Острый неспецифический идиопатический перикардит (I30.0)

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
- с тампонадой сердцаТампонада сердца - сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися в полости перикарда
;
- без тампонады сердца.

В  происхождении неспецифического перикардита предполагают роль вирусной инфекции и иммунных нарушений.

Все симптомы острого перикардита обусловлены воспалением перикарда. За счет воспаления происходит повышение проницаемости сосудистой стенки, выход в полость перикарда жидкой части крови, фибриногена, который откладывается в виде фибрина. Таким образом образуется катаральный, а затем фибринозный (сухой) перикардит.
При массивном воспалении экссудацияЭкссудация - процесс перемещения богатой белком жидкости из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости организма; проявление воспаления.
жидкой части крови превышает реабсорбциюРеабсорбция - обратное всасывание воды и растворенных в ней веществ из ультрафильтрата плазмы крови, или первичного секрета, поступающего в почки и железы
, что ведет к накоплению жидкости и образованию выпотного (экссудативного) перикардита. У 25% больных неспецифическим перикардитом определяется выпотВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
с небольшим увеличением сердца. Выпот в основном серозно-фибринозный, иногда геморрагическийГеморрагический -   кровоточивый, сопровождающийся кровотечением, приводящий к кровотечению
. 

Неспецифический перикардит диагностируется в случаях острого начала и благоприятного течения заболевания, отсутствия доказанного возбудителя, склонности к рецидивирующему течению.

Методы инструментальной диагностики

ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

Трансторакальная ЭхоКГ является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными. 

Рентгенография органов грудной клетки - при сухом остром перикардите тень сердца не изменена, при наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте - шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной). 

Перикардиоцентез - показан при тампонаде сердца, выпоте более 20 мл в диастолуДиастола -  фаза сердечного цикла: расширение полостей сердца, связанное с расслаблением мускулатуры их стенок, во время которого полости сердца наполняются кровью
, при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый перикардит.

При сомнительных или противоречащих данных ЭхоКГ возможно проведение КТ или МРТ.

Определяют СОЭСОЭ - скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
, количество лейкоцитов и С-реактивный белок. При наличии воспалительного процесса эти показатели будут повышены.
У 35-50% больных с вирусным и идиопатическим перикардитом повышается уровень тропонина, который постепенно нормализуется в течение 1-2 недель. Более длительное сохранение высокого уровня тропонина говорит о вовлечении в воспалительный процесс и миокарда.

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются  нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда. 

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
- подъем сегмента SТ носит конкордантный  характер;
- нередко  отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведе­ния;
- сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электри­ческой систолы и обращен вогну­тостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
- наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
- переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развивающейся сердечной недостаточности. Важное значение имеют ритм галопа, данные ЭхоКГ,  а также специфические изменения на ЭКГ: отсутствие предшествующей инверсии зубца Т, подъема сегмента ST, частые нарушения ритма и проводимости.

Специфической терапии не существует.
При необходимости можно назначать противовоспалительное лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирин) в дозах до 900 мг 4 раза в день.
Если это окажется неэффективным, применяют один из нестероидных противовоспалительных препаратов, например, индометацин (по 25-75 мг 4 раза в день) либо кортикостероиды (например, преднизон по 20-80 мг в день). Это позволяет успешно подавить клинические проявления острого процесса и может быть эффективным у больных, у которых исключена гнойная или туберкулезная этиология перикардита. Через одну неделю после исчезновения симптомов дозы противовоспалительных препаратов постепенно снижают. 

У 15-20% больных наблюдаются рецидивы заболевания в течение первого года. Исход в хронический констриктивный перикардит нехарактерен. Идиопатический перикардит у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.

Большинство  идиопатических  перикардитов лечится амбулаторно.

Показаниями к стационарному лечению являются:
- лихорадка выше 38^оС;
- подострое начало заболевани;
- иммуносупрессия;
- связь с травмой;
- лечение пероральными антикоагулянтами;
- миоперикардит;
- большой перикардиальный выпот.

Неотложной госпитализации требует развитие тампонады сердца.