Войти

Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (K41.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены (K41.3)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Грыжа - это выхождение внутреннего ор­гана или его части через анатомические дефекты и/ или атипичные каналы брюшной стенки.
 
Бедренными называются грыжи, выходящие через бедренный канал (см. анатомию неосложненной бедренной грыжи в подрубрике "Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены" - K41.9).
 
В данную подрубрику включены бедренные грыжи (односторонние) без гангрены:
- вызывающие непроходимость;
- ущемленные;
- невправимые; 
- странгуляционные.
 
Острая кишечная непроходимость - опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу. 
 
Ущемленная грыжа - это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.
 
Невправимые грыжи - грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Полностью невправимые грыжи встречаются редко - как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.  
В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены. 

Странгуляция кишечника - одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем. 

Период протекания


При ущемлении кишечника в клиническом течении ущемленных бедренных грыж можно выделить три периода:

1. Еще не наступили омертвение ущемленных кишечных петель и тяжелые изменения в организме больного, вызванные кишечной непроходимостью. Об этом свидетельствуют небольшие сроки ущемления (1-2 часа) и отсутствие интоксикации.
 
2. Произошел некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), наблюдаются симптомы кишечной непроходимости, но перитонит и тяжелая интоксикация еще не выражены отчетливо. Как правило, этот период длится от 2 до 8 часов с момента ущемления. 
 
3. Запущенное ущемление, когда отчетливо видны явления перитонита и тяжелой интоксикации, это происходит обычно через 8-10 часов с момента ущемления.

Классификация


Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
- эластическое;
- каловое;
- пристеночное;
- ретроградное.

Этиология и патогенез


Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.  

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка. Брыжейка кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше - в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно после 40 лет

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3


Ущемленная бедренная грыжа диагностируется в 25% случаев всех ущемленных грыж. 
Особенностью бедренных грыж считается то, что они ущемляются в 29-55% случаев. Так происходит потому, что бедренный канал очень узкий, а его стенки малоподатливые и плотные. Эта патология чаще всего наблюдается у женщин пожилого и старческого возраста. 

Факторы и группы риска


- женский пол;
- неоднократная беременность и роды;
- ожирение;
- резкое похудание;
- асцит;
- одномоментная значительная физическая нагрузка;
- склонность к запорам;
- курение (как причина регулярного, длительного кашля);
- затруднение мочеиспускания;
- иные факторы, вызвающие резкое повышение внутрибрюшного давления. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

напряженное, болезненное образование в области паха, острая боль в паху, невправимость грыжи, исчезновение симптома кашлевого толчка, тошнота, рвота, задержка стула, вздутие живота, ассиметрия живота, язык сухой

Cимптомы, течение

 
Как правило, ущемленные бедренные грыжи имеют небольшие размеры, поэтому у больных с избыточной массой тела их можно обнаружить только при очень внимательном осмотре. Особенно сложно диагностируется пристеночное ущемление. По клиническим проявлениям бедренные грыжы не отличаются от других грыж.

При ущемлении обнаруживают следующие признаки:
- острая боль в паху;
- невправимость и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
- появление и нарастание симптомов острой кишечной непроходимости;
- симптом "кашлевого толчка" исчезает;
- очень характерный признак - симптом "натянутой струны", проявляющийся резким усилением болей при выпрямлении туловища пациента из-за натяжения сальника или брыжейки тонкой кишки, фиксированных в области грыжи.

Симптомы при острой кишечной непроходимости:
 
1. Боли в животе носят постоянный, схваткообразный или коликообразный характер. У больных отмечаются холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Стихание боли может расцениваться как признак некроза кишечника и гибели нервных окончаний. 
 
2. Многократная рвота - сначала содержимым желудка, потом содержимым двенадцатиперстной кишки (с примесью желчи), после чего появляется рвота с неприятным (каловым) запахом. Язык сухой.
 
3. Вздутие, ассиметрия живота.
 
4. Задержка газов и стула.
 
Присутствуют кишечные шумы, которые слышны даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Прощупывается раздутая петля кишки (симптом Валя). Обязательно следует исследовать больных ректально: пустая ампула прямой кишки - симптом Грекова (симптом обуховской больницы). При некрозе кишечника может отмечаться кишечное кровотечение.

Диагностика


Клинический диагноз складывается из обнаружения грыжевого выпячивания, усиления боли и клиники острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждается методами визуализации.

Обзорная рентгенография выявляет расширение петель кишечника выше ущемления, чаши Клойбера.

Контрастное рентгенологическое исследование выявляет нарушение пассажа по кишечнику и скопление контраста в области препятствия.

УЗИ органов брюшной полости затруднено вследствие резкого вздутия живота, но выполнимо при исследовании грыжевого мешка. Диагностическая ценность его невысока, но обследование может оказаться полезным с целью дифференциальной диагностики.

КТ - это наиболее информативный метод, применяющийся также с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрация;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦК, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

Дифференциальный диагноз


При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи нельзя забывать о так называемом "ложном ущемлении", развивающемся из-за повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накопление асцитической жидкости, наличие выпота в брюшной полости при перфорации язвы, острый панкреатит, острый холецистит, внематочная беременность и др.).
 
Ущемленную бедренную грыжу следует дифференцировать также с:
- ущемленной паховой грыжей; 
- лимфаденитом; 
- туберкулезным натёчником;
- острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места ее впадения в глубокую.
 
Натёчник (натечный, или холодный, абсцесс) - это скопление гноя рядом или на небольшом расстоянии от основного (обычно - туберкулезного) очага, связанное с ним. Источником натёчника служит гнойное расплавление казеозного распада костей или лимфатических узлов при туберкулезе. Содержимое его серозно-гнойное, часто крошковатое.
 

Осложнения


1. Дооперационные осложнения:
1.1. Некроз кишечника и/или других органов, содержащихся в грыжевом мешке. 
1.2. Флегмона грыжевого мешка с переходом на окружающую клетчатку.

2. Интраоперационные осложнения - как правило, пересечение сосудов.

3. Послелоперационные осложнения:
3.1. Осложнения, связанные с инфекцией в области вмешательства. 
3.2. Несостоятельность соединений тканей.
3.3. Динамическая кишечная непроходимость (у пожилых пациентов).
3.4. Рецидив грыжи (относится к осложнениям условно).


Примечание: см. также блок рубрик "Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках" - T80-T88.
 

Лечение


При ущемленных бедренных грыжах оказано экстренное хирургическое вмешательство. Перед началом операции допустима (по показаниям) предоперационная подготовка, заключающаяся в коррекции ОЦК, электролитов, метаболических нарушений, если таковые выявлены.

Оперативное вмешательство не должно откладываться для проведения предоперационной подготовки на значительный срок, за исключением редких случаев:
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- острый инфаркт миокарда;
- острые значительные нарушения гемодинамики, дыхания, свертывающей системы крови.
 
В раннем периоде (до развития некроза и гангрены) операцию обычно производят под местной анестезией.

Бедренный способ показан пациентам преклонного возраста, с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями. У более молодых и крепких пациентов паховый способ предпочтительнее.
При наличии больших ущемленных грыж, когда возможны сложности с вправлением кишечных петель и оценкой их жизнеспособности из-за узости ворот, для пациентов любого возраста показан паховый способ, так как в этом случае бедренный способ является более длительным и травматичным.

При оперировании ущемленных бедренных грыж следует соблюдать общие правила оперирования ущемленных грыж:
- принять дополнительные меры по предупреждению инфицирования операционной раны;
- вскрыть грыжевой мешок и удерживать ущемленную кишечную петлю до рассечения ущемляющего кольца.

Специфические особенности операции:
-  рассечение ущемляющего кольца;
- при наличии флегмоны, показан разрез со стороны бедра - его используют для дренирования, швы не накладывают.
 
Допустимо начало антибактериальной терапии до оперативного вмешательства. Рекомендуемые сроки - 1 час до операции. Исключение допускается для препаратов, требующих более длительного введения (ципрофлоксацин, левофлоксацин):
1. Цефокситин (или цефотетан, или цефазолин) + метронидазол.
2. Клиндамицин + гентамицин (или азтреонам или фторхинолоны).
3. Метронидазол + гентамицин (или фторхинолоны - ципрофлоксацин, левофлоксацин).
 

Прогноз


Благоприятный в группе молодых пациентов и значительно хуже - в группе пожилых, где летальность достигает 5-10%.
Риск рецидива грыж при экстренном вмешательстве значительно выше по сравнению с плановым.

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Пациент с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. 
Категорически запрещено назначать таким больным обезболивающие и спазмолитические препараты, теплые ванны, местное тепло, а также производить ручное вправление ущемленной грыжи.
Больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами также подлежат экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в хирургическом стационаре, независимо от того, когда произошло вправление.

Профилактика


1. Своевременное выявление и оперативное лечение грыж до момента их ущемления.
2. Профилактика и лечение запоров.
3. Отказ от курения.
4. Отказ от серьезных физических нагрузок при наличии предрасполагающих факторов.
5. Ношение бандажа во время беременности у женщин, предрасположенных к образованию грыжи.

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  2. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  3. Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
  4. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  5. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  6. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  7. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  8. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  9. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/2302/
  10. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  11. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх