Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Нестабильная стенокардия (I20.0), Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9), Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
 
Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ
 
Клинический протокол
 

Определение. Главным симптомом, приводящим к дальнейшему диагностическому поиску, у больных с предполагаемым острым коронарным синдромом является ангинозная боль. На основании ЭКГ следует выделять две группы больных:

  1. Пациенты с острой болью в груди и стойким (> 20 мин) подъемом сегмента  ST. Это состояние называется острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST и отражает острую полную коронарную окклюзию.
  2. Пациенты с острой болью в груди без стойкого подъема сегмента ST. Изменения на ЭКГ могут включать преходящий подъем сегмента  ST, стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, уплощение зубца Т, или ЭКГ может быть нормальной.

 
Универсальное определение острого инфаркта миокарда.
Для постановки диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) необходимо увеличение и/или уменьшение сердечных биомаркеров  (желательно высокочувствительного сердечного тропонина) и, по крайне мере, одного критерия из следующих:

  • Симптомы ишемии
  • Новые или предположительно новые значительные изменения сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса в 12 отведениях ЭКГ
  • Развитие патологических зубцов Q на ЭКГ
  • Визуальное доказательство новой или предполагаемо новой потери жизнеспособного миокарда или местных изменений движения стенок
  • Внутрикоронарный тромб, подтвержденный ангиографией или аутопсией

 



Классификация и диагностика

Нестабильная стенокардия:

  • Впервые возникшая   - появление впервые приступов стенокардии напряжения минимум второго функционального класса;
  • Прогрессирующая     - увеличение функционального класса стенокардии минимум до третьего, снижение толерантности к физическим нагрузкам, усиление интенсивности и распространенности ангинозных болей, появление новых зон иррадиации болей и сопутствующих симптомов  (одышка, слабость, холодный пот и др.), снижение эффективности нитратов и др.;
  • Покоя - ангинозные приступы, развивающиеся в покое, часто длительностью более 20 минут;
  • Постинфарктная - через 24 часа от начала ОИМ.

 
На ЭКГ при НС можно выявить депрессию сегмента ST, отрицательные или транзиторные высокоамплитудные зубцы Т, в ряде случаев нормальную ЭКГ. Большим подспорьем в диагностике служит длительное мониторирование ЭКГ, позволяющее зарегистрировать смещения сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

  1. Первоначальная ЭКГ определяет ранний риск;
  2. Депрессия сегмента ST≥0.05мВ в двух или более смежных отведениях с соответствующей клинической картиной предполагает ОКСБЭST и указывает на плохой прогноз;
  3. Пациенты с депрессией сегмента  ST в сочетании с преходящим подъемом сегмента  ST составляют подгруппу высокого риска;
  4. Изолированная инверсия зубца Т на ЭКГ не связана с неблагоприятным прогнозом.

Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST развивается, как правило, без образования патологического зубца Q. ИМ с зубцом Q при ОКСБЭST встречается крайне редко.

Классификация

Типы ОКС

1 тип. Характеризуется разрывом, изъязвлением, эрозией и разложением атеросклеротической бляшки с последующим образованием внутрипросветного тромба в одной или нескольких коронарных артериях, приводящими к снижению кровотока миокарда и/или дистальной эмболизации с последующим некрозом миокарда. К вышеуказанному может приводить тяжелая коронарная болезнь сердца, но в некоторых случаях (5-20 %) встречается необструктивный атеросклероз коронарных артерий, или отсутствуют ангиографические доказательства коронарной болезни сердца.
2 тип. ОКС развивается вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки. Механизмы включают в себя спазм венечных артерий, ишемическая дисфункция эндотелия, тахиаритмии, брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотония и гипертония.
3 тип. Внезапная сердечная смерть, когда определение биомаркеров некроза миокарда невозможно.
4 тип. ОКС связан с чрезкожным коронарным вмешательством.
5 тип. Развивается после аортокоронарного шунтрирования.

Диагностика

Рекомендации для диагностики и стратификации риска у пациентов с предполагаемым ОКСБЭST

Рекомендации Класс Уро-
вень
Рекомендовано  оценивать риск кровотечений и осложнений в сочетании с анамнезом заболевания, симптомами, клиническими показателями, ЭКГ и лабораторными данными  
I		 А
Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в течение первых 10 минут с момента поступления больного. Дополнительно регистрировать ЭКГ в случаях возобновления симптомов или неясного диагноза  
 
I		  
 
B
Снять ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7-V9) при продолжающейся ишемии, если стандартные отведения малоинформативны  
I		  
C
Рекомендовано определять чувствительный и высоко- чувствительный тропонин в течение 60 минут I А
Использовать 0-3 часа алгоритм исключения больных при возможности определения высокочувствительного тропонина  
I		 В
Использовать 0-1 час алгоритм включения и исключения, если доступно определение ВЧТ в течение 0-1 часа. Рекомендовано дополнительное определение тропонина через 3-6 ч, если первые 2 результата не точные, или все еще предполагается ОКС  
 
I		  
 
B
Применять шкалы риска для оценки прогнозаI           B I B
Использовать CRUSADE для оценки риска кровотечений у больных перед проведением КАГIIb IIb  
B

Критериями диагностики НQИМ служат динамическое повышение кардиоспецифических ферментов в сочетании с клинической картиной ИМ и ЭКГ изменениями (депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т). На ЭХОКГ в этих случаях можно визуализировать нарушения локальной сократимости ЛЖ.Рекомендации для визуализации у пациентов с предполагаемым ОКСБЭST
 
Рекомендации  Класс  Уровень
Больным без повторных болей, с нормальными ЭКГ и тропонином (желательно ВЧТ), но предположительно с ОКС показана стресс-ЭхоКГ для решения вопроса о проведении инвазивных методов исследования  
 
I		 A
ЭхоКГ показана для оценки локальной и глобальной сократимости левого желудочка, а также для дифференциального диагноза  
I		  
C
МСКТ коронарных артерий показана как альтернатива КАГ для исключения ОКС, когда имеется низкая вероятность коронарной болезни сердца (КБС), и когда показатели сердечного тропонина и/или ЭКГ недостоверны  
 
IIa		 A

Биохимические маркеры некроза миокарда
Фермент Пик активности
(часы)		 Продолжитель-
ность(дни)
Тропонин I 10-24 5-10
Тропонин Т 10-24 5-14

При возможности определения ВЧТ можно применить алгоритм 0-1 час, 0-3 часа. Увеличение уровней ВЧТ в первые часы ОКСБЭST являетя показанием для ЧКВ даже при стабильном клиническом течении заболевания.
 

Лечение

Лечение

Соответственно риску осложнений происходит госпитализация больных ОКСБЭST:
  • Больные очень высокого и высокого риска- отделения реанимации и интенсивной терапии;
  • Больные умеренного риска- отделения реанимации и терапии или плановые отделения;
  • Больные низкого риска- плановые отделения.
Риск смерти и осложнений оценивается по клиническим проявлениям (см. инвазивное лечение).
 
Догоспитальный этап
  1. Опрос, физикальный осмотр, регистрация ЭКГ, АД, ЧД, с атурации кислорода в крови.
  2. Сублингвально применяют НТГ или изосорбид в таблетированной форме либо в виде аэрозоля (лучше).
  1. Аспирин в дозе от 165-325 мг, клопидогрель внутрь 300 мг.
  2. При сохраняющихся ангинозных болях вводят морфин 2-4 мг.
  3. Инфузия НТГ или изосорбида динитрата.
  4. Гепарин в виде болюса в дозе 60 ЕД/кг массы тела, максимальная доза 5000 ЕД.
  5. Бетаблокаторы.
 
Госпитальный этап
  1. Мониторирование жизненно важных функций- АД, ЧСС, ЧД, Sat. O2, ЭКГ, водного баланса.
  2. Лабораторное обследование- ОАК, ОАМ, электролиты, тропонин, АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, глюкоза, крови, ССК.
  3. Медикаментозное лечение:
    • аспирин 150-300 мг, затем75-100 мг/сутки
    • блокаторы P2Y12 рецепторов-клопидогрель
    • антикоагулянты- НФГ или фондапаринукс или эноксипарин
    • бетаблокаторы
    • ингибиторы АПФ
    • статины
    • НТГ 24-48 часов
  4. Инвазивное лечение.

Инвазивное лечение больных ОКСБЭST.
Рекомендации для проведения КАГ и реваскуляризации миокарда

Рекомендации Класс Уро-
вень
Немедленное инвазивное лечение (< 2 ч) при наличии минимум 1 из следующих критериев очень высокого риска:
  • Нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок
  • Рецидивирующие или продолжающиеся ангинозные боли, невосприимчивые к лечению
  • Жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца
  • “Механические” осложнения ИМ
  • Острая сердечная недостаточность с сохраняющимися ангинозными болями или изменениями ST
  • Повторяющиеся изменения ST-T, особенно преходящая элевация ST
  
 
 
 
 
I		  
 
 
 
 
C
Раннее инвазивное лечение (< 24 ч) при наличии минимум 1 из следующих критериев высокого риска:
  • Увеличение или падение уровня тропонина при ИМ
  • Динамические изменения ST или Т (симптоматические или безболевые)
  • Риск GRACE>140
  
 
I		 A
  • Инвазивное лечение (< 72 ч) при наличии минимум 1 из следующих критериев умеренного риска:
  • Сахарный диабет
  • Почечная недостаточность (СКФ<60мл/мин/1,73м2)
  • Фракция выброса ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность
  • Ранняя постинфарктная стенокардия
  • Предшествующие ЧКВ, АКШ
  • Риск GRACE>109 и <140
Или рецидив симптомов или ишемия по данным неинвазивных тестов		  
 
 
 
I		 A
  • Низкий риск - при отсутствии вышеуказанных критериев риска, ангинозных болей – показаны неинвазивные тесты (с визуализацией) перед решением вопроса о проведении инвазивного метода диагностики
  
I		 A

Антиангинальная терапия.
Рекомендации по антиангинальной терапии при ОКСБЭST

Рекомендации Класс Уровень
Раннее лечение β-блокаторами при продолжающейся ишемии и отсутствии противопоказаний I B
Продолжить ранее начатое лечение β-блокаторами при отсутствии сердечной недостаточности Killip III, IV  
I		  
B
Сублингвальный прием  или внутривенное введение нитратов при ангинозных приступах, внутривенное введение при рецидиве ишемии, неконтролируемой артериальной гипертензии или признаках сердечной недостаточности  
 
I		  
 
C
У пациентов с предполагаемой/подтвержденной вазоспастической стенокардией показаны блокаторы кальциевых каналов и нитраты, не рекомендуются β-блокаторы  
IIa		  
B

Рекомендации по бета-адреноблокаторам

Рекомендации Класс Уро- вень
Начать введение β-блокаторов (ББ) внутрь в первые 24 часа при отсутствии сердечной недостаточности, риска кардиогенного шока (КШ) и при других противопоказаниях  
I		 А
При ОКСБЭST с компенсированной СН и сниженной систолической функцией ЛЖ рекомендуется прием карведилола, метопролола сукцината замедленного высвобождения  
I		 С
При противопоказаниях к ББ в динамике повторно оценивать их исключение I С
ББ продолжать длительно при нормальной функции ЛЖ IIa С
Введение в/в ББ опасно при риске КШ III С

Дозировкабета-блокаторов

Наименование пре-
парата		 Стартовая доза Целевая доза
Метопролол тартрат в/в по 5 мг 2-3 раза, через 15 мин внутрь 100-
200 мг в день на 4 приема, со 2-3 суток на 2-3
приема
Карведилол 3,125 мг 2 раза в день 25-50 мг 2 раза в день
Бисопролол 2,5 мг 1 раз в день 10-15 мг 1 раз в день


Блокаторы кальциевых каналов 
Рекомендации  Класс Уро-
вень
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) при противопоказаниях (СН, АВ блокады) к ББ  
I		 В
Негидропиридиновые БКК назначают при сохраняющейся ишемии после ББ, нитратов I С
БКК назначают, когда ББ неэффективны, противопоказаны, развились побочные реакции I С
БКК длительного действия и нитраты рекомендуются при коронарном вазоспазме I С
БКК быстрого действия противопоказаны при отсутствии ББ III В
 
Ингибиторы АПФ
Рекомендации Класс Уро-
вень
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) назначают всем больным с ФВЛЖ <40% (после стабилизации гемодинамики при ОСН и ХСН), ИМ, артериальной гипертензией, СД, ХБП  
I		 А
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) назначают при противопоказаниях к ИАПФ при ИМ, СН, ФВЛЖ < 40%  
I		 А
Антагонисты альдостерона назначают после ИМ при уровне креатинина < 221 мкмоль/л у мужчин и 177 мкмоль/л у женщин, калия крови < 5 мэкв/л, у которых на фоне приема ББ и ИАПФ ФВЛЖ < 40%, есть СД, СН I А
БРА показаны всем больным с заболеваниями сердца и сосудов при непереносимости ИАПФ IIa В
ИАПФ могут быть назначены всем больным при заболеваниях сердца и сосудов IIb В
 
Дозировка ингибиторов АПФ
 
Наименование
препарата		 Стартовая доза Целевая доза
Лизиноприл 5 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день
Рамиприл 1,25-2,5 мг 1 раз день 5 мг 2 раза в день
Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 10 мг 2 раза в день
 
Антитромбоцитарная терапия

Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных средств
Рекомендации Класс Уровень
Аспирин показан всем пациентам без противопоказаний, начальная доза 150-300 мг, суточная доза 75-100 мг/сутки I A
Ингибиторы P2Y12 в дополнение аспирину в течение 12 месяцев, при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений I A
  • Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, затем 90 мг 2 раза в сутки) – всем больным при отсутствии противопоказаний, всем пациентам умеренного и высокого риска осложнений (в том числе, при высоком уровне тропонина), согласно изначальной стратегии лечения, включая клопидогрель (который должен быть отменен)
  • Прасугрель (60 мг нагрузочная доза, затем 10 мг/сутки) – пациентам, которым планируется проведение ЧКВ, при отсутствии противопоказаний
  • Клопидогрель (300 мг нагрузочная доза, затем 75 мг/сутки) – пациентам, которые не могут получать тикагрелор и прасугрель или если они получают оральные антикоагулянты проведение ЧКВ, при отсутствии противопоказаний
  
I		  
B
 
I		  
B
 
 
I		  
 
B
  • Пациентам после установки стентов с лекарственным покрытием и высоким риском кровотечений ингибиторы P2Y12 дают менее 3-6 месяцев
  
IIb		 A
  • Прасугрель  не показан пациентам без установленной анатомии коронарных артерий
  
III		  
B
  • Ингибиторы протонной помпы при ДАТ при риске развития желудочно-кишечных кровотечений (язва или кровотечения в анамнезе, терапия антикоагулянтами, прием нестероидных/стероидных противовоспалительных препаратов или 2 и более из следующих критериев: возраст ≥ 65 лет, диспепсия, рефлюкс-эзофагит, наличие Helicobacter pylori, хронический прием алкоголя)
  
 
 
I		  
 
 
B
  • При приеме ингибиторов P2Y12 и проведении плановой крупной операции (не сердечной) отменить прием тикагрелора или клопидогреля за 5 дней, прасугреля за 7 дней, если нет высокого риска осложнений
  
 
IIa		  
 
C
  • В случае невозможности переноса операции или кровотечения, прекращение приема ингибиторов P2Y12 проводится после как минимум 1 месяца (после установки металлического стента), 3 месяцев (после установки стента с лекарственным покрытием нового поколения)
 IIb C
 
 
Длительное применение ингибиторов P2Y12
 
Рекомендации Класс Уровень
Ингибиторы P2Y12 в сочетании с аспирином применяют в течение 1 года и более после оценки риска осложнений и кровотечений  
IIb		 A
 
Антикоагулянты

Дозы антикоагулянтов у пациентов с нормальной и сниженной функцией почек
Препарат Рекомендации
  Нормальная функция почек или ХБП 1-3 стадия (СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²) ХБП    4 стадия
(СКФ15-29 мл/мин/1,73м²)		 ХБП    5 стадия (СКФ<15 мл/ мин/1,73 м²)
НФГ До КАГ: 60-70 ЕД/кг в/в     (max.5000ЕД) и инфузия
(12-15 ЕД/кг/ч) (max.1000ЕД/ч), целевой АЧТВ в 1,5-2,5 раза >При ЧКВ:    70-100 ЕД/кг в/в (50-70 ЕД/ кг если прием ингибиторов ГП IIb/IIIa)		 Дозы не установлены Дозы не установлены
Эноксапа- рин 1 мг/кг 2 раза в сутки 1 мг/кг 1 раз в сутки Не рекомендовано
Фондапа- ринукс 2,5 мг 1 раз в сутки Не рекомендовано если СКФ <20 мл/мин/1,73м2 Не рекомендовано
Бивалиру- дин Болюс 0,75 мг/кг в/в, инфузия 1,75 мг/кг/ч Не установлена доза болюса, уменьшить инфузию до 1 мг/ кг/ч При гемодиализе, доза болюса не установлена, уменьшить инфузию до 0,25 мг/кг/ч

Рекомендации по применению антикоагулянтов
Рекомендации Класс Уровень
Парентерально антикоагулянты вводят оценивая риск осложнений и кровотечений I B
Фондапаринукс (2,5 мг/сутки) наиболее безопасен и эффективен I B
Бивалирудин (0,75 мг/кг в/в болюс, затем 1,75 мг/кг/ч до 4 ч после ЧКВ рекомендован как альтернатива НФГ+ингибиторы ГП IIb/IIIa во время ЧКВ  
I		 А
НФГ 70-100 ЕД/кг в/в (50-70 ЕД/кг на фоне приема ингибиторов ГП IIb/IIIa) рекомендован пациентам до ЧКВ, если они не получают антикоагулянты  
I		  
B
Пациентам, получающим фондапаринукс (2,5 мг/сутки) до ЧКВ, рекомендован в/в болюс НФГ (70-85 ЕД/кг или 50-60 ЕД/кг, в случае приема ингибиторов ГП IIb/IIIa, во время ЧКВ  
I		  
B
Эноксапарин (1 мг/кг 2 раза в сутки) или НФГ рекомендован, когда фондапаринукс не доступен I B
Эноксапарин во время ЧКВ вводится пациентам, получавшим эноксапарин п/к IIa B
Дополнительный в/в болюс НФГ во время ЧКВ (под контролем АЧТВ) на фоне лечения НФГ IIb B
Прекращение приема антикоагулянтов после проведения ЧКВ IIa C
Не рекомендовано совместное введение НФГ и низкомолекулярного гепарина III В
У пациентов без ТИА/инсульта в анамнезе при высоком риске осложнений и низком риске кровотечений, получающих аспирин и клопидогрель, возможен прием низкой дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза в сутки, в течение 1 года) после парентеральных антикоагулянтов IIb В

Снижение риска кровотечений при ЧКВ 
Доза антикоагулянтов подбирается с учетом массы тела, функции почек, особенно у женщин и пожилых
Предпочтителен радиальный доступ
Ингибиторы протонной помпы при двойной антиагрегантной терапии при высоком риске желудочно-кишечных кровотечений (язва или кровотечения в анамнезе, терапия антикоагулянтами, прием нестероидных/стероидных противовоспалительных препаратов или 2 и более из следующих критериев: возраст ≥ 65 лет, диспепсия, рефлюкс-эзофагит, наличие Helicobacterpylori, хронический прием алкоголя)
При приеме оральных антикоагулянтов:
ЧКВ проводить без отмены антагонистов витамина К или других антикоагулянтов (не антагонисты витамина К)
При приеме антагонистов витамина К не применять НФГ, если МНО> 2,5
При приеме антикоагулянтов - не антагонистов витамина К, дополнительно низкая доза парентерального антикоагулянта (эноксапарин 0,5 мг/кг в/в или НФГ 60ЕД/кг)
Показан аспирин без назначения до него ингибиторов P2Y12
Ингибиторы ГП IIb/IIIa- только по показаниям и при осложнениях во время ЧКВ

Комбинированная терапия антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами у пациентов с ОКСБЭST, принимающих оральные антикоагулянты
Рекомендации Класс Уро- вень
У пациентов с показаниями для оральных антикоагулянтов (ОА) (МА с риском CHA2DS2-VASc ≥ 2 баллов (С-сердечная недостаточность, H-гипертензия, А-возраст ≥ 75 лет (2 балла), D-диабет, S-инсульт (2 балла), V-заболевания сосудов, A-возраст 65-74 лет, Sс-пол), ОА показаны в дополнение к антитромбоцитарной терапии  
 
I		  
 
C
Ранняя КАГ (в течение 24 ч) у пациентов с умеренным и высоким риском, независимо от вида ОА, при выборе терапии (медикаментозной, ЧКВ, АКШ) для определения оптимального антитромбоцитарного лечения  
IIa		  
C
Не рекомендована ДАТ (аспирин+ингибитор P2Y12) в дополнении к ОА перед проведением КАГ III C
Перед проведением ЧКВ    
Антикоагулянты    
Во время ЧКВ дополнительное парентеральное введение антикоагулянтов, независимо от последней дозы не антагонистов витамина К и если МНО < 2,5 у пациентов, получающих антагонисты витамина К  
I		  
C
Непрерывная терапия антагонистами и не антагонистами витамина К до ЧКВ IIa C
Антитромбоцитарная терапия    
После стентирования коронарных артерий, ДАТ, включающая новый ингибитор  P2Y12, показана как альтернатива тройной терапии для пациентов ОКСБПST и МА с риском CHA2DS2-VASc 1 балл (у мужчин) или 2 балла (у женщин)  
IIa		  
C
При низком риске (HAS-BLED≤2) - тройная терапия ОА, аспирином (75-100 мг/сутки) и клопидогрелем 75 мг/сутки в течение 6 месяцев, затем ОА и аспирин 75-100 мг/сутки или клопидогрель 75 мг/сутки в течение 12 месяцев  
IIa		  
C
При высоком риске (HAS-BLED≥2) - тройная терапия ОА, аспирином (75-100 мг/сутки) и клопидогрелем 75 мг/сутки в течение 1 месяца, затем ОА и аспи- рин 75-100 мг/сутки или клопидогрель 75 мг/сутки в течение 12 месяцев, независимо от типа стента (металлический, с лекарственным покрытием) IIa С
Двойная терапия ОА и клопидогрелем 75 мг/сутки как альтернатива тройной терапии у пациентов с HAS-BLED≥3 и низким риском тромбоза стента IIb В
Не рекомендован прием тикагрелора или прасугреля как часть тройной терапии III С
 
Контроль кровотечений и гемотрансфузии при ОКСБЭST
Рекомендации Класс Уро-
вень
У пациентов с жизнеугрожающими кровотечениями, ассоциированными с приемом антагонистов витамина К, показано введение концентрата четвертого фактора протромбинового комплекса, чем введение свежезамороженной плазмы или рекомбинантного активированного фактора VII. В дополнение - медленное болюсное в/в введение 10 мг витамина К  
 
 
IIa		  
 
 
C
У пациентов с продолжающимися жизнеугрожающими кровотечениями, ассоциированными с приемом не антагонистов витамина К, показано назначение концентрата протромбинового комплекса (факторы II, VII, IX, X, протеины C и S), активированного концентрата протромбинового комплекса (факторы II, VII, IX, X , факторы VII, X в активированной форме)  
 
 
IIa		  
 
 
C
У пациентов с анемией и без признаков активного кровотечения, гемотрансфузия в случае опасности развития нестабильной гемодинамики или гематокрита < 25% или гемоглобина < 70 г/л  
 
IIb		  
 
C

Лечение тромбоцитопении при ОКСБЭST
Рекомендации Класс Уровень
Немедленное прекращение приема ингибиторов ГП IIb/IIIa и/или гепарина (НФГ, низкомолекулярного гепарина (НМГ) и других видов) при уровне тромбоцитов < 100 000/µЛ  (или при уменьшении на > 50% от исходного уровня) во время терапии  
 
I		  
 
C
Инфузия тромбоцитарной массы в случае активного кровотечения или в случае асимптомной тромбоцитопении (< 10 000/µЛ)  
I		  
C
Лечение антикоагулянтами не гепарина в случае документированной или предполагаемой гепарин-индуцированной тромбоцитопении  
I		  
C
Использовать антикоагулянты с низким или отсутствием риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении или короткое введение НФГ или НМГ для предупреждения развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении  
 
 
I		  
 
 
C
 
Гиполипидемическая терапия
Рекомендовано начать высокоинтенсивную терапию статинами как можно скорее при установлении ОКСБЭST (при отсутствии противопоказаний). Интенсивность статинотерапии должна быть увеличена у больных, получающих низкие и средние дозы статинов, за исключением случаев непереносимости высокоинтенсивной терапии в анамнезе и других факторов, влияющих на безопасность лечения.
Высокоинтенсивная терапия  - аторвастатин  80 мг  (при непереносимости – 40 мг);
Среднеинтенсивная терапия - аторвастатин 10 мг (20 мг);

Рекомендовано Класс Уровень
Начать или продолжить терапию высокой интенсивности
статинами		  
I		 А
Определить спектр липидов в первые 24 часа IIa С
 
Рекомендации для предоперационного контроля антитромбоцитарной терапии у пациентов ОКСБПST перед АКШ
Рекомендации Класс Уровень
Независимо от вида реваскуляризации ингибиторы P2Y12 показаны в дополнение к аспирину в течение 12 месяцев, за исключением таких противопоказаний, как чрезмерный риск кровотечений  
 
I		 А
Оценка риска осложнений и кровотечений, определение времени АКШ и контроль ДАТ I C
Немедленное АКШ при нестабильной гемодинамике, продолжающейся ишемии или очень высоком риске анатомии коронарных артерий, несмотря на антитромбоцитарную терапию  
 
I		  
 
C
Аспирин 6-24 часа после проведения АКШ при отсутствии признаков продолжающего кровотечения  
IA		  
Продолжать прием низких доз аспирина до АКШ I B
У стабильных пациентов, получающих ДАТ перед проведением АКШ отменить тикагрелор и клопидогрель за 5 дней и прасугрель за 7 дней до операции  
IIa		  
B
После АКШ возобновить терапию ингибиторами P2Y12 как можно скорее IIa C
Функция тромбоцитов определяется после отмены ингибиторов P2Y12 до проведения АКШ IIb В
 
Лечение ОКСБЭST у пожилых
Рекомендации Класс Уровень
Антитромбоцитарная терапия согласно массе тела и функции почек  
I		  
C
Инвазивное лечение, и если необходимо, реваскуляризация у пожилых пациентов - после оценки рисков и пользы, оценивая вероятную продолжительность жизни, коморбидность, качество жизни, предпочтения пациента  
 
IIa		 А
Коррекция доз β-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и статинов для предупреждения побочных эффектов  
IIa		  
C
 
Лечение ОКСБЭST у больных сахарным диабетом
Рекомендации Класс Уровень
Скрининг всех пациентов ОКСБЭST на наличие сахарного диабета (СД), контроль сахара крови у пациентов с СД и гипергликемией  
I		  
C
Гипогликемическая терапия у пациентов ОКСБЭST при сахаре крови > 10 ммоль/л, учитывая коморбидность, избегая гипогликемии  
IIa		  
C
Менее строгий контроль в острую стадию и в дополнение у пациентов с далеко зашедшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилым возрастом, более длительной историей СД и другими заболеваниями  
 
IIa		  
 
C

Антитромбоцитарная терапия и инвазивное лечение
Одинаковая терапия при отсутствии и наличии СД I C
Показано инвазивное лечение в сравнении с неинвазивным I А
Контроль почечной функции через 2-3 дня после КАГ или ЧКВ у пациентов со сниженной почечной функцией и при приеме метформина  
I		  
C
Для ЧКВ рекомендованы стенты с лекарственным покрытием нового поколения I C
У стабильных больных с многососудистым поражением коронарных артерий и допустимым хирургическом риском АКШ предпочтительно ЧКВ  
I		 А
У стабильных больных с многососудистым поражением коронарных артерий и SYNTAX≤22 ЧКВ показано как альтернатива АКШ  
IIb		  
B
 
Лечение ОКСБЭST у больных с хронической болезнью почек
Рекомендации Класс Уровень
Оценка функции почек посредством СКФ у всех пациентов I C
Оценка антитромбоцитарной терапии у пациентов с нормальной функцией почек, коррекция доз при ее снижении  
I		  
B
Изменение доз парентеральных антикоагулянтов, НФГ, уменьшение доз фондапаринукса, эноксапарина и бивалирудина, как и доз ингибиторов ГП IIb/IIIa в зависимости от уровня снижения функции почек  
 
I		  
 
B
Изменение дозы п/к или в/в антикоагулянтов, НФГ, под контролем АЧТВ, когда СКФ < 30 мл/мин/1,73 м², для фондапаринукса, когда СКФ < 20 мл/мин/1,73 м².  
I		  
C
При инвазивном лечении - введение изотонического солевого раствора и низкого или изоосмолярного контраста (в возможной наименьшей дозе) I А
КАГ и реваскуляризация после оценки отношения риск-польза в зависимости от почечной недостаточности I В
Для ЧКВ рекомендованы стенты с лекарственным покрытием нового поколения I В
АКШ предпочтительно ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением, допустимым уровнем хирургических осложнений и вероятной продолжительностью жизни > 1 года IIa В
ЧКВ предпочтительно АКШ у пациентов с многососудистым поражением, высоким уровнем хирургических осложнений или вероятной продолжительностью жизни < 1 года IIa В
 
Лечение острой сердечной недостаточности у больных ОКСБПST
Рекомендации Класс Уровень
Эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки ЛЖ и функции клапанов для исключения “механических” осложнений  
I		  
C
Немедленная КАГ больным с острой сердечной недостаточностью, сохраняющимися ангинозными болями, изменениями ST, кардиогенным шоком  
I		  
B
При возможности (анатомия коронарных артерий) немедленное ЧКВ больным с кардиогенным шоком  
I		  
B
Немедленное КАГ больным с кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к ЧКВ (анатомия коронарных артерий)  
I		  
B
При “механических” осложнениях ОКСБПST коллегиальное решение вопроса I C
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (IABP) (механическое нагнетание крови в аорту с помощью специального насоса в диастолу) больным с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком из-за “механических” осложнений IIa С
Временная механическая поддержка кровообращения у пациентов с кардиогенным шоком IIb С
Не рекомендовано рутинное использование баллонной контрпульсации III В
 
Лечение хронической сердечной недостаточности при ОКСБПST
Рекомендации Класс Уровень
Ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), если противопоказаны ингибиторы АПФ) показаны при ФВЛЖ
≤ 40% после стабилизации, для уменьшения риска смерти, повторного ИМ и частоты регоспитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН)		  
 
 
I		 А
β-блокаторы показаны при ФВЛЖ ≤ 40% после стабилизации, для уменьшения риска смерти, повторного ИМ и частоты регоспитализаций по поводу СН  
I		 А
Антагонисты рецепторов минералкортикоидов показаны для уменьшения госпитализаций из-за СН и смерти у пациентов с постоянными симптомами (NYHAII-IV класс) и ФВЛЖ ≤ 35% несмотря на лечение ингибиторами АПФ или БРА и β-блокаторами  
 
I		 А
Антагонисты рецепторов минералкортикоидов (предпочтителен эплеренон) показаны для уменьшения госпитализаций и смерти у пациентов с ФВЛЖ ≤ 40%  
I		  
B
Имплантация CRT-D (Cardiac Resynchronization Therapy- Defibrillation) или ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) в зависимости от длины QRS, показана с ФВЛЖ ≤ 35%, наличием симптомов СН, не- смотря на терапию > 40 дней после острого события и без условий к реваскуляризации. Вероятная продолжительность жизни > 1 года I А
При КБС и ФВЛЖ ≤ 35% необходимо решить вопрос о проведении реваскуляризации перед профилактической имплантацией ICD/ CRT-D. После реваскуляризации должна быть проведена оценка ремоделирования ЛЖ до 6 месяцев для профилактической имплантации ICD/CRT-D IIa В
 
Лечение мерцательной аритмии при ОКСБПST
Рекомендации Класс Уровень
Оральные антикоагулянты всем больным при отсутствии противопоказаний I А
Исследования для подтверждения ишемии у пациентов с мерцательной аритмией (МА) и повышением уровня тропонинов  
IIa		  
C
Пациенты с частыми желудочковыми сокращенииями    
Электрическая кардиоверсия показана пациентам с нестабильной гемодинамикой I C
Электрическая или фармакологическая кардиоверсия амиодароном при не экстренном восстановлении синусового ритма – у пациентов с первым эпизодом МА длительностью < 48ч или у пациентов без наличия тромба в ушке левого предсердия по данным чреспищеводного ЭхоКГ, или если не проводилась терапия антикоагулянтами как минимум 3 недели  
 
 
 
I		  
 
 
 
C
В/в введение β-блокаторов для урежения желудочковых сокращений у гемодинамически стабильных пациентов I С
В/в введение сердечных гликозидов для контроля частоты желудочковых сокращений при недостаточном эффекте β-блокаторов IIb С
В/в введение антагонистов кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) для урежения желудочковых сокращений у пациентов, не получавших β-блокаторы и не имеющих признаков СН IIb С
Прием антиаритмических препаратов I класса (флекаинид, энкаинид) не рекомендован III В
Вернакалант не рекомендован III С

 

Антитромбоцитарная терапия у пациентов ОКСБЭST с мерцательной аритмией.

Прогнозирование перед выпиской при ОКСБЭST при консервативной терапии 
Рекомендации Класс Уровень
Неинвазивный стресс-тест рекомендуется при отсутствии ишемии в покое и при низком уровне физической активности в течение
12-24 часов у больных низкого и среднего риска		  
 
I		 В
Тредмил, ВЭМ возможны при отсутствии изменений ST в покое I С
Стресс тест с визуализацией миокарда показан при наличии ST изменений в покое I В
Фармакологический стресс-тест с визуализацией рекомендуется когда физическое состояние пациента исключает стресс тест  
I		 С
Неинвазивный тест с визуализацией рекомендуется для оценки функции ЛЖ при ОКС I С
 
Длительное лечение после ОКСБЭST
Рекомендации Класс Уровень
Изменение образа жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность, здоровое питание)  
I		 А
Как можно раньше начать высокоинтенсивную терапию статинами за исключением противопоказаний  
I		 А
Ингибиторы АПФ при ФВЛЖ ≤ 40 % или СН, гипертензии, СД, за исключением противопоказаний (или БРА если противопоказаны ингибиторы АПФ)  
I		 А
β-блокаторы всем больным, а также при ФВЛЖ ≤ 40 % за исключением противопоказаний  
I		 А
Антагонисты рецепторов минералкортикоидов  (предпочтителен эплеренон) при ФВЛЖ ≤ 35 %  и СН или СД после ОКСБПST, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии I А
Целевой уровень диастолического артериального давления < 90 мм.рт.ст. (у пациентов с СД < 85 мм.рт.ст.) I А
Реабилитация для изменения образа жизни, привычек, увеличения приверженности к лечению IIa А
При уровне липопротеинов низкой плотности ≥ 1,8 ммоль/л несмотря на высокие дозы статинов показан прием не статиновых препаратов (эзетимиб по данным IMPROVE-IT) IIa В
Целевой уровень систолического артериального давления < 140 мм.рт.ст. IIa В
Ацетилсаллициловая кислота 75-100 мг/сут длительно при отсутствии противопоказаний I А
Клопидогрель 75 мг/сут при отсутствии противопоказаний
  • 12 месяцев
  • Более 12 месяцев
 I
IIб		 А
А
 
Дополнительные рекомендации по ОКСБЭST
Критерии перенаправления с уровня на уровень
При нестабильном состоянии (рецидивирующая ишемия, осложнившаяся сердечной недостаточностью, опасными нарушениями ритма и проводимости сердца) и наличия возможности коронарографии и реваскуляризации осуществляется перевод больного в ближайшую инвазивную клинику с учетом транспортабельности пациента.
Длительность госпитализации
В зависимости от риска осложнений длительность стационарного лечения может варьировать:
  • Очень высокий и высокий риск – 10 дней и более до стабилизации состояния
  • Умеренный риск – 7-10 дней
  • Низкий риск – 7 дней
Критерии эффективности лечения
Купирование жизненно опасных осложнений (отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, тахии брадиаритмии и другие)
Стабилизация ишемии на уровне различных классов стенокардии напряжения при активизации режима
Стабилизация сердечной недостаточности на уровне различных функциональных классов по NYHA при активизации режима
Критерии выписки из стационара
Стабилизация ишемии и сердечной недостаточности при активизации больного
Достижение возможности, как минимум, самообслуживания и автономного пребывания в домашних условиях
 
Предложенные к внедрению индикаторы:
  1. % использование калькуляторов GRACE, CRUSADE, расчета скорости клубочковой фильтрации для лечения и прогнозирования заболевания (цель-100%).
  2. % назначения бета-блокаторов, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней частоты сердечных сокращений (цель-100%).
  3. % назначения антикоагулянтов нефракционированного гепарина с достижением целевых значений АЧТВ, либо эноксипарина, фондапаринукса (цель-100%)
  1. % назначения двойной антиагригантной терапии, с учетом противопоказаний и риска кровотечений (цель-100%).
  2. % назначения интенсивной терапии статинами, с учетом противопоказаний, с достижением целевых уровней ЛПНП, ТГ (цель-100%).
  3. % определения тропонина, липидного спектра (цель-100%).
  4. % определения показаний для направления на коронароангиографию с целью реваскуляризации миокарда путем оценки клинического течения заболевания  (рецидивирование ишемии, опасные нарушения ритма и проводимости, явления сердечной недостаточности), расчета риска по GRACE (цель- 100%).

Прогноз

Прогнозирование исходов заболевания

Прогнозирование течения заболевания является важной составляющей лечения, особенно при определении показаний для инвазивного лечения.
В настоящее время есть несколько систем оценки риска, как GRACE, TIMI, PURSUIT, др.Наиболее точной в прогнозировании риска летального исхода оказалась система GRACE, с помощью которой можно прогнозировать исходы заболевания на госпитальном этапе (30 дней).

 
Калькулятор риска летального исходов в госпитальный период (GRACE)

Критерий Баллы
1. Возраст (лет)
<30 0
30-39 8
40-49 25
50-59 41
60-69 58
70-79 75
80-89 91
>=90 100
2. Частота сердечных сокращений
<50 0
50-69 3
70-89 9
90-109 15
110-149 24
150-199 38
>200 45
3. Систолическое АД (мм.рт.ст.)
<80 58
80-99 53
100-119 43
120-139 34
140-159 24
160-199 10
>200 0
4. Креатинин сыворотки крови
0-0.39 1
0.4-0.79 4
0.8-1.19 7
1.2-1.59 10
1.6-1.99 13
2-3.99 21
>428  
Для перевода мг/дл в мкмоль/л
умножить на 88.4.		  
5. Класс тяжести по Киллип 0
Класс 1 (нет симптомов СН) 20
Класс 2 (застойные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких
и/или ритм галопа)		 39
Класс 3 (застойные хрипы более, чем над 50% поверхности легких,
отек легких)		 59
Класс 4 (кардиогенный шок) 39
6. Остановка кровообращения
при поступлении в стационар		 14
7. Повышение кардиоспецифи-
ческих ферментов		 28
8. Смещение сегмента ST  

Сложив все баллы, оцениваем риск смерти в госпитальный период (группа риска)
Риск Баллы (GRACE) Летальность
Низкий <=108 <1%
Средний 109-140 1-3%
Высокий >140 (максимум 250
баллов)		 >3% (максимум 52%)


В оценке течения заболевания важное значение имеет прогнозирование возможных осложнений, особенно кровотечений, учитывая агрессивную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, применяемую у больных ОКС. Для выявления риска геморрагических осложнений применяют бальную систему CRUSADE.

Калькулятор риска внутригоспитальных кровотечений (CRUSADE)

1. Исходный гематокрит, % Баллы
<31 9
31-33.9 7
34-36.9 3
37-39.9 2
>40 0
2. Клиренс креатинина, мл/мин
<=15 39
15-30 35
30-60 28
60-90 17
90-120 7
>120 0
3. ЧСС, уд/мин
<=70 0
71-80 1
81-90 3
91-100 6
101-110 8
111-120 10
>=121 11
4. Пол
Мужской 0
Женский 8
5. ХСН
Нет 0
Есть 7
6. Предшествующие сосудистые заболевания
Нет 0
Да 6
7. Сахарный диабет
Нет 0
Да 6
8. Систолическое АД (мм.рт.ст.)
<=90 10
91-100 8
101-120 5
121-180 1
181-200 3
>=201 5

После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.
 
Частота крупных кровотечений в группах риска

Риск Баллы Кровотечения
Очень низкий 1-20 3.1% (2-5%)
Низкий 21-30 5.5% (5-7%)
Умеренный 31-40 8.6% (7-10%)
Высокий 41-50 11.9% (10-14%)
Очень высокий 51-100 19.5% (14-45%)

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Список использованной литературы: 1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syn- dromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Roffi M., Patrono C., Collet J. et al. European Heart Journal 2016; 37, 267–315. 2. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Med- icine. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. 2015.

Информация

Клинический протокол разработан согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2015 ESC Guidelines for the manage- ment of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Утвержден Приказом МЗ КР № 927 от 23.12.2016 г. (приложение 1).
 
Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:

Руководитель: 
Бейшенкулов М.Т. д.м.н., профессор, заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;
 
Исполнители:
Чазымова З. М. научный сотрудник отделения ургентной кардиологии НЦКиТ;
Калиев К.Р. младший научный сотрудник, отделения ургентной кардиологии НЦКиТ.
 
Рецензенты:
Бартон Смит семейный врач, специалист по улучшению качества медицинской помощи и систем здравоохранения, США
Камбаралиева Б.А координатор программ ПМСП МЗКР, клинический фармаколог

Методологическая экспертная поддержка: Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.
 
Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения, экспертам ФОМС.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек Ул. Тоголока Молдо, 3, 720040
Тел: 996 312 62 56 82
E-mail: urgcard@gmail.com


Список Сокращений
АД               –    Артериальное давление
АДФ            –    Аденозиндифосфат
АЧТВ           –    Активированное частичное тромбопластиновое время
АПФ            –    Ангиотензин-превращающий фермент
АСК             –    Ацетилсалициловая кислота
АКШ            –    Аортокоронарное шунтрирование
ББ               –    Бета-адреноблокаторы
БРА             –    Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
БКК             –    Блокаторы кальциевых каналов
ВЧТ             –    Высокочувствительный тропонин
ВЭМ            –    Велоэргометрия
ГП                –    Гликопротеин
ДАТ             –    Двойная антитромбоцитарная терапия
ЖКТ             –    Желудочно-кишечный тракт
ЖТ               –    Желудочковая тахикардия
ИАПФ          –    Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИМ               –    Инфаркт миокарда
КА                –    Коронарная артерия
КАГ              –    Коронароангиография
КБС             –    Коронарная болезнь сердца
КШ               –    Кардиогенный шок
ЛЖ               –    Левый желудочек
ЛА                –    Легочная артерия
ЛКА             –    Левая коронарная артерия
МСКТ          –    Мультиспиральная компьютерная томография
НС               –    Нестабильная стенокардия
НФГ             –    Нефракционированный гепарин
НМГ             –    Низкомолекулярный гепарин
НТГ              –    Нитроглицерин
ОИМ            –    Острый инфаркт миокарда
ОКС             –    Острый коронарный синдром
ОКСБЭST   –    Острый коронарный синдром без элевации ST
ОСН             –    Острая сердечная недостаточность
СД                –    Сахарный диабет
СН                –    Сердечная недостаточность
СКФ             –    Скорость клубочковой фильтрации
ТИА             –    Транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА           –    Тромбоэмболия легочной артерии
ФВ               –    Фракция выброса
ХОБЛ           –    Хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН              –    Хроническая сердечная недостаточность
ХБП             –    Хроническая болезнь почек
ЧД               –    Частота дыхания
ЧСС             –    Частота сердечных сокращений
ЧКВ             –    Чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ             –    Электрокардиограмма
ЭХОКГ        –    Эхокардиография

 

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического протокола, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений
с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения ОКС без элевации сегмента ST.


 

Прикреплённые файлы

1. ( Острый_коронарный_синдром_без_элевации_сегмента_ST_на_ЭКГ_2017.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх