Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утвержден на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением многообразны и могут возникнуть на любом этапе проведения процедуры.

Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением бывает связана с обострением хронического воспаления и может возникнуть при пункции фолликула.

Перенос эмбриона в полость матки может привести к развитию инфекции и другим осложнениям, таким как кровотечение, внедрение эмбриона в маточную трубу и развитие внематочной беременности.

Наиболее грозные осложнения связаны с использованием препаратов для стимуляции овуляции (СГЯ) и пункции фолликула – кровотечение, при котором может потребоваться оперативное вмешательство.

Синдром гиперстимуляции яичников – ятрогенное состояние, в основе лежит ответ яичников на экзогенное введение индукторов овуляции, превышающий физиологические рамки. Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции. Тяжёлые формы СГЯ, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев [1].

Кровотечение из рядом расположенных кровеносных сосудов и образование гематом в подслизистом пространстве стенки влагалища и в малом тазу [12].

I. Вводная часть

Название протокола: Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10

N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением

N98.1 Гиперстимуляция яичников

N98.2 Осложнения связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения

N98 3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона

N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением

N98.9 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

АлАТ – аланинаминотрансфераза

аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Е2 – эстрадиол

ИФА – иммуноферментный метод

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

Ht – гематокрит

ОАК – общий анализ крови

ПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

пг/мл – пикограмм на миллилитр

РДС – респираторный дистресс-синдром

РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс

СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников

ТВП – трансвагинальная пункция

ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: женщины с осложнениями, связанными с искусственным оплодотворением.

Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, анестезиологи – реаниматологи.

Уровень доказательности:

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Уровни доказательности†

Уровни рекомендаций‡

I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования

II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации

II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами

II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию

III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов

A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие

B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие

C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия

E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия

L. Существует недостаточно доказательных данных в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1 Клиническая классификация СГЯ [2-3]:

Степень	Размеры яичников	Симптомы
Легкая степень	<6см	Абдоминальное напряжение и дискомфорт, уровень Е2, пг/мл 1500-4000
Средняя степень	6-12см	Легкая степень + УЗИ -признаки асцита, рвота, тошнота, диарея, уровень Е , пг/мл >4000-6000
Тяжелая степень	>12см	Средняя степень + выпот в плевральной полости, дисфункция печени, напряженный асцит, гемоконцентрация (Ht>45%), снижение почечной перфузии, олигурия, тромбоэмболия, гиповолемический шок, уровень эстрадиола>6000.
Критическая степень	>12см	Тяжелая степень + двусторонний гидроторакс, гидроперикард, анасарка, олиго-анурия, ОПН, (Ht>55%), тромбоэмболические осложнения

Классификация кровотечений после проведения ТВП [9]:

• Кровотечение из стенок влагалища после проведения ТВП;

• Кровотечение из ткани яичника после проведения ТВП;

• Кровотечение из стенок мочевого пузыря при ранении во время проведения ТВП.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование;

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

• УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);

• определение уровня Е2 ИФА методом;

• УЗИ органов брюшной полости;

• УЗИ плевральной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);

• определение группы крови по системе ABO цоликлонами;

• определение резус-фактора крови;

• реакции Вассермана в сыворотке крови;

• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

• УЗИ органов малого таза, брюшной полости и плевральной и перикардиальной полостей;

• ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• диагностическая лапароскопия (при подозрении на ранение органов брюшной полости, кровотечение);

• рентгенография грудной клетки (при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование (измерение АД, подсчет пульса и частоты дыхания);

• ЭКГ.

Диагностические критерии (УД I,A)[4]

Жалобы и анамнез

СГЯ: на вздутие живота, одышку, боль в животе, рвота и тошнота, снижение диуреза.

Анамнез: проведение процедуры стимуляции овуляции

Кровотечение: слабость, головокружение, боли внизу живота и в поясничной области с возможной иррадиацией в прямую кишку, тошнота, иногда рвота, холодный пот, потеря сознания.

Анамнез: пункция фолликула в программе ЭКО.

Физикальное обследование

СГЯ: увеличение окружности живота, бледность кожных покровов, увеличение частоты дыхания и пульса. При пальпации живот умеренно напряжен, болезненность в нижних отделах, возможно пальпирование увеличенных яичников.

Снижение АД, учащение пульса, учащение дыхания при гиповолемическом шоке

Кровотечение: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления.

Живот несколько вздут.

При пальпации болезненность в подвздошных областях, симптомы раздражения брюшины.

При перкуссии притупление перкуторного звука (вследствие наличия свободной жидкости в брюшной полости).

Снижение АД, учащение пульса, учащение дыхания при гиповолемическом шоке.

Лабораторные исследования

СГЯ:

ОАК: повышение гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов.

Коагулограмма: увеличение количества фибриногена и РМФК, укорочение АЧТВ, снижение МНО, увеличение содержания Д-димера.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение показателей АСТ и АЛТ, возможно нарастание мочевины, остаточного азота и креатинина (при ОПН).

Определение уровня Е2: эстрадиол более 3000 пг/л (уровень эстрадиола>6000 средняя/тяжелая степень тяжести)

Кровотечение:

ОАК: снижение гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, повышение гематокрита (Ht>45% средняя степень, Ht>55%, тяжелая степень)

Коагулограмма: уменьшение количества фибриногена и РМФК, удлинение АЧТВ и МНО.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение показателей АСТ и АЛТ, возможно нарастание мочевины, остаточного азота и креатинина (при ОПН) – при средней и тяжелой степенях СГЯ.

Инструментальные исследования

СГЯ:

УЗИ малого таза, брюшной полости и плевральной и перикардиальной полостей:

Средняя степень тяжести – размеры яичников >12см, УЗИ признаки асцита,+ выпот в плевральной полости, асцит,

Тяжелая степень – размеры яичников >12см, УЗИ признаки асцита, + двусторонний гидроторакс, гидроперикард

Кровотечение:

ТВУЗИ: жидкость в брюшной полости и сгустки крови.

Диагностическая лапароскопия: повреждение сосудов, кишечника, кровотечение из яичника.

Рентгенография грудной клетки: инфаркты легкого.

Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта (при наличии экстрагенитальных заболеваний);

• консультация анестезиолога-реаниматолога (при тяжелой степени СГЯ и при геморрагическом шоке);

• консультация торакального хирурга (при наличии гидроторакса);

• консультация нефролог (при ОПН).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Таблица 2 Дифференциальная диагностика СГЯ

Ведущий симптом	Нозология	Жалобы	Данные гинекологического обследования	Данные лабораторного и инструментального обследования
Боли в животе	Острый аппендицит	Боли в эпигастральной области, усиливающиеся в динамике, смещение в правую подвздошную область - зону локализации червеобразного отростка.	Шейка матки без изменений. Отсутствие патологических образований в области придатков матки, возможна болезненность правых придатков	Симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела до 37-37,5 °С, и лейкоцитоз в пределах 10-14- 10 9л
Внутреннее кровотечение	Внематочная беременность	Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое наружное кровотечение, признаки внутреннего кровотечения	Незначительные кровянистые выделения из половых путей, матка нормальных размеров, наличие образования в области придатков матки, болезненность при движении шейки матки, нависание заднего свода влагалища	Лабораторные подтверждения беременности (тест на беременность). УЗИ признаки: отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие образования в области придатков и свободной жидкости в брюшной полости.

Лечение

Цели лечения:

СГЯ: профилактика развития полиорганной дисфункции.

Кровотечение: остановка кровотечения.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

При СГЯ легкой степени:

ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питье.

Медикаментозное лечение (УД I, А) [4]

СГЯ:

Поддержание ОЦК, коррекция гиповолемии, гемоконцентрации:

• натрий хлорид 0,9% от 500,0 до 2000 мл в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом (с молекулярной массой 200000) 6% не более 1500 мл в суточной дозе;

Снижение гиперпролактинемии:

• каберголин 0,5 мг ежедневно до 8-12 дней (УД A);

• хинаголид 75 мкг ежедневно 8-12 дней;

Восполнение потерь белка:

• альбумин 5% или 10% 200- 400 мл в сутки до достижения физиологических значений белка в крови;

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

• надропарин кальций в дозе 0,3-0,8 мл в сутки – до купирования явлений гемоконцентрации;

• ацетилсалициловая кислота в дозе 50-100 мг в сутки – до купирования явлений гемоконцентрации;

Антибактериальная терапия (с целью профилактики инфекционных осложнений):

• ампициллин/сульбактам(1,5г в/в);

• амоксициллин/клавуланат(1,2г в/в);

• цефазолин (2г в/в), цефуроксим(1,5гв/в).

Купирование болевого синдрома:

нестероидные противовоспалительные препараты:

• кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;

• кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;

• диклофенак 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.

синтетические опиоиды:

• трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки, не чаще, чем каждые 4-6 часов.

Кровотечение:

• этамзилат 250 мг внутримышечно до 750 мг 3-4 раза в сутки (при выжидательной тактике: при отсутствии массивного кровотечения, стабильных показателях гемодинамики)

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

СГЯ:

• натрий хлорид 0,9% 400 мл флакон

• гидроксиэтилкрахмал раствор для инфузий 6%, 500 мл флакон

• каберголин 0,5 мг таблетки

• хинаголид 75 мкг таблетки

• кетопрофен 100 мг таблетки

• кеторолак раствор для в/в, в/м инъекций 30 мг/мл 1 мл, ампулы

• диклофенак раствор для инъекций 75 мг/3 мл, раствор для инъекции 75 мг/2 мл, ампулы

• трамадол раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах, раствор для приема внутрь по 10 мл во флаконе,

• альбумин раствор для инфузий 5% 100 мл флакон или 10% 20 мл ампула

• ацетилсалициловая кислота 100 мг таблетка

• надропарин кальций раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл.

Кровотечения:

• этамзилат раствор для инъекций 250 мг/2 мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• ампициллин/сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг;1,5гр флакон

• амоксициллин/клавуланат 600мг;1,2гр порошок для приготовления раствора для инъекции, флакон

• цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций, 1 гр.

• цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций, 750 мг;1,5 гр.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

натрий хлорид 0,9% 400 мл флакон.

При кровотечении:

• этамзилат раствор для инъекций 250 мг/2 мл.

При СГЯ:

• надропарин кальций раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;

• ацетилсалициловая кислота 100 мг таблетка.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Операции: лапароскопия/лапаротомия с целью:

• эвакуация крови;

• определение источника кровотечения;

• коагуляцию с помощью биполярного коагулятора или ушивание кровоточащего сосуда.

Показание:

• внутреннее кровотечения с развитием геморрагического шока;

• неэффективность медикаментозной терапии.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска) не проводятся.

Дальнейшее ведение:

• динамическое ведение во время беременности.

• контроль тромбинемии по данным коагулограммы (тромбоциты, агрегация тромбоцитов) 1 раз в месяц в течение беременности.

• динамическая оценка состояния функции печени (АлАТ, АсАТ, общий биллирубин, альбумин в крови) 1 раз в месяц в течение беременности.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• купирование болевого синдрома;

• регрессия СГЯ;

• остановка кровотечения.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации [3-6]:

• СГЯ средней и тяжелой степени;

• внутрибрюшное кровотечение.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) Delvigne A., Rozenberg S. Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). HumReprodUpdate 2003;9:1:77—96. 2) Корнеева И.Е. Синдром гиперстимуляции яичников. В кн.: Бесплодный брак. Под ред. В.И. Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиa 2006;449—496. 3) Корнеева И.Е., Иванова А.В., Баркалина Н.В. Синдром гиперстимуляции яичников: профилактика, диагностика, лечение (обзор литературы). Пробл. репрод 2004;10:1:43—50. 4) Binder H., Dittrich R., Einhaus F. et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: Part 1—Incidence and pathogenesis. Int J FertilWomens Med 2007;52:1:11—26. 5) Binder H., Dittrich R., Einhaus F. et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: part 2 — clinical signs and treatment. Int J FertilWomens Med 2007;52:2—3:69—81. 6) Carizza C., Abdelmassih V., Melati L. et al. C Cabergoline prevents early but not late onset ovarian hiperstimulation syndrome (OHSS). HumReprod 2007;22:Suppl 1:Abstract:71. 7) Комиссарова Ю.В. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов с учетом ангиогенных факторов: Автореф. дис.канд. мед.наук. М 2010;133 8) Клинические случаи внутрибрюшного кровотечения как осложнения пункции яичников во время забора яйцеклеток при проведении вспомогательных репродуктивных технологий. Айзятулова Э.М. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013г

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Валиев Равиль Камилевич – заведующий лаборатории ЭКО РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ РК, акушер-гинеколог.

2) Имтосими Дмитрий Георгиевич – АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», акушер-гинеколог.

3) Худайбергенова Махира Сейдулиевна – АО «Национальный научный медицинский центр», врач – клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Мустафин Рамиль Табрисович – к.м.н., АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», врач акушер-гинеколог.

Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказательных данных диагностики и лечения.

Прикреплённые файлы

1. ( Осложнения,_связанные_с_искусственным_оплодотворением.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.