Войти

Ожоги у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T31), Термический ожог головы и шеи первой степени (T20.1), Термический ожог запястья и кисти первой степени (T23.1), Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.1), Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени (T22.1), Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.1), Термический ожог туловища первой степени (T21.1), Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T32), Химический ожог головы и шеи первой степени (T20.5), Химический ожог запястья и кисти первой степени (T23.5), Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.5), Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени (T22.5), Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.5), Химический ожог туловища первой степени (T21.5)
Комбустиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «09» июня 2016 года
Протокол  № 4


Ожоги – повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия  высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:
·         ожоговый шок,
·         ожоговая токсемия,
·         септикотоксемия,
·         реконвалесценция. 


Дата разработки протокола: 2016 год
 
Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи  скорой  и неотложной  помощи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация [2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические  (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:
I степени – гиперемия и отек кожи;
II степени – некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;
2) Глубокие:
IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;
IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

Инструментальные исследования: нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·                   сбор жалоб и анамнеза;
·                   физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
·                   осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
·                   ЭКГ при электротравме, поражении молнией. 

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
•                    ЭКГ при электротравме, поражении молнией.


Диагностический алгоритм

1) Относительная площадь различных сегментов тела у детей по Уоллесу
Относительная площадь различных сегментов тела у детей по Уоллесу

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

а) поверхностные:
I степени – гиперемия и отек кожи;
II степени – некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

б)  глубокие:
IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;
IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),                    
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5)  площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках – площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе – степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают  скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. – синим и красным цветом, IV ст.  - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30–60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61–90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.
 
Таблица 1  Диагностические критерии ожогового шока

Признаки Шок I степени (легкий) Шок II степени (тяжелый) Шок III степени (крайне тяжелый)
1. Нарушение поведения или сознания Возбуждение Чередование возбуждения и оглушения Оглушение-сопор-кома
2. Изменения гемодинамики
а) ЧСС
б) АД
 
в) ЦВД
г) микроциркуляция
 
 
>нормы на 10%
Норма или повышено
+
мраморность
 
 
>нормы на 20%
Норма
 
0
спазм
 
 
>нормы на 30-50%
30-50%
 
-
акроцианоз
 
3. Дизурические расстройства Умеренная олигурия олигурия Выраженная олигурия или анурия
4.Гемоконцентрация Гематокрит до 43% Гематокрит до 50% Гематокрит выше 50%
5. Метаболические расстройства (ацидоз) ВЕ 0= -5 ммоль/л ВЕ -5= -10ммоль/л ВЕ< -10 ммоль/л
6. расстройства функции ЖКТ
а) Рвота
б) Кровотечения из ЖКТ
 
 
Нет
 
нет
 
 
До 3 раз
 
+/-
 
 
Более 3 раз
 
+

Перечень основных диагностических мероприятий: нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные:
·                   биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)-  для верификации СПОН и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[1-5];
·                   электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса   и  обследование перед оперативным вмешательством( УД А)[1-5];
·                   коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и  обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения ( УД А) [1-5];
·                   кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А)[1-5];
·                   показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
·                   определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
·                   ПЦР  из раны на MRSA- диагностика  при подозрении на госпитальный штамм стафилококка ( УД С)[16];
·                   определение суточных потерь мочевины с мочой-  для определения потерь суточного азота  и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма  (УД В)[10];
·                   определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[12];
·                   определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[35];
·                   тромбоэластография-  для более детальной оценки нарушения гемостаза( УД В)[35];
·                   Иммунограмма-  для оценки иммунного статуса (УД В)[35];
·                   Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А)[35];

Инструментальные:
·                   ЭКГ- для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[21];
·                   рентгенография грудной клетки – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А) [4-5];
·                   УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний ( УД А)[4-5];
·                   осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз ( УД С)[4-5];
·                   измерение ЦВД,  при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК ( УД С)[11,8,29,30] ;
·                   ЭхоКГ для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы (УД А) )[11,8,29,30];
·                   мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при  острой сердечной  недостаточности  и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии ( УД В) )[11,8,29,30]  ;
·                   непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма ( УД В)[9,10,13,14];
·                   ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А)[42];
·                   Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД ( УД А)[4-5];

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
·               режим общий.
·               стол №11-сбалансированная витаминно-белковая диета.
·               увеличение водной нагрузки с учетом возможных ограничений в связи с сопутствующими заболеваниями.
·               лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).

Медикаментозное лечение:
·               Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) в возрастных дозировках, смотрите ниже.
·               Профилактика столбняка для непривитых пациентов.  Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).
·               Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне, показания при площади ожога менее 10% только в случае:
— догоспитальное время более 7 часов (7 часов без обработки);
— наличие отягощенного преморбидного фона.
     Эмпирически  назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.
·               Местное лечение: Первая помощь: наложение повязок с 0,25-0,5% растворами новокаина или применение охлаждающих  повязок или аэрозолей (пантенол и т.п.) в 1 сутки. На 2-е и последующие сутки повязки с антибактериальными мазями, серебросодержащими мазями (см ниже на этапе стационарной помощи). Перевязки рекомендуется производить через 1-2 дня.  

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД D)[28].
·         Мази, содержащие хлорамфеникол (левомеколь, левосин)
·         Мази, содержащие офлоксацин (офломелид)
·         Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10% мазь мафенида ацетата)
·         Мази, содержащие йодофоры (1% йодопироновая мазь, бетадиновая мазь, йодметриксилен)
·         Мази, содержащие нитрофураны (фурагель, 0,5% мазь хинифурила)
·         Мази на жировой основе (0,2% фурациллиновая мазь, линимент стрептоцида, гентамициновая мазь, полимиксиновая мазь, терациклиновая, эритромициновая мази)
Раневые покрытия (УД C)[37-41]:
·                   антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·                   покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·                   контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.
·                   охлаждающие повязки с гидрогелем
Аэрозольные препараты: пантенол (УД В)[28].

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Другие методы лечения: Первая помощь - охлаждение обожженной поверхности. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. На догоспитальном этапе для закрытия ожоговой поверхности могут использоваться повязки первой медицинской помощи на период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение и до момента оказания первой врачебной или специализированной помощи. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

Показания для консультации специалистов: не нуждается.
Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: динамическое наблюдение за ребенком, перевязки через 1-2 дня.

Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие боли в ожоговых ранах;
·               отсутствие признаков инфицирования:
·               эпителизация ожоговых ран на 5-7 сутки после получения ожогов.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин, фентанил) в возрастных дозировках (смотрите ниже). НПВС при отсутствии признаков ожогового шока. Из наркотических анальгетиков наиболее безопасное в/м применение тримеперидина (УДА)[27-28].
Инфузионная терапия: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения ожогов у детей зависит от возраста, площади и глубины ожогов, преморбидного фона  и сопутствующих заболеваний,  от стадии развития ожоговой болезни и возможного развития её осложнений. Медикаментозное лечение показано при всех ожогах. Оперативное лечение показано при глубоких ожогах. При этом тактика и принцип лечения подбираются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов

Немедикаментозное лечение

·                   Режим: общий, постельный, полупостельный.

·                   Питание:
а) Пациенты ожогового отделения находящиеся на энтеральном питании  старше 1 года - диета №11,  согласно приказу  МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.
До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание
(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).
б) У большинства ожоговых больных, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который характеризуется (УД А)[5,10,11]: 
·                   дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
·                   резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
·                   ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо :
1) определение степени нутритивной недостаточности
2) определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3) проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)
 
Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности( УД А)[5]:

Параметры Степени
 
Легкая Средняя Тяжелая
 
Альбумин (г/л) 28-35 21-27 <20
Общий белок (г/л) >60 50-59 <50
Лимфоциты (абс.) 1200-2000 800-1200 <800
Дефицит МТ (%) 10-20 21-30 >30 10-20 21-30 >30
 
·                   Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C)[13].
·                   У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов  (УД В)[13].
·                   Употребления больших доз витамина С  приводит к  стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы:  аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг[13].

в) Энтеральное  зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания должны быть адаптироваными  (УД В)[13].

г) Методика терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) (УД В)[5].
При наличии застойного кишечного содержимого  в желудке проводится лаваж до чистых промывных вод. Затем начинается стимуляция перистальтики (мотилиум в возрастной дозе, или эритромицин в порошке в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг однократно, за 20 минут до попытки энтерального питания). Первое введение жидкости осуществляется капельно, медленно в объеме 5мл/кг/час, с постепенным увеличением каждые 4-6 часов,  при хорошей переносимости, до физиологического объема питания.
При получении отрицательного результата (отсутствие пассажа  смеси по ЖКТ и наличии сброса по зонду более ½ введенного  объема), рекомендована установка транспилоричекого или назоеюнального зонда.

д) Противопоказания для энтерального/зондового питания:
·                   механическая кишечная непроходимость;
·                   продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
·                   острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости

е) Показания для  парентерального питания.
·                   все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
·                   развитие ожоговой болезни и гиперметаболизма у пациентов  с ожогами
любой площади и глубины в сочетании с энтеральным  зондовым питанием.

ж) Противопоказания к проведению парентерального питания:
·                   развитие рефрактерного шока;
·                   гипергидратация;
·                   анафилаксия на составляющие питательных сред.
·                   не устраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Респираторная терапия:

Показания к переводу на ИВЛ (УД А)[5,7,30]: 

Показания к переводу на ИВЛ при стационарном лечении ожогов у детей

Общие принципы ИВЛ:
·                   интубацию проводить с применением не  деполяризующих миорелаксантов ( при наличии гиперкалиемии)(УД А)[35];
·                   ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100( УД А)[35];
·                   некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД В)[35];
·                   у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД В)[35].
·                   возможно повышение парциального давления СО2(пермиссивная гиперкапния)для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД С)[35];
·                   следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.) обязательно с учетом гемодинамики( УД А)[35] ;
·                   применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) или ВЧ,  у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД C)[35];
·                   пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД С)[35];
·                   пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД С)[35];
·                   при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
·                   не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД В)[35];
·                   не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД С)[35], только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД С)[35].


Медикаментозное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия (УД В)[1-5]:

А) Расчет объемов по формуле Эванса:
1 сутки   Vобщий = 2х масса тела (кг) х% ожога +ФП, где: ФП – физиологическая потребность пациента;
    Первые 8 ч. – ½ расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток – по ¼ рассчитанного объёма.
2-е и последующие сутки Vобщий =1х масса тела(кг) х% ожога +ФП
При площади ожога более 50% объем инфузии должен рассчитываться максимально  на 50%.
При этом объем инфузии не должен превышать 1/10 веса ребенка, оставшийся объем рекомендуется вводить per os.

B) Коррекция объема инфузиипри термоингаляционном повреждении и ОРДС: При наличии термоингаляционного поражения или ОРДС, объем инфузии сокращают  – на 30-50% от рассчитанного (УД С).

С) Состав  инфузионной терапии: Стартовые растворы должны включать кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% NaCl, 5% раствор глюкозы и т.д.).
Плазмозаменители гемодинамического действия: крахмал, ГЭК или декстран разрешены с первых суток из расчета 10-15 мл/кг (УД В), однако предпочтение отдается  низкомолекулярным растворам (декстран 6%) (УД В)[22].

Включение препаратов К+ в терапию целесообразно к концу вторых суток от момента получения травмы, когда нормализуется уровень К+ плазмы и интерстиция( УД А).

Изогенные белковые препараты (плазма, альбумин) применяют не ранее чем  на 2 сутки после травмы, однако их раннее введение оправдано для применения в стартовой терапии только в случае артериальной гипотензии, раннего развития ДВС синдрома( УД А)[22].
Они задерживают воду в кровяном русле (1 г альбумина связывает 18-20 мл жидкости), предупреждают дизгидрию. Белковые препараты переливают при гипопротеинемии ( УД А)[6].

Чем больше площадь и глубина ожогов, тем раньше начинают введение коллоидных растворов. Альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД С).

При ожоговом шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно[6].

D) Коррекция КЩС не рекомендуется использование раствора бикарбоната
натрия (соды) для  коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД В);

Е) Компоненты крови (УД А)[6]:
·                   Критериями и показаниями для назначения и переливания
эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt – Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
·                   Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
·                   Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей  гепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.
·                   Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
- количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
- количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома. Для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
·                   Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.
·                   все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом  МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

Обезболивание (УД А)[23]: Из всего арсенала наиболее действенно применение наркотических анальгетиков, которые при длительном применении вызывают зависимость. Это ещё одна сторона последствий обширных ожогов. В практике мы используем сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, бензодиазепинов и гипнотиков для купирования болевого синдрома и пролонгирования действия наркотических анальгетиков. Предпочтительная форма  применения парентеральная.
 
Таблица 3 – Перечень наркотических и ненаркотических анальгетиков
Название препарата Дозировка и
возрастные ограничения
Примечание
Морфин Подкожной инъекции  (все дозы корректируются в соответствии с ответом): 1-6 месяцев -100-200 мкг /кг каждые 6 часов; 6 месяцев до 2-х лет -100-200 мкг/кг каждые 4 часа; 2-12 лет -200 мкг/кг каждые 4 часа; 12-18 лет – 2,5-10 мг каждые 4 часа. При в/в введении в течении 5 минут, затем путем непрерывной внутривенной инфузии 10-
30 мкг / кг / час (регулируется в зависимости от ответа);
Дозировки прописаны  на основании рекомендаций BNF children.
В официальных инструкциях препарат разрешен с 2-х лет.
Тримеперидин Детям старше 2 лет в зависимости от возраста: для детей 2-3 лет разовая доза составляет 0,15 мл раствора 20 мг/мл (3 мг тримеперидина), максимальная суточная – 0,6 мл (12 мг); 4-6 лет: разовая – 0,2 мл (4 мг), максимальная суточная – 0,8 мл (16 мг); 7-9 лет: разовая – 0,3 мл (6 мг), максимальная суточная – 1,2 мл (24 мг);10-12 лет: разовая – 0,4 мл             (8 мг), максимальная суточная – 1,6 мл (32 мг); 13-16 лет: разовая –           0,5 мл (10 мг), максимальная суточная – 2 мл (40 мг). Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату  промедол РК-ЛС-5№010525, в BNF children препарата нет.
 
Фентанил В/м 2мкг/кг Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату фентанил РК-ЛС-5№015713, в BNF children рекомендовано черезкожное введение в виде пластыря.
Трамадол Детям в возрасте от 2 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Суточная доза составляет 4-8 мг/кг массы тела, разделенная на 4 введения.
 
Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату трамадол-М РК-ЛС-5№018697, в BNFchildren препарат рекомендуют с 12 лет.
Кеторолак В/в: 0.5-1 мг / кг (Макс. 15 мг), а затем 0,5 мг / кг (макс. 15 мг) каждые 6 часов по мере необходимости; Максимум. 60 мг ежедневно; Курс 2-3 дня 6 месяцев до 16 лет (парентеральная  форма). в/в, в/м  введение в течение не менее 15 секунд.  Энтеральная форма противопоказана до 18 лет, дозировки из  BNF children, в официальных инструкциях препарат разрешен с 18 лет.
Парацетамол Per os: 1-3 месяца 30-60 мг каждые 8 ​​часов;  3-12 месяцев 60-120 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 1-6 лет 120-250 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 6-12 лет 250-500 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 12-18 лет 500 мг каждые 4-6 часов.
Per rectum: 1-3 месяца 30-60 мг каждые 8 ​​часов;3-12 месяцев 60-125 мг каждые 6 часов по мере необходимости ; 1-5 лет 125-250 мг каждые 6 часов; 5-12 лет 250-500 мг каждые 6 часов; 12-18 лет  500 мг каждые  6 часов.
Внутривенное вливание в течение 15 минут. Ребенок массы тела менее 50 кг 15 мг / кг каждые 6 часов; Максимум. 60 мг / кг в сутки.
Ребенок массы тела более 50 кг 1 г каждые 6 часов; Максимум. 4 г в день.
в/в введение в течение не менее 15 секунд, рекомендуемая форма введения Per rectum.
Дозировки из BNFchildren, в официальных инструкциях парентеральная форма с 16 лет.
Диклофенак натрия Per  os: 6 месяцев до 18 лет 0,3-1 мг / кг (макс.50 мг) 3 раза в день 2-3 дня. Perrectum: 6-18 лет 0,5-1 мг / кг (макс. 75 мг) 2 раза в день в течение макс. 4 дня. В/в вливание или глубокие в/минъекции2-18 лет 0,3-1 мг / кг один или два раза ежедневно в течение  максимум 2 дней (макс. 150 мг в день). Зарегистрированные в Казахстане формы для в/м введения.
Дозировки из BNF children, в официальных инструкциях парентеральная форма с 6 лет.
 
Антибактериальная терапия (УД А)[5,12,23]:

Госпитальный этап:
Подбор антибактериальной терапии  на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотико чувствительности каждого  пациента.
 
Таблица 4 - Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:
Название препаратов Дозы (из официальных инструкций)
Бензилпенициллин натрия 50-100 ЕД/кг в 4-6 приемов NB!!!не эффективен в отношении штаммов стафилококка образующих пенициллиназу и в отношении большинства грамотрицательных бактерий
Ампициллин новорожденным– 50 мг/кг каждые 8 ч в первую неделю жизни, затем 50 мг/кг каждые 6 ч. В/м детям с массой тела до 20 кг – 12.5-25 мг/кг каждые 6 ч.
NB!!! не эффективен в отношении штаммов стафилококка образующих пенициллиназу и в отношении большинства грамотрицательных бактерий
Амоксициллин +сульбактам Для детей до 2 лет – 40-60 мг/кг/cут в  2-3 приема; для детей от 2 до 6 лет – по 250 мг 3 раза в сутки; от 6 до 12 лет - по 500 мг 3 раза в сутки.
Амоксициллин +клавуланат От 1 до 3 месяцев (весом более 4 кг): 30 мг/кг веса тела (в пересчете на  общую дозу активных веществ) каждые 8 часов, если вес ребенка менее 4 кг - каждые 12 часов.
от 3 месяцев до 12 лет: 30 мг/кг веса тела (в пересчете на общую дозу активных веществ) с интервалом 8 часов, в случае тяжелого течения инфекции - с интервалом 6 часов.
Дети старше 12 лет (вес более 40 кг):1,2 г препарата (1000мг+200мг) с интервалом 8 часов, в случае тяжелого течения инфекции- с интервалом 6 часов.
NB!!! Каждые 30 мг препарата содержат 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой  кислоты.
Тикарциллин +                                   клавулоновая кислота Дети с массой тела более 40 кг 3 г тикарциллина каждые 6-8 часов. Максимальная доза – 3 г тикарциллина каждые 4 часа.
Дети менее 40 кг и новорожденные. Рекомендуемая доза для детей составляет 75 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Максимальная доза составляет 75 мг/кг массы тела каждые 6 часов.
Недоношенные с массой тела менее 2 кг 75 мг/кг каждые 12 часов.
Цефазолин 1 месяца и старше – 25-50 мг / кг / сутки делят на 3 – 4 введения; при тяжелых инфекциях - 100 мг / кг / сутки
NB!!! Показан для применения, только для проведения хирургической антибиотикопрофилактики.
Цефуроксим 30-100 мг/кг/сутки в 3-4 введения. Для большинства инфекций оптимальная суточная доза составляет 60 мг/кг
NB!!! По рекомендациям ВОЗ не рекомендован к использованию , так как формирует  высокую резистентность микроорганизмов к антибиотикам.
Цефотаксим
 
Недоношенные до 1 недели жизни 50-100 мг/кг в 2 введения с интервалом в 12 ч; 1-4 недели 75-150 мг/кг/сут в/в в  3 введения. Детям до 50 кг суточная доза 50-100 мг/кг, в равных дозах с интервалами 6-8 ч. Суточная доза не должна превышать 2,0 г. Детям 50 кг и более назначают в той же дозе, что и взрослым1,0-2,0 г с интервалом 8-12 ч.
Цефтазидим
 
До 1-го месяца - 30 мг/кг в сутки (кратность 2 введения).От 2 месяцев до 12 лет - внутривенная инфузия 30-50 мг/кг в сутки (кратность 3 введения). Максимальная суточная доза для детей не должна превышать 6г.
Цефтриаксон Для новорожденных (до двухнедельного возраста) 20-50 мг/кг/сут. Грудные детей (с 15 дней) и до 12 лет суточная доза составляет 20-80 мг/кг. У детей от 50 кг и больше применяют взрослую дозировку 1,0-2,0 г 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 часов.
Цефиксим Разовая доза для детей до 12 лет 4-8 мг/кг, суточная 8 мг/кг веса. Дети весом более 50 кг или старше 12 лет должны получать дозу, рекомендованную для взрослых, суточная - 400 мг, разовая 200-400 мг. Средняя продолжительность курса лечения 7-10 дней.
NB!!! Единственный цефалоспорин 3 поколения применяемый per os.
Цефоперазон Суточная доза 50-200мг/кг массы тела, которая вводится равными частями в 2 приема, продолжительность введения   – не менее 3-5 мин.            
Цефподоксим Противопоказан до 12 лет.
Цефоперазон +сульбактам Суточная доза  40-80 мг/кг в 2-4 приема. При серьезных инфекциях дозу можно  увеличить до 160 мг/кг/сут для соотношения основных компонентов 1:1. Суточную дозу делят на 2-4 равные части.
Цефепим Противопоказан детям  до 13 лет
Эртапенем
 
Младенцы и дети (в возрасте от 3 месяцев до 12 лет)15 мг/кг 2 раза/сут (не превышая дозу 1 г/сут) внутривенно.
Имипенем+циластатин Старше 1 года 15/15 или 25/25 мг/кг через каждые 6 ч.
Меропенем От 3 месяцев до 12 лет 10-20 мг/кг каждые 8 часов
Дорипенем Безопасность и эффективность препарата при лечении детей в возрасте до 18 лет не установлена.
Гентамицин
 
Детям в возрасте до 3 лет гентамицина сульфат назначают исключительно по жизненным показаниям. Суточные дозы: новорожденным 2 – 5 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,5 – 3 мг/кг, 6 – 14 лет – 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 – 3 раза в сутки.
Амикацин Противопоказания  детский возраст до 12 лет
Эритромицин Детям от 6 лет и до 14 лет назначают в суточной дозе 20-40 мг/кг (в 4 приема). Кратность назначения 4 раза.
NB!!!Работает как прокинетик. См раздел питания.
Азитромицин в 1 день 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня – по 5 мг/кг 1 раз в день.
Ванкомицин  10 мг/кг и вводится в/в каждые 6 ч.
Метронидазол
 
От 8 недель до 12 лет – суточная доза со 20-30 мг/кг в виде разовой дозы или – 7,5 мг/кг каждые 8 часов. Суточная доза может быть увеличена до 40 мг/кг, в зависимости от тяжести инфекции.
Детям до 8- недельного возраста – 15 мг/кг в виде разовой дозы ежедневно или 7,5 мг/кг каждые 12 часов.
Курс лечения 7 дней.

При площади поражения до 40% поверхности тела, у детей с неосложненным преморбидным фоном эмпирически препаратами выбора являются   защищённые пенициллины,  при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином (УД С).

При площади поражения более 40% поверхности тела, у детей с осложненным преморбидным фоном, эмпирически препаратами выбора являются  ингибитор-защищенных цефалоспорины, цефалоспорины 3 поколения (УД С).

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов  I—II поколения (УД В).

Рекомендовано: ранняя диагностика и лечение грибковой инфекции.

Хирургическая антибиотикопрофилактика, показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазалина из расчета 30-50  мг/кг.

Повторная доза требуется при:
·                        длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
·                        продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Коррекция гемостаза[5]:

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика
фаза Количество тромбоцитов ПВ АЧТВ Фибри-ноген Фактор сверты-
вания
АТ III РМФК Д-димер
Гиперкоагуляция N N N/↓ N/↑ N N/↑ N/↑
Гипокоагуляция ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑↑
     
Антикоагулянты (УД А):

Гепарин, назначается в стадии гиперкоагуляции, с целью лечения ДВС синдрома в  дозировке 100 ед/кг/сут  в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.
Частым побочным  действием данного препарата является тромбоцитопения, обратить внимание, особенно в фазу септикотоксимии.
        
Коррекция дефицита плазменных факторов (УД А):

·               дотация свежее замороженной плазмы-показания и доза  описаны выше (УД А).
·               дотация криопреципитата- показания и дозы описаны выше(УД А).
·               комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-
при дефиците  и ограниченных объемах (УД А).

 Антифибринолитическая терапия:

Таблица 5 – Антифибринолитические препараты.
Препарат Дозировка.
Апротинин* при нарушениях гемостаза вводят в суточной дозе 14000 АТрЕ (20000 КИЕ) на кг массы тела (УД А), но препарат не прошел на проверку безопасность
Транексамовая кислота при генерализованном фибринолизе вводят в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов, скорость введения 1 мл/мин (УД В).
* препарат исключен из РЛФ.
  
  Гемостатики:

·                   Этамзилат  показан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении
( УД В).
·                   Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией (УД А).

   Дезагреганты:
Пентоксифиллин ингибирует  агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.
Однако, в официальной инструкции, препарат не рекомендуется к  назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как исследований по применению у детей нет. В BNF of children препарата так же нет, однако в Cochrane Library имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением  или с подтвержденным сепсисом  периода  новорожденных. Пентоксифиллин, добавленный в лечение к  антибиотикам,  снизил  смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).
Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

   Производные ксантина
Аминофиллин оказывает периферическое венодилятирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, снижает давление в «малом» круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Основываясь на этом Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», рекомендует данный препарат в алгоритме лечения ожогового шока (УД D).


Профилактика стрессовых язв[42]:
·                   следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин в детском возрасте противопоказаны) или ингибиторы протонной помпы (УД В);
·                   при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД C);
·                   Профилактика проводится до стабилизации общего состояния (УД А).
 
Таблица 7 - Перечень препаратов, применяемых для профилактики стрессовых язв

Название Дозы  из БНФ, так как в инструкциях эти препараты противопоказаны в детском возрасте.
Омепразол Вводится в/вв течение 5 минут или путем  в/в вливания от 1 месяца до  12 лет первоначальная доза  500 микрограммов /кг(макс. 20 мг) один раз в день, увеличивают  до2 мг / кг (макс. 40 мг) один раз в день, при необходимости, 12-18 лет 40 мг один раз в день.
Per os от 1месяца  до 12 лет 1-2 мг / кг (макс. 40 мг) один раз в день,  12-18 лет 40 мг один раз в день. Детям раннего возраста рекомендована жидкая форма выпуска, так как препарат дезинактивируется  при вскрытии капсул.
Эзомепразол
 
Per  os от 1-12 лет с весом 10-20 кг 10 мг один раз в день, с  весом более 20 кг 10-20 мг один раз в день, от12-18 лет 40 мг один раз в день.
Ранитидин Per os новорожденным 2 мг / кг 3 раза в день, максимум  3 мг / кг 3 раза в день,  1-6 месяцев 1 мг / кг 3 раза в день; максимум 3 мг / кг 3 раза в день, от 6 месяцев до 3-х лет 2-4 мг / кг два раза в день, 3-12 лет 2-4 мг / кг (макс. 150 мг) два раза в день; максимально до 5 мг / кг (макс. 300 мг)
два раза в день, 12-18 лет 150 мг два раза в день или 300 мг
ночью; увеличить при необходимости, до 300 мг два раза
ежедневно или 150 мг 4 раза в день в течение 12 недель.
В/в новорожденным 0,5-1 мг / кг каждые 6-8 часов, 1 месяц 18 лет 1 мг / кг (макс. 50 мг) через каждые 6-8 часов (может дотировать  как прерывистую инфузию со скоростью 25 мг / час).
В/в формы не зарегистрирована в РК.
Фамотидин Данных за разрешения использовать данный препарат в детском возрасте, найдено не было.

Антацидные препараты в профилактике стрессовых язв не используются, однако  применяются  в комплексе  лечения стрессовых язв (УД С).

Инотропная терапия: Таблица 8 - Инотропная поддержка миокарда (УД А)[11]:

Название
препаратов
Рецепторы Контракти-льность чсс констрикция Вазоди-латация Дозировка в мкг/кг/мин
Допамин DA1,
α1, β1
++ + ++   3-5 DA1,
5-10 β1,
10-20 α1
Добутамин* β1 ++ ++ - + 5-10 β1
Адреналин β1,β2
α1
+++ ++ +++ +/- 0,05-0,3β1,β2,
0,4-0,8 β1,β2
α1,
1-3 β1,β2
α1
Норадрена-лин* β1, α1 + + +++ - 0,1-1 β1, α1
Милринон* Ингиби-руетизофер-мент фосфодиэстеразу III в миокарде +++ + +/- +++ сначала вводят "нагрузочную дозу" - 50 мкг/кг в течение 10 мин;
затем - поддерживающую дозу - 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Суммарная суточная доза не должна превышать 1,13 мг/кг/сут
 
* препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

 Кортикостероиды: преднизолон назначается в/в при ожоговом шоке 2- 3 степени тяжести, курсом 2-3дня (УД В)[5]
 
Таблица 9 - Кортикостероиды
Название препарата Суточная дозировка 
Преднизолон 5 мг/кг/сут при шоке 2 степени
10 мг/кг/сут при шоке 3 степени
Дексаметазон 0,7мг/кг/сут при шоке 2 степени
1,5 мг/кг/сут при шоке 3 степени

Коррекция стрессовой гипергликемии: [5]
·                   с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД В).
·                   рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >8 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 8ммоль/л (УД В);
·          Углеводная нагрузка при парентеральном питании не должна превышать 5мг/кг/мин (УД В).

Диуретики (УД А)[5]:
Противопоказаны в первые сутки, в связи с высоким риском гиповолемии.
Назначается в последующие дни при олигоурии и анурии, в возрастных дозировках.

Иммуноглобулины[12]:
·                   Крайне тяжелая ожоговая травма свыше 30% поверхности тела у детей
раннего возраста, сопровождается выраженными сдвигами в иммунологическом статусе.  Назначение иммуноглобулинов приводит к улучшению лабораторных показателей (снижению  прокальцитонина) (УД 2С). Применяются зарегистрированные, входящие в РЛФ или КНФ  препараты.

Антианемические препараты (УД А)[5]: по показаниям, ссылаться на клинический  протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года.
    При термоингаляционом поражении или при присоединении вторичной пневмонии, показаны ингаляции с муколитиками, бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикостеройдами.

Перечень основных лекарственных средств: наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной  помпы или Н2 гистаминоблокатор, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический  раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са2+ и К+, препараты для местного лечения.
Перечень дополнительных лекарственных средств, в зависимости от тяжести течения и осложнений:  эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты  железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение [1,2,3]:

I. Свободная кожная пластика
     а) расщепленным кожным лоскутом – наличие обширных гранулирующих ран;
     б) полнослойным кожным лоскутом – наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:
-отсутствие признаков воспаления,
-отсутствие выраженной экссудации,
-высокая адгезивность ран,
-наличие краевой эпителизации.

II. Некрэктомия –иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.
1) Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2) Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3) Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4) Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5) Химическая некрэктомия – с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к ранней хирургической некрэктомии (Бурмистрова 1984):
·                   при локализации глубокого ожога преимущественно на конечностях,
·                   при наличии достаточных донорских ресурсов,
·                   в случае отсутствия признаков ожогового шока,
·                   при отсутствии признаков раннего сепсиса,
·                   при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
·                   в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургической некрэктомии:
·                    крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
·                   тяжелые термоингаляляционные поражения ВДП, с как следствие этого, опасные легочные осложнения,
·                   тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
·                   неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза в ожоговых ранах.

III. Некротомия – рассечение ожогового струпа выполняется при циркулярных ожогах туловища, конечностей, с целью декомпрессии, производится в первые часы после травмы.

IV. Аллопластика и ксенопластика - аллогенная и ксеногенная кожа используется в качестве временного раневого покрытия  ран при обширных ожогах, в связи с дефицитом донорских ресурсов. Через некоторое время возникает необходимость в их удалении и окончательном восстановлении кожного покрова аутологичной кожей.

Местное лечение: Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием ребенка на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.
 
Таблица 10 - Алгоритм местного лечения ожоговых ран
Степень ожога Морфологические признаки Клинические признаки Особенности местного лечения
II Гибель и десквамация эпителия Розовая раневая поверхность, лишенная эпидермиса Повязки с мазями на основе ПЭГ (мази содержащие хлорамфеникол, диоксидин, нитрофураны, йодофоры). Смена повязок через 1-2 суток
IIIA Гибель эпидермиса и частично дермы Белые участки ишемии или багровые раневые поверхности с последующим формированием тонкого темного струпа Хирургическая некрэктомия, этапное удаление струпа при перевязках или спонтанное отторжение струпа при смене повязок. Повязки на основе ПЭГ (левомеколь, левосин). Смена повязок через 1-2 суток
IIIБ Тотальная гибель эпидермиса и дермы Белые участки т.н. «свиной кожи» или темный толстый струп 1.До операции НЭ повязки с антисептическими растворами для быстрого высушивания струпа, профилактики перифокального воспаления, уменьшения интоксикации. Смена повязок ежедневно.
2. При локальном ожоге и невозможности выполнить НЭ – наложение кератолитической мази на 2-3 суток для отторжения струпа.
3. После НЭ в ранние сроки применение растворов и мазей на ПЭГ, затем мази на жировой основе, стимулирующие регенерацию. При развитии гипергрануляций - мази, содержащие кортикостероиды.
 
Таблица 11 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении ожоговых ран (УД D).
Механизм действия Основные представители
Окислители 3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, йодофоры (повидон-йод )
Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот Красители (этакридин лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофураны (фурациллин, фурагин, нитазол).
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны Полимиксины Хелатобразующие вещества (Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА, трилон-Б)), Поверхностно-активные вещества (роккал,    водный 50 % раствор алкилдиметилбензиламмония хлорида (катамин АБ, катапол и др.). Катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин).
Ионофоры (валиномицин, грамицидин С, амфотерицин и др.)
Препараты серебра Сульфатиазил серебра 2% (Аргосульфан),  
сульфадиазина серебряной соли 1% (сульфаргин), нитрат серебра.
Подавление синтеза белка Антибиотики, входящие в состав многокомпонентных мазей: 1) хлорамфеникол (левомеколь, левосин), 2) офлоксоцин (офломелид), 3) тиротрицин (тирозур), 4) линкомицин, 5) эритромицин, 6) тетрациклин, 7) сульфаниламиды (сульфадиазин, дермазин, стрептоцид) и др.)
 
Раневые покрытия, сокращающие сроки заживления (УД C)[36-41]:
·     Антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·     покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·     контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой. 
Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей (УД D):
·                   кератолитики (салициловая мазь 20-40%, 10% бензойная кислота),
·                   ферменты (трипсин, химотрипсин, катепсин, коллагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, эстераза, панкепсин, элестолитин).
 
Другие методы лечения[35]

Методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ.
Показания:
·                   для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
·                   с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД В);
·                   диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД В);
·                   при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
·                   применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД В);
·                   CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД В). Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
·                   CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В).
·                   правила применения почечно-замещающей терапии  смотреть в «Острая почечная недостаточность» и хронической болезни почек у детей.

Флюидизирующая кровать – применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение ожоговых ран, особенно расположенных по задней поверхности туловища и конечностей (УД А)[3,2].

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С)[3] – применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении ожогов способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит ожоговые раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.
Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С)[3] - применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C)[3] - показана у детей с глубокими ожогами после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.
Противопоказания:
·                   тяжелое общее состояние пациента;
·                   малигнизированные ткани в области термического ожога или подтвержденная онкологическая патология других органов;
·                   пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
·                   сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
·                   концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
·                   термоингаляционная травма, усугубляющая тяжесть заболевания и ухудшающая течение раневого процесса;
·                   упорная бактериемия.
 
Позиционирование (лечение положением)[2,3,5]. Применяется с первых 24 часов  лечения ожогов с целью профилактики контрактур суставов: приводящей контрактуры плеча, сгибательной  контрактуры локтевого,  коленного  и тазобедренного суставов,  разгибательной  контрактуры межфаланговых суставов пальцев кисти.

Позиция в постели для профилактики контрактуры:

Шея, передняя часть Незначительное разгибание путем подкладывания свернутого полотенца под плечи
Плечевой сустав Отведение от 90⁰ до 110 при возможности, при сгибании плеча 10⁰ в нейтральной ротации
Локтевой сустав Разгибание при супинации предплечья
 
Кисть, тыльная поверхность Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰,  пястно-фаланговый сустав в 60⁰-90⁰ сгибания, межфаланговые суставы в полном разгибании
Кисть, сухожилия разгибателей Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰,  пястно-фаланговый сустав в  30⁰-40⁰ разгибания
Кисть, ладонная поверхность Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы в полном разгибании,  большой палец в отведении
Грудная клетка и плечевой сустав Отведение 90⁰  и легкое вращение  (обратить внимание на опасность вентральной вывиха плеча)
Тазобедренный сустав Отведение   10⁰-15⁰, в полном разгибании и нейтральной ротации
Коленный сустав Коленный сустав разогнут, голеностопный сустав - 90⁰ тыльного сгибания
 
Шинирование для профилактики эквинуса по показаниям.  Применяется длительно, от 2-3 недель до операции,  6 недель после операции, до 1 -2 лет по показаниям. Снятие и повторная установка шин должна проводится 3 раза в день, с целью профилактики давления на нервно-сосудистые пучки, костные выступы.

Дыхательная гимнастика.

Физические упражнения. Пассивная разработка суставов должна проводится дважды в день под обезболиванием. Активные и пассивные упражнения не выполняются после аутотрансплантации в течение 3-5 дней,
Ксенотрансплантаты, синтетические повязки и хирургические санаций не являются противопоказаниями для физических упражнений.

Физические методы лечения в зависимости от показаний:
·                   УФО терапия или биоптронтерапия ожоговой раны и на донорские участки при признаках воспаления раневой поверхности. Показания для назначения  УФО терапии – признаки нагноения ожоговой раны или донорского участка, максимальное количество процедур №5. Курс биоптронтерапии - №30.
·                   Ингаляционная терапия при признаках нарушения дыхательной функции №5.
·                   Магнитотерапия с целью дегидратации рубцовой ткани, эффективного транспорта кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшения капиллярного кровообращения за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур.

Электрофорез с ферментным препаратом лидазой, с целью  деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, рассасывания рубца. Курс лечения - 15 ежедневных процедур. 
·                   Ультрафонофорез с мазями: гидрокортизоном,  контрактюбекс, ферменколь послеожоговых рубцов с целью  деполимеризации и размягчения послеожоговых рубцов , 10-15 процедур.
·                   Криотерапии келоидных рубцов в виде криомассажа 10 процедур.

Компрессионная терапия – применение специальной одежды из эластичной ткани. Давление является физическим фактором, способным положительно изменять структуру кожных рубцов самостоятельно или после скарификации, удаления. Компрессионная терапия применяется постоянно на протяжении 6 месяцев, до 1 года и больше, а пребывание без повязки не должно превышать 30 минут в сутки. На протяжении раннего послеожогового  периода эластичная компрессия может применяться к ранам в периоде заживления после того, как большинство ран зажило, но некоторые места остаются открытыми. Применение давящих повязок, имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран  расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, потом компрессия постепенно увеличивается. С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов.
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация офтальмолога с осмотром сосудов глазного дна, для исключения ожога роговицы и оценки отека на глазном дне.
Консультация гематолога – для исключения болезней крови;
Консультация отоларинголога – для исключения ожогов ВДП и их лечения. Консультация травматолога – при наличии травмы;
Консультация стоматолога – при выявлении ожогов ротовой полости  и очагов инфекции с последующим лечением;
Консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;
Консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
Консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
Консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Консультация нефролога для исключения патологии почек;
Консультация эфферентолога для проведения методов эфферентной терапии.

Показания для госпитализации в ОАРИТ: ожоговый шок 1-2-3 степени тяжести, наличие признаков ССВО, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сердечно сосудистая недостаточность 2-3 ст, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, кровотечение (из ран,  ЖКТ и т.д), отек головного мозга, ШКГ ниже 9 балов.

Индикаторы эффективности лечения.
1) Критерии эффективности АБТ: регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2) Критерии эффективности ИТТ: наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3) Критерии эффективности вазопрессоров: определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4) Критерии эффективности местного лечения: эпителизация ожоговых ран без образования грубых рубцов и развития послеожоговых деформаций, контрактур суставов.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·                   дети независимо от возраста с ожогами I степени более 10% поверхности тела;
·                   дети независимо от возраста с ожогами II-III А степени более 5% поверхности тела;
·                   дети до 3 лет с ожогами II-III А степени 3% и более поверхности тела;
·                   дети с ожогами IIIБ-IV степени независимо от площади поражения;
·                   дети до 1 года с ожогами II-IIIА степени 1% и более поверхности тела;
·                   дети с ожогами II-IIIАБ-IV   степени лица, шеи, головы, половых органов, кисти, стопы независимо от площади поражения.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. С-Пб, 2000. – С.480. 2. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1986. – С.252 3. Рудовский В. и соавт. Теория и практика лечения ожогов. М., «Медицина» 1980. С.374. 4. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. М., «Медицина», 1980. С.191. Назаров И.П. и соавт. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Красноярск «Феникс» 2007 г. 5. Шень Н.П. – Ожоги у детей, М., 2011 г. 6. Приказ МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 7. Современная интенсивная терапия тяжёлой термической травмы у детей М.К. Астамиров, А. У. Лекманов, С. Ф. Пилютик ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского», Москва издании «Неотложная медицина». 8. Астамиров М. К. Роль нарушений центральной гемодинамики и их влияние на доставку кислорода тканям в остром периоде ожоговой травмы у детей: Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 2001. 25с. 9. Боровик Т. Э., Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В. Роль ранней нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой в предотвращении катаболической направленности обмена веществ//Педиатрия. 2006. №1. С.73-76. 10. Ерпулева Ю. В. Нутритивная поддержка у детей в критических состояниях: Автореф.дис. …докт.мед.наук. М., 2006. 46с. 11. Лекманов А. У., Азовский Д. К., Пилютик С. Ф., Гегуева Е. Н. Целенаправленная коррекция гемодинамики у детей с тяжёлыми травматическими повреждениями на основании транспульмональнойтермодилюции//Анестезиол. и реаниматол. 2011. №1. С.32-37. 12. Лекманов А. У., Будкевич Л. И., Сошкина В. В. Оптимизация антибактериальной терапии у детей с обширной ожоговой травмой, основанная на уровне прокальцитонина//Вест.интенс. тер. 2009. №1 С.33-37. 13. Contents lists available at SciVerse Science Direct Clinical Nutrition 14. journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/clnu ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burnsq 15. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management https://www.nice.org.uk/guidance/cg141 16. JaMa 2013 6 ноября; 310 (17): 1809-17. DOI: 10,1001 / jama.2013.280502. 17. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. 18. Annane D1, Siami S, Jaber S, Martin C. JAMA. 12 марта 2013; 311 (10): 1071. Ренье, Жан [исправлено на Ренье, Жан]; Cle'h, Кристоф [исправлено на Clec'h, Christophe]. 19. Colloid solutions for fluid resuscitation First published: 11 July 2012 20. Assessed as up-to-date: 1 December 2011 Editorial Group: Cochrane Injuries Group DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub5View/save citation 21. Cited by: 4 articles Refreshcitation count Citing literature 22. Albumin versus synthetic plasma volume expanders: a review of the clinical and cost-effectiveness and guidelines for use http://www.cadth.ca/media/pdf/l0178_ plasma_ protein_ products_ htis-2.pdf 23. BNF for children 2013-2014 bnfc.org 24. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates 25. First published: 5 October 2011 Assessed as up-to-date: 10 July 2011 Editorial Group: Cochrane Neonatal Group DOI: 10.1002/14651858.CD004205.pub2View/save citation Cited by: 7 articles Refreshcitation count Citing literature 26. Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 343 от 8 апреля 2002 г. 27. Казахстанский Национальный Формуляр KNMF.kz 28. Большой справочник лекарственных средств Авторы : Зиганшина, В.К. Лепахин, В.И. Петр 2011г 29. Branski L.K., Herndon D.N., Byrd J.F. et. al. Transpulmonarythermodilution for hemodynamic measure mens in severely burnet children//Crit.Care. 2011. Vol.15(2). P.R118. 30. Chung K.K., Wolf S. E., Renz E. M. et. al. Hight frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial//Crit.Care Med. 2010 Vol.38(10). P. 1970-1977. 31. EnKhbaatar P., Traber D. L. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury//Clin.Sci. 2004. Voll.107(2). P. 137-143. 32. Herndon D. N. (ed). Total burn care. Third edition. Saunders Elsvier, 2007. 278 S. 33. Latenser B. A. Critical care of the burn patient: the first 48 hours//Crit.Care Med. 2009. Vol.37(10). P.2819-2826. 34. Pitt R. M., Parker J. C., Jurkovich G. J. et al. Analysis of altered capillary pressusre and permeability after thermal injury//J. Surg. Res. 1987. Vol.42(6). P.693-702. 35. A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 36. Будкевич Л. И. и соавт. Опыт применения вакуум-терапии в педиатрической практике // Хирургия. 2012. № 5. С. 67–71. 37. Кислицин П.В., А.В.Аминев Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России 2005. 17 21 октября. Москва 2005. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С. (2013). Новое в местном лечении детей с ожогами. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии , Том 3 №3 С.43-49. 38. Atiyeh B.S. (2009). Wound cleansing, topical, antiseptics and wound healing. Int.Wound J. , №6(6) - P.420 - 430. 39. Parsons D., B. P. (2005. - 17:8 - P. 222-232). Silver antimicrobial dressings in wound managment. Wounds . 40. Rowan M.P., C. L. (2015 №19). Burn wound hraling and treatment:review and advancements. Critical Care , 243. 41. Salamone J.C., S. A.-R. (2016, 3(2)). Grand chalenge in Biomaterialls-wound healing. Regenerative Biomaterials , 127-128. 42. http://www.nice.org.uk/GeneralError?aspxerrorpath=/

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
D-димер – продукт распада фибрина;
FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb – гемоглобин;
Ht – гематокрит;
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO2 – парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO2 – парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO2 – парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови;
SvO2 – сатурация смешанной венозной крови;
АБТ – антибактериальная терапия;
АД артериальное давление;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ – аспартатаминотрансфераза.
ГБО-гипербарическая оксигенация
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ – заместительная почечная терапия;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
ИТ – инфузионная терапия;
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС – кислотно-основное состояние;
КТ – компьютерная томография;
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО – международное нормализованное отношение;
НЭ – некрэктомия;
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК – объем циркулирующей крови;
ПВ – протромбиновое время;
ПДФ - продукты деградации фибриногена;
ПКТ – прокальцитонин;
ПОН – полиорганная недостаточность;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭГ – полиэтиленгликоль;
СА – спинальная анестезия;
САД – систолическое артериальное давление;
СЗП – свежезамороженная плазма
СИ – сердечный индекс;
СКН – синдром кишечной недостаточности
СПОН – синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) – синдром системного воспалительного ответа;
ОШ – ожоговый  шок;
ТВ – тромбиновое время;
ТМ – тромбоцитарная масса
УД – уровень доказательности;
УЗ – ультразвук;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
УО – ударный объем сердца;
ФА – фибринолитическая активность;
ЦВД – центральное венозное давление;
ЦНС – центральная нервная система;
ЧДД – частота дыхательных движений;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭДА – эпидуральная анестезия;
ЭКГ – электрокардиография;
MRSA- Метициллинорезистентные стафилококки
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бекенова Лязиза Ануарбековна – врач - комбустиолог высшей категории ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2»  г. Астана.
2) Рамазанов Жанатай Кольбаевич – кандидат медицинских наук, врач-комбустиолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
3) Жанаспаева  Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, главный внештатный реабилитолог МЗСР РК, врач-реабилитолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
4) Икласова Фатима Бауржановна – врач клинический фармакологии, врач-анестезиолог-реаниматолог первой  категории. ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2»  г. Астана. 
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Белан Елена Алексеевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии», врач-комбустиолог высшей категории.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через  3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
   
 Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения
 
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Т31.0/Т32.0 Термический/ химический ожог 1-9 % ПТ  
 
86.30
Другое локальное иссечение пораженного участка кожи и подкожных тканей
Т31.1/Т32.1 Термический/ химический  ожог 11-19% ПТ 86.40
 
Радикальное иссечение пораженного участка кожи
 
Т31.2/Т32.2 Термический/ химический  ожог  21-29% ПТ 86.60 Свободный полнослойный лоскут, неуточненный иначе
Т31.3/Т32.3 Термический/ химический  ожог  31-39% ПТ 86.61
 
Свободный полнослойный лоскут на кисть
Т31.4/Т32.4 Термический/ химический  ожог  41-49% ПТ 86.62
 
Другой кожный лоскут на кисть
Т31.5/Т32.5 Термический/ химический  ожог  51-59% ПТ 86.63 Свободный полнослойный лоскут другой  локализации
Т31.6/Т32.6
 
Термический/ химический  ожог  61-69% ПТ 86.65
 
Ксенотрансплантация кожи
 
Т31.7/Т32.7
 
Термический/ химический  ожог  71-79% ПТ 86.66
 
Аллотрансплантация кожи
 
Т31.8/Т32.8 Термический/ химический  ожог  81-89% ПТ 86.69
 
Другие виды кожного лоскута другой локализации
Т31.9/Т32.9 Термический/ химический ожог  91-99% ПТ 86.70
 
Лоскут на ножке, неуточненный иначе
Т20.1-3 Термические  ожоги головы и шеиI-II-IIIстепени 86.71 Вырезание и подготовка лоскутов на ножке или лоскутов на широком основании
Т20.5-7 Химические ожоги головы и шеи  I-II-IIIстепени 86.72 Перемещение лоскута на ножке
Т21.1-3 Термические  ожоги туловищаI-II-IIIстепени 86.73
 
Фиксация лоскута на ножке или лоскута на широком основании кисти
Т21.5-7 Химические ожоги туловища I-II-IIIстепени
 
86.74
 
Фиксация лоскута на широкой ножке или лоскута на широком основании к другим частям тела
Т22.1-3 Термические  ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть I-II-IIIстепени 86.75
 
Ревизия лоскута на ножке или лоскута на широком основании
Т22.5-7 Химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть   I-II-IIIстепени 86.89
 
Другие методы восстановления и реконструкции кожи и подкожной клетчатки
Т23.1-3 Термические  ожоги запястья и кисти   I-II-IIIстепени 86.91
 
Первичная или отсроченная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой
Т23.5-7 Химические ожоги запястья и кисти    I-II-IIIстепени 86.20
 
Иссечение или деструкция пораженного участка или ткани кожи и подкожной основы
Т24.1-3 Термические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу   I-II-IIIстепени  
86.22

 
Хирургическая обработка раны, инфицированного участка или ожога кожи
 
Т24.5-7 Химические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу   I-II-IIIстепени 86.40 Радикальное иссечение
Т25.1-3 Термические ожоги области голеностопного сустава и стопы  I-II-IIIстепени    
Т25.5-7 Химические ожоги области голеностопного сустава и стопы  I-II-IIIстепени    
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх