Незавершенный остеогенез (несовершенный остеогенез)

приведена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация незавершенного остеогенеза

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-6,12,15,16,20,28,29,35]

Диагностические критерии [1-6,12,15,16,18,20,28,29] (УД -В)

Жалобы и анамнез:

• повышенная ломкость костей скелета;
• деформация и укорочение конечностей;
• деформации позвоночника;
• изменение цвета склер;
• деформация грудной клетки и ребер;
• хрупкость и ломкость зубов;
• прогрессирующее снижение слуха;
• отставание физического развития;
• слабость мышц.
• диагностика заболевания в антенатальном периоде (УЗИ плода);
• наличие заболевания у одного из родителей или у дальних родственников;
• наличие множественных переломов и деформаций костей скелета;
• клинически установленный диагноз «Несовершенный остеогенез».

 
Физикальное обследование:

• позднее прорезывание зубов у детей (позже 1,5 лет), крошение зубов, раннее проявление кариеса; цвет зубов желтый («янтарные» зубы);
• слаборазвитые мышцы (гипотоничные, значительно уменьшены в объеме);
• высокая частота развития паховых, пупочных грыж;
• голубые склеры;
• слабость и гиперэластичность связочного аппарата суставов;
• прогрессирующее снижение слуха (из-за разрастания соединительной ткани между слуховыми косточками (молоточек, наковальня, стремечко);
• отставание в физическом развитии;
• низкий рост, укорочение и деформации костей, чаще верхние и нижние конечности.

 
Лабораторные исследования по показаниям:

• общий клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, натрий, калий, магний, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора;
• маркеры образования кости: С-концевой пропептидпроколлагена I типа,
• маркеры резорбции кости: С-телопептид коллагена I типа, β-Cross-Labs
• определение уровня витамина D (1,25(OH)D3,  25(OH)D3);
• биохимическое исследование уровней кальция и фосфора, креатинина, натрия, калия в моче, количественное определение Са в суточной (2-й утренней порции) моче, кальций/креатининовый коэффициент утренней мочи), оценка фосфатурии (количественное определение фосфора в суточной (2-й утренней порции) моче, фосфор/креатининовый коэффициент утренней мочи);
• гормоны щитовидной и паращитовидной желез (Т3св, Т4св,тиреотропный гормон, паратгормон, антитела к ТПО и тиреоглобулину).

 
Инструментальные основные исследования [1-6,12,15,18,28,29] (УД – В):

• рентгенография позвоночника и органов грудной клетки (сидя или стоя, в зависимости от функциональных возможностей пациента);
• рентгенография верхних конечностей;
• рентгенография нижних конечностей (стоя или лежа, в зависимости от функциональных возможностей пациента);
• рентгенография кисти (определение костного возраста пациента);
• двухфазная абсорбционная рентген-денситометрия (DEXA), преимущественно регионы интереса – поясничный (L1-L4) отдел позвоночника;

 
Молекулярно-генетические методы диагностики: [1-6,12,15,18,28,29]

• исследование ДНК методом секвенирования.

 
Необходимо мультидисциплинарное ведение группой специалистов (динамическое обследование/диагностика и лечение пациентов) основными специалистами и дополнительными консультациями других специалистов:

• медицинский генетик для верификации типа НО и прогнозирования течения и лечения заболевания, также вероятности заболевания при повторных беременностях;
• эндокринолог для динамического обследования/диагностики и медикаментозного (консервативного) лечения;
• ортопед- травматолог для динамического обследования/диагностики и хирургического лечения
• реабилитолог и физиотерапевт для интенсивной и бережной физио-функциональной, лечебно-физической и других видов реабилитационной терапии;
• медицинский психолог или психолог, социальный работник для психологическая поддержки и социальной адаптации (для посещения массовой школы, бассейна, дополнительных занятий, работа со страхами) с целью максимального использования возможностей пациентов;
• педиатр или врача общей практики – при наличии соматических, инфекционных- воспалительных заболеваний (пневмонии, анемии), снижении ИМТ и других сопутствующих состояний;

 
Диагностический алгоритм [1-6,17,18,28,29]: приведен в схеме 1.

Схема 1. Диагностический алгоритм.


Инструментальные дополнительные исследования по показаниям [1-6,12,15,18,20,28,29] (УД – В):

• компьютерная аудиометрия;
• КТ (с 3D-реконструкцией);
• МРТ;
• ЭКГ;
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез;
• Эхокардиография (УЗИ сердца);
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, надпочечников;
• ЭНМГ верхних и нижних конечностей;
• спирометрия;
• компьютерная аудиометрия;
• статоподография, плантография;

 
Показания к дополнительным консультациям других специалистов [1-6,18,19,20,28,29]:

• консультация радиолога– для динамического инструментального обследования/диагностики детей с НО;
• консультация оториноларинголога (ЛОР) – при наличии тугоухости или его выявления и др. ЛОР-патологии;
• консультация стоматолога – при несовершенном дентиногенезе, дисплазии зубов, кариесе и др.;
• консультация ортезиста, эрготерапевта – по показаниям для подбора вспомогательной техники;
• консультация невролога – для диагностики и лечения неврологической патологии;
• консультация нефролога, кардиолога, офтальмолога, хирурга по клиническим показаниям;

• отсутствие нового перелома позвонка в ранее нормальных телах позвонков
• отсутствие дальнейшей потери высоты позвонков в местах предыдущих переломов
• изменение формы переломов позвонков
• уменьшение количества переломов трубчатых/длинных костей;
• увеличение двигательной активности;
• уменьшение или отсутствие болевых ощущений в костях и в спине;
• улучшение показателей рентгенографии трубчатых/длинных костей,
• улучшение Z-показателя МПК позвоночника в соответствии с ростом по рентген денситометрии
• лабораторных показателей маркеров костного обмена согласно возрастным нормам;
• коррекция деформаций конечностей;
• улучшение моторных функций;
• улучшение общего состояния;
• улучшение качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ [1-7,14,17-29]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента приведена в схеме 2.
 
Схема 2. Алгоритм назначения препаратов бисфосфонатов у пациентов с незавершенным остеогенезом:


*Клинически стабильный включает: Отсутствие нового перелома позвонка в ранее нормальных телах позвонков и отсутствие дальнейшей потери высоты позвонков в местах предыдущих переломов Изменение формы переломов позвонков Отсутствие новых непозвоночных переломов, болей в костях и спине. Повышенная подвижность, увеличение Z-показателя МПК позвоночника в соответствии с ростом.

Таблица 3. Заболевания, связанные с вторичным остеопорозом в детстве:

 
 Немедикаментозное лечение:

• режим палатный;
• диета общий стол.

 
Медикаментозное лечение (консервативная терапия) с внутривенным применением бисфосфонатов[1-7,14,17 -29]:
Медикаментозное лечение проводится врачом-специалистом эндокринологом. Лекарственные препараты группы бисфосфонатов (таблица 4) представляют собой мощные ингибиторы резорбции кости (вещество, предотвращающее разрушение костной ткани).
 
Не подлежат к медикаментозному лечению группами бисфосфонатов легкие формы с не более 3-х переломов костей (тип I) несовершенного остеогенеза. 
Перед назначением терапии с целью последующего динамического контроля для оценки степени ее эффективности имеет смысл исследование уровней лабораторных показателей (общеклинические и биохимические анализы крови, анализы мочи)паратиреоидного гормона, щелочная фосфатаза, уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, витамина Д3, суточной экскреции кальция, фосфатов, маркеров костного обмена по клиническим показаниям.
 
Медикаментозное лечение группой бисфосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота) проводится длительно с информированным согласием пациента или лица по уходу по приложению 1.,с указанием наличия нижеперечисленных противопоказаний к применению:

• памидроновая кислота: повышенная чувствительность/аллергические реакции к памидроновой кислоте или другим бисфосфонатам, а также к другим ингредиентам, входящим в состав препарата; при планировании беременности,  беременность и период кормления грудью; детский возраст (опыт применения у детей отсутствует), тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мг/мин), при наступлении тяжелых побочных эффектов от предшествующих курсов лечения БФ; при отсутствии эффекта от лечения ЛС на основе БФ; гипокальцемия; снижение уровня щелочной фосфотазы крови; С осторожностью: при нарушение функции почек.
• золедроновая кислота:  тяжелая почечная недостаточность (КК менее 35 мг/мин); почечная недостаточность (концентрация креатинина более 3 мг/дл или 265 мкмоль/л) у пациентов с метастатическим поражением костей при злокачественных солидных опухолях и миеломной болезни;почечная недостаточность (концентрация креатинина более 4.5 мг/дл или 400 мкмоль/л);печеночная недостаточность у пациентов с гиперкальциемией, индуцированной злокачественными опухолями; аспиринчувствительная астма; заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью; гипокальциемия; снижение уровня щелочной фосфотазы крови; детский возраст до 18 лет, подготовка к беременности, беременность; период лактации; повышенная чувствительность/аллергическая реакция к золедроновой кислоте, другим бисфосфонатам и другим компонентам препарата; при отсутствии эффекта от лечения ЛС на основе БФ; при наступлении тяжелых побочных эффектов от предшествующих курсов лечения БФ;  С осторожностью: при применении золедроновой кислоты у пациентов с бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте.

концентрат для приготовления раствора для инфузий3мг/мл, во флаконах – 30 мг/10,0 мл, 60 мг/20,0 мл или 90 мг/30,0 мл. Фармакологическое действие - ингибирующее костную резорбцию. Инфузию проводят с разведением раствором 0,9%- 100 мл натрия хлорида, внутривенно капельно в течении 4 часов.
 
Расчет дозы препаратов памидроновой кислоты:
До 2-х лет – 0,5 мг/кг/день в течении 3-х дней внутривенно капельно за 4 часа, 1 раз в 2 месяцев
От 2-х до 3-х лет – 0.75 мг/кг/день в течении 3-х дней внутривенно капельно за 4 часа 1 раз в 3 месяцев
От 3 лет и старше– 1 мг/кг/деньв течении 3-х дней внутривенно капельно за 4 часа 1 раз в 4 месяцев.
При первом ведении терапии препарат вводится в половинной дозе.
 
Но не более 60 мг в день вне зависимости от возраста. Общая годовая доза 9 мг/кг. Стартовое ведение препаратов в половинной дозе с последующим продолжением курса лечения препаратами в полной дозе. По достижении плотности костной ткани возрастной нормы – инфузии проводятся в дозировке 0,5 мг/кг/сутки, внутривенно капельно в течение 3 дней, 1 раз в 6 месяцев.
Следует использовать наименьшую эффективную дозу с тщательным мониторингом геометрии позвонков, переломов длинных костей и МПК перед началом или коррекции дозы цикла лечения.
 
Золедроновая кислота, концентрат для приготовления раствора для инфузий 4 мг/5мл, во флаконах5 мл. Фармакологическое действие - ингибирующее костную резорбцию. Инфузию проводят с разведением раствором 0,9%- 100 мл натрия хлорида, внутривенно капельно в течении 2 часов.
 
Расчет дозы препаратов золедроновой кислоты:
- до 2-х летнего возраста первая доза 0.0125 мг/кг/сут, затем 0.025 мг/кг/сут внутривенно капельно в течении 2 часов однократно каждые 3 месяцев.
- старше 2-хлетнего возраста первая доза 0.0125 мг/кг/сут, затем через 3 месяцев вторая доза 0.025 мг/кг/сут, затем последующие дозы 0,05 мг/кг/сутки до пубертата, 0,025 мг/кг/сутки после пубертата внутривенно капельно в течении 2 часов однократно каждые 6 месяцев.
 
Максимальная доза не более 4 мг однократно.
Корректировка дозы в зависимости от минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (МПК) Z-критерий: Дети ≥2 лет и подростки:
Показатель МПК Z-критерий > -2: уменьшить дозу до 0,025 мг / кг / суткаждые 6 месяцев.
Показатель МПК Z-критерий > 0: снижать дозу до 0,025 мг / кг / сут каждые 12 месяцев.
Курсовое применение препаратов кальция (Са⁺⁺) и препаратов-донаторов витамина Д, на основе альфакальцидола или холекальциферола по клиническим показаниям.
 
Таблица 4. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

 
При применении медикаментозной терапии группой бифосфонатов могут проявляться побочные явления, такие как: острофазовые реакции (гипертермия, миалгии, недомогание, сыпь, рвота), транзиторная гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня ПТГ, необъяснимое быстрое увеличение веса, которое может помешать реабилитации, увеит - этот побочный эффект проходит после отмены препарата, респираторный дистресс у младенцев младше двух лет.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: включает наркотические и ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (трамадол, парацетамол, ибупрофен и др.) в послеоперационном периоде и при побочных действиях терапии бифосфонатами с показаниями: повышение температура тела до фебрильных цифр после введения препаратов бифосфоната, боли на 1-2 сутки после операции с 8-10 баллов по визуально- аналоговой шкале оценки боли, по цифровая рейтинговая шкала оценки боли4 и выше баллов, по Critical-Care Patient Observation Tool 6-8 баллов, также по шкале гримас Вонг-Бейкера, поведенческой шкале оценки боли (FLACC),антибактериальные средства по клиническим показаниям для лечения инфекционно- бактериальных осложнений (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы др.), противогрибковые средства для профилактики и лечения микозов (флуконазол, каспофунгин и др.).

Хирургическое вмешательство[1-6,14,18-29]:
Готовность к хирургическому вмешательству определяется при формировании опоры на ноги с поддержкой, показаниями для проведения ортопедических операции являются частые патологические переломы, наличие посттравматических ложных суставов и деформации длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей нарушающие их функцию и препятствующие активизации пациентов, с приоритетом на увеличение двигательной активности, профилактику повторных переломов и образования ложных суставов. Нецелесообразно использование накостных металлоконструкций и штифтов типа Богданова.
Хирургическое лечение включает в себя выполнение различных видов корригирующих остеотомии (шарнирная, поперечная, клиновидная, монолокальная, билокальная и т.д) деформированных длинных костей сегментов верхних и нижних конечностей, с последующей  фиксацией фрагментов костей интрамедуллярными телескопическими штифтами, обладающими осевой, угловой и ротационной стабильностью и возможностью пассивного удлинения, по мере роста кости в длину. А при наличии ложных суставов длинных трубчатых костей обьем операции состоит из иссечения псевдоартроза, также с последующей фиксацией фрагментов костей интрамедуллярными телескопическими штифтами.  В случае хирургического вмешательства у пациентов с завершенным ростом, после выполнения коррекции деформаций целесообразно применение интрамедуллярных блокирующих конструкций в виде металлических стержней, позволяющих проводить «шинирование» кости сегмента конечности на протяжении.

Противопоказаниями для проведения хирургических вмешательств являются:

• дети с малым возрастом (до 5 лет);
• низкая плотность костной ткани при остеоденситометрии (ниже 50 % от возрастной нормы);
• тяжелый соматический статус с наличием сопутствующего заболевания, до и после травматолого-ортопедических хирургических вмешательств на костной ткани – до момента полного заживления в зоне вмешательства, после хирургических стоматологических вмешательств (до полного заживления в зоне вмешательства).Хирургическое лечение можно проводить после медикаментозной терапии бифосфонатом через 48-72 часа, и медикаментозная терапия бифосфонатом после хирургического лечения включающую корригирующую остеотомию, за исключением лечения переломов не ранее, чем через 4 месяцев.

 
Дальнейшее ведение[1-6,18-29]:

• физио-функциональная, лечебно-физическая и психосоматическая реабилитационная терапия.
• услуги квалифицированных, целенаправленно обученных специалистов по реабилитации детей с НО для успешного лечения многих пораженных областей.
• физиотерапевты могут сыграть важную роль в разработке программы физической активности, которая минимизирует риск переломов, обеспечивая при этом мобилизацию для предотвращения контрактур и потери костной массы из-за неподвижности. Реабилитологи могут помочь в повседневной жизни, связанной с деформацией верхних или нижних конечностей.

 
Индикаторы эффективности лечения [1-7,15,18-29]: см. Амбулаторный уровень.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-6,14,17-29]

Показания для плановой госпитализации:
для получения медикаментозного (консервативного) и хирургического лечения(интрамедуллярное позиционирование телескопического штифта, оперативное лечение позвоночника и слепого оттиска)

Показания для экстренной госпитализации:
травмы, переломы костно - суставной системы, переломы длинных костей конечностей, переломы со смещением (необходимость хирургического вмешательства).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.