Ожоги у детей

Классификация [2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические  (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:
I степени – гиперемия и отек кожи;
II степени – некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;
2) Глубокие:
IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;
IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

Инструментальные исследования: нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·                   сбор жалоб и анамнеза;
·                   физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
·                   осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
·                   ЭКГ при электротравме, поражении молнией. 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
•                    ЭКГ при электротравме, поражении молнией.


Диагностический алгоритм

1) Относительная площадь различных сегментов тела у детей по Уоллесу


2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

а) поверхностные:
I степени – гиперемия и отек кожи;
II степени – некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

б)  глубокие:
IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;
IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),                    
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5)  площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках – площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе – степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают  скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. – синим и красным цветом, IV ст.  - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30–60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61–90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.
 
Таблица 1  Диагностические критерии ожогового шока

Перечень основных диагностических мероприятий:

нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные:
·                   биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)-  для верификации СПОН и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[1-5];
·                   электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса   и  обследование перед оперативным вмешательством( УД А)[1-5];
·                   коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и  обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения ( УД А) [1-5];
·                   кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А)[1-5];
·                   показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
·                   определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
·                   ПЦР  из раны на MRSA- диагностика  при подозрении на госпитальный штамм стафилококка ( УД С)[16];
·                   определение суточных потерь мочевины с мочой-  для определения потерь суточного азота  и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма  (УД В)[10];
·                   определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[12];
·                   определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[35];
·                   тромбоэластография-  для более детальной оценки нарушения гемостаза( УД В)[35];
·                   Иммунограмма-  для оценки иммунного статуса (УД В)[35];
·                   Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А)[35];

Инструментальные:
·                   ЭКГ- для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[21];
·                   рентгенография грудной клетки – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А) [4-5];
·                   УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний ( УД А)[4-5];
·                   осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз ( УД С)[4-5];
·                   измерение ЦВД,  при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК ( УД С)[11,8,29,30] ;
·                   ЭхоКГ для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы (УД А) )[11,8,29,30];
·                   мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при  острой сердечной  недостаточности  и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии ( УД В) )[11,8,29,30]  ;
·                   непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма ( УД В)[9,10,13,14];
·                   ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А)[42];
·                   Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД ( УД А)[4-5];

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Альбумин человека (Albumin human)

Амикацин (Amikacin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Дорипенем (Doripenem)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Линкомицин (Lincomycin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Милринон (Milrinone)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нитрофурал (Nitrofural)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Прокаин (Procaine)

Протеин С, Протеин S (Protein C, Protein S)

Ранитидин (Ranitidine)

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфаниламид (Sulfanilamide)

Тетрациклин (Tetracycline)

Тикарциллин (Ticarcillin)

Трамадол (Tramadol)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))

Фамотидин (Famotidine)

Фентанил (Fentanyl)

Фитоменадион (Phytomenadione)

Хинифурил (Chinifurylum)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефиксим (Cefixime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефподоксим (Cefpodoxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Циластатин (Cilastatin)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритромицин (Erythromycin)

Эритроцитарная масса

Эртапенем (Ertapenem)

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A02A) Антациды

(R06A) Антигистаминные препараты для системного применения

(B01A) Антикоагулянты

(A02BA) Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов

(C03) Диуретики

(J06B) Иммуноглобулины

(A02BC) Ингибиторы протонового насоса

(A10A) Инсулины и их аналоги

(C01C) Кардиотонические препараты (исключая сердечные гликозиды)

(H02) Кортикостероиды для системного применения

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

(N02A) Опиоиды

(C04A) Периферические вазодилататоры

(A05BA) Препараты для лечения заболеваний печени

(B03A) Препараты железа

(A12BA) Препараты калия

(A12AA) Препараты кальция

(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

(R03DA) Производные ксантина

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

(B05BA) Растворы для парентерального питания

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
·               режим общий.
·               стол №11-сбалансированная витаминно-белковая диета.
·               увеличение водной нагрузки с учетом возможных ограничений в связи с сопутствующими заболеваниями.
·               лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).

Медикаментозное лечение:
·               Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) в возрастных дозировках, смотрите ниже.
·               Профилактика столбняка для непривитых пациентов.  Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).
·               Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне, показания при площади ожога менее 10% только в случае:
— догоспитальное время более 7 часов (7 часов без обработки);
— наличие отягощенного преморбидного фона.
     Эмпирически  назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.
·               Местное лечение: Первая помощь: наложение повязок с 0,25-0,5% растворами новокаина или применение охлаждающих  повязок или аэрозолей (пантенол и т.п.) в 1 сутки. На 2-е и последующие сутки повязки с антибактериальными мазями, серебросодержащими мазями (см ниже на этапе стационарной помощи). Перевязки рекомендуется производить через 1-2 дня.  

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД D)[28].
·         Мази, содержащие хлорамфеникол (левомеколь, левосин)
·         Мази, содержащие офлоксацин (офломелид)
·         Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10% мазь мафенида ацетата)
·         Мази, содержащие йодофоры (1% йодопироновая мазь, бетадиновая мазь, йодметриксилен)
·         Мази, содержащие нитрофураны (фурагель, 0,5% мазь хинифурила)
·         Мази на жировой основе (0,2% фурациллиновая мазь, линимент стрептоцида, гентамициновая мазь, полимиксиновая мазь, терациклиновая, эритромициновая мази)
Раневые покрытия (УД C)[37-41]:
·                   антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·                   покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·                   контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.
·                   охлаждающие повязки с гидрогелем
Аэрозольные препараты: пантенол (УД В)[28].

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Другие методы лечения: Первая помощь - охлаждение обожженной поверхности. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. На догоспитальном этапе для закрытия ожоговой поверхности могут использоваться повязки первой медицинской помощи на период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение и до момента оказания первой врачебной или специализированной помощи. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

Показания для консультации специалистов: не нуждается.
Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: динамическое наблюдение за ребенком, перевязки через 1-2 дня.

Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие боли в ожоговых ранах;
·               отсутствие признаков инфицирования:
·               эпителизация ожоговых ран на 5-7 сутки после получения ожогов.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин, фентанил) в возрастных дозировках (смотрите ниже). НПВС при отсутствии признаков ожогового шока. Из наркотических анальгетиков наиболее безопасное в/м применение тримеперидина (УДА)[27-28].
Инфузионная терапия: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения ожогов у детей зависит от возраста, площади и глубины ожогов, преморбидного фона  и сопутствующих заболеваний,  от стадии развития ожоговой болезни и возможного развития её осложнений. Медикаментозное лечение показано при всех ожогах. Оперативное лечение показано при глубоких ожогах. При этом тактика и принцип лечения подбираются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов

Немедикаментозное лечение

·                   Режим: общий, постельный, полупостельный.

·                   Питание:
а) Пациенты ожогового отделения находящиеся на энтеральном питании  старше 1 года - диета №11,  согласно приказу  МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.
До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание
(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).
б) У большинства ожоговых больных, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который характеризуется (УД А)[5,10,11]: 
·                   дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
·                   резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
·                   ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо :
1) определение степени нутритивной недостаточности
2) определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3) проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)
 
Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности( УД А)[5]:

 
·                   Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C)[13].
·                   У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов  (УД В)[13].
·                   Употребления больших доз витамина С  приводит к  стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы:  аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг[13].

в) Энтеральное  зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания должны быть адаптироваными  (УД В)[13].

г) Методика терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) (УД В)[5].
При наличии застойного кишечного содержимого  в желудке проводится лаваж до чистых промывных вод. Затем начинается стимуляция перистальтики (мотилиум в возрастной дозе, или эритромицин в порошке в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг однократно, за 20 минут до попытки энтерального питания). Первое введение жидкости осуществляется капельно, медленно в объеме 5мл/кг/час, с постепенным увеличением каждые 4-6 часов,  при хорошей переносимости, до физиологического объема питания.
При получении отрицательного результата (отсутствие пассажа  смеси по ЖКТ и наличии сброса по зонду более ½ введенного  объема), рекомендована установка транспилоричекого или назоеюнального зонда.

д) Противопоказания для энтерального/зондового питания:
·                   механическая кишечная непроходимость;
·                   продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
·                   острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости

е) Показания для  парентерального питания.
·                   все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
·                   развитие ожоговой болезни и гиперметаболизма у пациентов  с ожогами
любой площади и глубины в сочетании с энтеральным  зондовым питанием.

ж) Противопоказания к проведению парентерального питания:
·                   развитие рефрактерного шока;
·                   гипергидратация;
·                   анафилаксия на составляющие питательных сред.
·                   не устраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Респираторная терапия:

Показания к переводу на ИВЛ (УД А)[5,7,30]: 



Общие принципы ИВЛ:
·                   интубацию проводить с применением не  деполяризующих миорелаксантов ( при наличии гиперкалиемии)(УД А)[35];
·                   ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100( УД А)[35];
·                   некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД В)[35];
·                   у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД В)[35].
·                   возможно повышение парциального давления СО2(пермиссивная гиперкапния)для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД С)[35];
·                   следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.) обязательно с учетом гемодинамики( УД А)[35] ;
·                   применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) или ВЧ,  у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД C)[35];
·                   пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД С)[35];
·                   пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД С)[35];
·                   при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
·                   не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД В)[35];
·                   не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД С)[35], только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД С)[35].


Медикаментозное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия (УД В)[1-5]:

А) Расчет объемов по формуле Эванса:
1 сутки   Vобщий = 2х масса тела (кг) х% ожога +ФП, где: ФП – физиологическая потребность пациента;
    Первые 8 ч. – ½ расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток – по ¼ рассчитанного объёма.
2-е и последующие сутки Vобщий =1х масса тела(кг) х% ожога +ФП
При площади ожога более 50% объем инфузии должен рассчитываться максимально  на 50%.
При этом объем инфузии не должен превышать 1/10 веса ребенка, оставшийся объем рекомендуется вводить per os.

B) Коррекция объема инфузиипри термоингаляционном повреждении и ОРДС: При наличии термоингаляционного поражения или ОРДС, объем инфузии сокращают  – на 30-50% от рассчитанного (УД С).

С) Состав  инфузионной терапии: Стартовые растворы должны включать кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% NaCl, 5% раствор глюкозы и т.д.).
Плазмозаменители гемодинамического действия: крахмал, ГЭК или декстран разрешены с первых суток из расчета 10-15 мл/кг (УД В), однако предпочтение отдается  низкомолекулярным растворам (декстран 6%) (УД В)[22].

Включение препаратов К⁺ в терапию целесообразно к концу вторых суток от момента получения травмы, когда нормализуется уровень К⁺ плазмы и интерстиция( УД А).

Изогенные белковые препараты (плазма, альбумин) применяют не ранее чем  на 2 сутки после травмы, однако их раннее введение оправдано для применения в стартовой терапии только в случае артериальной гипотензии, раннего развития ДВС синдрома( УД А)[22].
Они задерживают воду в кровяном русле (1 г альбумина связывает 18-20 мл жидкости), предупреждают дизгидрию. Белковые препараты переливают при гипопротеинемии ( УД А)[6].

Чем больше площадь и глубина ожогов, тем раньше начинают введение коллоидных растворов. Альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД С).

При ожоговом шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно[6].

D) Коррекция КЩС не рекомендуется использование раствора бикарбоната
натрия (соды) для  коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД В);

Е) Компоненты крови (УД А)[6]:
·                   Критериями и показаниями для назначения и переливания
эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt – Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
·                   Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
·                   Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей  гепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.
·                   Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
- количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
- количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома. Для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
·                   Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.
·                   все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом  МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

Обезболивание (УД А)[23]: Из всего арсенала наиболее действенно применение наркотических анальгетиков, которые при длительном применении вызывают зависимость. Это ещё одна сторона последствий обширных ожогов. В практике мы используем сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, бензодиазепинов и гипнотиков для купирования болевого синдрома и пролонгирования действия наркотических анальгетиков. Предпочтительная форма  применения парентеральная.
 
Таблица 3 – Перечень наркотических и ненаркотических анальгетиков

 
Антибактериальная терапия (УД А)[5,12,23]:

Госпитальный этап:
Подбор антибактериальной терапии  на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотико чувствительности каждого  пациента.
 
Таблица 4 - Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

При площади поражения до 40% поверхности тела, у детей с неосложненным преморбидным фоном эмпирически препаратами выбора являются   защищённые пенициллины,  при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином (УД С).

При площади поражения более 40% поверхности тела, у детей с осложненным преморбидным фоном, эмпирически препаратами выбора являются  ингибитор-защищенных цефалоспорины, цефалоспорины 3 поколения (УД С).

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов  I—II поколения (УД В).

Рекомендовано: ранняя диагностика и лечение грибковой инфекции.

Хирургическая антибиотикопрофилактика, показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазалина из расчета 30-50  мг/кг.

Повторная доза требуется при:
·                        длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
·                        продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Коррекция гемостаза[5]:

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика

     
Антикоагулянты (УД А):

Гепарин, назначается в стадии гиперкоагуляции, с целью лечения ДВС синдрома в  дозировке 100 ед/кг/сут  в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.
Частым побочным  действием данного препарата является тромбоцитопения, обратить внимание, особенно в фазу септикотоксимии.
        
Коррекция дефицита плазменных факторов (УД А):
·               дотация свежее замороженной плазмы-показания и доза  описаны выше (УД А).
·               дотация криопреципитата- показания и дозы описаны выше(УД А).
·               комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-
при дефиците  и ограниченных объемах (УД А).

 Антифибринолитическая терапия:

Таблица 5 – Антифибринолитические препараты.

*

препарат исключен из РЛФ.
  
  Гемостатики:
·                   Этамзилат  показан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении
( УД В).
·                   Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией (УД А).

   Дезагреганты:
Пентоксифиллин ингибирует  агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.
Однако, в официальной инструкции, препарат не рекомендуется к  назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как исследований по применению у детей нет. В BNF of children препарата так же нет, однако в Cochrane Library имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением  или с подтвержденным сепсисом  периода  новорожденных. Пентоксифиллин, добавленный в лечение к  антибиотикам,  снизил  смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).
Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

   Производные ксантина
Аминофиллин оказывает периферическое венодилятирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, снижает давление в «малом» круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Основываясь на этом Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», рекомендует данный препарат в алгоритме лечения ожогового шока (УД D).


Профилактика стрессовых язв[42]:
·                   следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин в детском возрасте противопоказаны) или ингибиторы протонной помпы (УД В);
·                   при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД C);
·                   Профилактика проводится до стабилизации общего состояния (УД А).
 
Таблица 7 - Перечень препаратов, применяемых для профилактики стрессовых язв

Антацидные препараты в профилактике стрессовых язв не используются, однако  применяются  в комплексе  лечения стрессовых язв (УД С).

Инотропная терапия: Таблица 8 - Инотропная поддержка миокарда (УД А)[11]:

*

препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

 Кортикостероиды: преднизолон назначается в/в при ожоговом шоке 2- 3 степени тяжести, курсом 2-3дня (УД В)[5]
 
Таблица 9 - Кортикостероиды

Коррекция стрессовой гипергликемии: [5]

·                   с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД В).
·                   рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >8 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 8ммоль/л (УД В);
·          Углеводная нагрузка при парентеральном питании не должна превышать 5мг/кг/мин (УД В).

Диуретики (УД А)[5]:
Противопоказаны в первые сутки, в связи с высоким риском гиповолемии.
Назначается в последующие дни при олигоурии и анурии, в возрастных дозировках.

Иммуноглобулины[12]:
·                   Крайне тяжелая ожоговая травма свыше 30% поверхности тела у детей
раннего возраста, сопровождается выраженными сдвигами в иммунологическом статусе.  Назначение иммуноглобулинов приводит к улучшению лабораторных показателей (снижению  прокальцитонина) (УД 2С). Применяются зарегистрированные, входящие в РЛФ или КНФ  препараты.

Антианемические препараты (УД А)[5]: по показаниям, ссылаться на клинический  протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года.
    При термоингаляционом поражении или при присоединении вторичной пневмонии, показаны ингаляции с муколитиками, бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикостеройдами.

Перечень основных лекарственных средств: наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной  помпы или Н2 гистаминоблокатор, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический  раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са²⁺ и К⁺, препараты для местного лечения.
Перечень дополнительных лекарственных средств, в зависимости от тяжести течения и осложнений:  эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты  железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение [1,2,3]:

I. Свободная кожная пластика
     а) расщепленным кожным лоскутом – наличие обширных гранулирующих ран;
     б) полнослойным кожным лоскутом – наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:
-отсутствие признаков воспаления,
-отсутствие выраженной экссудации,
-высокая адгезивность ран,
-наличие краевой эпителизации.

II. Некрэктомия –иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.
1) Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2) Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3) Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4) Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5) Химическая некрэктомия – с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к ранней хирургической некрэктомии (Бурмистрова 1984):
·                   при локализации глубокого ожога преимущественно на конечностях,
·                   при наличии достаточных донорских ресурсов,
·                   в случае отсутствия признаков ожогового шока,
·                   при отсутствии признаков раннего сепсиса,
·                   при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
·                   в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургической некрэктомии:
·                    крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
·                   тяжелые термоингаляляционные поражения ВДП, с как следствие этого, опасные легочные осложнения,
·                   тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
·                   неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза в ожоговых ранах.

III. Некротомия – рассечение ожогового струпа выполняется при циркулярных ожогах туловища, конечностей, с целью декомпрессии, производится в первые часы после травмы.

IV. Аллопластика и ксенопластика - аллогенная и ксеногенная кожа используется в качестве временного раневого покрытия  ран при обширных ожогах, в связи с дефицитом донорских ресурсов. Через некоторое время возникает необходимость в их удалении и окончательном восстановлении кожного покрова аутологичной кожей.

Местное лечение: Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием ребенка на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.
 
Таблица 10 - Алгоритм местного лечения ожоговых ран

 
Таблица 11 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении ожоговых ран (УД D).

 
Раневые покрытия, сокращающие сроки заживления (УД C)[36-41]:
·     Антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·     покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·     контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой. 
Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей (УД D):
·                   кератолитики (салициловая мазь 20-40%, 10% бензойная кислота),
·                   ферменты (трипсин, химотрипсин, катепсин, коллагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, эстераза, панкепсин, элестолитин).
 
Другие методы лечения[35]

Методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ.
Показания:
·                   для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
·                   с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД В);
·                   диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД В);
·                   при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
·                   применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД В);
·                   CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД В). Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
·                   CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В).
·                   правила применения почечно-замещающей терапии  смотреть в «Острая почечная недостаточность» и хронической болезни почек у детей.

Флюидизирующая кровать – применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение ожоговых ран, особенно расположенных по задней поверхности туловища и конечностей (УД А)[3,2].

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С)[3] – применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении ожогов способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит ожоговые раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.
Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С)[3] - применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C)[3] - показана у детей с глубокими ожогами после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.
Противопоказания:
·                   тяжелое общее состояние пациента;
·                   малигнизированные ткани в области термического ожога или подтвержденная онкологическая патология других органов;
·                   пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
·                   сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
·                   концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
·                   термоингаляционная травма, усугубляющая тяжесть заболевания и ухудшающая течение раневого процесса;
·                   упорная бактериемия.
 
Позиционирование (лечение положением)[2,3,5]. Применяется с первых 24 часов  лечения ожогов с целью профилактики контрактур суставов: приводящей контрактуры плеча, сгибательной  контрактуры локтевого,  коленного  и тазобедренного суставов,  разгибательной  контрактуры межфаланговых суставов пальцев кисти.

Позиция в постели для профилактики контрактуры:

 
Шинирование для профилактики эквинуса по показаниям.  Применяется длительно, от 2-3 недель до операции,  6 недель после операции, до 1 -2 лет по показаниям. Снятие и повторная установка шин должна проводится 3 раза в день, с целью профилактики давления на нервно-сосудистые пучки, костные выступы.

Дыхательная гимнастика.

Физические упражнения. Пассивная разработка суставов должна проводится дважды в день под обезболиванием. Активные и пассивные упражнения не выполняются после аутотрансплантации в течение 3-5 дней,
Ксенотрансплантаты, синтетические повязки и хирургические санаций не являются противопоказаниями для физических упражнений.

Физические методы лечения в зависимости от показаний:
·                   УФО терапия или биоптронтерапия ожоговой раны и на донорские участки при признаках воспаления раневой поверхности. Показания для назначения  УФО терапии – признаки нагноения ожоговой раны или донорского участка, максимальное количество процедур №5. Курс биоптронтерапии - №30.
·                   Ингаляционная терапия при признаках нарушения дыхательной функции №5.
·                   Магнитотерапия с целью дегидратации рубцовой ткани, эффективного транспорта кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшения капиллярного кровообращения за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур.

Электрофорез с ферментным препаратом лидазой, с целью  деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, рассасывания рубца. Курс лечения - 15 ежедневных процедур. 
·                   Ультрафонофорез с мазями: гидрокортизоном,  контрактюбекс, ферменколь послеожоговых рубцов с целью  деполимеризации и размягчения послеожоговых рубцов , 10-15 процедур.
·                   Криотерапии келоидных рубцов в виде криомассажа 10 процедур.

Компрессионная терапия – применение специальной одежды из эластичной ткани. Давление является физическим фактором, способным положительно изменять структуру кожных рубцов самостоятельно или после скарификации, удаления. Компрессионная терапия применяется постоянно на протяжении 6 месяцев, до 1 года и больше, а пребывание без повязки не должно превышать 30 минут в сутки. На протяжении раннего послеожогового  периода эластичная компрессия может применяться к ранам в периоде заживления после того, как большинство ран зажило, но некоторые места остаются открытыми. Применение давящих повязок, имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран  расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, потом компрессия постепенно увеличивается. С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов.
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация офтальмолога с осмотром сосудов глазного дна, для исключения ожога роговицы и оценки отека на глазном дне.
Консультация гематолога – для исключения болезней крови;
Консультация отоларинголога – для исключения ожогов ВДП и их лечения. Консультация травматолога – при наличии травмы;
Консультация стоматолога – при выявлении ожогов ротовой полости  и очагов инфекции с последующим лечением;
Консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;
Консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
Консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
Консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Консультация нефролога для исключения патологии почек;
Консультация эфферентолога для проведения методов эфферентной терапии.

Показания для госпитализации в ОАРИТ: ожоговый шок 1-2-3 степени тяжести, наличие признаков ССВО, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сердечно сосудистая недостаточность 2-3 ст, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, кровотечение (из ран,  ЖКТ и т.д), отек головного мозга, ШКГ ниже 9 балов.

Индикаторы эффективности лечения.
1) Критерии эффективности АБТ: регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2) Критерии эффективности ИТТ: наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3) Критерии эффективности вазопрессоров: определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4) Критерии эффективности местного лечения: эпителизация ожоговых ран без образования грубых рубцов и развития послеожоговых деформаций, контрактур суставов.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·                   дети независимо от возраста с ожогами I степени более 10% поверхности тела;
·                   дети независимо от возраста с ожогами II-III А степени более 5% поверхности тела;
·                   дети до 3 лет с ожогами II-III А степени 3% и более поверхности тела;
·                   дети с ожогами IIIБ-IV степени независимо от площади поражения;
·                   дети до 1 года с ожогами II-IIIА степени 1% и более поверхности тела;
·                   дети с ожогами II-IIIАБ-IV   степени лица, шеи, головы, половых органов, кисти, стопы независимо от площади поражения.

1. ( Ожоги_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.