Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (K41.3)

Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
- эластическое;
- каловое;
- пристеночное;
- ретроградное.

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.  

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка. Брыжейка кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше - в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.
 

Клинический диагноз складывается из обнаружения грыжевого выпячивания, усиления боли и клиники острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждается методами визуализации.

Обзорная рентгенография выявляет расширение петель кишечника выше ущемления, чаши КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
.

Контрастное рентгенологическое исследование выявляет нарушение пассажа по кишечнику и скопление контраста в области препятствия.

УЗИ органов брюшной полости затруднено вследствие резкого вздутия живота, но выполнимо при исследовании грыжевого мешка. Диагностическая ценность его невысока, но обследование может оказаться полезным с целью дифференциальной диагностики.

КТ - это наиболее информативный метод, применяющийся также с целью дифференциальной диагностики.

1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
- нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
: сначала изменяется в сторону алкалозаАлкалоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов
, потом - в сторону ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦКОЦК - объем циркулирующей крови
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи нельзя забывать о так называемом "ложном ущемлении", развивающемся из-за повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накопление асцитической жидкости, наличие выпота в брюшной полости при перфорации язвы, острый панкреатит, острый холецистит, внематочная беременность и др.).

 

Ущемленную бедренную грыжу следует дифференцировать также с:

- ущемленной паховой грыжей; 

- лимфаденитом; 

- туберкулезным натёчником;

- острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места ее впадения в глубокую.

 

Натёчник (натечный, или холодный, абсцесс) - это скопление гноя рядом или на небольшом расстоянии от основного (обычно - туберкулезного) очага, связанное с ним. Источником натёчника служит гнойное расплавление казеозного распада костей или лимфатических узлов при туберкулезе. Содержимое его серозно-гнойное, часто крошковатое.
 

1. Дооперационные осложнения:
1.1. НекрозНекроз (омертвение) — это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.
кишечника и/или других органов, содержащихся в грыжевом мешке. 
1.2. ФлегмонаФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
грыжевого мешка с переходом на окружающую клетчатку.

2. Интраоперационные осложнения - как правило, пересечение сосудов.

3. Послелоперационные осложнения:
3.1. Осложнения, связанные с инфекцией в области вмешательства. 
3.2. Несостоятельность соединений тканей.
3.3. Динамическая кишечная непроходимость (у пожилых пациентов).
3.4. Рецидив грыжи (относится к осложнениям условно).


Примечание: см. также блок рубрик "Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках" - T80-T88.
 

При ущемленных бедренных грыжах оказано экстренное хирургическое вмешательство. Перед началом операции допустима (по показаниям) предоперационная подготовка, заключающаяся в коррекции ОЦК, электролитов, метаболических нарушений, если таковые выявлены.

Оперативное вмешательство не должно откладываться для проведения предоперационной подготовки на значительный срок, за исключением редких случаев:

- острое нарушение мозгового кровообращения;

- острый инфаркт миокарда;

- острые значительные нарушения гемодинамики, дыхания, свертывающей системы крови.
 

В раннем периоде (до развития некроза и гангрены) операцию обычно производят под местной анестезией.

Бедренный способ показан пациентам преклонного возраста, с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями. У более молодых и крепких пациентов паховый способ предпочтительнее.
При наличии больших ущемленных грыж, когда возможны сложности с вправлением кишечных петель и оценкой их жизнеспособности из-за узости ворот, для пациентов любого возраста показан паховый способ, так как в этом случае бедренный способ является более длительным и травматичным.

При оперировании ущемленных бедренных грыж следует соблюдать общие правила оперирования ущемленных грыж:
- принять дополнительные меры по предупреждению инфицирования операционной раны;
- вскрыть грыжевой мешок и удерживать ущемленную кишечную петлю до рассечения ущемляющего кольца.

Специфические особенности операции:
-  рассечение ущемляющего кольца;

- при наличии флегмоны, показан разрез со стороны бедра - его используют для дренирования, швы не накладывают.

 

Допустимо начало антибактериальной терапии до оперативного вмешательства. Рекомендуемые сроки - 1 час до операции. Исключение допускается для препаратов, требующих более длительного введения (ципрофлоксацин, левофлоксацин):

1. Цефокситин (или цефотетан, или цефазолин) + метронидазол.

2. Клиндамицин + гентамицин (или азтреонам или фторхинолоны).

3. Метронидазол + гентамицин (или фторхинолоны - ципрофлоксацин, левофлоксацин).
 

Благоприятный в группе молодых пациентов и значительно хуже - в группе пожилых, где летальность достигает 5-10%.
Риск рецидива грыж при экстренном вмешательстве значительно выше по сравнению с плановым.

1. Своевременное выявление и оперативное лечение грыж до момента их ущемления.
2. Профилактика и лечение запоров.
3. Отказ от курения.
4. Отказ от серьезных физических нагрузок при наличии предрасполагающих факторов.
5. Ношение бандажа во время беременности у женщин, предрасположенных к образованию грыжи.