Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST на ЭКГ

Необходимо иметь в виду, что повышение кардиоспецифических ферментов, даже тропонинов, может встречаться не только при ОКС, но и в других случаях, приведенных ниже.

Это:

 почечная недостаточность;

 тяжелая острая или хроническая сердечная недостаточность;

 тахиаритмии, брадиаритмии;

 ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия;

 миокардит;

 инсульт, субарахноидальное кровотечение;

 расслоение аорты;

 травма сердца, электрическая кардиоверсия и кардиостимуляция;

 гипотироидизм;

 кардиомиопатия Такоцубо;

 амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия;

 лекарственные интоксикации-адриамицин, 5-флюороцил, герцептин, змеиный яд;

 ожоги (более 30% поверхности тела);

 рабдомиолиз;

 терминальные больные, особенно с респираторными заболеваниями, сепсисом.

Госпитальный этап.

1. Мониторирование жизненно важных функций- АД, ЧСС, ЧД, Sat. O2, ЭКГ, водного баланса.

2. Лабораторное обследование - ОАК, ОАМ, электролиты, тропонин, АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, глюкоза, крови, ССК.

3. Медикаментозное лечение:

-аспирин 150-300 мг, затем75-100 мг/сутки

-блокаторы P2Y12 рецепторов - клопидогрель

-антикоагулянты - НФГ или фондапаринукс или эноксипарин

-бетаблокаторы

-ингибиторы АПФ

-статины

-НТГ 24-48 часов

4. Инвазивное лечение.

Антитромбоцитарная терапия
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) используется многие годы при остром коронарном синдроме, достоверно уменьшает летальность, частоту развития ОИМ. Механизмом действия аспирина является ингибирование циклооксигеназы, что приводит к уменьшению образования тромбоксана А2, угнетению функции тромбоцитов. Аспирин при ОКСБЭST надо начинать принимать как можно раньше, начиная с догоспитального этапа, дают разжевать 150-300 мг. В стационаре продолжают прием в дозе 75-100 мг в сутки, желательно в кишечнорастворимой форме.

Ингибиторы Р2Y12 рецепторов к АДФ, расположенных на мембране тромбоцитов. Связывание с рецепторами P2Y12 приводит к снижению активации, агрегации тромбоцитов, уменьшению их ответа на повреждение эндотелия.

Клопидогрель является наиболее известным препаратом из этой группы. Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг с последующей поддерживающей дозой 75 г/сутки в течение 12 месяцев у больных ОКСБЭST уменьшал частоту середечно-сосудистых смертей на 9.3%, нефатальных ИМ- на 11.4 % (CURE). Назначение больших дозировок клопидогреля не приводило к достоверному улучшению прогноза. При приеме клопидогреля увеличивается количество кровотечений, однако угрожающие жизни и фатальные кровотечения не учащались. При сочетанном применении аспирина и клопидогреля могут появиться симптомы желудочной диспепсии. В этих случаях эффективны блокаторы протонной помпы, однако нежелателен прием омепразола, который в отдельных случаях снижает антиагрегантную активность клопидогреля. К другим побочным эффектам клопидогреля относят диарею, сыпь, редко- тромбоцитопения.

Прасугрель действует быстрее и стабильнее клопидогреля, причем ингибиторы протонной помпы не подавляют его действие. У больных ОКСБЭST, подвергшихся чрезкожному вмешательству (ЧКВ), частота комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт) была 11.2% в группе клопидогреля и 9.3% в группе прасугреля, при этом риск ИМ снижался на 23%. При оценке частоты тромбоза стента также получены значительные различия- 2.4% на фоне клопидогреля и 1.1% - при приеме прасугреля. Эти особенности были характерны для больных младше 75 лет и с массой тела более 60 кг. У больных сахарным диабетом вне зависимости от функции почек прасугрель оказывал еще более благоприятное влияние на течение заболевания. При более высокой эффективности прасугрель увеличивал частоту геморрагических осложнений, включая жизнеопасные кровотечения. С учетом этого при высоком риске кровотечений применение препарата может быть опасным.

Тикагрелол относится к пероральным обратимым ингибиторам P2Y12 рецепторов. Тикагрелол также влияет быстрее и более постоянно, чем клопидогрель. У больных ОКСБЭST комбинированная первичная точка при приеме клопидогреля была11.7%, а при применении тикагрелола – 9.8%, при этом летальность снизилась с 5.1% до 4 %, частота ИМ- с 6.9%до 5.8% (PLATO). Частота тромбоза стента уменьшилась с 1.9% до 1.3%, общая смертность – с 5.9% до 4.5%. Частота больших кровотечений в группе тикагрелола и клопидогреля не различалась, небольшие кровотечения чаще развивались при приеме тикагрелола, однако летальность от кровотечений была в двух группах одинаковой (0.3%).

Дозирование антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСБЭST

Ингибиторы рецептора P2Y12 у пациентов с ОКСБЭST





Дозировка бета-блокаторов

Блокаторы кальциевых каналов

Ингибиторы АПФ

Дозировка ингибиторов АПФ