Войти

Ожоги у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T31), Термический ожог головы и шеи первой степени (T20.1), Термический ожог запястья и кисти первой степени (T23.1), Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.1), Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени (T22.1), Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.1), Термический ожог туловища первой степени (T21.1), Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T32), Химический ожог головы и шеи первой степени (T20.5), Химический ожог запястья и кисти первой степени (T23.5), Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.5), Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени (T22.5), Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.5), Химический ожог туловища первой степени (T21.5)
Комбустиология детская, Педиатрия
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «09» июня 2016 года
Протокол  № 4


Ожоги – 

повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия  высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:
·         ожоговый шок,
·         ожоговая токсемия,
·         септикотоксемия,
·         реконвалесценция. 


Дата разработки протокола: 2016 год
 
Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи  скорой  и неотложной  помощи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

 

Классификация


Классификация [2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические  (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:
I степени – гиперемия и отек кожи;
II степени – некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;
2) Глубокие:
IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;
IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

Инструментальные исследования: нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·                   сбор жалоб и анамнеза;
·                   физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
·                   осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
·                   ЭКГ при электротравме, поражении молнией. 

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
•                    ЭКГ при электротравме, поражении молнией.


Диагностический алгоритм

1) Относительная площадь различных сегментов тела у детей по Уоллесу
Относительная площадь различных сегментов тела у детей по Уоллесу

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

а) поверхностные:
I степени – гиперемия и отек кожи;
II степени – некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени – некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

б)  глубокие:
IIIБ степени – некроз всех слоев кожи;
IY степени – некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),                    
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5)  площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках – площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе – степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают  скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. – синим и красным цветом, IV ст.  - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30–60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61–90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.
 
Таблица 1  Диагностические критерии ожогового шока

Признаки Шок I степени (легкий) Шок II степени (тяжелый) Шок III степени (крайне тяжелый)
1. Нарушение поведения или сознания Возбуждение Чередование возбуждения и оглушения Оглушение-сопор-кома
2. Изменения гемодинамики
а) ЧСС
б) АД
 
в) ЦВД
г) микроциркуляция
 
 
>нормы на 10%
Норма или повышено
+
мраморность
 
 
>нормы на 20%
Норма
 
0
спазм
 
 
>нормы на 30-50%
30-50%
 
-
акроцианоз
 
3. Дизурические расстройства Умеренная олигурия олигурия Выраженная олигурия или анурия
4.Гемоконцентрация Гематокрит до 43% Гематокрит до 50% Гематокрит выше 50%
5. Метаболические расстройства (ацидоз) ВЕ 0= -5 ммоль/л ВЕ -5= -10ммоль/л ВЕ< -10 ммоль/л
6. расстройства функции ЖКТ
а) Рвота
б) Кровотечения из ЖКТ
 
 
Нет
 
нет
 
 
До 3 раз
 
+/-
 
 
Более 3 раз
 
+

Перечень основных диагностических мероприятий:

нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные:
·                   биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)-  для верификации СПОН и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[1-5];
·                   электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса   и  обследование перед оперативным вмешательством( УД А)[1-5];
·                   коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и  обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения ( УД А) [1-5];
·                   кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А)[1-5];
·                   показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
·                   определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А)[5];
·                   ПЦР  из раны на MRSA- диагностика  при подозрении на госпитальный штамм стафилококка ( УД С)[16];
·                   определение суточных потерь мочевины с мочой-  для определения потерь суточного азота  и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма  (УД В)[10];
·                   определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[12];
·                   определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А)[35];
·                   тромбоэластография-  для более детальной оценки нарушения гемостаза( УД В)[35];
·                   Иммунограмма-  для оценки иммунного статуса (УД В)[35];
·                   Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А)[35];

Инструментальные:
·                   ЭКГ- для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А)[21];
·                   рентгенография грудной клетки – для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений ( УД А) [4-5];
·                   УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний ( УД А)[4-5];
·                   осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз ( УД С)[4-5];
·                   измерение ЦВД,  при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК ( УД С)[11,8,29,30] ;
·                   ЭхоКГ для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы (УД А) )[11,8,29,30];
·                   мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при  острой сердечной  недостаточности  и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии ( УД В) )[11,8,29,30]  ;
·                   непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма ( УД В)[9,10,13,14];
·                   ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для  постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А)[42];
·                   Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД ( УД А)[4-5];

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin)
Альбумин человека (Albumin human)
Амикацин (Amikacin)
Аминофиллин (Aminophylline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декспантенол (Dexpanthenol)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Добутамин (Dobutamine)
Допамин (Dopamine)
Дорипенем (Doripenem)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Имипенем (Imipenem)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Криопреципитат
Линкомицин (Lincomycin)
Меропенем (Meropenem)
Метронидазол (Metronidazole)
Милринон (Milrinone)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нитрофурал (Nitrofural)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Омепразол (Omeprazole)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Парацетамол (Paracetamol)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Плазма свежезамороженная
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Прокаин (Procaine)
Протеин С, Протеин S (Protein C, Protein S)
Ранитидин (Ranitidine)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульфаниламид (Sulfanilamide)
Тетрациклин (Tetracycline)
Тикарциллин (Ticarcillin)
Трамадол (Tramadol)
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))
Фамотидин (Famotidine)
Фентанил (Fentanyl)
Фитоменадион (Phytomenadione)
Хинифурил (Chinifurylum)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефиксим (Cefixime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефподоксим (Cefpodoxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Циластатин (Cilastatin)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритромицин (Erythromycin)
Эритроцитарная масса
Эртапенем (Ertapenem)
Этамзилат (Etamsylate)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(A02A) Антациды
(R06A) Антигистаминные препараты для системного применения
(B01A) Антикоагулянты
(A02BA) Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов
(C03) Диуретики
(J06B) Иммуноглобулины
(A02BC) Ингибиторы протонового насоса
(A10A) Инсулины и их аналоги
(C01C) Кардиотонические препараты (исключая сердечные гликозиды)
(H02) Кортикостероиды для системного применения
(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты
(N02A) Опиоиды
(C04A) Периферические вазодилататоры
(A05BA) Препараты для лечения заболеваний печени
(B03A) Препараты железа
(A12BA) Препараты калия
(A12AA) Препараты кальция
(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты
(R03DA) Производные ксантина
(J02) Противогрибковые препараты для системного применения
(J01) Противомикробные препараты для системного применения
(B05BA) Растворы для парентерального питания

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
·               режим общий.
·               стол №11-сбалансированная витаминно-белковая диета.
·               увеличение водной нагрузки с учетом возможных ограничений в связи с сопутствующими заболеваниями.
·               лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).

Медикаментозное лечение:
·               Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) в возрастных дозировках, смотрите ниже.
·               Профилактика столбняка для непривитых пациентов.  Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).
·               Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне, показания при площади ожога менее 10% только в случае:
— догоспитальное время более 7 часов (7 часов без обработки);
— наличие отягощенного преморбидного фона.
     Эмпирически  назначается ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.
·               Местное лечение: Первая помощь: наложение повязок с 0,25-0,5% растворами новокаина или применение охлаждающих  повязок или аэрозолей (пантенол и т.п.) в 1 сутки. На 2-е и последующие сутки повязки с антибактериальными мазями, серебросодержащими мазями (см ниже на этапе стационарной помощи). Перевязки рекомендуется производить через 1-2 дня.  

Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД D)[28].
·         Мази, содержащие хлорамфеникол (левомеколь, левосин)
·         Мази, содержащие офлоксацин (офломелид)
·         Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10% мазь мафенида ацетата)
·         Мази, содержащие йодофоры (1% йодопироновая мазь, бетадиновая мазь, йодметриксилен)
·         Мази, содержащие нитрофураны (фурагель, 0,5% мазь хинифурила)
·         Мази на жировой основе (0,2% фурациллиновая мазь, линимент стрептоцида, гентамициновая мазь, полимиксиновая мазь, терациклиновая, эритромициновая мази)
Раневые покрытия (УД C)[37-41]:
·                   антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·                   покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·                   контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.
·                   охлаждающие повязки с гидрогелем
Аэрозольные препараты: пантенол (УД В)[28].

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Другие методы лечения: Первая помощь - охлаждение обожженной поверхности. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. На догоспитальном этапе для закрытия ожоговой поверхности могут использоваться повязки первой медицинской помощи на период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение и до момента оказания первой врачебной или специализированной помощи. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

Показания для консультации специалистов: не нуждается.
Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: динамическое наблюдение за ребенком, перевязки через 1-2 дня.

Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие боли в ожоговых ранах;
·               отсутствие признаков инфицирования:
·               эпителизация ожоговых ран на 5-7 сутки после получения ожогов.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин, фентанил) в возрастных дозировках (смотрите ниже). НПВС при отсутствии признаков ожогового шока. Из наркотических анальгетиков наиболее безопасное в/м применение тримеперидина (УДА)[27-28].
Инфузионная терапия: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения ожогов у детей зависит от возраста, площади и глубины ожогов, преморбидного фона  и сопутствующих заболеваний,  от стадии развития ожоговой болезни и возможного развития её осложнений. Медикаментозное лечение показано при всех ожогах. Оперативное лечение показано при глубоких ожогах. При этом тактика и принцип лечения подбираются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных кожных трансплантатов, профилактики послеожоговых рубцов

Немедикаментозное лечение

·                   Режим: общий, постельный, полупостельный.

·                   Питание:
а) Пациенты ожогового отделения находящиеся на энтеральном питании  старше 1 года - диета №11,  согласно приказу  МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.
До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание
(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).
б) У большинства ожоговых больных, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который характеризуется (УД А)[5,10,11]: 
·                   дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
·                   резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
·                   ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.

Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо :
1) определение степени нутритивной недостаточности
2) определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3) проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)
 
Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности( УД А)[5]:

Параметры Степени
 
Легкая Средняя Тяжелая
 
Альбумин (г/л) 28-35 21-27 <20
Общий белок (г/л) >60 50-59 <50
Лимфоциты (абс.) 1200-2000 800-1200 <800
Дефицит МТ (%) 10-20 21-30 >30 10-20 21-30 >30

 
·                   Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C)[13].
·                   У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов  (УД В)[13].
·                   Употребления больших доз витамина С  приводит к  стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы:  аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг[13].

в) Энтеральное  зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания должны быть адаптироваными  (УД В)[13].

г) Методика терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) (УД В)[5].
При наличии застойного кишечного содержимого  в желудке проводится лаваж до чистых промывных вод. Затем начинается стимуляция перистальтики (мотилиум в возрастной дозе, или эритромицин в порошке в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг однократно, за 20 минут до попытки энтерального питания). Первое введение жидкости осуществляется капельно, медленно в объеме 5мл/кг/час, с постепенным увеличением каждые 4-6 часов,  при хорошей переносимости, до физиологического объема питания.
При получении отрицательного результата (отсутствие пассажа  смеси по ЖКТ и наличии сброса по зонду более ½ введенного  объема), рекомендована установка транспилоричекого или назоеюнального зонда.

д) Противопоказания для энтерального/зондового питания:
·                   механическая кишечная непроходимость;
·                   продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
·                   острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости

е) Показания для  парентерального питания.
·                   все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
·                   развитие ожоговой болезни и гиперметаболизма у пациентов  с ожогами
любой площади и глубины в сочетании с энтеральным  зондовым питанием.

ж) Противопоказания к проведению парентерального питания:
·                   развитие рефрактерного шока;
·                   гипергидратация;
·                   анафилаксия на составляющие питательных сред.
·                   не устраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Респираторная терапия:

Показания к переводу на ИВЛ (УД А)[5,7,30]: 

Показания к переводу на ИВЛ при стационарном лечении ожогов у детей

Общие принципы ИВЛ:
·                   интубацию проводить с применением не  деполяризующих миорелаксантов ( при наличии гиперкалиемии)(УД А)[35];
·                   ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100( УД А)[35];
·                   некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД В)[35];
·                   у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД В)[35].
·                   возможно повышение парциального давления СО2(пермиссивная гиперкапния)для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД С)[35];
·                   следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.) обязательно с учетом гемодинамики( УД А)[35] ;
·                   применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) или ВЧ,  у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД C)[35];
·                   пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД С)[35];
·                   пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД С)[35];
·                   при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
·                   не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД В)[35];
·                   не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД С)[35], только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД С)[35].


Медикаментозное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия (УД В)[1-5]:

А) Расчет объемов по формуле Эванса:
1 сутки   Vобщий = 2х масса тела (кг) х% ожога +ФП, где: ФП – физиологическая потребность пациента;
    Первые 8 ч. – ½ расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток – по ¼ рассчитанного объёма.
2-е и последующие сутки Vобщий =1х масса тела(кг) х% ожога +ФП
При площади ожога более 50% объем инфузии должен рассчитываться максимально  на 50%.
При этом объем инфузии не должен превышать 1/10 веса ребенка, оставшийся объем рекомендуется вводить per os.

B) Коррекция объема инфузиипри термоингаляционном повреждении и ОРДС: При наличии термоингаляционного поражения или ОРДС, объем инфузии сокращают  – на 30-50% от рассчитанного (УД С).

С) Состав  инфузионной терапии: Стартовые растворы должны включать кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% NaCl, 5% раствор глюкозы и т.д.).
Плазмозаменители гемодинамического действия: крахмал, ГЭК или декстран разрешены с первых суток из расчета 10-15 мл/кг (УД В), однако предпочтение отдается  низкомолекулярным растворам (декстран 6%) (УД В)[22].

Включение препаратов К+ в терапию целесообразно к концу вторых суток от момента получения травмы, когда нормализуется уровень К+ плазмы и интерстиция( УД А).

Изогенные белковые препараты (плазма, альбумин) применяют не ранее чем  на 2 сутки после травмы, однако их раннее введение оправдано для применения в стартовой терапии только в случае артериальной гипотензии, раннего развития ДВС синдрома( УД А)[22].
Они задерживают воду в кровяном русле (1 г альбумина связывает 18-20 мл жидкости), предупреждают дизгидрию. Белковые препараты переливают при гипопротеинемии ( УД А)[6].

Чем больше площадь и глубина ожогов, тем раньше начинают введение коллоидных растворов. Альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД С).

При ожоговом шоке с выраженными нарушениями микроциркуляции и гипопротеинемией ниже 60 г/л, гипоальбуминемией ниже 35 г/л. Расчет необходимой дозы альбумина может производиться исходя из того, что 100 мл 10 % и 20 % альбумина повышают уровень общего белка на 4-5 г/л и 8-10 г/л соответственно[6].

D) Коррекция КЩС не рекомендуется использование раствора бикарбоната
натрия (соды) для  коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД В);

Е) Компоненты крови (УД А)[6]:
·                   Критериями и показаниями для назначения и переливания
эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л; при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.

Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту: Нt – Ht пациента х ОЦК /70.

Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
·                   Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);
·                   Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
фибриноген менее 1,5 г/л;
активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей  гепаринотерапии).

Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.
·                   Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
- количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
- количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома. Для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
·                   Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.
·                   все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом  МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

Обезболивание (УД А)[23]: Из всего арсенала наиболее действенно применение наркотических анальгетиков, которые при длительном применении вызывают зависимость. Это ещё одна сторона последствий обширных ожогов. В практике мы используем сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, бензодиазепинов и гипнотиков для купирования болевого синдрома и пролонгирования действия наркотических анальгетиков. Предпочтительная форма  применения парентеральная.
 
Таблица 3 – Перечень наркотических и ненаркотических анальгетиков

Название препарата Дозировка и
возрастные ограничения
Примечание
Морфин Подкожной инъекции  (все дозы корректируются в соответствии с ответом): 1-6 месяцев -100-200 мкг /кг каждые 6 часов; 6 месяцев до 2-х лет -100-200 мкг/кг каждые 4 часа; 2-12 лет -200 мкг/кг каждые 4 часа; 12-18 лет – 2,5-10 мг каждые 4 часа. При в/в введении в течении 5 минут, затем путем непрерывной внутривенной инфузии 10-
30 мкг / кг / час (регулируется в зависимости от ответа);
Дозировки прописаны  на основании рекомендаций BNF children.
В официальных инструкциях препарат разрешен с 2-х лет.
Тримеперидин Детям старше 2 лет в зависимости от возраста: для детей 2-3 лет разовая доза составляет 0,15 мл раствора 20 мг/мл (3 мг тримеперидина), максимальная суточная – 0,6 мл (12 мг); 4-6 лет: разовая – 0,2 мл (4 мг), максимальная суточная – 0,8 мл (16 мг); 7-9 лет: разовая – 0,3 мл (6 мг), максимальная суточная – 1,2 мл (24 мг);10-12 лет: разовая – 0,4 мл             (8 мг), максимальная суточная – 1,6 мл (32 мг); 13-16 лет: разовая –           0,5 мл (10 мг), максимальная суточная – 2 мл (40 мг). Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату  промедол РК-ЛС-5№010525, в BNF children препарата нет.
 
Фентанил В/м 2мкг/кг Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату фентанил РК-ЛС-5№015713, в BNF children рекомендовано черезкожное введение в виде пластыря.
Трамадол Детям в возрасте от 2 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Суточная доза составляет 4-8 мг/кг массы тела, разделенная на 4 введения.
 
Дозировки препарата из официальной инструкции к препарату трамадол-М РК-ЛС-5№018697, в BNFchildren препарат рекомендуют с 12 лет.
Кеторолак В/в: 0.5-1 мг / кг (Макс. 15 мг), а затем 0,5 мг / кг (макс. 15 мг) каждые 6 часов по мере необходимости; Максимум. 60 мг ежедневно; Курс 2-3 дня 6 месяцев до 16 лет (парентеральная  форма). в/в, в/м  введение в течение не менее 15 секунд.  Энтеральная форма противопоказана до 18 лет, дозировки из  BNF children, в официальных инструкциях препарат разрешен с 18 лет.
Парацетамол Per os: 1-3 месяца 30-60 мг каждые 8 ​​часов;  3-12 месяцев 60-120 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 1-6 лет 120-250 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 6-12 лет 250-500 мг каждые 4-6 часов(Макс. 4 дозы в течение 24 часов); 12-18 лет 500 мг каждые 4-6 часов.
Per rectum: 1-3 месяца 30-60 мг каждые 8 ​​часов;3-12 месяцев 60-125 мг каждые 6 часов по мере необходимости ; 1-5 лет 125-250 мг каждые 6 часов; 5-12 лет 250-500 мг каждые 6 часов; 12-18 лет  500 мг каждые  6 часов.
Внутривенное вливание в течение 15 минут. Ребенок массы тела менее 50 кг 15 мг / кг каждые 6 часов; Максимум. 60 мг / кг в сутки.
Ребенок массы тела более 50 кг 1 г каждые 6 часов; Максимум. 4 г в день.
в/в введение в течение не менее 15 секунд, рекомендуемая форма введения Per rectum.
Дозировки из BNFchildren, в официальных инструкциях парентеральная форма с 16 лет.
Диклофенак натрия Per  os: 6 месяцев до 18 лет 0,3-1 мг / кг (макс.50 мг) 3 раза в день 2-3 дня. Perrectum: 6-18 лет 0,5-1 мг / кг (макс. 75 мг) 2 раза в день в течение макс. 4 дня. В/в вливание или глубокие в/минъекции2-18 лет 0,3-1 мг / кг один или два раза ежедневно в течение  максимум 2 дней (макс. 150 мг в день). Зарегистрированные в Казахстане формы для в/м введения.
Дозировки из BNF children, в официальных инструкциях парентеральная форма с 6 лет.

 
Антибактериальная терапия (УД А)[5,12,23]:

Госпитальный этап:
Подбор антибактериальной терапии  на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотико чувствительности каждого  пациента.
 
Таблица 4 - Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

Название препаратов Дозы (из официальных инструкций)
Бензилпенициллин натрия 50-100 ЕД/кг в 4-6 приемов NB!!!не эффективен в отношении штаммов стафилококка образующих пенициллиназу и в отношении большинства грамотрицательных бактерий
Ампициллин новорожденным– 50 мг/кг каждые 8 ч в первую неделю жизни, затем 50 мг/кг каждые 6 ч. В/м детям с массой тела до 20 кг – 12.5-25 мг/кг каждые 6 ч.
NB!!! не эффективен в отношении штаммов стафилококка образующих пенициллиназу и в отношении большинства грамотрицательных бактерий
Амоксициллин +сульбактам Для детей до 2 лет – 40-60 мг/кг/cут в  2-3 приема; для детей от 2 до 6 лет – по 250 мг 3 раза в сутки; от 6 до 12 лет - по 500 мг 3 раза в сутки.
Амоксициллин +клавуланат От 1 до 3 месяцев (весом более 4 кг): 30 мг/кг веса тела (в пересчете на  общую дозу активных веществ) каждые 8 часов, если вес ребенка менее 4 кг - каждые 12 часов.
от 3 месяцев до 12 лет: 30 мг/кг веса тела (в пересчете на общую дозу активных веществ) с интервалом 8 часов, в случае тяжелого течения инфекции - с интервалом 6 часов.
Дети старше 12 лет (вес более 40 кг):1,2 г препарата (1000мг+200мг) с интервалом 8 часов, в случае тяжелого течения инфекции- с интервалом 6 часов.
NB!!! Каждые 30 мг препарата содержат 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой  кислоты.
Тикарциллин +                                   клавулоновая кислота Дети с массой тела более 40 кг 3 г тикарциллина каждые 6-8 часов. Максимальная доза – 3 г тикарциллина каждые 4 часа.
Дети менее 40 кг и новорожденные. Рекомендуемая доза для детей составляет 75 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Максимальная доза составляет 75 мг/кг массы тела каждые 6 часов.
Недоношенные с массой тела менее 2 кг 75 мг/кг каждые 12 часов.
Цефазолин 1 месяца и старше – 25-50 мг / кг / сутки делят на 3 – 4 введения; при тяжелых инфекциях - 100 мг / кг / сутки
NB!!! Показан для применения, только для проведения хирургической антибиотикопрофилактики.
Цефуроксим 30-100 мг/кг/сутки в 3-4 введения. Для большинства инфекций оптимальная суточная доза составляет 60 мг/кг
NB!!! По рекомендациям ВОЗ не рекомендован к использованию , так как формирует  высокую резистентность микроорганизмов к антибиотикам.
Цефотаксим
 
Недоношенные до 1 недели жизни 50-100 мг/кг в 2 введения с интервалом в 12 ч; 1-4 недели 75-150 мг/кг/сут в/в в  3 введения. Детям до 50 кг суточная доза 50-100 мг/кг, в равных дозах с интервалами 6-8 ч. Суточная доза не должна превышать 2,0 г. Детям 50 кг и более назначают в той же дозе, что и взрослым1,0-2,0 г с интервалом 8-12 ч.
Цефтазидим
 
До 1-го месяца - 30 мг/кг в сутки (кратность 2 введения).От 2 месяцев до 12 лет - внутривенная инфузия 30-50 мг/кг в сутки (кратность 3 введения). Максимальная суточная доза для детей не должна превышать 6г.
Цефтриаксон Для новорожденных (до двухнедельного возраста) 20-50 мг/кг/сут. Грудные детей (с 15 дней) и до 12 лет суточная доза составляет 20-80 мг/кг. У детей от 50 кг и больше применяют взрослую дозировку 1,0-2,0 г 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 часов.
Цефиксим Разовая доза для детей до 12 лет 4-8 мг/кг, суточная 8 мг/кг веса. Дети весом более 50 кг или старше 12 лет должны получать дозу, рекомендованную для взрослых, суточная - 400 мг, разовая 200-400 мг. Средняя продолжительность курса лечения 7-10 дней.
NB!!! Единственный цефалоспорин 3 поколения применяемый per os.
Цефоперазон Суточная доза 50-200мг/кг массы тела, которая вводится равными частями в 2 приема, продолжительность введения   – не менее 3-5 мин.            
Цефподоксим Противопоказан до 12 лет.
Цефоперазон +сульбактам Суточная доза  40-80 мг/кг в 2-4 приема. При серьезных инфекциях дозу можно  увеличить до 160 мг/кг/сут для соотношения основных компонентов 1:1. Суточную дозу делят на 2-4 равные части.
Цефепим Противопоказан детям  до 13 лет
Эртапенем
 
Младенцы и дети (в возрасте от 3 месяцев до 12 лет)15 мг/кг 2 раза/сут (не превышая дозу 1 г/сут) внутривенно.
Имипенем+циластатин Старше 1 года 15/15 или 25/25 мг/кг через каждые 6 ч.
Меропенем От 3 месяцев до 12 лет 10-20 мг/кг каждые 8 часов
Дорипенем Безопасность и эффективность препарата при лечении детей в возрасте до 18 лет не установлена.
Гентамицин
 
Детям в возрасте до 3 лет гентамицина сульфат назначают исключительно по жизненным показаниям. Суточные дозы: новорожденным 2 – 5 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,5 – 3 мг/кг, 6 – 14 лет – 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 – 3 раза в сутки.
Амикацин Противопоказания  детский возраст до 12 лет
Эритромицин Детям от 6 лет и до 14 лет назначают в суточной дозе 20-40 мг/кг (в 4 приема). Кратность назначения 4 раза.
NB!!!Работает как прокинетик. См раздел питания.
Азитромицин в 1 день 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня – по 5 мг/кг 1 раз в день.
Ванкомицин  10 мг/кг и вводится в/в каждые 6 ч.
Метронидазол
 
От 8 недель до 12 лет – суточная доза со 20-30 мг/кг в виде разовой дозы или – 7,5 мг/кг каждые 8 часов. Суточная доза может быть увеличена до 40 мг/кг, в зависимости от тяжести инфекции.
Детям до 8- недельного возраста – 15 мг/кг в виде разовой дозы ежедневно или 7,5 мг/кг каждые 12 часов.
Курс лечения 7 дней.

При площади поражения до 40% поверхности тела, у детей с неосложненным преморбидным фоном эмпирически препаратами выбора являются   защищённые пенициллины,  при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином (УД С).

При площади поражения более 40% поверхности тела, у детей с осложненным преморбидным фоном, эмпирически препаратами выбора являются  ингибитор-защищенных цефалоспорины, цефалоспорины 3 поколения (УД С).

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов  I—II поколения (УД В).

Рекомендовано: ранняя диагностика и лечение грибковой инфекции.

Хирургическая антибиотикопрофилактика, показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазалина из расчета 30-50  мг/кг.

Повторная доза требуется при:
·                        длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
·                        продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Коррекция гемостаза[5]:

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика

фаза Количество тромбоцитов ПВ АЧТВ Фибри-ноген Фактор сверты-
вания
АТ III РМФК Д-димер
Гиперкоагуляция N N N/↓ N/↑ N N/↑ N/↑
Гипокоагуляция ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑↑
     
Антикоагулянты (УД А):

Гепарин, назначается в стадии гиперкоагуляции, с целью лечения ДВС синдрома в  дозировке 100 ед/кг/сут  в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше контрольного.
Частым побочным  действием данного препарата является тромбоцитопения, обратить внимание, особенно в фазу септикотоксимии.
        
Коррекция дефицита плазменных факторов (УД А):

·               дотация свежее замороженной плазмы-показания и доза  описаны выше (УД А).
·               дотация криопреципитата- показания и дозы описаны выше(УД А).
·               комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-
при дефиците  и ограниченных объемах (УД А).

 Антифибринолитическая терапия:

Таблица 5 – Антифибринолитические препараты.

Препарат Дозировка.
Апротинин* при нарушениях гемостаза вводят в суточной дозе 14000 АТрЕ (20000 КИЕ) на кг массы тела (УД А), но препарат не прошел на проверку безопасность
Транексамовая кислота при генерализованном фибринолизе вводят в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов, скорость введения 1 мл/мин (УД В).
*

препарат исключен из РЛФ.
  
  Гемостатики:

·                   Этамзилат  показан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении
( УД В).
·                   Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией (УД А).

   Дезагреганты:
Пентоксифиллин ингибирует  агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.
Однако, в официальной инструкции, препарат не рекомендуется к  назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как исследований по применению у детей нет. В BNF of children препарата так же нет, однако в Cochrane Library имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением  или с подтвержденным сепсисом  периода  новорожденных. Пентоксифиллин, добавленный в лечение к  антибиотикам,  снизил  смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).
Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

   Производные ксантина
Аминофиллин оказывает периферическое венодилятирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, снижает давление в «малом» круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Основываясь на этом Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», рекомендует данный препарат в алгоритме лечения ожогового шока (УД D).


Профилактика стрессовых язв[42]:
·                   следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин в детском возрасте противопоказаны) или ингибиторы протонной помпы (УД В);
·                   при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД C);
·                   Профилактика проводится до стабилизации общего состояния (УД А).
 
Таблица 7 - Перечень препаратов, применяемых для профилактики стрессовых язв

Название Дозы  из БНФ, так как в инструкциях эти препараты противопоказаны в детском возрасте.
Омепразол Вводится в/вв течение 5 минут или путем  в/в вливания от 1 месяца до  12 лет первоначальная доза  500 микрограммов /кг(макс. 20 мг) один раз в день, увеличивают  до2 мг / кг (макс. 40 мг) один раз в день, при необходимости, 12-18 лет 40 мг один раз в день.
Per os от 1месяца  до 12 лет 1-2 мг / кг (макс. 40 мг) один раз в день,  12-18 лет 40 мг один раз в день. Детям раннего возраста рекомендована жидкая форма выпуска, так как препарат дезинактивируется  при вскрытии капсул.
Эзомепразол
 
Per  os от 1-12 лет с весом 10-20 кг 10 мг один раз в день, с  весом более 20 кг 10-20 мг один раз в день, от12-18 лет 40 мг один раз в день.
Ранитидин Per os новорожденным 2 мг / кг 3 раза в день, максимум  3 мг / кг 3 раза в день,  1-6 месяцев 1 мг / кг 3 раза в день; максимум 3 мг / кг 3 раза в день, от 6 месяцев до 3-х лет 2-4 мг / кг два раза в день, 3-12 лет 2-4 мг / кг (макс. 150 мг) два раза в день; максимально до 5 мг / кг (макс. 300 мг)
два раза в день, 12-18 лет 150 мг два раза в день или 300 мг
ночью; увеличить при необходимости, до 300 мг два раза
ежедневно или 150 мг 4 раза в день в течение 12 недель.
В/в новорожденным 0,5-1 мг / кг каждые 6-8 часов, 1 месяц 18 лет 1 мг / кг (макс. 50 мг) через каждые 6-8 часов (может дотировать  как прерывистую инфузию со скоростью 25 мг / час).
В/в формы не зарегистрирована в РК.
Фамотидин Данных за разрешения использовать данный препарат в детском возрасте, найдено не было.

Антацидные препараты в профилактике стрессовых язв не используются, однако  применяются  в комплексе  лечения стрессовых язв (УД С).

Инотропная терапия: Таблица 8 - Инотропная поддержка миокарда (УД А)[11]:

Название
препаратов
Рецепторы Контракти-льность чсс констрикция Вазоди-латация Дозировка в мкг/кг/мин
Допамин DA1,
α1, β1
++ + ++   3-5 DA1,
5-10 β1,
10-20 α1
Добутамин* β1 ++ ++ - + 5-10 β1
Адреналин β1,β2
α1
+++ ++ +++ +/- 0,05-0,3β1,β2,
0,4-0,8 β1,β2
α1,
1-3 β1,β2
α1
Норадрена-лин* β1, α1 + + +++ - 0,1-1 β1, α1
Милринон* Ингиби-руетизофер-мент фосфодиэстеразу III в миокарде +++ + +/- +++ сначала вводят "нагрузочную дозу" - 50 мкг/кг в течение 10 мин;
затем - поддерживающую дозу - 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Суммарная суточная доза не должна превышать 1,13 мг/кг/сут
 
*

препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

 Кортикостероиды: преднизолон назначается в/в при ожоговом шоке 2- 3 степени тяжести, курсом 2-3дня (УД В)[5]
 
Таблица 9 - Кортикостероиды

Название препарата Суточная дозировка 
Преднизолон 5 мг/кг/сут при шоке 2 степени
10 мг/кг/сут при шоке 3 степени
Дексаметазон 0,7мг/кг/сут при шоке 2 степени
1,5 мг/кг/сут при шоке 3 степени

Коррекция стрессовой гипергликемии: [5]

·                   с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД В).
·                   рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >8 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 8ммоль/л (УД В);
·          Углеводная нагрузка при парентеральном питании не должна превышать 5мг/кг/мин (УД В).

Диуретики (УД А)[5]:
Противопоказаны в первые сутки, в связи с высоким риском гиповолемии.
Назначается в последующие дни при олигоурии и анурии, в возрастных дозировках.

Иммуноглобулины[12]:
·                   Крайне тяжелая ожоговая травма свыше 30% поверхности тела у детей
раннего возраста, сопровождается выраженными сдвигами в иммунологическом статусе.  Назначение иммуноглобулинов приводит к улучшению лабораторных показателей (снижению  прокальцитонина) (УД 2С). Применяются зарегистрированные, входящие в РЛФ или КНФ  препараты.

Антианемические препараты (УД А)[5]: по показаниям, ссылаться на клинический  протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года.
    При термоингаляционом поражении или при присоединении вторичной пневмонии, показаны ингаляции с муколитиками, бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикостеройдами.

Перечень основных лекарственных средств: наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, ингибиторы протонной  помпы или Н2 гистаминоблокатор, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический  раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са2+ и К+, препараты для местного лечения.
Перечень дополнительных лекарственных средств, в зависимости от тяжести течения и осложнений:  эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты  железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение [1,2,3]:

I. Свободная кожная пластика
     а) расщепленным кожным лоскутом – наличие обширных гранулирующих ран;
     б) полнослойным кожным лоскутом – наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:
-отсутствие признаков воспаления,
-отсутствие выраженной экссудации,
-высокая адгезивность ран,
-наличие краевой эпителизации.

II. Некрэктомия –иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом.
1) Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)
2) Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)
3) Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)
4) Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)
5) Химическая некрэктомия – с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)

Показания к ранней хирургической некрэктомии (Бурмистрова 1984):
·                   при локализации глубокого ожога преимущественно на конечностях,
·                   при наличии достаточных донорских ресурсов,
·                   в случае отсутствия признаков ожогового шока,
·                   при отсутствии признаков раннего сепсиса,
·                   при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
·                   в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.

Противопоказания к хирургической некрэктомии:
·                    крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
·                   тяжелые термоингаляляционные поражения ВДП, с как следствие этого, опасные легочные осложнения,
·                   тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
·                   неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза в ожоговых ранах.

III. Некротомия – рассечение ожогового струпа выполняется при циркулярных ожогах туловища, конечностей, с целью декомпрессии, производится в первые часы после травмы.

IV. Аллопластика и ксенопластика - аллогенная и ксеногенная кожа используется в качестве временного раневого покрытия  ран при обширных ожогах, в связи с дефицитом донорских ресурсов. Через некоторое время возникает необходимость в их удалении и окончательном восстановлении кожного покрова аутологичной кожей.

Местное лечение: Местное лечение ожоговых ран должно определяться общим состоянием ребенка на момент начала лечения, площадью и глубиной ожогового поражения, локализацией ожога, стадией течения раневого процесса, планируемой хирургической тактикой лечения, а также наличием соответствующего оборудования, препаратов и перевязочного материала.
 
Таблица 10 - Алгоритм местного лечения ожоговых ран

Степень ожога Морфологические признаки Клинические признаки Особенности местного лечения
II Гибель и десквамация эпителия Розовая раневая поверхность, лишенная эпидермиса Повязки с мазями на основе ПЭГ (мази содержащие хлорамфеникол, диоксидин, нитрофураны, йодофоры). Смена повязок через 1-2 суток
IIIA Гибель эпидермиса и частично дермы Белые участки ишемии или багровые раневые поверхности с последующим формированием тонкого темного струпа Хирургическая некрэктомия, этапное удаление струпа при перевязках или спонтанное отторжение струпа при смене повязок. Повязки на основе ПЭГ (левомеколь, левосин). Смена повязок через 1-2 суток
IIIБ Тотальная гибель эпидермиса и дермы Белые участки т.н. «свиной кожи» или темный толстый струп 1.До операции НЭ повязки с антисептическими растворами для быстрого высушивания струпа, профилактики перифокального воспаления, уменьшения интоксикации. Смена повязок ежедневно.
2. При локальном ожоге и невозможности выполнить НЭ – наложение кератолитической мази на 2-3 суток для отторжения струпа.
3. После НЭ в ранние сроки применение растворов и мазей на ПЭГ, затем мази на жировой основе, стимулирующие регенерацию. При развитии гипергрануляций - мази, содержащие кортикостероиды.

 
Таблица 11 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении ожоговых ран (УД D).

Механизм действия Основные представители
Окислители 3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, йодофоры (повидон-йод )
Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот Красители (этакридин лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофураны (фурациллин, фурагин, нитазол).
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны Полимиксины Хелатобразующие вещества (Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА, трилон-Б)), Поверхностно-активные вещества (роккал,    водный 50 % раствор алкилдиметилбензиламмония хлорида (катамин АБ, катапол и др.). Катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин).
Ионофоры (валиномицин, грамицидин С, амфотерицин и др.)
Препараты серебра Сульфатиазил серебра 2% (Аргосульфан),  
сульфадиазина серебряной соли 1% (сульфаргин), нитрат серебра.
Подавление синтеза белка Антибиотики, входящие в состав многокомпонентных мазей: 1) хлорамфеникол (левомеколь, левосин), 2) офлоксоцин (офломелид), 3) тиротрицин (тирозур), 4) линкомицин, 5) эритромицин, 6) тетрациклин, 7) сульфаниламиды (сульфадиазин, дермазин, стрептоцид) и др.)

 
Раневые покрытия, сокращающие сроки заживления (УД C)[36-41]:
·     Антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·     покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·     контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой. 
Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей (УД D):
·                   кератолитики (салициловая мазь 20-40%, 10% бензойная кислота),
·                   ферменты (трипсин, химотрипсин, катепсин, коллагеназа, желатиназа, стрептокиназа, траваза, аспераза, эстераза, панкепсин, элестолитин).
 
Другие методы лечения[35]

Методы детоксикации: ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ.
Показания:
·                   для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
·                   с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД В);
·                   диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД В);
·                   при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
·                   применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД В);
·                   CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД В). Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
·                   CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В).
·                   правила применения почечно-замещающей терапии  смотреть в «Острая почечная недостаточность» и хронической болезни почек у детей.

Флюидизирующая кровать – применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение ожоговых ран, особенно расположенных по задней поверхности туловища и конечностей (УД А)[3,2].

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С)[3] – применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении ожогов способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит ожоговые раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.
Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого ожога любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С)[3] - применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C)[3] - показана у детей с глубокими ожогами после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.
Противопоказания:
·                   тяжелое общее состояние пациента;
·                   малигнизированные ткани в области термического ожога или подтвержденная онкологическая патология других органов;
·                   пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
·                   сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
·                   концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
·                   термоингаляционная травма, усугубляющая тяжесть заболевания и ухудшающая течение раневого процесса;
·                   упорная бактериемия.
 
Позиционирование (лечение положением)[2,3,5]. Применяется с первых 24 часов  лечения ожогов с целью профилактики контрактур суставов: приводящей контрактуры плеча, сгибательной  контрактуры локтевого,  коленного  и тазобедренного суставов,  разгибательной  контрактуры межфаланговых суставов пальцев кисти.

Позиция в постели для профилактики контрактуры:

Шея, передняя часть Незначительное разгибание путем подкладывания свернутого полотенца под плечи
Плечевой сустав Отведение от 90⁰ до 110 при возможности, при сгибании плеча 10⁰ в нейтральной ротации
Локтевой сустав Разгибание при супинации предплечья
 
Кисть, тыльная поверхность Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰,  пястно-фаланговый сустав в 60⁰-90⁰ сгибания, межфаланговые суставы в полном разгибании
Кисть, сухожилия разгибателей Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰,  пястно-фаланговый сустав в  30⁰-40⁰ разгибания
Кисть, ладонная поверхность Лучезапястный сустав разогнут 15⁰-20⁰, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы в полном разгибании,  большой палец в отведении
Грудная клетка и плечевой сустав Отведение 90⁰  и легкое вращение  (обратить внимание на опасность вентральной вывиха плеча)
Тазобедренный сустав Отведение   10⁰-15⁰, в полном разгибании и нейтральной ротации
Коленный сустав Коленный сустав разогнут, голеностопный сустав - 90⁰ тыльного сгибания

 
Шинирование для профилактики эквинуса по показаниям.  Применяется длительно, от 2-3 недель до операции,  6 недель после операции, до 1 -2 лет по показаниям. Снятие и повторная установка шин должна проводится 3 раза в день, с целью профилактики давления на нервно-сосудистые пучки, костные выступы.

Дыхательная гимнастика.

Физические упражнения. Пассивная разработка суставов должна проводится дважды в день под обезболиванием. Активные и пассивные упражнения не выполняются после аутотрансплантации в течение 3-5 дней,
Ксенотрансплантаты, синтетические повязки и хирургические санаций не являются противопоказаниями для физических упражнений.

Физические методы лечения в зависимости от показаний:
·                   УФО терапия или биоптронтерапия ожоговой раны и на донорские участки при признаках воспаления раневой поверхности. Показания для назначения  УФО терапии – признаки нагноения ожоговой раны или донорского участка, максимальное количество процедур №5. Курс биоптронтерапии - №30.
·                   Ингаляционная терапия при признаках нарушения дыхательной функции №5.
·                   Магнитотерапия с целью дегидратации рубцовой ткани, эффективного транспорта кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшения капиллярного кровообращения за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур.

Электрофорез с ферментным препаратом лидазой, с целью  деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, рассасывания рубца. Курс лечения - 15 ежедневных процедур. 
·                   Ультрафонофорез с мазями: гидрокортизоном,  контрактюбекс, ферменколь послеожоговых рубцов с целью  деполимеризации и размягчения послеожоговых рубцов , 10-15 процедур.
·                   Криотерапии келоидных рубцов в виде криомассажа 10 процедур.

Компрессионная терапия – применение специальной одежды из эластичной ткани. Давление является физическим фактором, способным положительно изменять структуру кожных рубцов самостоятельно или после скарификации, удаления. Компрессионная терапия применяется постоянно на протяжении 6 месяцев, до 1 года и больше, а пребывание без повязки не должно превышать 30 минут в сутки. На протяжении раннего послеожогового  периода эластичная компрессия может применяться к ранам в периоде заживления после того, как большинство ран зажило, но некоторые места остаются открытыми. Применение давящих повязок, имеет как профилактическую, так и лечебную цель. С профилактической целью компрессия применяется после пластики ран  расщепленной кожей, а также после реконструктивных операций. В этих случаях дозированное давление показано через 2 недели после операции, потом компрессия постепенно увеличивается. С лечебной целью компрессию применяют при появлении избыточного роста рубцов.
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация офтальмолога с осмотром сосудов глазного дна, для исключения ожога роговицы и оценки отека на глазном дне.
Консультация гематолога – для исключения болезней крови;
Консультация отоларинголога – для исключения ожогов ВДП и их лечения. Консультация травматолога – при наличии травмы;
Консультация стоматолога – при выявлении ожогов ротовой полости  и очагов инфекции с последующим лечением;
Консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;
Консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
Консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
Консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Консультация нефролога для исключения патологии почек;
Консультация эфферентолога для проведения методов эфферентной терапии.

Показания для госпитализации в ОАРИТ: ожоговый шок 1-2-3 степени тяжести, наличие признаков ССВО, дыхательная недостаточность 2-3 ст, сердечно сосудистая недостаточность 2-3 ст, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, кровотечение (из ран,  ЖКТ и т.д), отек головного мозга, ШКГ ниже 9 балов.

Индикаторы эффективности лечения.
1) Критерии эффективности АБТ: регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2) Критерии эффективности ИТТ: наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3) Критерии эффективности вазопрессоров: определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4) Критерии эффективности местного лечения: эпителизация ожоговых ран без образования грубых рубцов и развития послеожоговых деформаций, контрактур суставов.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·                   дети независимо от возраста с ожогами I степени более 10% поверхности тела;
·                   дети независимо от возраста с ожогами II-III А степени более 5% поверхности тела;
·                   дети до 3 лет с ожогами II-III А степени 3% и более поверхности тела;
·                   дети с ожогами IIIБ-IV степени независимо от площади поражения;
·                   дети до 1 года с ожогами II-IIIА степени 1% и более поверхности тела;
·                   дети с ожогами II-IIIАБ-IV   степени лица, шеи, головы, половых органов, кисти, стопы независимо от площади поражения.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. С-Пб, 2000. – С.480. 2. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1986. – С.252 3. Рудовский В. и соавт. Теория и практика лечения ожогов. М., «Медицина» 1980. С.374. 4. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. М., «Медицина», 1980. С.191. Назаров И.П. и соавт. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Красноярск «Феникс» 2007 г. 5. Шень Н.П. – Ожоги у детей, М., 2011 г. 6. Приказ МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 7. Современная интенсивная терапия тяжёлой термической травмы у детей М.К. Астамиров, А. У. Лекманов, С. Ф. Пилютик ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского», Москва издании «Неотложная медицина». 8. Астамиров М. К. Роль нарушений центральной гемодинамики и их влияние на доставку кислорода тканям в остром периоде ожоговой травмы у детей: Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 2001. 25с. 9. Боровик Т. Э., Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В. Роль ранней нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой в предотвращении катаболической направленности обмена веществ//Педиатрия. 2006. №1. С.73-76. 10. Ерпулева Ю. В. Нутритивная поддержка у детей в критических состояниях: Автореф.дис. …докт.мед.наук. М., 2006. 46с. 11. Лекманов А. У., Азовский Д. К., Пилютик С. Ф., Гегуева Е. Н. Целенаправленная коррекция гемодинамики у детей с тяжёлыми травматическими повреждениями на основании транспульмональнойтермодилюции//Анестезиол. и реаниматол. 2011. №1. С.32-37. 12. Лекманов А. У., Будкевич Л. И., Сошкина В. В. Оптимизация антибактериальной терапии у детей с обширной ожоговой травмой, основанная на уровне прокальцитонина//Вест.интенс. тер. 2009. №1 С.33-37. 13. Contents lists available at SciVerse Science Direct Clinical Nutrition 14. journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/clnu ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burnsq 15. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management https://www.nice.org.uk/guidance/cg141 16. JaMa 2013 6 ноября; 310 (17): 1809-17. DOI: 10,1001 / jama.2013.280502. 17. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. 18. Annane D1, Siami S, Jaber S, Martin C. JAMA. 12 марта 2013; 311 (10): 1071. Ренье, Жан [исправлено на Ренье, Жан]; Cle'h, Кристоф [исправлено на Clec'h, Christophe]. 19. Colloid solutions for fluid resuscitation First published: 11 July 2012 20. Assessed as up-to-date: 1 December 2011 Editorial Group: Cochrane Injuries Group DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub5View/save citation 21. Cited by: 4 articles Refreshcitation count Citing literature 22. Albumin versus synthetic plasma volume expanders: a review of the clinical and cost-effectiveness and guidelines for use http://www.cadth.ca/media/pdf/l0178_ plasma_ protein_ products_ htis-2.pdf 23. BNF for children 2013-2014 bnfc.org 24. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates 25. First published: 5 October 2011 Assessed as up-to-date: 10 July 2011 Editorial Group: Cochrane Neonatal Group DOI: 10.1002/14651858.CD004205.pub2View/save citation Cited by: 7 articles Refreshcitation count Citing literature 26. Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 343 от 8 апреля 2002 г. 27. Казахстанский Национальный Формуляр KNMF.kz 28. Большой справочник лекарственных средств Авторы : Зиганшина, В.К. Лепахин, В.И. Петр 2011г 29. Branski L.K., Herndon D.N., Byrd J.F. et. al. Transpulmonarythermodilution for hemodynamic measure mens in severely burnet children//Crit.Care. 2011. Vol.15(2). P.R118. 30. Chung K.K., Wolf S. E., Renz E. M. et. al. Hight frequency percussive ventilation and low tidal volume ventilation in burns: a randomized controlled trial//Crit.Care Med. 2010 Vol.38(10). P. 1970-1977. 31. EnKhbaatar P., Traber D. L. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury//Clin.Sci. 2004. Voll.107(2). P. 137-143. 32. Herndon D. N. (ed). Total burn care. Third edition. Saunders Elsvier, 2007. 278 S. 33. Latenser B. A. Critical care of the burn patient: the first 48 hours//Crit.Care Med. 2009. Vol.37(10). P.2819-2826. 34. Pitt R. M., Parker J. C., Jurkovich G. J. et al. Analysis of altered capillary pressusre and permeability after thermal injury//J. Surg. Res. 1987. Vol.42(6). P.693-702. 35. A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 36. Будкевич Л. И. и соавт. Опыт применения вакуум-терапии в педиатрической практике // Хирургия. 2012. № 5. С. 67–71. 37. Кислицин П.В., А.В.Аминев Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России 2005. 17 21 октября. Москва 2005. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С. (2013). Новое в местном лечении детей с ожогами. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии , Том 3 №3 С.43-49. 38. Atiyeh B.S. (2009). Wound cleansing, topical, antiseptics and wound healing. Int.Wound J. , №6(6) - P.420 - 430. 39. Parsons D., B. P. (2005. - 17:8 - P. 222-232). Silver antimicrobial dressings in wound managment. Wounds . 40. Rowan M.P., C. L. (2015 №19). Burn wound hraling and treatment:review and advancements. Critical Care , 243. 41. Salamone J.C., S. A.-R. (2016, 3(2)). Grand chalenge in Biomaterialls-wound healing. Regenerative Biomaterials , 127-128. 42. http://www.nice.org.uk/GeneralError?aspxerrorpath=/

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:

D-димер – продукт распада фибрина;
FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb – гемоглобин;
Ht – гематокрит;
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO2 – парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO2 – парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO2 – парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови;
SvO2 – сатурация смешанной венозной крови;
АБТ – антибактериальная терапия;
АД артериальное давление;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ – аспартатаминотрансфераза.
ГБО-гипербарическая оксигенация
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ – заместительная почечная терапия;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
ИТ – инфузионная терапия;
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС – кислотно-основное состояние;
КТ – компьютерная томография;
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО – международное нормализованное отношение;
НЭ – некрэктомия;
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК – объем циркулирующей крови;
ПВ – протромбиновое время;
ПДФ - продукты деградации фибриногена;
ПКТ – прокальцитонин;
ПОН – полиорганная недостаточность;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭГ – полиэтиленгликоль;
СА – спинальная анестезия;
САД – систолическое артериальное давление;
СЗП – свежезамороженная плазма
СИ – сердечный индекс;
СКН – синдром кишечной недостаточности
СПОН – синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) – синдром системного воспалительного ответа;
ОШ – ожоговый  шок;
ТВ – тромбиновое время;
ТМ – тромбоцитарная масса
УД – уровень доказательности;
УЗ – ультразвук;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
УО – ударный объем сердца;
ФА – фибринолитическая активность;
ЦВД – центральное венозное давление;
ЦНС – центральная нервная система;
ЧДД – частота дыхательных движений;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭДА – эпидуральная анестезия;
ЭКГ – электрокардиография;
MRSA- Метициллинорезистентные стафилококки
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бекенова Лязиза Ануарбековна – врач - комбустиолог высшей категории ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2»  г. Астана.
2) Рамазанов Жанатай Кольбаевич – кандидат медицинских наук, врач-комбустиолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
3) Жанаспаева  Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, главный внештатный реабилитолог МЗСР РК, врач-реабилитолог высшей категории РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии».
4) Икласова Фатима Бауржановна – врач клинический фармакологии, врач-анестезиолог-реаниматолог первой  категории. ГКП на ПХВ «Городская детская больница № 2»  г. Астана. 
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Белан Елена Алексеевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии», врач-комбустиолог высшей категории.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через  3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   
 Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
диагностики и лечения

 
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Т31.0/Т32.0 Термический/ химический ожог 1-9 % ПТ  
 
86.30
Другое локальное иссечение пораженного участка кожи и подкожных тканей
Т31.1/Т32.1 Термический/ химический  ожог 11-19% ПТ 86.40
 
Радикальное иссечение пораженного участка кожи
 
Т31.2/Т32.2 Термический/ химический  ожог  21-29% ПТ 86.60 Свободный полнослойный лоскут, неуточненный иначе
Т31.3/Т32.3 Термический/ химический  ожог  31-39% ПТ 86.61
 
Свободный полнослойный лоскут на кисть
Т31.4/Т32.4 Термический/ химический  ожог  41-49% ПТ 86.62
 
Другой кожный лоскут на кисть
Т31.5/Т32.5 Термический/ химический  ожог  51-59% ПТ 86.63 Свободный полнослойный лоскут другой  локализации
Т31.6/Т32.6
 
Термический/ химический  ожог  61-69% ПТ 86.65
 
Ксенотрансплантация кожи
 
Т31.7/Т32.7
 
Термический/ химический  ожог  71-79% ПТ 86.66
 
Аллотрансплантация кожи
 
Т31.8/Т32.8 Термический/ химический  ожог  81-89% ПТ 86.69
 
Другие виды кожного лоскута другой локализации
Т31.9/Т32.9 Термический/ химический ожог  91-99% ПТ 86.70
 
Лоскут на ножке, неуточненный иначе
Т20.1-3 Термические  ожоги головы и шеиI-II-IIIстепени 86.71 Вырезание и подготовка лоскутов на ножке или лоскутов на широком основании
Т20.5-7 Химические ожоги головы и шеи  I-II-IIIстепени 86.72 Перемещение лоскута на ножке
Т21.1-3 Термические  ожоги туловищаI-II-IIIстепени 86.73
 
Фиксация лоскута на ножке или лоскута на широком основании кисти
Т21.5-7 Химические ожоги туловища I-II-IIIстепени
 
86.74
 
Фиксация лоскута на широкой ножке или лоскута на широком основании к другим частям тела
Т22.1-3 Термические  ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть I-II-IIIстепени 86.75
 
Ревизия лоскута на ножке или лоскута на широком основании
Т22.5-7 Химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть   I-II-IIIстепени 86.89
 
Другие методы восстановления и реконструкции кожи и подкожной клетчатки
Т23.1-3 Термические  ожоги запястья и кисти   I-II-IIIстепени 86.91
 
Первичная или отсроченная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой
Т23.5-7 Химические ожоги запястья и кисти    I-II-IIIстепени 86.20
 
Иссечение или деструкция пораженного участка или ткани кожи и подкожной основы
Т24.1-3 Термические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу   I-II-IIIстепени  
86.22

 
Хирургическая обработка раны, инфицированного участка или ожога кожи
 
Т24.5-7 Химические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу   I-II-IIIстепени 86.40 Радикальное иссечение
Т25.1-3 Термические ожоги области голеностопного сустава и стопы  I-II-IIIстепени    
Т25.5-7 Химические ожоги области голеностопного сустава и стопы  I-II-IIIстепени    

 

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх