Нефробластома у детей

Классификация и стадирование.
В классификации опухолей почки (2007) опухоль Вильмса относится к нефробластным опухолям, другие опухоли почки не являются опухолью Вильмса.

Гистологическая дифференциация в соответствии с классификацией SIOP. Номенклатура опухолей почек у детей:
І.Опухоли низкой степени злокачественности (около 10%) («благоприятные»):
·     кистозная, частично дифференцированная нефробластома;
·     нефробластома с фиброаденоматозно-подобными структурами;
·     нефробластомас высокодифференцированным эпителиальным типом;
·     мезобластическая нефрома.
ІІ. Опухоли средней степени злокачественности (75-80%) («стандартное»):
·     нефробластома с плоходифференцированным эпителиальным типом;
·     нефробластома с регулярной или нерегулярной бластемией;
·     нефробластома с преобладанием стромы (включая фетальный рабдомиоматозный тип).
ІІІ. Высокозлокачественные опухоли (около 10-15%) («неблагоприятные»):
·     нефробластома с анаплазией;
·     нефробластома с саркоматозной стромой;
·     светлоклеточная саркома почки.
IV. Неклассифицируемые нефробластомы:
·     нефробластома при которой некоторые характеристики сохранены;
·     полностью некротизированная нефробластома.
V. Другие злокачественные опухоли:
·     почечно-клеточный рак;  
·     рабдоидная опухоль;
·     злокачественная лимфома.

Гистологическая классификация опухолей почки

Система стадирования по SIОР:
І.  Опухоль ограничена почкой и возможно полное удаление (интактная капсула опухоли).
II. Опухоль распространена за пределы почки, возможно полное удаление, в том числе:
·     прорастание за пределы капсулы почки, с распространением в околопочечную клетчатку и /или в ворота почки;
·     поражение регионарных л/узлов (стадия II N+)  (хилярные, парааортальные, л/у около почечной артерии;
·     поражение внепочечных сосудов;
·     поражение мочеточника.
III.   Опухоль распространяется за пределы почки, возможно неполное удаление, в т.ч.:
·     в случае инцизионной или аспирационной биопсии;
·     пред- или интраоперационный разрыв;
·     метастазы по брюшине;
·     поражение внутрибрюшинных лимфоузлов, за исключением регионарных;
·     опухолевый выпот в брюшной полости;
·     нерадикальное удаление.
IV.    Наличие отдалённых метастазов (особенно в лёгкие, печень, кости и головной мозг). 
V.      Билатеральная нефробластома.
         Варианты двустороннихнефробластом включают:
А – поражение одного из полюсов обоих почек;
Б – поражение одной почки с вовлечением ворот в опухолевый процесс (тотальное и субтотальное) и одного из полюсов второй почки;
С – поражение обеих почек с вовлечением в процесс ворот (тотальное или субтотальное).

Клиническая (сTNM) классификация нефробластом:

Послеоперационная (рTNM) классификация нефробластом

Рабочая классификация по группам риска согласно SIOP-2001:
Для опухолей после проведения предоперационной ПХТ:
Опухоли низкого риска:
·     мезобластическая нефрома;
·     кистозная частично дифференцированная нефробластома;
·     полностью некротическая нефробластома.
Опухоли среднего риска:
·     нефробластома – эпителиальный тип;
·     нефробластома – стромальный тип;
·     нефробластома – смешанный тип;
·     нефробластома – регрессивный тип;
·     нефробластома – фокальная анаплазия.
Нефробластома высокого риска:
·     нефробластома – бластемальный тип;
·     нефробластома – диффузная анаплазия;
·     светлоклеточная саркома;
·     рабдоидная опухоль почки.

Для первично-диагностированных нефробластом:
Опухоли низкого риска:
·     мезобластическая нефрома;
·     кистозная частично дифференцированная нефробластома.
Опухоли среднего риска:
·     не-анапластическая нефробластома и ее варианты;
·     нефробластома – фокальная анаплазия.
Опухоли высокого риска:
·     нефробластома – диффузная анаплазия;
·     светлоклеточная саркома;
·     рабдоидная опухоль почки.

Неблагоприятные факторы прогноза:
·     опухолевая инвазия почечной вены;
·     возраст ребенка;
·     гистологическое строение нефробластомы;
·     стадия заболевания;
·     разрыв опухоли до или во время операции;
наличие метастазов в лимфатических узлах и диссеминация опухоли.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: А [1]

Диагностические критерии

Ведущие симптомы: Наиболее часто выявляется между 1 и 5 годами жизни, ассоциируются с пороками развития – аниридия, гемигипертрофия, урогенитальные пороки развития и т.п. Клинически опухоль Вильмса у внешне здорового ребенка обнаруживается матерью или педиатром во время обычного диспансерного наблюдения. Часто первым признаком заболевания является наличие в брюшной полости гладкой, иногда с неровной поверхностью, плотной, безболезненной опухоли. Другими неспецифичными симптомами проявления заболевания являются желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, лихорадка, боли в животе и повышение артериального давления, гематурия.  

Жалобы и анамнез: Жалобы на опухолевидное образование в брюшной полости гладкой, иногда с неровной поверхностью, плотной, безболезненной опухоли. Другими неспецифичными симптомами проявления заболевания являются желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, лихорадка, боли в животе и повышение артериального давления, гематурия.
Анамнез: семейный анамнез опухолевых заболеваний и врожденных аномалий.

Физикальные обследования:
·     Врачебный осмотр -  выявление наличия опухолевых образований, врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта и аниридии), измерение АД, веса, роста.
·     Анамнез - регистрация общего состояния,
- семейный анамнез опухолевых заболеваний и врожденных аномалий.

Лабораторные исследования:
·     ОАК (развернутый)–возможна анемия, ускорение СОЭ;
·     ОАМ–возможна гематурия, протеинурия, лейкоцитурия;
·     Биохимический анализ:определение уровня мочевины,креатинина, С-реактивного  белка (возможно повышение данных показателей), общего белка (вероятна гипопротеинемия).
·     ИФА на ВИЧ, ПЦР на ВИЧ при положительном результате ИФА
·     ИФА на гепатиты;

Инструментальные исследования:
·          Ультразвуковое исследование ОБПи забрюшинного пространства для выявления опухоли в трех измерениях и определение объема опухоли почки и изменений в противоположной почке и наличия опухолевого тромба в нижней полой вене;
Объем опухоли определяется по следующей формуле:
a = длина (cm)
b = ширина (cm)                                         V = axbxcx 0.523 cm3
c = толщина (cm)
V= объем
·           Р-графия грудной клетки в двух проекциях – для исключения метастатических поражения легких;

Диагностический алгоритм: (схема)

ДИАГНОСТИКА  НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: А [1]

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез, Физикальное обследование, лабораторные исследования, инструментальные исследования -см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий:

·     врачебный осмотр -  выявление наличия опухолевых образований, врожденных аномалий (мочеполового тракта), измерение АД, веса, роста;
·     лабораторные исследования – общий анализ крови – анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
·     Биохимический анализ крови: печеночные показатели, уровни азотистых шлаков, электролиты, общий белок и глюкоза, СРБ, ЛДГ для оценки критериев для начала химиотерапии или проведения оперативного этапа;
·     Ультразвуковая томография для выявления опухоли почки и изменений в противоположной почке и наличия опухолевого тромба в полой вене;
·     Компьютерная томография грудной полости –для исключения метастазирования в лёгких;
·     Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением – для уточнения распространенности основного процесса в почке, исключения метастазирования в другие органы брюшной полости, лимфатические узлы;
·     МРТ брюшной полости с контрастным усилениемдля уточнения распространенности основного процесса в почке, исключения метастазирования в другие органы брюшной полости, лимфатические узлы;
·     Онкомаркеры для дифференциальной диагностики с нейробластомой: NSE в крови, суточная экскреция с мочой катехоламинов (ГМК, ВМК);
·     ЭКГ – оценка состояния сердца перед началом системной химиотерапии, оперативного лечения;
·     клиренс эндогенного креатинина – оценка функции почек перед началом химиотерапии, при снижении решение вопроса о редукции дозы;
·     гистологическое исследование опухоли – для определения гистологического варианта опухоли, степени регрессии и дифференцировки и для определения терапевтически индуцированного патоморфоза;
·     определение группы крови и резус-фактора – учитывая возможное переливание на фоне проводимого спецлечения;
·     общий анализ мочи – контроль за состоянием почек на фоне проводимого лечения;
·     копрограмма – для выявления нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, воспалительного процесса, гельминтов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     Нейросонография –перед планированием и на фоне химиотерапии детям до 1 года;
·     диагностическая люмбальная пункция – диагностика поражения ЦНС;
·     анализ спинно-мозговой жидкости – количество клеток,содержаниеглюкозы,белков, тумор клеток;
·     цитогенетическое исследование костного мозга - определение хромосомных нарушений;
·     молекулярно-генетическое исследование костного мозга и опухоли – выявление амплификации гена N-MYC является важным критерием для определения тактики терапии и решения вопроса о необходимости аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
·     ЭхоКГ – принарушения на ЭКГ, болях за грудиной, при полисерозитах для оценки функции сердечной деятельности;
·     ИФА на ЦМВ, ВЭБ, ВПГ, зостер, аспергиллы, вирусный гепатит В и С, краснуху, токсоплазмоз – при развитии инфекционных осложнений;
·     Электромиография – при поражении ЦНС, развитии периферической нейропатиина фоне системной высокодозной химиотерапии;
·     Определение времени свертываемости капиллярной крови – перед операцией;
·     Коагулограмма (протромбиновое время,фибриноген,тромбиновое время,АЧТВ, ПТВ по Квику) – для выявления дискоагуляции, учитывая токсичность спец.терапии, перед оперативным вмешательством;
·     Коагулограмма (РФМК,этаноловый тест,антитромбинIII,агрегации
тромбоцитов) – при подозрении на дискоагуляцию;
·     Иммунограмма – риск развития септических осложнении на фоне аплазии кроветворения;
·     УЗИ магистральных сосудов – при дополнительной катетеризации крупных вен при невозможности установки центрального подключичного катетера;
·     Аудиограмма – оценка слуха из-заототоксичности химиопрепаратов;
·     ПЭТ-КТ – для оценки распространенности процесса;
·     Рентгенография органов грудной клетки, при необходимости в двух проекциях – при подозрении на воспаление легких, кардит, контроль после установки подключичного катетера;
·     Бактериальный посев кала – при подозрении на инфекционные осложнения на фоне химиотерапии;
·     Бактериологические исследования (крови на бактериемию, нагрибы, мазок  зева, носа, мочи, кала,  раны, ротовой полости и др.) при инфекционных осложнениях;
·     ИФА исследование на грибы рода кандида при развитии инфекционных осложнений;
·     Микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к антибиотикам при развитии инфекционных осложнений.
·     Исследование кислотно-основного состояния  при декомпенсированном состоянии, развитии органной недостаточности, анемическом синдроме;
Консультация  узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Аллопуринол (Allopurinol)

Альбумин (Albumin)

Амикацин (Amikacin)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Амитриптилин (Amitriptyline)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Винкристин (Vincristine)

Витамин K (Vitamin K )

Вориконазол (Voriconazole)

Габапентин (Gabapentin)

Галоперидол (Haloperidol)

Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)

Дактиномицин (Dactinomycin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Доксорубицин (Doxorubicin)

Допамин (Dopamine)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Карбоплатин (Carboplatin)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетамин (Ketamine)

Клиндамицин (Clindamycin)

Кодеин (Codeine)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Лактулоза (Lactulose)

Лансопразол (Lansoprazole)

Линезолид (Linezolid)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Меропенем (Meropenem)

Месна (Mesna)

Метадон (Methadone)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Мидазолам (Midazolam)

Морфин (Morphine)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Омепразол (Omeprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Пиперациллин (Piperacillin)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Ранитидин (Ranitidine)

Смеси для энтерального питания

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Трамадол (Tramadol)

Триметоприм (Trimethoprim)

Фамотидин (Famotidine)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этопозид (Etoposide)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01G) Аминогликозиды

(J01C) Бета-лактамные антибиотики - пенициллины

(J01D) Другие бета-лактамные антибиотики

(J01DH) Карбапенемы

(L03AA) Колониестимулирующие факторы

(B05BA) Растворы для парентерального питания

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: А [1]

Тактика лечения A[1]: На уровне ПМСП рекомендуется проводить анальгетическую, дезинтоксикационную и при необходимости антибактериальную терапию. Специфическая терапия не предусмотрена.

Немедикаментозное лечение - режим и диета по тяжести состояния пациента. Учитывая возможное развитие септических осложнений на фоне миелоаблативной химиотерапии и лучевой терапии, режим предпочтителен палатный. Диета с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, обогащенная белком. Чаще используется стол №11, стол №1Б, стол №5П.

Медикаментозное лечение – в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.

Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: согласно ИВБДВ – руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (ВОЗ 2012 г.).

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
·     консультация узких специалистов  - по показаниям.

Профилактические мероприятия:
·     онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов;
·     профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д., профилактика пневмоцистной пневмонии – при опухолях из группы высокого риска).

Мониторинг состояния пациента А [1]:
·     оказание консультативной и диагностической помощи больным со ЗНО и с подозрением на них;
·     лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным со ЗНО;
·     диспансерное наблюдение за больными со ЗНО и некоторыми формами предопухолевых заболеваний;
·     консультации и патронаж на дому больных со ЗНО - по показаниям;
·     контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения,
·     анализ причин отказов от госпитализации;
·     анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений;
·     методическая помощь врачам общей сети по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения;
·     заполнение–учетной формы “Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования”. “Извещение” должно быть заполнено в день установления диагноза, направлено в онкологическое учреждение регионального уровня (областное, республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.

Индикаторы эффективности лечения:своевременное выявление и направление пациента с онкопатологией в специализированное онкопедиатрическоеучреждение.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: А [1]

Диагностические мероприятия:сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр, измерение температуры тела, АД, ЭКГ, определение уровня сахара.

Медикаментозное лечение: обезболивающая терапия, жаропонижающая терапия, инфузионная терапия при необходимости. При наличии показании госпитализация в стационар по месту жительства.

ЛЕЧЕНИЕ  НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: А [1]
Тактика леченияА [1]:

Немедикаментозное лечение:
·     изолированные (боксированные) палаты;
·     ламинарный поток воздуха;
·     усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция;
·     при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
·     уход за центральным катетером. Необходимо использовать желательно центральные катетеры из тефлона (смена катетера по леске запрещается);
Примечание*: В большинстве случаев неудачи и перерывы в индукционной ПХТ связаны не просто с дефектами сопроводительной терапии, а с нарушением элементарных правил санитарно-эпидемического режима и наблюдения за больным, которые ведут к ухудшению прогноза долгосрочной выживаемости пациента.

Медикаментозное лечение – по ПротоколуSIOPWilmstumor 2001:
Перечень основных лекарственных средств:
·     винкристин; актиномицин; доксорубицин;циклофосфан;карбоплатин; этопозид;уромитексан.
Предоперационная химиотерапия по программе SIOP проводится у больных в возрасте старше 6мес. и младше 16 лет. Целью предоперационной химиотерапии является повышение числа больных с послеоперационной стадией I и уменьшение разрыва опухоли во время операции, уменьшение объема послеоперационной ПХТ, выявление «хороших ответов» и выявление «резистентной опухоли». Дозировка препаратов рассчитывается на площадь поверхности тела. Для детей с весом менее 12 кг – доза редуцируется на 2/3 полной дозы. Для пациентов младше 6 месяцев используется 50% дозы приведенной в протоколе.

Предоперационная химиотерапия:
При I-III стадиях предоперационная химиотерапия выполняется в течение 4-х недель:
·     винкристин 1.5 mg/m2 (max доза 2 mg) каждую неделю в течение 4 недель (в общем 4 дозы);
·     актиномицин  D 45 мкг/кг (max доза 2 mg) - 1 и 3 недели (в общем 2дозы).
При IV стадии предоперационная химиотерапия выполняется в течение 6 недель тремя химиопрепаратами:
·     винкристин 1.5 mg/m2 (max доза 2 mg) каждую неделю в течение 6 недель (в общем 6 доз);
·     актиномицин  D 45 мкг/кг (max доза 2 mg) - 1, 3 и 5 недели (в общем 3дозы);
·     доксорубицин 50mg/m² - в 1-й день 1 и 5 недели (в общем 2 дозы).
Введение Актиномицина D отсрочивается при уровне нейтрофилов < 1.0 x 10⁹/l и тромбоцитов < 100 x 10⁹/l.
Оперативное лечение проводится на 5-6 неделе лечения.

Послеоперационная химиотерапия:
Послеоперационная химиотерапия выполняется соответственно гистологическому варианту и стадии опухоли.
При I стадии и низкой степени активности злокачественности послеоперационная химиотерапия не проводится.

Тактика лечения согласно группам риска
 РЕЖИМ AV-1:
Стадия I, только группа среднего риска:
·     винкристин 1.5 mg/m2 (maxдоза 2 mg) каждую неделю в течение 4 недель (в общем 4 дозы). Первая доза препарата вводится после восстановления перистальтики кишечника после операции в течение 21 дня после окончания предоперационной ПХТ;
·     актиномицин  D 45мкг/kg (max доза 2 mg) на 2 нед (7-й день).
Введение Актиномицина Д отсрочивается при уровне нейтрофилов <1.0 x 10⁹/l и тромбоцитов < 100 x 10⁹/l.
Проведение монотерапии Винкристином возможно в условиях дневного стационара специализированного онкогематологического отделения.
Оба препарата вводятся внутривенно струйно.

РЕЖИМ AVD:
Cтадия I, опухоли высокого риска; Стадия І, опухоли среднего риска объемом ≥ 500 ml;
Стадия ІІ, опухоли среднего риска объемом ˂ 500 ml  (также эпителиальные и стромальные ≥ 500ml);
Стадия ІІІ, опухоли среднего риска объемом ˂ 500 ml  (также эпителиальные и стромальные ≥ 500ml).
·     винкристин 1,5 mg/m2 (max доза 2 mg) каждую неделю в течение 8 недель (в общем 8 доз). Первая доза препарата вводится после восстановления перистальтики кишечника после операции в течение 21 дня после окончания предоперационной ПХТ. Далее Винкристин назначается в 1 день следующих недель: 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 – в общем 12 доз Винкристина;
·     актиномицин D 45 мкг/кг (max доза 2 mg) на 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26 неделях (в общем 9 доз);
·     доксорубицин  50 mg/m2 - 4-6 часовая инфузия каждые 6 недель начиная с 2 недели, параллельно с Актиномицином D и второй дозой Винкристина. Последующие дозы вводятся на 8, 14, 20 и 26 неделях, т.е. 5 доз в общем – общая доза 250mg/m².
Общая длительность адъювантной ПХТ – 27 недель.
Введение актиномицина Д и доксорубицина отсрочивается при уровне нейтрофилов <1.0 x 10⁹/l и тромбоцитов < 100 x 10⁹/l.
Проведение монотерапии Винкристином возможно в условиях дневного стационара специализированного онкогематологического отделения.

РЕЖИМ AV-2:
Стадия ІІ, опухоли низкого риска; Стадия ІІ, опухоли среднего риска объемом ˂ 500 ml  (также эпителиальные и стромальные ≥ 500ml);
Стадия ІІІ, опухоли низкого риска; Стадия ІІІ, опухоли среднего риска объемом ˂ 500 ml  (также эпителиальные и стромальные ≥ 500ml).
·     винкристин 1.5 mg/m2 (max доза 2 mg) каждую неделю в течение 8 недель (в общем 8 доз). Первая доза препарата вводится после восстановления перистальтики кишечника после операции в течение 21 дня после окончания предоперационной ПХТ. Далее Винкристин назначается в 1 день следующих недель: 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27– в общем 12 доз Винкристина.
·     актиномицин D 45мкг/kg (max доза 2 mg) на 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 и 26 неделях (в общем 9 доз).
Введение актиномицина Д  отсрочивается при уровне нейтрофилов <1.0 x 10⁹/l, и тромбоцитов < 100 x 10⁹/l.
Проведение монотерапии Винкристином возможно в условиях дневного стационара специализированного онкогематологического отделения.
Общая длительность адъювантной ПХТ – 27 недель.

Режим лечения группы  «ВЫСОКОГО РИСКА» :
Стадия ІІ, III все опухоли ВЫСОКОГО РИСКА  и только опухоли средней злокачественностиIIстадии объемом опухоли  ≥ 500мл (кроме эпителиальной и стромальной опухоли).
Предусматриваются два альтернативных курса химиотерапии. Обе комбинации состоят из 2 агентов. Первый курс начинается сразу после восстановления в послеоперационном периоде. Необходимо начинать вместе с ЛТ и 21 день спустя последнего введения НПХТ.
Порядок блоков ПХТ может меняться чтобы избежать назначения доксорубицина в течение 14 дней во время прохождения ЛТ.
·     циклофосфан 450 mg/m² 3 дня подряд с доксорубицином 50мг/м² в 1 день курса (в общем 6 курсов) с 6 недельными интервалами, т.е. недели 1, 7, 13, 19, 25 и 31. Доксорубицин назначается после 1 дозы циклофосфана.
·     этопозид (VP16) 150 mg/m² 3 дня подряд с карбоплатином 200 mg/m² также 3 дня подряд (в общем 6 курсов) с 6 недельными интервалами начиная с 4 недели, т.е. недели 4, 10, 16, 22, 28 и 34.
Длительность инфузии для циклофосфана и карбоплатина 1 час, для этопозида 4 часа, для доксорубицина 4-6 часов.
Для начала каждого курса ПХТ уровень нейтрофилов должен составлять  <1.0 x 10⁹/l, и тромбоцитов < 100 x 10⁹/l.

Кумулятивные суммарные дозы химиопрепаратов:
·     кумулятивная суммарная доза этопозида 2700мг/м²;
·     кумулятивная суммарная доза карблопатина 3600мг/м²;
·     кумулятивная суммарная доза циклофосфамида 8100мг/м²;
·     кумулятивная суммарная доза доксорубицина 300мг/м².
 
Послеоперационная лучевая терапия:
Лучевая терапия проводится после получения гистологического заключения и установления стадии во время операции,  параллельно послеоперационной ПХТ, начинается на 2-3 неделе после туморнефрэктомии. Облучение проводится на линейном ускорителе 4-6 MV. Длительность составляет 7-10 дней.
         Объем облучения зависит от результатов операции и во всех случаях выполняется тщательное экранирование печени, селезенки и противоположной почки.
         Показаниями послеоперационной локальной лучевой терапии с облучением ложе опухоли являются:
·     стандартный риск нефробластомы, III стадия (поражение регионарных лимфоузлов, разрыв опухоли, неполное удаление опухоли);
·     высокий риск (высокая степень злокачественности опухоли), стадия II (за исключением blastemreicher подтип) и III стадии;
·     стадия IV и V -  в зависимости от локальной стадии.
В связи с неблагоприятным прогнозом подтипа blastemreichen на возникновение метастазов и из-за риска локального рецидива, эта опухоль требует в отличие от других опухолей высокой злокачественности стадии II локальной радиотерапии. То же самое относится и к Linkblog. Опухоли промежуточной злокачественности  и опухоли объемом ≥ 500 мл из локальной стадии III также облучаются.
Суммарная доза зависит от стадии и гистологии опухоли. Фракционирование дозы зависит от возраста ребенка и объема опухоли.
Стадия III, средняя злокачественность: 14,4 Гр. У пациентов с неполной элиминацией или неоперабельных метастазах: 10,8 Гр, т.е. общая доза составляет 25,2 Гр.
Стадия II и III, высокая злокачественность: 25,2 Гр. У пациентов с неполной элиминацией или неоперабельных метастазах - 10,8 Гр, т.е. общая доза составляет  36 Гр.
В случаях интраперитониального разрыва опухоли вся брюшная полость облучается до 20 Гр (экранизация здоровой почки после 12 Гр.). Разовая доза лучевой терапии составляет 1,8-2,0 Грей, при большом объеме облучения – 1,5 Грей. Ложем опухоли является контур почки, а также предлежащие ткани вовлеченные в опухолевый процесс. Для включения в область облучения большего количества пораженных зон (например, парааортальные лимфатические узлы, вовлеченные в опухолевый процесс) порталы должны быть расширены. У всех пациентов IV стадии высокого риска проводится облучение: при локальной I стадии – только метастазы в легкие или другие органы, при  II и III стадиях – локальное облучение ложа опухоли и метастазы в легкие. При метастазах в головной мозг доза облучения - 25,5 Гр. Может быть повышение дозы еще на 4,5 Гр. При наличии метастазов в легкие после химиотерапии облучаются оба легких в дозе 15 Грей, отдельные участки легких могут быть дополнительно облучены 5 -10 Гр (на зону остаточной опухоли). При метастазах в печень –  доза 20 грей.
Доза всех химиопрепаратов на фоне лучевой терапии редуцируется на 1/3.

Сопроводительная терапия:
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) комплекс метаболических расстройств, возникающий в результате массивного распада опухолевых клеток и высвобождения в плазму и периферические ткани внутриклеточного содержимого и метаболитов. 
            При распаде опухолевых клеток образуются продукты окисления пуриновых оснований (ксантин,  гипоксантин и мочевая   кислота), калий и фосфат.  В результате происходит 4 метаболических нарушения: гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия и гипокальциемия, приводящие к почечной недостаточности.

Профилактика синдрома острого лизиса опухоли
·     аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 500 мг/сутки) в течение от 3 - 8 дней.
·     Инфузионная терапии:
- Объем = 3000-5000 мл/м²/сутки;
- 5% раствор глюкозы «  0,9% раствор NaCl = 1:1.
·     удельная плотность мочи < 1010;
·     контроль баланса жидкостей. Баланс: количество  выделенной  мочи = количество введенной жидкости - потери жидкости с дыханием, с потоотделением, по дренажам – при  наличии асцита/плеврита
·     контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки, у детей младшего возраста   4раза в сут;
·     при  недостаточном  мочевыведении - лазикс  1-10 мг/кг  в сутки внутривенно или инфузией, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин;
·     инициальная  инфузия не должна содержать  калия, желательна умеренная гипокалиемия (3-3,5 ммоль/л);
·     защелачивание мочи:  р-р соды (NaHCO₃)  40 - 80 ммоль/л добавить к постоянной инфузии (или 100-200 ммоль/м²/сутки параллельной инфузией);
·     регулирование необходимого объёма NaHCO₃ соответственно pH мочи;
·     значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная растворимость мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность образования фосфорнокальциевых конкрементов;
·     лабораторный контроль каждые 6-12-24 часа: биохимический анализ крови - Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca⁺⁺, мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок, альбумин.

Гиперурикемия:
·     увеличить объем инфузии до 5000 мл/м²/сутки;
·     стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при нормальном содержании фосфатов в крови и на уровне = 7,0 при повышенной концентрации фосфатов в крови. Однако постоянно держать pH мочи на уровне 7,5 нельзя в связи с опасностью  кристаллизации гипоксантина;
·     при появлении в доступности разбуриказы  последняя назначается всем больным перед началом циторедуктивной фазы.

Гиперкалиемия -  при К>6 ммоль/л:    
·     подготовка пациента к гемодиализу;
·     при неотложных состояниях:    глюкоза - 1г/кг + инсулин 0,3 E/кг инфузией свыше 30 минут.
·     при ЭКГ-изменениях:     глюконат кальция 10%  -  0,5 - 1(-2)  мл/кг  внутривенно медленно (опасность брадикардии) + Р-р NaHCO₃ - 2 ммоль/кг внутривенно медленно струйно;
·     при К>7 ммоль/л: - гемодиализ! если есть техническая возможность

Гиперфосфатемия (P⁺⁺ > 1,5 mmol/l или 3 мг/100 мл):
·     увеличить объем инфузии до 5000 мл/м²/сутки;
·     pH мочи не должен быть более 7,0!;
·     назначить  aluminiumhydroxid  -  0,1 г/кг внутрь (для связывания фосфатов пищи);
·     при гипокальциемии - введение кальция показано только при развитии симптомов гипокальцемии (из-за выпадения в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция 10%  - 0,5 - 1 (- 2) мл/кг внутривенно, медленно (мониторировать из-за опасности брадикардии);
·     при фосфате> 10 мг/100 мл (5 mмоль/л) или фосфат кальция > 6,0 ммоль/л –экстренное проведение гемодиализа.

Гипокальциемия:
Коррекция проводится только при появлении клинических симптомов гипокальциемии :
·     глюконат кальция 10%  - 0,5 - 1  мл/кг внутривенно, медленно (монитор, опасность брадикардии);
·     NB!контроль концентрации Mg⁺⁺. При гипомагнезиемии:  коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в сутки длительной внутривенной инфузией (25%  раствор  сернокислой магнезии 0,1-0,4 мл/кг в сутки).

Олиго-/анурия: выделение мочи менее 50 мл/м²  в час, несмотря на введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную  терапию  в  объеме  130-200 мл/м² в час
      “Обычное” определение < 5 мл/м² в час к данной ситуации не применимо. Быстрое возрастание, особенно K⁺, при ожидании “выполнения” такого определения может привести к летальному исходу. Диурез должен оцениваться только вместе с объёмом реально вводимой жидкости.
На УЗИ: для оценки состояния почек и мочевыводящих путей
Лабораторный контроль: K⁺, Ca⁺⁺, мочевая кислота, фосфат;
Выявление в моче: кристаллов уратов, кристаллов фосфата кальция
терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K⁺> 6 mmol/L.

Показания к гемодиализу:
·     K⁺> 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на достаточную инфузионную терапию и диуретики;
·     фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт Ca x P > 6,0 ммоль/л;
·     отделение мочи менее 50 мл/м²  в час несмотря на введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную  терапию  в  объеме  130-200 мл/м² в час;
·     двусторонняя высокая или полная обструкция мочевыводящих путей.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений:
Инфекционные осложнения являются основной причиной смерти больных в период проведения интенсивной ПХТ, особенно в индукции.
В момент постановки диагноза до начала химиотерапии желательно сделать (если есть возможность):
·     бактериологическое исследование биологических жидкостей;
·     серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ,  ЭБВ;
·     определение С-реактивного белка (количественное);
·     при нарастании показателей трансаминаз:провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР.

Профилактика инфекций:
·     котримоксазол для профилактики пневмоцистной пневмонии 3 раза в неделю (понедельник, вторник, среда) в один прием в дозе 5 мг/кг,  по  триметоприму или 20 мг/кг по сульфаметоксазолуperos – в течение всего периода лечения. Закончить не позднее чем через месяц после окончания полного курса основной терапии:
·     уход за ротовой полостью - 6-10 раз в день полоскание полости  рта дезинфицирующими растворами, предназначенные для обработки слизистой ротовой полости. Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами.Ограничение использования даже мягких зубных щёток (предпочтительно ротовой душ), при тромбоцитопении или ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено, необходима дополнительная обработка рта вяжущими средствами;
·     профилактика запоров и пареза кишечника–необходимо ежедневная дефекация; при запорах лактулоза per os 5-15 мл х 3 раза в день (или другие слабительные препараты). Очистительная клизма - в исключительных случаях, больным в состоянии аплазии;
·     при появлении признаков стоматита – к базовой терапии необходимо добавить флюконазол4-5 мг/кг в день (в день введения винкристина не назначается) и цикловир 250 мг/м² х 3 раза в день в/в;
·     при развитии распространённого некротического стоматита показана системная противогрибковая и антибактериальная (а/б) терапия;
·     при открытых повреждениях кожи и слизистых оболочек не использовать гексидин (Hexidin), (Гексорал) – снижает процесс заживление;
·     при наличии болевого синдрома - обезболивание вплоть до применения наркотических аналгетиков:
·     полоскание с обезболивающими растворами, осторожно у маленьких детей (опасность угнетения гортанного рефлекса и аспирации);
·     при дефекте слизистой ануса регенерирующая терапия (свечи и мази), профилактика запоров, контроль  стула.
·     деконтаминация кишечника проводится по выбору стационара, возможен отказ от деконтаминации. Деконтаминация (превентивная терапия) рекомендуется при инициальных поражениях кишечника. Для селективной деконтаминации кишечника – ципрофлоксацин в дозе  20 мг/кг в сутки на весь период химиотерапии;
·     для снижения риска тяжелых инфекционных осложнений в условиях медикаментозно-индуцированной цитопении показано своевременное назначение КСФ -после проведения высокодозной химиотерапии: RCA 5-10 мкг\кг\сутки, п.к.  с 3-5-го дня после окончания курса ПХТ и до восстановления гемопоэза;при аплазии кроветворения во время септических осложнений;в посттрансплантационном периоде.
·     ежедневная дезинфекция места пребывания больного с помощью дезинфицирующих растворов,  при наличии агранулоцитоза – ежедневная смена постельного и нательного белья;
·     обязательное соблюдение   личной гигиены ухаживащих за больным (родители, посетители, мытье рук персонала при входе в палату (бокс).

Лечение инфекционных осложнений:
     Лихорадкой у больного с нейтропенией (нейтрофилов < 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела > 37,9⁰С длительностью более часа или несколько подъемов (3 - 4 раза в сутки) до 38⁰С. Принимая во внимание высокий риск фатального исхода инфекции лихорадку у  пациента с нейтропенией, развившейся в ходе миелосупрессивной ПХТ, расценивают как наличие инфекции, что диктует немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии и проведение обследования с целью уточнения характера инфекции.

Клинико-лабораторные мероприятия включают:
·     определение С-реактивного белка в сыворотке в динамике количественным методом;
·     повторные бактериологические исследования:
- культура крови из катетера (аэробы, анаэробы, грибы), не рекомендуется забор крови из периферической вены;
- бактериологическое исследование очагов инфекции;
- посев мочи из средней порции струи (количество и культура микроорганизмов, а также наличие Candidaalbicans).
·     рентгенография грудной клетки недостаточна, объективная оценка возможна только при КТ исследовании грудной клетки;
·     ультразвуковое исследование органов брюшной полости при наличии абдоминальнойсимптоматики или увеличении печени и селезенки, по показаниям КТ, инвазивные исследования.
·     БАЛ при респираторных нарушениях.

Антибактериальная терапия:
Общий принцип лечения:
·     стартовая комбинация включает бета-лактамный антибиотик широкого спектра с высокой «антисинегнойной» активностью в сочетании с амикацином;
·     приемлемы следующие сочетания:
-       цефтазидим+амикацин;
-       тазоцин+амикацин;
-       цефепим+амикацин;
-       монотерапия, учитывая высокий риск поражения слизистых и бактериемии, должна быть исключением.                 
·     при выборе стартовой комбинации антибиотиков необходимо учитывать: результаты повторных бактериологических исследований в данной клинике у других пациентов;
-       длительность текущей нейтропении;
-       предшествующий курс химиотерапии;
-       инфекционный анамнез больного;
-       предшествующие курсы антибиотиков и их эффективность.
·     наряду с появлением лихорадки все остальные клинические данные: артериальная гипотензия, нестабильная гемодинамика ® немедленно карбопенемы (меропенем (или имипенем/циластатин)) +аминогликозид (амикацин) +ванкомицин;
·     длительно стоящий ЦВК и  лихорадка после его промывания и/или не просто лихорадка, а потрясающие ознобы ®ванкомицин уже в стартовой комбинации;
·     клиника энтероколита с диареей - инициальная комбинация – ванкомицин внутрь  20 мг/кг в сутки.  При необходимости назначение метронидазола (внутрь и/или в/в);
·     при тяжелом стоматите с воспалительными изменениями дёсен ® пенициллин, клиндамицин в сочетании с бета-лактамом или меропенем (имипенем);
·     характерная сыпь и/или наличие друз грибов в моче и/или характерные очаги в печени и селезёнке при сонографии®амфотерицин (фунгизон), вориконазол, кансидас;
·     при инфекции мягких тканей (кроме промежности) рассмотреть вопрос о назначении линезолида (Зивокс).
Смена антибиотиков с учетом чувствительности выделенной флоры.
Адекватная инфузионная терапия с коррекцией электролитов и альбумина,   заместительная терапия.
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивать через 72 часа, однако необходим повторный с интервалами 8-12 часов детальный осмотр такого больного с оценкой стабильности гемодинамики и степени интоксикации, появления новых инфекционных очагов.
Антибактериальная терапия продолжается до разрешения нейтропении и полного разрешения всех инфекционных очагов.
При обоснованном подозрении  или документации системной грибковой инфекции следует применить внутривенную терапию амфотерицином В, стартовая доза - 0,5 мг/кг в 1-ый день, на следующий день - полная терапевтическая доза - 1 мг/кг в день однократно. При применении амфотерицина В необходимо контролировать функцию почек и сделать биохимический анализ  крови (электролиты, креатин). Необходима постоянная коррекция калия до нормальных величин. Во время инфузииАмфотерицина В, а также в течение примерно 3-4 часов после инфузии могут наблюдаться реакции на введение препарата в виде лихорадки, потрясающего озноба, тахикардии, которые купируются промедолом и анальгетиками. При нарушении функции почек необходимо применять вориконазол, кансидас, липидные формы амфоторецина В.
При развитии симптомов  пневмоцистной пневмонии (Pneumocystiscarinii) ( очень редко при проведении профилактики бисептолом), доза бисептола должна быть увеличена до 20 мг/кг/день по триметоприму в 2-4 введения/ день в/в капельно.
Интерстициальное поражение легких или появление инфильтратов может быть вызвано также грибковой или кокковой инфекцией, легионеллой, микоплазмой. В соответствии с причиной инфекции назначается соответствующая антимикробная терапия.
Коррекция антимикробной терапии – по результатам микробиологических исследований.
         При глубокой аплазии, риске развития септических осложнений пассивная иммунизация иммуноглобулинами.

Профилактика поражений ЖКТ:
Рекомендуется при  проведении блоков ПХТ - либо Н₂–блокаторы (фамотидин, ранитидин), либо ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол). В перерывах ПХТ антацидную терапию применять только при наличии клинических показаний.

Энтеральное и парентеральное питание у детей:
Поддержание хорошего нутритивного статуса является важной частью поддерживающей терапии у детей получающих химиотерапию. Пациенты, получающие полный объем питания, хорошо переносят лечение.
Причиной нутритивных проблем у онкологических пациентов является:
·     снижение аппетита;
·     тошнота и рвота;
·     мукозиты слизистой ротовой полости;
·     извращение вкуса;
·     сухость в ротовой полости, вследствие снижения секреции;
·     мальабсорбции и диарее;
·     запоры;
·     отвращение к пище;
·     стероидная терапия.
Оральное питание проводится энергетическими и протеиновыми напитками (молочные йогурты, соки, витаминные и минеральные добавки).
Энтеральное питание показано детям, которые потеряли больше 10% массы тела, такжепациентам с большими опухолевыми «массами». Проводится через назогастральный зонд, при необходимости показана гастростомия. Преимущество энтерального питания, возможность продолжения кормления в домашних условиях, обученными родителями.
Применяются смеси для кормления, индивидуально, с учетом энергетической потребности пациента.
Парентеральное питание является вариантом выбора, ввиду длительного пребывания в стационаре и наличия центрального венозного доступа.
Выбор и назначение парентерального питания, проводится коллегиально с диетологами, реаниматологами и онкологами. Используются жировые эмульсии, смеси амнокислот, углеводы.
При развитии антибиотик ассоциированной диареи используются лактобактерии, бифидумбактерии.

Тактика заместительной терапии
Трансфузия тромбомассы:
          Тактика трансфузии тромбомассы должна быть различна при:
·     неосложненной тромбоцитопении;
·     тромбоцитопении  при наличии различных осложнений - инфекции, язвенные поражения ЖКТ, открытые раны;
·     тромбоцитопении  при необходимости выполнения различных инвазивных манипуляций: катетеризация с целью постановки центрального катетера, проведение люмбальных пункций, биопсий. Для проведения костно-мозговых пункций (подвздошные кости)  ограничений  нет.
         Трансфузия тромбомассы при тромбоцитопении при отсутствии осложнений программного лечения проводится только при наличии геморрагического синдрома или тромбоцитах < 10 000/мкл.
          Количество переливаемой тромбомассы - 1 доза на 10 кг веса (1 доза -0,5 - 0,7 х 10¹¹ тромбоцитов).
         В случае бактериального сепсиса в период аплазии кроветворения показано переливать препараты тромбоцитов  при их снижении в крови  ниже 30 тыс/мкл.
При необходимости выполнения инвазивных манипуляций тромбомасса переливается также если тромбоцитов менее 30 тыс/мкл (по установкам стационара)
При массивном геморрагическом синдроме, дефиците факторов свертывания можно рассмотреть возможность введения факторов крови.

Трансфузия эритромассы:
         Гемоглобин необходимо поддерживать на уровне > 80 г/л. При риске массивных кровотечений (эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения) необходимо поддерживать Нв .> 100 г/л. При наличии дыхательной недостаточности уровень гемоглобина должен превышать 110 г/л. Доза переливаемой эритромассы – 10-20 мл/кг. Можно рассмотреть возможность использования эритропоэтина.

Трансфузия альбумина: При наличии отечного синдрома и гипопротеинемии Приказа МЗ РК №501 от 26.07.2012г.

Трансфузия СЗП: При развитии ДВС-синдрома.

Адекватная анальгезия:смотреть Приложение по Паллиативной помощи.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Основные принципы хирургического лечения:
Рекомендуется выполнение радикальной операции с одномоментным удалением всей ткани опухоли.
При односторонней нефробластоме производится туморнефроуретерэктомия. Туморнефроуретерэктомию выполняют из срединной лапаротомии. Выбор любого иного доступа является грубой ошибкой, так как только срединная лапаротомия обеспечивает достаточные возможности для ревизии брюшной полости, туморнефроуретерэктомии и удаления пораженных метастазами лимфатических улов. При опухоли больших размеров, прорастающей в соседние органы (диафрагму, печень), необходимо выполнение торакофрениколапаротомии. Удаление опухоли производится единым блоком. Необходимо обращать особое внимание на предупреждение интраоперационного разрыва опухоли и заблаговременную перевязку сосудов печени. Перевязку и пересечение мочеточника следует производить после его мобилизации как можно дистальнее.
На операции должна быть выполнена комплексная ревизия органов брюшной полости, включающая ревизию печени и контрлатеральной почки.
Все лимфатические узлы должны быть исследованы и маркированы. При наличии увеличенных лимфоузлов в забрюшинном пространстве, парааортальных, мезентераильных, в воротах печени, подвздошных и т.д., необходимо выполнить их биопсию. Если лимфатические узлы интактны, удаляются один или более лимфатических узлов для морфологического исследования.
При отсутствии полной регрессии легочных метастазов после химиотерапии выполняется стерно- или торакотомия с удалением легочных метастазов, в случае из резектабельности.

Другие виды лечения: нет.

Показания к пост-операционной боковой ЛТ:
·     Гистологически средняя степень риска, III стадия (поражение лимфоузлов N+, остаточные явления болезни после операции, разрыв опухоли)
·     Высокая степень риска, II стадия, за исключением бластемного типа
·     Высокая степень риска, III стадия
·     IV и V стадии в соответствии с локальной стадией

Показания к пост-операционной абдоминальной ЛТ:
ЛТ всей брюшной полости показана при ДИФФУЗНОЙ внутрибрюшной опухоли или МАКРОСКОПИЧЕСКОМ предоперационном или периоперативном разрыве.
Следует как можно скорее начинать абдоминальную/боковую ЛТ в течение 2 недель после абдоминальной операции. Если предполагается провести операцию по удалению легочных метастазов или легочную ЛТ, то следует отложить проведение абдоминальной ЛТ. В случае проведения операции на легких абдоминальная ЛТ начинается после этой операции. Если же операция на легких не проводится, то абдоминальная ЛТ начинается после недели 9 с легочной ЛТ или без нее.

Показания к легочной ЛТ:
Остаточная опухолевая ткань в легких видна на РГ грудной клетки или КТ-снимке после завершения предоперационной химиотерапии. Если есть сомнения по поводу природы легочного узелка (например, одиночный узелок не изменился под влиянием предоперационной химиотерапии), то следует рассмотреть хирургическое удаление перед вынесением окончательного решения о необходимости облучения.
Полное выздоровление: РГ или КТ-снимок грудной клетки не выявили никаких патологий.
ЛТ также показана при гистологической первичной опухоли высокой степени риска, несмотря на метастатическую реакцию (за исключением высокой степени риска ввиду бластемного преобладания, что следует обсудить с координаторами исследования).

Показания к ЛТ печени:
Печеночные метастазы, которые не полностью реагируют на химиотерапию и не могут быть полностью удалены с «негативными краями».

Показания к ЛТ других локализаций метастазов:
Пациентов с гематогенными местастазами в мозге (ЛТ всего мозга) и/или с костными метастазами (фокальная ЛТ) на момент постановки диагноза следует лечить соответствующими видами ЛТ, вне зависимости от реакции на химиотерапию.

·     Осуществление контроля над абдоминальными заболеваниями у пациентов, которые подвержены значительному риску.
·     Усиление контроля над легочными метастазами у пациентов, которые не достигли полного выздоровления.
·     Усиление контроля над метастазами в печени у пациентов, которые не достигли полного выздоровления после химиотерапии или операции (резекции R1 и R2).
·     Усиление контроля над метастазами в мозге.
·     Усиление контроля над костными метастазами.

Способ воздействия: линейный ускоритель фотонов. Если нет в наличии, можно использовать излучатель на основе Кобальт-60.
Энергия фотонов обычно равна 4-6 мВ.

Объем облучаемых тканей определяется в соответствии с рекомендациями ICRU 50 и ICRU 62 (1).

Локализация первичной опухоли и почки при боковой/абдоминальной ЛТ:
Для планирования ЛТ необходимо определить точную локализацию опухоли до операции в соответствии с предоперационным контрастным КТ-снимком.
Во время операции границы опухоли и почки должны быть обозначены клипсами, и если есть области с подозрением на неполное удаление образования, то они также должны быть обозначены клипсами (клипсы должны быть сделаны из материала, не мешающего работе КТ и МРТ).
 
Если нет возможности сделать предоперационный контрастный КТ-снимок, следует руководствоваться вышеуказанными пунктами для установления положения и размера опухоли.
Обозначение краев опухоли/почки является, возможно, самым важным способом установления положения и размера опухоли наряду с хирургическими и гистопатологическими отчетами.
По бокам, снизу и сверху от этих клипс следует сделать отступ в 1 см.
Медиальный край всегда охватывает полную ширину тела позвонков.
При предоперационном или интраоперационном разрыве анатомическая локализация и внутрибрюшная полость (внутри/заднебрюшинная) должны быть четко обозначены в хирургической заметке или графике. Следует указать проникновение в периренальный жир с вовлечением лимфатических узлов, неполную макроскопическую резекцию, микроскопические или макроскопические разрывы.
Если осталась макроскопическая опухоль, то для отображения (ее размера и очертаний) можно провести пост-операционную КТ брюшной полости.

Симуляция:
Все пациенты пройдут процедуру симуляции с традиционным или КТ-симулятором. Все пациенты будут наблюдаться в положении лежа на спине. Индивидуальные блоки переносятся на  имитационных снимки и проверяются на симуляторе. По возможности все критические органы будут изолированы.

Клинический объем облучаемых тканей
Боковая ЛТ:
КООТ: Включает в себя размеры пост-химиотерапевтической и предоперационной макроскопической опухоли и почки в соответствии с хирургическими и гистопатологическими протоколами и с их размерами на КТ/УЗИ-снимке. Граница КООТ равна 1 см.
Если нет предоперационного КТ-снимка, то КООТ обозначается клипсами на границах опухоли и почки, которые устанавливаются хирургом во время операции. Отступ от клипс в 1 см является границей КООТ.

Объем, подлежащий лечению, должен проходить через срединную линию, чтобы обеспечить равномерное облучение полной ширины тела позвонков
Дополнительные дозы при остаточных явлениях макроскопической болезни
КООТ: должен включать участок макроскопических остаточных явлений после операции с границей в 1 см. Если есть показание к ЛТ парааортальных лимфоузлов, то граница краниальной области должна приходиться на грудной позвонок на уровне T-10-TV-11, в то время как почти 50% чревного ствола отходит от аорты на уровне ножки 12-го позвонка.
Весь объем позвоночных тел тоже должен получать равномерную дозу облучения.
ЛТ всей брюшной полости
КООТ: включает все органы брюшной полости и брюшину, расположенных в области от купола диафрагмы до тазового дна (нижняя граница запирательного отверстия).
Легочная ЛТ
КООТ: включает оба легких вместе с верхушками и реберно-диафрагмальными впадинами. Если также будет показана абдоминальная ЛТ, то обе области должны быть тщательно выровнены во избежание пробелов или наложений.
ЛТ печени
КООТ: включает участок с не полностью вырезанной опухолью с границей в 2 см.
ЛТ мозговых метастазов
КООТ: облучается весь мозг.
ЛТ гематогенных метастазов в кости
КООТ: При костных метастазах не обязательно облучать всю кость. Участок облучения включает потенциальное место с опухолью, которую видно на снимках, с границей не менее 3 см со всех сторон.
Планируемый объем облучаемых  тканей (ПООТ)
Определение границ для ПООТ зависит от правил конкретного отдела. В целом, устанавливаются следующие границы:
Внутренний край: 1 см для дыхательных движений.
При левосторонних опухолях ЛТ сердца по возможности следует избегать.
 
Предписание: срединная плоскость центральной оси параллельно расположенных областей (определение ICRU 50).
Боковая ЛТ
Суммарная доза зависит от стадии и патологии. Доза за фракцию обусловлена возрастом ребенка и задействованной областью облучения.
III стадия, промежуточный риск: 14,4 Гр
Дополнительная доза при остаточных явлениях макроскопической болезни после операции: 10,8 Гр (суммарная доза 25,2 Гр). Пациенты с «положительными» лимфоузлами должны получать дополнительную дозу облучения для парааортальных лимфоузлов.
II стадия, III стадия, высокий риск: 25,2 Гр
Дополнительная доза для остаточных явлений макроскопической болезни: 10,8 Гр
ЛТ всей брюшной полости:
Вся брюшная полость должна получить дозу облучения не более 21 Гр, и следует рассмотреть возможность дополнительной дозы для ограниченного участка (как при боковой ЛТ). Доза за фракцию должна быть понижена до 1,5 Гр.
На время абдоминальной лучевой терапии следует назначить молочную и безглютеновую диету.
Для детей младше одного года следует уменьшить дозу до 10-12 Гр.
ЛТ мозга:
Весь мозг получает дозу облучения в 25,5 Гр. Возможна небольшая дополнительная доза (4,5 Гр).
ЛТ печени:
Возможна доза в 20 Гр для участка с R1 резекцией метастазов.
ЛТ кости:
При костных метастазах доза облучения метастаза равна 30 Гр.
Легочная ЛТ:
При полной ЛТ легких суммарная доза равна 15 Гр для обоих легких (с учетом тканевой неоднородности). Доза за фракцию равна 1,5 Гр и доставляется в течение 10 лечебных дней. Следует рассмотреть целесообразность дополнительной дозы в 10-15 Гр для участков с выявленными после операции макроскопическими остаточными явлениями.

Ежедневная доза
Доза за фракцию устанавливается лечащим онкологом-рентгенологом и зависит от возраста ребенка и задействованной области облучения.
Боковая ЛТ
Доза за фракцию равна 1,8 Гр, но может быть понижена при облучении больших участков (например, всей брюшной полости).
Общая абдоминальная ЛТ
Доза за фракцию составляет 1,5 Гр, но может быть понижена до 1,25 Гр для детей младше 2 лет и при токсичности.
Полная ЛТ легких
Доза за фракцию равна 1,5 Гр (с учетом однородности)
ЛТ мозга: Доза за фракцию 1,5 Гр.
ЛТ печени: Доза за фракцию 1,5 Гр.
Костные метастазы: Доза за фракцию 3 Гр.
Количество фракций в день
Ежедневная фракция, 5 дней в неделю, понедельник-пятница.
Отдых/Перерывы:
Продолжительность отдыха должна быть сведена к абсолютному минимуму. Перерывы на обслуживание медицинской техники и государственные праздники должны осуществляться только в случае крайней необходимости.

Перерывы из-за миелотоксичности:
·     следует прервать ЛТ, если число нейтрофилов падает ниже 0,5 x 10⁹/л, и не возобновлять,  пока показатель не достигнет хотя бы 1,0 x 10⁹/л.;
·     следует прервать ЛТ, если число тромбоцитов падает ниже 25 x 10⁹/л, и не возобновлять,  пока показатель не достигнет хотя бы 50 x 10⁹/л.
Во время ЛТ гемоглобин должен поддерживаться на уровне 10 г/дл минимум и при необходимости скорректирован в соответствии с переливанием.
Можно использовать Г-КСФ, если число нейтрофилов падает ниже 0,5, и продолжать его, пока показатель не станет больше 1,0.
Согласование доз и справочно-информационные ресурсы(ICRU 50)
Изменение дозы в пределах объема облучаемых тканей не должно превышать - 5 % - + 7% описанных доз.
Способ лечения:
В целом, пациенты будут наблюдаться в положении лежа.
Сохранений здоровых тканей:
Доза для критических органов:
Сохранившаяся почка: доза для сохранившейся почки не должна превышать 12 Гр.
Печень: доза для всей печени не должна превышать 20 Гр. Доза, превышающая 20 Гр, может быть применена только для участка, составляющего меньше половины объема печени. 
Легкие: полная доза для легких не должна быть больше 15 Гр во фракциях по 1,5 Гр (с учетом неоднородности). Доза, превышающая 15 Гр, может быть применена только для участка, составляющего менее 25% объема легких. 
Защита
Суставы: при легочной ЛТ плечевые суставы должны быть защищены. При ЛТ всей брюшной полости следует защитить тазобедренные суставы.

IV стадия: Легкие
Объем облучаемых тканей охватывает оба легких, включая реберно-диафрагмальные углубления.
Если предполагается проведение локальной абдоминальной лучевой терапии, легочные и абдоминальные мишени отображаются на том же снимке. Если происходит наложение мишеней, то следует решить вопрос о стыковке двух примыкающих областей облучения. Следует обратить особое внимание на частоту появления осложнений, вызванных лучевой терапией, при лечении больших объемов тканей.
Примеры типичных объемов облучаемых тканей и зон облучения: легкие, IV стадия (относительно анатомических ориентиров) Рис. 5
Краниальная граница: включая верхнюю часть легкого (несколько см над ключицей)
Краниальная и латеральная границы: включая легкое при защите плечевой области
Каудальная граница: включая нижнюю часть реберно-диафрагмальных синусов: например, 2-4 см ниже диафрагмы, видимой на рентгене, в сильной зависимости от фазы дыхания, которая видна на латеральных впадинах или на поперечной флюороскопии.
Латеральные границы: включая стенки грудной клетки

Дополнительное облучение: 5-10 Гр, направленные на опухолевые остатки, видимые на момент начала лучевой терапии. Если они сильно распространены, то 5 Гр для всего легкого (до 20 Гр). При облучении очень маленьких детей необходимо максимально защитить легочную ткань.
Органы, подверженные риску:
Точно не известно, в какой степени доза облучения в 15 Гр ослабит рост костных и мягких тканей у детей младшего возраста. Можно предположить, что, если появится такое  ослабление, оно не будет представлять большую клиническую значимость. Ухудшение будет значительней, если доза облучения будет равна 30 Гр.
Всегда следует включать весь позвоночный столб в зону облучения, во избежание неоднородного облучения, которая часто приводит к сколиозу. Тем не менее, зона облучения не должна включать большие части контралатеральной почки.
Подвздошная кость растет из апофиза подвздошного гребня. Чтобы предотвратить ассиметричный рост подвздошной кости, доза облучения по апофизарной линии не должна превышать 15 Гр.
Эпифизарные линии вертлужной впадины не удастся сохранить, если будет проводиться соответствующее облучение всей внутрибрюшной полости («абдоминальная ванна»).
Головка бедренной кости не должна быть включена в зону лечения, поскольку она не находится в объеме облучаемых тканей, и скольжение эпифиза бедра будет являться возможным последствием лучевой терапии у детей младшего возраста.
При лучевой терапии легких плечо не включается в зону лечения.
Полностью избежать облучения мягких тканей не удастся по техническим причинам. Кожа защищается благодаря эффекту накопления мегавольтных лучей. Шанс на сохранение подлежащей мягкой ткани увеличивается при применении мегавольтной энергии.

Стойкость печени к излучению зависит от суммарной дозы и объема облучаемых тканей. При облучении всей печени доза от 15 до 20 Гр не способна самостоятельно спровоцировать появление серьезных побочных действий и показана при облучении всей брюшной полости (15 Гр), также она может быть назначена в некоторых случаях обширных правосторонних опухолей. Если показано дополнительное облучение в верхней правой области брюшной полости, то минимум одна четверть печени должна быть защищена после дозы в 20 Гр. Если облучается менее половины печени, то дополнительная защита не требуется.
Появлениевеноокклюзионной болезнь (ВОБ) во время химиотерапииможет понизить стойкость печени к облучению, поэтому следует уделить особое внимание дальнейшей защите печени.

Поскольку слизистая оболочка радиочувствительна, ее следует исключить из области облучения, что возможно только при правильном определении зоны облучения.

Доза для сохраненной почки не должна превышать 12 Гр. Облучение оставшейся почки до 12 Гр показано при лучевой терапии всей брюшной полости и в некоторых случаях с опухолями V стадии. Обычно доза облучения для контралатеральной почки при лучевой терапии пред позвоночного пространства не превышает 10-20% от начально установленной дозы из-за полутени на границах и рассеянного излучения. Также она может быть несколько выше в медиальных частях сохранившейся почки, находящейся близко к позвоночному столбу.

Хотя бы один яичник не должен подвергаться облучению (от рассеянного излучения, под защитным блоком), превышающему 10-15% от начально установленной дозы (15 Гр). Так как можно определить необходимое расстояние между границей и положением облучаемого яичника перед проведением терапии (например, при использовании фотонов 10 МВ расстояние должно быть больше 2 см), следует уделять много внимания соответствующей локализации. Если запланированная доза равна 30 Гр, то доза для яичника не должна превышать 5-10% от начально установленной дозы.
Только при полной абдоминальной лучевой терапии возможно облучение обоих яичников до 15 Гр.

Доза облучения яичек от рассеянного излучения должна быть ниже 5% от начально установленной дозы облучения (15 Гр). Особое внимание следует уделять при полной абдоминальной лучевой терапии из-за тесной связи каудальной границы с положением яичек, особенно у мальчиков младшего возраста.

Известно, что зачаток молочной железы является крайне радиочувствительным даже при малых дозах облучения. По возможности следует защитить его от облучения. Особое внимание следует уделять при лечении опухолей в верхней части брюшной полости, включая купол диафрагмы. При лучевой терапии обоих легких частичное сохранение зачатка возможно только путем использования накопительного эффекта в  высокомегавольтных лучах.
 
Планирование лечения основано на определении правильной локализации опухоли и мишени. Оно включает имитацию лечения на специальном симуляторе, создание индивидуальных фокусируемых защитных блоков и расчет дозы.
Во время планирования рекомендуется провести КТ и компьютеризованный расчет дозы, основанный на поперечной КТ.
Наиболее используемая организация областей - две параллельные равновзвешенные области, противоположные друг другу (из передней и задней части).

На симуляторе границы зон облучения четко воспроизводятся рентгеновским изображением, которые фиксируются на имитационной пленке (рентгенопленка) и переносятся на кожу ребенка. Для последующего лечения ребенок находится в том же положении (обычно лежа).
Размер опухоли, мишень и защитные блоки прорисованы на имитационной пленке, созданной на основе хирургического и гистопатологического отчета (изображения), предоперационного РГ-снимка и томографического снимка (КТ). Положение контралатеральной почки визуализировано на имитационной пленке с помощью внутривенного контрастирования.
При планировании лечения с использованием КТ опухоль, мишень и органы, подверженные риску, отображаются на одном или нескольких срезах КТ,
сделанных в позиции, приемлемой для облучения.

Желательно расположить почечный блок только в задней области. Создание индивидуальных фокусируемых защитных блоков основывается на перенесении на тело изображения с имитационной пленки и переноса вручную или с помощью компьютера. Толщина блоков зависит от атомного номера защитного материала и энергии луча и должна быть не менее 5 h.v.l.
Желательная доза облучения ниже защитного блока должна быть ниже 10% и не превышать 15% от начально установленной дозы. Для защиты яичников с помощью блоков рекомендуется использовать более толстые блоки толщиной 6 h.v.l.

Расчет доз для облучаемых тканей и органов, подверженных риску, и отчет по дозам:
Запланированная доза вычисляется и заносится в листок контроля в соответствии с критериями ICRU.
Эта начальная точка является центральной частью объема облучаемых тканей. При лечении нефробластомы точка отсчета планируемой дозы определяется следующим образом: для параллельных противоположных равно взвешенных пучков (чаще всего) на середине центральной оси – между местами проникновения пучка; для параллельных противоположных неравно взвешенных пучков на центральной оси – в центре мишени; для других расположений встречных пучков – на пересечении центральной оси пучков.
Неоднородность дозы в пределах мишени должна быть ± 5% от начально установленной дозы и не превышать ± 10 %. Компьютеризованные расчеты дозы, основанные на КТ, должны подчиняться тем же правилам, что и характеристика запланированной дозы. При легочной лучевой терапии начальная доза (центральный пучок на середине средостения) должна быть скорректирована в соответствии с малым поглощением излучения в заполненных воздухом легких, которые являются объемом облучаемых тканей. Это, в свою очередь, требует уменьшения начальной дозы примерно на 10-15%, чтобы получить назначенную дозу для легких.
Расстояние, на котором 90%-я изодоза получается из 50%-й изодозы от границ геометрической области к центру зоны облучения, зависит от остроты пучка. Факторами, влияющими на остроту пучка, являются мегавольтное оборудование, качество и энергия пучка, размеры источника и расстояние «источник-поверхность», размер области, глубина начальной точки.

Доза для органов, подверженных риску, вычисляется и сообщается отдельно для каждого органа. Рекомендуется добавлять к сообщаемой дозе (установленный) объем облучаемого органа. Типичные органы, подверженные риску, при лечении нефробластомы: позвоночный столб, подвздошная кость, контралатеральная почка, облучаемые боковые мягкие ткани, печень, яичники, яички и сердце. 

Пациенты проходят лечение с использованием мегавольтного оборудования с современными техническими разработками (например, оборот гентри, изоцентр, коллимация пучка). Современные линейные ускорители очень удобны для данного вида лечения. Также могут использоваться частицы Кобальт 60 (минимальное расстояние «источник-кожа» > 80 см), в зависимости от физических и технических особенностей. Пациенты облучаются в позе лежа через переднюю и заднюю зоны (оборот гентри): которые являются равновзвешенными. Обе зоны облучаются каждый день. Расходящиеся защитные блоки устанавливаются на инструментальный столик.
До первого облучения с помощью мегавольтного пучка регулярно делаются пристрелочные снимки минимум один раз в неделю.
Делается снимок с контурами облучаемой области, и на кожу ребенка наносятся защитные блоки. При энергии мегавольтного фотона более 10 МВ требуется болюс из-за низкой дозы в первых 1-2 см.

Значительные острые гематологические побочные эффекты (нейтропения, тромбоцитопения) наблюдаются при облучении обширных объемов, включая большую область костного мозга с применением химиотерапевтических препаратов, что, в общем, приводит к значительной гематологической токсичности (актиномицин D, эпирубицин, карбоплатин). Таким образом, нужно сократить дозу данных химиотерапевтических препаратов при облучении больших объемов тканей.

Гепатопатия (веноокклюзионная болезнь, ВОБ) может быть вызвана одним актиномицином D. Если во время предоперационной химиотерапии развилась ВОБ, следует избегать пост-операционного облучения больших частей печени.
При облучении печени (15-20 Гр) следует наблюдать за ее функцией и числом тромбоцитов (например, сделать функциональные пробы печени), так как может появиться ухудшение в острой или хронической форме.
При больших объемах облучения при абдоминальной лучевой терапии наблюдаются побочные действия для желудочно-кишечного тракта, в частности диарея и рвота. Обязательно симптоматическое лечение рвоты и диареи, включая внутривенные вливания. Для лечения острого и позднего энтерита, вызванного облучением, рекомендуется назначать диету, исключающую лактозу, сахарозу и пищу с повышенным содержанием жира.

Ослабление роста костных и мягких тканей происходит, в основном, спустя годы после лучевой терапии и особенно заметно во время скачков роста. Степень ослабления зависит от дозы облучения, объема облучаемых тканей и возраста ребенка и проявляется в виде кофисколиоза, гипоплазии (позвоночный столб, подвздошная кость, ребра, боковые мягкие ткани) и остеохондромы. После малых доз лучевой терапии (15 Гр) предполагается меньшая степень ослабления.
Не предполагается нарушение функции почек, вызванное дозами облучения до 12 Гр, так как такая доза слишком мала для того, чтобы вызвать почечную дисфункцию (например, снижение уровня очищения креатинина). В комбинации с карбоплатином и ифосфамидом рекомендуется вести тщательное наблюдение на предмет обнаружения почечной  недостаточности.
Вероятно появление недостаточности яичников после доз облучения около 15 Гр, если малый таз был включен в зону облучения. Тем не менее, нет достаточной информации о допустимых дозах для яичников у девочек младшего возраста. Гормональная и детородная функции могут быть сохранены, если удастся удерживать дозу облучения ниже 2-3 Гр.

Нарушение сперматогенеза может появиться даже после доз рассеянного облучения от 50 до 100 сГр для яичек (12). Функция клеток Лейдига менее чувствительна к облучению и не зависит от такой низкой дозы рассеянного излучения.

Гипоплазия молочной железы возникает у детей младшего возраста после доз около 1-3 Гр.

Сокращение объема легких и динамическая податливость могут наблюдаться после проведения лучевой терапии для обоих легких, особенно у детей младшего возраста, из-за недостаточного роста реберного каркаса.

Кардиомиопатия. При облучении легких предыдущее лечение с применением эпирубицина или лучевой терапии, с последующим использованием эпирубицина может увеличить риск появления данного осложнения. Следует делать ЭКГ через равные промежутки времени для заблаговременного обнаружения токсичности.

Показания для консультации специалистов:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     декомпенсированное состояние пациента;
·     генерализованность процесса с развитием осложнений требующих интенсивного наблюдения и терапии;
·     послеоперационный период;
·     развитие осложнений на фоне интенсивной химиотерапии, требующее интенсивного лечения и наблюдения.

Индикаторы эффективности лечения.
Эффективность лечения оценивается после окончания первых двух курсов химиотерапии. При недостаточном эффекте целесообразно изменить схемы химиотерапии, замена отдельных препаратов или схемы лечения препаратами альтернативного блока, применяемых при возникновении резистентности и рецидивов заболевания.
Критериями оценки эффективности проведенного лечения является регрессия процесса, улучшение качества жизни больного..
Оценка ответа опухоли на лечение:
С– стабилизация процесса.
ЧР– частичная регрессия.
ПР– полная регрессия.
П – прогрессирование

Дальнейшее ведение:
После окончания интенсивного лечения ребенок наблюдается на диспансерном учете по месту жительства.
Проведение нижеперечисленных видов обследования возможно в условиях дневного стационара специализированного онкогематологического отделения. 

согласно КП-диагностики и лечения по реабилитации больных с нефробластомой.

Паллиативная помощь (ПП) при нефробластоме.

 Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: 
·     наличие подтвержденного диагноза прогрессирования опухолевого процесса у онкологических больных;
·     развитие тяжелого хронического болевого синдрома, ухудшающего качество жизни онкологических больных.
В Республике Казахстан отсутствуют специализированные медицинские учреждения, оказывающие паллиативную помощь детям со злокачественными новообразованиями. В связи с чем, некурабельные пациенты с резистентными формами рака, госпитализируются на паллиативные койки в ОДБ по месту жительства.

Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: стационарная и стационарзамещающая медицинская помощь.

Цель оказания паллиативной помощи– улучшение качества жизни.

Тактикаоказанияпаллиативнойпомощи:
ПП детям включают «контроль симптомов», «социальную передышку», «ведение в терминальной стадии заболевания», «ПП в кризисных состояниях», «24 часовая поддержка по телефону 7 дней в неделю», «психосоциальная помощь», «консультирование», «информационную поддержку», «bereavement» (горевание).

Немедикаментозноелечение: режим по тяжести состояния пациента.
I – строгий постельный;
II – постельный;
III – палатный (полупостельный);
IV – свободный (общий).
Диета: стол №11, стол №1Б, стол №5П (с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.

Медикаментозное лечение– симптоматическая, анальгетическая, дезинтоксикационная терапии.

Паллиативная помощь при анорексии/кахексии:
При гастростазе и раннем насыщении – прокинетики: метоклпрамид перорально, в/м или в/в (дозировка детям в возрасте от рождения до 12 лет по 0,1мг/кг 2-3раза в день; детям в возрасте старше 12 лет при массе тела до 60кг по 5мг*3раза в день; детям в возрасте старше 12 лет при массе тела свыше 60кг по 10мг*3раза в день).

При анорексии с прекахексией или кахексией – метилпреднизолон 5-15мг в сутки или дексаметазон 2-4мг в сутки курсами по 5-7 дней перорально.
Энтеральное питание у «паллиативных больных».
Основная энергетическая потребность у детей зависит от возраста: от 0-6мес. 115ккал/кг/сут, от 7-12 мес. 105ккал/кг/сутки, от 1-3года 100ккал/кг/сутки, от 4-10лет 85ккал/кг/сутки, от 11-14лет 60ккал/кг/сутки для мальчиков и 48-50ккал/кг/сутки для девочек, от 15-18лет 42ккал/кг/сутки (для мальчиков), 38ккал/кг/сутки (для девочек). «нормальная» потребность в белках 0,6-1,5г/кг/сутки, потребность в жирах 2-4г/кг/сутки (35-50% от общего колоража), потребность в углеводах 2-7г/кг/сутки (40-60% от общего калоража).
Расчет диеты проводит врач.
Факторы риска по развитию нарушения питания: неспособность принимать пищу в течении 4-7 дней и более; уменьшение массы тела на 5% за последний месяц и более 10% за последние полгода; анамнестические данные о недостаточном получении белка и калорий в течении длительного времени; псевдобульбарные и бульбарные расстройства; уменьшение мышечной массы, отеки и дряблость кожи.
При невозможности обычногоприема жидкой и/или твердой пищи использовать питье и/или питание через зонд или гастростому.

Паллиативная помощь при пролежнях, распадающихся наружных опухолях.
        Причины: малоподвижность, катаболическая направленность обмена веществ, уязвимость кожи к мацерации и ранениям.
        Профилактика пролежней: специальные матрасы, оборудование и приспособления (подъемники или специальные ремни) для перемещения лежачего больного; профилактика травмирования кожи (осторожно снимать одежду и пр.); устранениепредрасполагающих факторов (уменьшение или отмена стероидов, оптимизация питания); профилактика болевого синдрома приперевязке; косметические приемлемые для ребенка повязки; документирование времени накладывания и снятия повязки.
        При распадающихся зловонных злокачественных опухолях – местно для устранения запаха повязка с активированным углем, кало- и мочеприемники, метронидазолместно, мед и сахар местно; для помещения – освежители воздуха, ароматические масла.
Особенности паллиативного лечения:
Боль при смене повязки/пластыря – быстродействующие анальгетики (ненаркотические или наркотические), местные анестетики; боль присутствует все время – регулярный прием анальгетиков.
Алгоритм:
Шаг №1. Профилактика пролежней и потертостей.
Шаг №2. При покраснении/мацерации – мази с цинком или пленочные пластыри.
Шаг №3. При изъязвлении кожи – гидроколлоидные пластыри.
Шаг №4. При инфицировании – гидрогели/пасты, убрать пораженные или отмирающие ткани; при целлюлите или гнойной инфекции – пероральные антибиотики.
Шаг №5. При больших изъязвленных полостях – анальгетики или пенные повязки для заполнения.
Шаг №6. При зловонных распадающихся злокачественных опухолях – воздействовать на размер и внешний вид опухоли (иссечение краев, удаление путем хирургического вмешательства, радиотерапи, химиотерапия); альгинаты либо пенные повязки с активированным углем; полностью окклюзионные повязки, метронидазолместно и внутрь или в/в, другие системные антибиотики.
Шаг №7. Кровоточащая рана – раствор эпинефрина 1:1000 местно; радиотерапия; использовать неадгезирующие и смоченные в изотоническомрастворе натрия хлорида повязки.

Паллиативная помощь при болевом синдроме
        Принципы обезболивания – лечить причину, лежащую в основе (по возможности); определить тип боли (ноцицептивная, нейропатическая); использовать фармакологические и нефармакологические методы обезболивания; принимать во внимание психосоциальный стресс у ребенка; регулярно оценивать в динамике статус боли и ответ на лечение.
Нефармакологические методы обезболивания:
·     отвлекающие методы (тепло, холод, прикосновение/массаж), Чрезкожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, вибрация, ароматерапия;
·     психологические методы (отвлечение внимания, психотехника наложения образа, релаксация, когнитивно-поведенческая терапия, музыкальная терапия, гипноз).
Фармакологические методы:
Анальгетики ненаркотические и наркотические:
·     Принципы использования: «через рот» - по возможности перорально, «почасам» - регулярно по графику до того, как возникнет боль (с учетом периода действия препарата); «индивидуальный подход к ребенку» - обезболивание с учетом особенностей конкретного ребенка; «по восходящей» - от ненаркотических до наркотических анальгетиков, далее – повышение дозы опиата до обезболивания.
Анальгетики адъювантные в возрастных дозировках (дополнительно к ненаркотическим и наркотическим анальгетикам):
·     Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) при сдавлении нервных корешков и спинного мозга; антидепрессанты (амитриптиллин) при боли, связанной с повреждением нервов; антиэпилептические препараты (габапентин, карбамазепин) при различных видах нейропатической боли; спазмолитики (гиосцин) при висцеральной боли, связанной с растяжением или коликами; мышечные релаксанты (диазепам, клонидин, баклофен) при дистонии/мышечных спазмах.
Алгоритм обезболивания в паллиативной помощи у детей с окнологической патологией:
Шаг №1. Ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъвантные анальгетики.
Шаг №2. Слабые наркотические анальгетики (кодеин или трамадол) + ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъвантные анальгетики.
Шаг №3. Сильные наркотические анальгетики (морфин или гидроморфин или фентанил или метадон) +/- ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъвантные анальгетики.

Ненаркотические анальгетики
Парацетамол (ацетаминофен) внутрь, доза насыщения 20мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10-15мг/кг каждые от 4-6 часов; ректально доза насыщения 30мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20мг/кг каждые от 4-6 часов; при печеночной и почечной недостаточности необходимо снижение дозы и увеличение интервала до 8 часов. У детей в возрасте от 1 до 29 дней по 5-10мг/кг каждые от 6-8 часов; максимум 4 дозы в сутки; детям в возрасте от 30дней до 3 мес. по 10мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в сутки. Детям в возрасте от 3-12мес. и от  1-12 лет по 10-15мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в сутки, не более 1 г за один прием.
Ибупрофен внутрь по 5-10мг/кг каждые 6-8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг.

Слабые наркотические анальгетики
Кодеин внутрь и ректально детям в возрасте до 1 мес. по 0,5-1мг/кг каждые 4-6часов, детям в возрасте от 1мес-12лет по 0,5-1мг каждые 4-6 часов (максимально суточная доза 240мг), детям в возрасте от 12-18лет по 30-60мг каждые 4-6часов (максимально суточная доза 240мг).
Трамадолвнутрь детям в возрасте от 5-12 лет по 1-2мг/кг каждые 4-6 часов (максимально стартовая доза по 50мг*4раза в сутки), увеличивать при необходимости до максимальной дозы по 3мг/кг (или 100 мг) каждые 4 часа; детям в возрасте от 12-18 лет стартовая доза по 50мг каждые 4-6 часов, увеличивать при необходимости до 400мг в сутки.

Сильные наркотические анальгетики
Морфин
·     Начальные средние терапевтические дозы внутрь составляют детям в возрасте 1-12мес. по 0,08-0,2мг/кг каждые 4 часа; детям в возрасте старше 12мес. по 0,2-0,4мг/кг через рот каждые 4 часа (может быть назначен каждые 6-8 часов у новорожденных или при почечной/печеночной недостаточности).
·     При переводе с перорального пути на другие – пользоваться правилами эквианальгетических доз (доза морфина для п/к введения в 2 раза меньше дозы, принимаемойperos; доза морфина для в/в введения в 3 раза меньше дозы морфина, принимаемый через рот).
    Морфин назначать «по часам», а не «по требованию»: морфин короткого действия – каждые 4-6часов, морфин пролонгированного действия – каждые 8-12 часов.
Морфин короткого действия.
Стартовые дозы:
·     Внутрь perosили ректально детям в возрасте от 1-3 мес. по 50мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте от 3-6мес. по 100мкг каждые 4 часа, детям в возрасте от 6мес.-12лет по 200мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте от 12-18 лет по 5-10мг каждые 4 часа;
·     Подкожно болюсно или в/в струйно (в течении минимум 5 мин) детям в возрасте до 1мес. по 25мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте от 1-6мес. по 100мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте от 6мес.-12лет по 100мкг/кг каждые 4 часа (максимально разовая стартовая доза 2,5мг), детям в возрасте от 12-18лет по 2,5-5мг каждые 4 часа (максимально суточная доза 20 мг в сутки).
·     Продолжительная подкожная или в/в инфузия со скоростью: детям в возрасте до 1 мес. по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте 1-6мес. по 10мкг/кг в час, детям в возрасте от 6мес-18лет по 20мкг/кг в час (максимум 20мг за 24 часа).
Увеличение разовой и суточной дозы:
·     Вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30-50% от предыдущей дозы.
·     Вариант 2 – суммировать все дозы морфина за последние 24 часа и разделить полученную сумму на 6, увеличить на это число каждую регулярную дозу, принимаемые каждые 4 часа, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, так как увеличились регулярные дозы.
Морфин пролонгированного (длительного) действия(или медленно высвобождающийся морфин):
·     суточная доза равна суточной дозе морфина быстрого действия через рот; разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы; для купирования прорывной боли использовать морфин быстрого действия.
Расчет морфина для купирования прорывной боли:
·     если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по часам», назначить дозу морфина для купирования прорывной боли; доза для купирования прорывной боли составляет 50-100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа, или рассчитывается как 1/6 от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент; доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15-30 мин от предыдущего приема препарата.
Отмена морфина:
·     отменять прием препарат постепенно на 1/3 каждые 3 дня.
Фентанил:
Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.
Фентанил короткого (быстрого) действия:
Стартовая разовая доза:
·     трансмукозально детям в возрасте от 2-18лет и с массой тела больше 10 кг по 15мкг/кг (увеличивать при необходимости до максимальной дозы 400мкг);
·     интраназально детям в возрасте от 2-18 лет по 1-2мкг/кг (максимально стартовая доза 50мкг);
·     внутривенно (медленно за 3-5мин.) детям в возрасте до 1 года по 1-2мкг/кг каждые 2-4 часа; детям в возрасте после 1 года по 1-2мкг/кг каждые 30-60мин;
·     в/в длительная инфузия детям в возрасте до 1 года – начать со стартовой дозы струйно в/в 1-2мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать стартовой дозы струйно 1-2мкг/кг (за 3-5минут), затем титровать со скоростью 1мкг/кг в час.
Фентанил пролонгированного действия (в пластырях):
·     «размер» (или доза) пластыря рассчитывается на основании эквианальгетической суточной дозы перорального морфина: чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина получаемого через рот, разделить на 3;
·     После наклеивания пластыря необходимо около 12-24часов, чтобы достичь обезболивания;
·     После первого наклеивания пластыря в течении 12-24часов продолжается введение анальгетиков (например морфин каждые 4 часа).
·     Доза фентанила увеличивается до достижения обезболивающего эффекта
Метадон
Использование у детей, не принимающих наркотические анальгетики: стартовая доза внутрь, подкожно, в/в детям в возрасте 1-12лет по 100-200мкг/кг каждые 4 часа первые 3 дозы, затем каждые 6-12 часов (максимальная стартовая доза 5мг), увеличивать до достижения обезболивания, через 2-3 дня после того, как достигнуто хорошее обезболивание – снизить дозу на 50%, далее при необходимости повышение дозы может идти 1 раз в 5-7дней на 50% (подбор дозы должен проводится в условиях стационара и мониторинга дыхания и ЧСС в течении не менее 12 дней). Перевод на метадон с морфина проводится в условиях стационара при обязательном мониторинге и ЧСС не менее 12 дней.
Адъювантные анальгетики
Амитриптилин внутрь детям в возрасте от 2 до 12лет 0,2-0,5мг/кг (максимум 25 мг) на ночь (при необходимости можно увеличить дозу до 1мг/кг*2раза в день); детям в возрасте от 12-18 лет 10-25мг на ночь через рот (при необходимости можно увеличить до 75мг максимум).
Карбамазепинвнутрь 5-20мг/кг в сутки в 2-3 приема, увеличивать дозу постепенно, чтобы избежать побочных эффектов.
Габапентинвнутрь, детям в возрасте от 2-12 лет: день 1 по 10мг/кг однократно, день 2 по 10мг/кг*2раза в  день, день 3 по 10мг/кг*3раза в день, поддерживающая доза по 10-20мг/кг*3раза в день; в возрасте от 12-18 лет: день 1 по 300мг*1раза в день, день 2 по 300мг*2раза в день, день 3 по 300мг*3раза в день, максимальная доза по 800мг*3раза в день.
Отменять медленно в течение 7-14 дней, нельзя использовать у детей с психическими заболевания в анамнезе.
Диазепам(перорально, трансбуккально, п/к, ректально) детям в возрасте 1-6лет по 1мг в сутки за 2-3 приема; детям в возрасте от 6-14лет по 2-10мг в сутки за 2-3 приема. Используется при ассоциированной с болью тревоге и страхах.
Гиосцинабутилбромид (бускопан) детям в возрасте от 1мес. до 2 лет – 0,5мг/кг перорально каждые 8 часов; детям в возрасте от 2-5лет по 5 мг перорально каждые 8 часов, детям в возрасте от  6-12лет по 10мг перорально каждые 8 часов.
Преднизолон по 1-2мг/кг в день при умеренной нейропатической боли, боли в костях.
Дексаметазонпри сильной нейропатической боли.
Кетамин:перорально или сублингвально детям в возрасте от 1мес.-12лет стартовая доза 150мкг/кг каждые 6-8часов или «по требованию», при неэффективности постепенно увеличивать разовую дозу (максимум 50мг); п/к или в/в длительнаяинфузия детям в возрасте старше 1 мес. – стартовая доза 40мкг/кг в час, постепенно увеличивать до достижения обезболивания (максимально 100мкг/кг в час).

Боль в конце жизни (в терминальной стадии болезни):
При прогрессировании нарушения сознания, снижении способности принимать лекарства через рот, отказе от пероральных анальгетиков – альтернативные пути обезболивания (трансбуккальный, ректальный, в/в, через назогастральный зонд, трансдермальные пластыри и подкожно); портативные шприцевые насосы для введения аальгетиков вместе с седативными и противорвотными подкожно; фентаниловый пластырь.

Паллиативная помощь при компрессии спинного мозга:
Причины: интрамедуллярные метастазы, интрадуральные метастазы, экстрадуральная компрессия (метастазы в тело позвонка, коллапс позвоночника, нарушение кровоснабжения).
Алгоритм паллиативного лечения:
Шаг №1. Дексаметазон (в возрасте до 12 лет 1-2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей; в возрасте от 12-18 лет – 16мг 4 раза в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей).
Шаг №2. Обезболивание смотрите  пункт «Паллиативная помощь при болевом синдроме»

Паллиативная помощь при судорогах:
Алгоритм ведения судорог:
Шаг №1. Правильная укладка ребенка, наблюдение за ним в течение 5 мин.;
Шаг №2. Если судорожный приступ не прошел в течение 5 мин – введение диазепама ректально (раствор в микроклизме) или трансбуккально в дозе 0,5мг/кг, мидазоламтрансбуккально в дозе 0,5мг/кг;
Шаг №3. Если в течение 5 мин судорожный приступ не купировался – повторить шаг №2;
Шаг №4. Если в течение 5 мин судорожный приступ не купировался – вызвать скорую помощь (если ребенок находится дома), или мидозолам/диазепам п/к в дозе 0,5мг/кг, или инфузиямидозолама 0,25-3мг/кг/сутки п/к или внутривенно, начать с малой дозы и увеличивать каждые 4-6 часов по необходимости;
Шаг №5. Если судороги не купируются более 30мин – лечение эпилептического статуса в стациогнарных условиях.

Паллиативная помощь при судорогах в терминальной стадии болезни:
Алгоритм ведения судорог:
Шаг №1. Мидозолам в/в или п/к детям в возрасте от 1мес. до 18 лет 100мкг/кг; трансбуккально/ректально детям в возрасте от 1 мес. до 18лет 200-500мкг/кг (максимум 10мг); средняя доза для детей старше 10лет 10мг (препарат может разводиться на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе, инъекционная форма – использоваться для трансбуккального и ректального введения) или диазепамв/в, подкожно, трансбуккально или ректально 0,3-0,5мг/кг (разовая доза).
Шаг №2. Фенобарбитал в/в в возрасте от 0-18 лет 20мг/кг (максимум 1г) однократно или в виде нагрузочной дозы, но не быстрее чем 1 мг/кг/мин; продолжительная в/в или подкожная инфузия в возрасте менее 1 мес. 2,5-5мг/кг в сутки, в возрасте от 1 мес. до 18 лет 5-10мг/кг в сутки (максимум 1 г).

Паллиативная помощь при тошноте/рвоте
При необходимости назначение двух противорвотных препаратов – оценить их сочетаемость.
Для воздействия на симпатическую нервную систему:
Метоклопрамид внутрьperos, в/м или в/в медленно или тировать, максимально суточная доза 500мкг/кг; доза детям в возрасте до 1 мес. по 100мкг/кг 3-4 раза в сутки (только внутрь или в/в); детям в возрасте от 1мес.-1 год (масса тела до 10кг) по 100мкг/кг (максимум 1 мг разовая доза) 2раза в сутки; детям в возрасте от 1-3 года (вес 10-14 кг) по 1мг 2-3 раза в сутки; детям в возрасте от 3-5 лет (масса тела 15-19кг) по 2мг 2-3раза в сутки; детям в возрасте от 5-9лет (масса тела 20-29кг) по 2,5мг*3раза в день; детям в возрасте от 9-15 лет (масса тела 30-60кг) по 5мг*3раза в день; детям от 15-18 лет (вес больше 60кг) по 10мг*3раза в день.

Для воздействия нахеморецепторную триггерную зону, прологоватый мозг, блуждающий нерв:
Ондансетрон внутрь perosдетям в возрасте от 1-12 лет по 4мг 2-3раза в день, детям в возрасте от 12-18 лет по 8мг 2-3раза в день, в/в титрование (более 20мин) или в/в струйно (более 5 мин) детям в возрасте от 1-12 лет по 5мг/м2 (максимальная разовая доза 8мг) 2-3раза в день, детям в возрасте от 12-18 лет по 8 мг 2-3 раза в день, рекомендуется назначать вместе со слабительными (способствует возникновению запоров). В среднем при тошноте/рвоте доза детям в возрасте 1-18 лет составляет 0,1-0,15мг/кг 2-3раза в сутки.
Дексаметазон внутрь perosили в/в короткими курсами, детям в возрасте менее 1 года по 250мкг*3раза в день, при неэффективности увеличивать до 1мг*3раза в день, детям в возрасте от 1-5 лет начальная доза по 1мг*3раза в день, можно увеличивать до 2мг*3раза в день, детям в возрасте от 6-12 лет начальная доза по 2 мг*3раза в день, можно увеличивать до 4мг*3раза в день, детям в возрасте старше 12 лет по 4 мг*3раза в день
Для воздействия на хеморецепторную триггерную зону:
Галоперидол внутрь perosдетям в возрасте от 12-18 лет по 1,5мг на ночь, увеличивая при необходимости до 1,5мг*2раза в сутки (максимально по 5 мг*2раза в сутки), продолженная подкожная или в/в инфузия детям в возрасте от 1мес.-12 лет стартовая доза 25мкг/кг/сутки (максимальная стартовая доза 1,5мг/сутки), дозу можно увеличивать до максимальной 85мкг/кг/сутки, детям в возрасте от 12-18 лет стартовая доза 1,5мг/сутки, возможно увеличение до 5мг/сутки.

Паллиативная помощь при кровотечении
Особенности паллиативного ухода: разъяснительная и психологическая работа с родителями; темные полотенца и салфетки; при дёсенных кровотечениях – мягкая щетка для чистки зубов, антибактериальные средства для полоскания рта.
Особенности паллиативного лечения: профилактика кровотечений – у менструирующей девушки – оральные контрацептивы, при дисфункции печени с нарушением свертывания – препараты витамина Кperos, при низком уровне тромбоцитов – тромбоцитарные трансфузии.
Местное гемостатическое лечение:
- аппликация эпинефрина 1:1000 (смочить марлю и наложить на рану или кровоточащую слизистую оболочку); гемостатические покрытия (губки, поликапрон) использовать непосредственно на место кровотечения;
Системное гемостатическое лечение: Е-аминокапроновая кислота детям детям стартовая доза 100мг/кг в 1-ый час, затем 33мг/кг/час; максимальная суточная доза 18г/м2, в среднем для детей в возрасте до 1 года 3г/сутки; от 2-6 лет 3-6г/сутки, от 7-10 лет 6-9г; при острых кровопотерях: детям до 1 года 6г, от 2-4 лет 6-9г, от  5-8лет 9-12г, от 9-10лет 18г, длительность лечения 3-14 дней.
Витамин К в возрасте от 1 мес. до 12 лет 300мкг/кг/сутки, старше 12 лет 1 мг (внутрь perosили парентерально).
Мидазолам в возрасте от 1мес.-18лет по 200-500мкг/кг (максимум 10мг).
 
Дальнейшее ведение: по улучшению состояния пациенты выписываются домой, под наблюдение педиатра, врача общей практики. В местах , где доступна мобильная паллиативная бригада, осмотр больного на дому по обращаемости.

Индикаторы эффективности: купирование болевого синдрома, рвоты, судорог, кровотечения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: А [1]

Показания для плановой госпитализации: проведениедальнейшего обследования и лечения пациента с злокачественным новообразованиемпочки в специализированном медицинском учреждении.

Показания для экстренной госпитализации:нет.
При ухудшении состояния в межблочном периоде (развитие цитопенического синдрома, глубокая анемия, геморрагический синдром, инфекционные осложнения), паллиативные пациенты, требующиестационарной коррекции состояния необходимо госпитализировать в ОДБ по месту жительства для проведения симптоматической терапии. При запущенных случаях, поздней диагностике,таких пациентов также необходимо госпитализировать в ОДБ по месту жительства в профильное отделение.

1. ( Нефробластома.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.