

I. По характеру возбудителя:
1. Аэробный.
2. Анаэробный:
·          клостридиальный;
·          неклостридиальный.

II. По локализации поражения:
·          подкожный;
·          подслизистый;
·          межмышечный;
·          седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
·          тазово-прямокишечный:
- пельвиоректальный;
- ретроректальный;
- подковообразный.

III. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
·          задний;
·          передний;
·          боковой.

IV. По характеру гнойного хода:
·          интрасфинктерный;
·          транссфинктерный;
·           экстрасфинктерный.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          анализ крови на сифилис;
·          анализ крови на ВИЧ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин);
·          определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
·          определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·          флюорография.

Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
·        группа крови;
·        резус-фактор;
·        общий анализ крови;
·        общий анализ мочи;
·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ);
·        коагулология (ПВ, ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген А, время свертываемости);
·        анализ крови на сифилис;
·        анализ крови на ВИЧ;
·        определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
·        определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·        бактериологическое исследование (бакпосев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам);
·        обзорная рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
·        определение газового состава крови (при анаэробном парапроктите);
·        ЭКГ (исключение сердечной патологии);
·        компьютерная томография малого таза по показаниям ;
·        магнитно-резонансная томография малого таза по показаниям;
·        фистулография (для определения расположения и размера гнойной полости, хода свища по отношению к наружному сфинктеру);
·        эндоректальное ультразвуковое исследование (для определения глубины расположения патологического очага от кожных покровов).
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
·     при пробе с красителем, определяются расположение и размеры гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру [11, 20, 23].
·     при эндоректальном ультразвуковом исследовании, оценивается локализация, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага от кожных покровов [10, 12, 16].

Показания для консультации специалистов:
·          терапевт или кардиолог – для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
·          эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (для исключения сахарного диабета).
·          анестезиолог – для коррекции предоперационной инфузионной терапии и при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.
·          нефролог – для коррекции почечной недостаточности.

Лабораторные исследования:

• ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, в лейкоформуле сдвиг форменных элементов влево.
• Бактериологическое исследование является обязательным методом обследования. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии. Взятие материала (гной), производится в условиях операционной во время пункции гнойника. Материал берется двумя тампонами, один из которых для микроскопии а другой для посева. Не более чем через 1 час после взятия, весь материал доставляется в бактериологическую лабораторию для немедленного посева [2, 13].

Дифференциальная диагностика

Цели лечения:
·          вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [1, 5, 8, 11].
 
Тактика лечения**:
Лечение острого парапроктита только хирургическое.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
вскрытие и дренирование абсцесса.
Показания: острый подкожный парапроктит.
Противопоказания: все другие формы острого парапроктита.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·          неотложное широкое вскрытие гнойного промежностного очага,
·          ревизия;
·          санации послеоперационной раны.
Операция проводится под местной или общей анестезией.
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.
Радикальные операции при остром парапроктите.
Показания:
·          четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
·                   относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 11, 21, 23].
Противопоказания:
·          невозможность определения пораженной крипты;
·          тяжелое соматическое состояние пациента;
·          выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [2, 3, 11]. В таких случаях необходимо ограничиться адекватным дренированием гнойной полости.

1)       Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
Показания: расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 11, 12, 15].
Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 11, 12, 15].
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев [8, 14, 16, 21].

2)        Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
Показания: межсфинктерный парапроктит [3, 11, 17, 22].
Методика: производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 11, 17, 22].

3)         Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры.
Показания: транссфинктерное (захватывает более 20 % сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода [7, 19, 22, 23].
Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [7, 19, 21, 22].

Основные хирургические принципы первого этапа:
·                   выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;
·                   широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;
·                   обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
·                   исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
·                   выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;
·                   обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [1, 5, 11].
 
Операции при тазово-прямокишечном парапроктите.
1)           Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита.
Показания: гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве.
Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [2, 4, 22, 23].
Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [2, 4, 21]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 % [25] .

2)           Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.
Показания: Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.
Методика: производят разрез кожи по середине, между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [2, 4, 17, 21].
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [2, 4, 21].

3)           Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита.
Показания: Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите [1, 11, 20].
Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [1, 11, 20].
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [1, 11, 20]).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·        в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
·        на 2-3-е  сутки после операции – ограниченный режим;
·        далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
 
Диета:
·        в первые сутки после операции – голод;
·        далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
 
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств: 
 
Другие виды лечения.
 
Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·          гипербарическая оксигенация;
·          экстракорпоральная детоксикация  (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома.

Индикаторы эффективности лечения.
Регресс (улучшение) симптомов парапроктита с нормализацией лабораторных показателей. 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дорипенем (Doripenem)

Имипенем (Imipenem)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Нистатин (Nystatin)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации**
Экстренная госпитализация показана при наличии клинических признаков острого парапроктита любой этиологии [5, 6].

Профилактические мероприятия:
Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
·           поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
·           лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
·           коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
·           коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.) [3].
 
Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде, как после радикального, так  и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
·          ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, раствор перманганата калия (КMnO₄),  антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе [2, 4, 22].
·          местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны.
·          комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
·          гипербарическая оксигенация.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений.
Продолжительность самого лечения зависит от клинической картины, результатов лабораторного и бактериологического обследования,   полного купирования признаков острого процесса.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [4, 11, 21].

1. Острый парапроктит ( 5_Острый_парапроктит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.