Несовершенный остеогенез

болезнь хрупких костей, болезнь "хрустального человека", болезнь Лобштейна-Вролика

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Незавершенный остеогенез (Q78.0)
Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2021 года
Протокол №145

Несовершенный остеогенез (болезнь хрупких костей, болезнь «хрустального человека», болезнь Лобштейна-Вролика) –это фенотипически и молекулярно гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани с заметной клинической вариабельностью, вызвано количественным или качественным дефектом синтеза коллагена и характеризуется низкой минеральной плотностью кости, рецидивирующими переломами и деформациями костей.

Название протокола: НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ -10:

  МКБ-10
Код Название
Q.78.0  Несовершенный остеогенез
79.31  Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией
79.32  Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой костей с внутренней   фиксацией
79.35  Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией
79.36  Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с  внутренней фиксацией
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр в 2019 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ГФФ - Гипофосфатезия
НО - Несовершенный остеогенез
ОАК - Общий анализ крови
ОАМ - Общий анализ мочи
РКИ - Рандомизированные клинические исследования
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЮИО - Ювенильный идиопатический остеопороз
АСТ - Аспартатаминтрансфераза
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
DEXA - Двухфотонная абсорбционная рентген- денситометрия
АД - Аутосомно- доминантный
АР - Аутосомно- рецессивный
ХС - Х-связанный
ЭНМГ - Электронейромиография
МРТ - Магнитно – резонансная томография
КТ - Компьютерная томография
МПК - Минеральная плотность кости
ПТГ - Паратгормон
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские хирурги, травматологи-ортопеды, эндокринологи, генетики, медицинские реабилитологи, физиотерапевты, эрготерапевты, реаниматологи, отоларингологи, офтальмологи,ортезисты, медицинские психологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с
очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация и клинические особенности по типу [1,2,3,4,5,6,18,20,28,29]: 

приведена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация Несовершенного остеогенеза

НО Типы Тяжесть фенотипа Наследование Ген Протеин
I Мягкий, не деформирующий COL1A1/COL1A2 α1(1) коллаген
II A
 
II B
Перинатальная смерть
 
АР
COL1A1/ COL1A2
CRTAP
α1(1)/α2(1) коллаген
 
III Тяжелый, деформирующий COL1A1/ COL1A2 α1(1)/α2(1) коллаген
IV Умеренно деформирующий COL1A1/ COL1A2 α1(1)/α2(1) коллаген
V От легкой до умеренно деформирующей IFITM5 BRIL
VI Гиперостеоидоз SERPINF1 PEDF
VII Умеренно деформирующий CRTAP CRTAP
VIII Смертельный/тяжелый LEPRE1 P3H1
IX Умеренный до тяжелого фенотипа PPIB CyPB
X Умеренный до тяжелого фенотипа SERPINH1 HSP47
XI Умеренный до тяжелого фенотипа FKBP10 FKBP65
XII Умеренный до тяжелого фенотипа SP7 SP7/osterix
XIII Умеренный до тяжелого фенотипа BMP1 BMP1/mTLD
XIV Умеренный до тяжелого фенотипа TMEM38B TRIC-B
XV Умеренный до тяжелого фенотипа AР/АД WNT1 WNT1
XVI Прогрессивно деформирующий АР CREB3L1 Oasis

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-6,12,15,16,20,28,29,35]

Диагностические критерии [1-6,12,15,16,18,20,28,29] (УД -В)

Жалобы и анамнез:

  • повышенная ломкость костей скелета;
  • деформация и укорочение конечностей;
  • деформации позвоночника;
  • изменение цвета склер;
  • деформация грудной клетки и ребер;
  • хрупкость и ломкость зубов;
  • прогрессирующее снижение слуха;
  • отставание физического развития;
  • слабость мышц.
  • диагностика заболевания в антенатальном периоде (УЗИ плода);
  • наличие заболевания у одного из родителей или у дальних родственников;
  • наличие множественных переломов и деформаций костей скелета;
  • клинически установленный диагноз «Несовершенный остеогенез».

 
Физикальное обследование:

  • позднее прорезывание зубов у детей (позже 1,5 лет), крошение зубов, раннее проявление кариеса; цвет зубов желтый («янтарные» зубы);
  • слаборазвитые мышцы (гипотоничные, значительно уменьшены в объеме);
  • высокая частота развития паховых, пупочных грыж;
  • голубые склеры;
  • слабость и гиперэластичность связочного аппарата суставов;
  • прогрессирующее снижение слуха (из-за разрастания соединительной ткани между слуховыми косточками (молоточек, наковальня, стремечко);
  • отставание в физическом развитии;
  • низкий рост, укорочение и деформации костей, чаще верхние и нижние конечности.

 
Лабораторные исследования по показаниям:

  • общий клинический анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, натрий, калий, магний, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора;
  • маркеры образования кости: С-концевой пропептидпроколлагена I типа,
  • маркеры резорбции кости: С-телопептид коллагена I типа, β-Cross-Labs
  • определение уровня витамина D (1,25(OH)D3,  25(OH)D3);
  • биохимическое исследование уровней кальция и фосфора, креатинина, натрия, калия в моче, количественное определение Са в суточной (2-й утренней порции) моче, кальций/креатининовый коэффициент утренней мочи), оценка фосфатурии (количественное определение фосфора в суточной (2-й утренней порции) моче, фосфор/креатининовый коэффициент утренней мочи);
  • гормоны щитовидной и паращитовидной желез (Т3св, Т4св,тиреотропный гормон, паратгормон, антитела к ТПО и тиреоглобулину).

 
Инструментальные основные исследования [1-6,12,15,18,28,29] (УД – В):

  • рентгенография позвоночника и органов грудной клетки (сидя или стоя, в зависимости от функциональных возможностей пациента);
  • рентгенография верхних конечностей;
  • рентгенография нижних конечностей (стоя или лежа, в зависимости от функциональных возможностей пациента);
  • рентгенография кисти (определение костного возраста пациента);
  • двухфазная абсорбционная рентген-денситометрия (DEXA), преимущественно регионы интереса – поясничный (L1-L4) отдел позвоночника;

 
Молекулярно-генетические методы диагностики: [1-6,12,15,18,28,29]

  • исследование ДНК методом секвенирования.

 
Необходимо мультидисциплинарное ведение группой специалистов (динамическое обследование/диагностика и лечение пациентов) основными специалистами и дополнительными консультациями других специалистов:

  • медицинский генетик для верификации типа НО и прогнозирования течения и лечения заболевания, также вероятности заболевания при повторных беременностях;
  • эндокринолог для динамического обследования/диагностики и медикаментозного (консервативного) лечения;
  • ортопед- травматолог для динамического обследования/диагностики и хирургического лечения
  • реабилитолог и физиотерапевт для интенсивной и бережной физио-функциональной, лечебно-физической и других видов реабилитационной терапии;
  • медицинский психолог или психолог, социальный работник для психологическая поддержки и социальной адаптации (для посещения массовой школы, бассейна, дополнительных занятий, работа со страхами) с целью максимального использования возможностей пациентов;
  • педиатр или врача общей практики – при наличии соматических, инфекционных- воспалительных заболеваний (пневмонии, анемии), снижении ИМТ и других сопутствующих состояний;

 
Диагностический алгоритм [1-6,17,18,28,29]: приведен в схеме 1.

Схема 1. Диагностический алгоритм.


Инструментальные дополнительные исследования по показаниям [1-6,12,15,18,20,28,29] (УД – В):

  • компьютерная аудиометрия;
  • КТ (с 3D-реконструкцией);
  • МРТ;
  • ЭКГ;
  • УЗИ щитовидной и паращитовидных желез;
  • Эхокардиография (УЗИ сердца);
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, надпочечников;
  • ЭНМГ верхних и нижних конечностей;
  • спирометрия;
  • компьютерная аудиометрия;
  • статоподография, плантография;

 
Показания к дополнительным консультациям других специалистов [1-6,18,19,20,28,29]:

  • консультация радиолога– для динамического инструментального обследования/диагностики детей с НО;
  • консультация оториноларинголога (ЛОР) – при наличии тугоухости или его выявления и др. ЛОР-патологии;
  • консультация стоматолога – при несовершенном дентиногенезе, дисплазии зубов, кариесе и др.;
  • консультация ортезиста, эрготерапевта – по показаниям для подбора вспомогательной техники;
  • консультация невролога – для диагностики и лечения неврологической патологии;
  • консультация нефролога, кардиолога, офтальмолога, хирурга по клиническим показаниям;

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований ​[1-6,15,28,29]: приведен в таблице 2.
 
Таблица 2. Дифференциальная диагностика НО.

Признак НО ЮИО ГФФ Синдром
псевдоглиомы
Переломы и + + + +
деформация        
костей        
Серо-синие + - - -
склеры глаз        
Нарушение + - + -
прорезывания        
зубов        
Семейный + - - +
анамнез        
Нарушение + - - -
слуха        
Нарушение - - - +
когнитивной        
функции        
Рентгенологи-
ческие изменения
деформация деформация на рахитоподобные признаки
длинных костей скелета уровне метафизов нарушения остеопороза
Денситометрия + + - +
снижение        
МПКТ        
Патология + - - +
соединительно        
й ткани        
Молекулярные + - + +
дефекты        
Слепота - - - +
ЩФ в крови n/↑ n n
Фосфоэтанола n n n
мин в моче        

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-7, 13,24,25,26]

Немедикаментозное лечение:
Первичная медицинская помощь детям с НО требует особого внимания. Помимо обычного ухода и иммунизации, особое внимание следует уделять следующим аспектам обследования и наблюдения за здоровьем [4]:
  • адаптация поведения и образа жизни во избежание ситуаций, которые могут повлечь за собой перелом;
  • мониторинг развития с направлением в службы раннего вмешательства, направление и проведение физиотерапевтических процедур и реабилитационную терапию, интенсивная физическая реабилитация включая лечебно- физическую активность; массаж на улучшение мышечного тонуса, оптимизацию и поддержание массы тела, разработка движений в суставах оперированных конечностей; психо-соматические мероприятия, психо-педагогическая коррекция, психологические проработки со страхами;
  • специальное оборудование и вспомогательные средства, в том числе обеспечивающее передвижение (инвалидные коляски, ходунки, костыли, трости);
  • ортезирование;
  • коррекция нарушений осанки и деформаций позвоночника;
  • если нет противопоказаний, следует рассмотреть возможность вакцинации против пневмококка и сезонного гриппа у детей.
  • санации хронических очагов инфекции.
  • предоставление направления к стоматологу по клиническим показаниям при несовершенном дентиногенезе.
  • помощь при переходе в детский сад и школу. Хронические заболевания и физическая инвалидность могут повлиять на успеваемость в школе. Дети с НО должны пройти образовательную программу для решения этих проблем.
  • услуги по уходу и поддержке для детей с хроническими заболеваниями и / или особыми медицинскими потребностями.
 
Медикаментозное лечение (консервативная терапия): коррекция дефицита или снижения в крови уровней кальция и витамина Д согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Дефицит и недостаточность витамина Д».
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение[1-6,14,17,18-29]:
по месту жительства: пациенты с НО должны проходить регулярное наблюдение на предмет возможных осложнений (например, потери слуха, обострения остеопороза), чтобы как можно скорее начать соответствующее вмешательство.
  • диспансерный учет по месту жительства у педиатра или врача общей практики, детского травматолога-ортопеда, эндокринолога;
  • активная, но бережная реабилитация с использованием дополнительных технических средств (ортезы, ходунки, вертикализаторы, коляски активного типа);
  • физио-функциональная, лечебно-физическая, психосоматическая, социальная, реабилитационная терапия для минимизации риска переломов, обеспечивая при этом мобилизацию для предотвращения контрактур и потери костной массы из-за неподвижности и социальную адаптацию;
  • реабилитационная помощь в повседневной жизни, связанной с деформацией верхних или нижних конечностей;
  • тест слуха для оценки кондуктивной и нейросенсорной тугоухости, двухэнергетическую абсорбциометрию (DXA) для оценки минеральной плотности кости (МПК) и спирометрию для выявления рестриктивных дефектов, вторичных по отношению к переломам ребер и позвонков, каждые два года (или чаще при наличии клинических показаний). При обнаружении отклонений необходимо направить пациента к специалистам;
  • контроль роста, окружности головы и веса (снижение, оптимизация и поддержание веса (согласно стандартов индекса массы тела (ИМТ) – в случае избыточного веса);
  • слух (аудиология/аудиометрия сначала в возрасте девяти месяцев, а затем через регулярные промежутки времени по клиническим показаниям);
  • проверка зрения каждые два-три года с направлением к офтальмологу в соответствии с клиническими данными;
  • пациенты с деформирующим ОИ типа III или другими типами ОИ от умеренной до тяжелой должны ежегодно проходить спирометрию (для оценки рестриктивного заболевания легких, вызванного кифосколиозом и деформациями грудной клетки), а также электрокардиограмму и эхокардиограмму каждые два года (для выявления аортального дилатация корня и клапанная дисфункция [59,60]);
  • деформация базилярного черепа может привести к базилярной инвагинации. Таким образом, неврологическое обследование и оценка черепа должны проводиться в соответствии с симптомами или поведенческими изменениями, особенно у пациентов с НО типа III и другими формами с аналогичным фенотипом (типы с VII по IX);
  • рентгенограмма скелета должна выполняться во время постановки диагноза, а затем каждые 1-2 года (или чаще, если есть клинические показания) и согласовываться с ортопедом- травматологом;
  • дети, получающие лечение бисфосфонатами, должны ежегодно (или чаще по клиническим показаниям) проходить оценку МПК и радиологическую оценку длинных костей и позвоночника, чтобы определить влияние лечения на геометрию позвонков, переломы длинных костей и изменения костной массы;
  • детей с патологическим характером прорезывания зубов следует направлять на полное стоматологическое обследование. Врожденное отсутствие зубов подтверждается рентгенограммами зубов. Лечение отсутствующих зубов включает использование протезов или зубных имплантатов для замены отсутствующих зубов и улучшения функции полости рта и эстетики лица;
  • преждевременное отшелушивание молочных зубов может быть вызвано местными факторами или системными проблемами со здоровьем. Детей с отсутствием резорбции корня в слущенном молочном зубе с преждевременным отслаиванием молочных зубов необходимо обследовать, чтобы исключить серьезные системные заболевания и направить к детскому стоматологу для незамедлительного начала соответствующей стоматологической терапии;
  • коррекция дефицита или снижения в крови уровней кальция и витамина Д до и после лечения БФ согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Дефицит и недостаточность витамина Д».

Индикаторы эффективности лечения[1-6,14,17-29]:
  • отсутствие нового перелома позвонка в ранее нормальных телах позвонков
  • отсутствие дальнейшей потери высоты позвонков в местах предыдущих переломов
  • изменение формы переломов позвонков
  • уменьшение количества переломов трубчатых/длинных костей;
  • увеличение двигательной активности;
  • уменьшение или отсутствие болевых ощущений в костях и в спине;
  • улучшение показателей рентгенографии трубчатых/длинных костей,
  • улучшение Z-показателя МПК позвоночника в соответствии с ростом по рентген денситометрии
  • лабораторных показателей маркеров костного обмена согласно возрастным нормам;
  • коррекция деформаций конечностей;
  • улучшение моторных функций;
  • улучшение общего состояния;
  • улучшение качества жизни.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ [1-7,14,17-29]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента приведена в схеме 2.
 
Схема 2. Алгоритм назначения препаратов бисфосфонатов у пациентов с несовершенным остеогенезом:


*Клинически стабильный включает: Отсутствие нового перелома позвонка в ранее нормальных телах позвонков и отсутствие дальнейшей потери высоты позвонков в местах предыдущих переломов Изменение формы переломов позвонков Отсутствие новых непозвоночных переломов, болей в костях и спине. Повышенная подвижность, увеличение Z-показателя МПК позвоночника в соответствии с ростом.

Таблица 3. Заболевания, связанные с вторичным остеопорозом в детстве:

Хронические
Злокачественные новообразования (лейкемия, лимфома)
Ревматологические заболевания
Нервная анорексия
Муковисцидоз
Воспалительное заболевание кишечника
Заболевание почек
Трансплантация
Прочие: первичный билиарный цирроз, цианотический врожденный порок сердца, талассемия, синдромы мальабсорбции, целиакия, буллезный эпидермолиз
Ятрогенные
Глюкокортикоиды
Метотрексат
Циклоспорин
Гепарин
Лучевая терапия
Агонист гонадолиберина
грамм.
Медроксипрогестеронацетат (при длительном применении)
Левотироксин супрессивнаятерапия
Противосудорожные препараты
 
Невромышечные
Церебральный паралич
Синдром Ретта
Мышечная дистрофия Дюшенна
Расщелина позвоночника
Спинальная мышечная атрофия
 
Врожденные патологии метаболизма
Непереносимость лизинурического белка
Болезнь накопления гликогена
Галактоземия
Болезнь Гоше
 
Эндокринные и репродуктивные
Нарушения полового созревания
Синдром Тернера
Дефицит гормона роста
Гипертиреоз
Гиперпролактинемия
Спортивная аменорея
Синдром Кушинга
Сахарный диабет 1 типа
 
 

 
 Немедикаментозное лечение:

  • режим палатный;
  • диета общий стол.

 
Медикаментозное лечение (консервативная терапия) с внутривенным применением бисфосфонатов[1-7,14,17 -29]:
Медикаментозное лечение проводится врачом-специалистом эндокринологом. Лекарственные препараты группы бисфосфонатов (таблица 4) представляют собой мощные ингибиторы резорбции кости (вещество, предотвращающее разрушение костной ткани).
 
Не подлежат к медикаментозному лечению группами бисфосфонатов легкие формы с не более 3-х переломов костей (тип I) несовершенного остеогенеза. 
Перед назначением терапии с целью последующего динамического контроля для оценки степени ее эффективности имеет смысл исследование уровней лабораторных показателей (общеклинические и биохимические анализы крови, анализы мочи)паратиреоидного гормона, щелочная фосфатаза, уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, витамина Д3, суточной экскреции кальция, фосфатов, маркеров костного обмена по клиническим показаниям.
 
Медикаментозное лечение группой бисфосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота) проводится длительно с информированным согласием пациента или лица по уходу по приложению 1.,с указанием наличия нижеперечисленных противопоказаний к применению:

  • памидроновая кислота: повышенная чувствительность/аллергические реакции к памидроновой кислоте или другим бисфосфонатам, а также к другим ингредиентам, входящим в состав препарата; при планировании беременности,  беременность и период кормления грудью; детский возраст (опыт применения у детей отсутствует), тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мг/мин), при наступлении тяжелых побочных эффектов от предшествующих курсов лечения БФ; при отсутствии эффекта от лечения ЛС на основе БФ; гипокальцемия; снижение уровня щелочной фосфотазы крови; С осторожностью: при нарушение функции почек.
  • золедроновая кислота:  тяжелая почечная недостаточность (КК менее 35 мг/мин); почечная недостаточность (концентрация креатинина более 3 мг/дл или 265 мкмоль/л) у пациентов с метастатическим поражением костей при злокачественных солидных опухолях и миеломной болезни;почечная недостаточность (концентрация креатинина более 4.5 мг/дл или 400 мкмоль/л);печеночная недостаточность у пациентов с гиперкальциемией, индуцированной злокачественными опухолями; аспиринчувствительная астма; заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью; гипокальциемия; снижение уровня щелочной фосфотазы крови; детский возраст до 18 лет, подготовка к беременности, беременность; период лактации; повышенная чувствительность/аллергическая реакция к золедроновой кислоте, другим бисфосфонатам и другим компонентам препарата; при отсутствии эффекта от лечения ЛС на основе БФ; при наступлении тяжелых побочных эффектов от предшествующих курсов лечения БФ;  С осторожностью: при применении золедроновой кислоты у пациентов с бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте.

Памидроновая кислота,

концентрат для приготовления раствора для инфузий3мг/мл, во флаконах – 30 мг/10,0 мл, 60 мг/20,0 мл или 90 мг/30,0 мл. Фармакологическое действие - ингибирующее костную резорбцию. Инфузию проводят с разведением раствором 0,9%- 100 мл натрия хлорида, внутривенно капельно в течении 4 часов.
 
Расчет дозы препаратов памидроновой кислоты:
До 2-х лет – 0,5 мг/кг/день в течении 3-х дней внутривенно капельно за 4 часа, 1 раз в 2 месяцев
От 2-х до 3-х лет – 0.75 мг/кг/день в течении 3-х дней внутривенно капельно за 4 часа 1 раз в 3 месяцев
От 3 лет и старше– 1 мг/кг/деньв течении 3-х дней внутривенно капельно за 4 часа 1 раз в 4 месяцев.
При первом ведении терапии препарат вводится в половинной дозе.
 
Но не более 60 мг в день вне зависимости от возраста. Общая годовая доза 9 мг/кг. Стартовое ведение препаратов в половинной дозе с последующим продолжением курса лечения препаратами в полной дозе. По достижении плотности костной ткани возрастной нормы – инфузии проводятся в дозировке 0,5 мг/кг/сутки, внутривенно капельно в течение 3 дней, 1 раз в 6 месяцев.
Следует использовать наименьшую эффективную дозу с тщательным мониторингом геометрии позвонков, переломов длинных костей и МПК перед началом или коррекции дозы цикла лечения.
 
Золедроновая кислота, концентрат для приготовления раствора для инфузий 4 мг/5мл, во флаконах5 мл. Фармакологическое действие - ингибирующее костную резорбцию. Инфузию проводят с разведением раствором 0,9%- 100 мл натрия хлорида, внутривенно капельно в течении 2 часов.
 
Расчет дозы препаратов золедроновой кислоты:
- до 2-х летнего возраста первая доза 0.0125 мг/кг/сут, затем 0.025 мг/кг/сут внутривенно капельно в течении 2 часов однократно каждые 3 месяцев.
- старше 2-хлетнего возраста первая доза 0.0125 мг/кг/сут, затем через 3 месяцев вторая доза 0.025 мг/кг/сут, затем последующие дозы 0,05 мг/кг/сутки до пубертата, 0,025 мг/кг/сутки после пубертата внутривенно капельно в течении 2 часов однократно каждые 6 месяцев.
 
Максимальная доза не более 4 мг однократно.
Корректировка дозы в зависимости от минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (МПК) Z-критерий: Дети ≥2 лет и подростки:
Показатель МПК Z-критерий > -2: уменьшить дозу до 0,025 мг / кг / суткаждые 6 месяцев.
Показатель МПК Z-критерий > 0: снижать дозу до 0,025 мг / кг / сут каждые 12 месяцев.
Курсовое применение препаратов кальция (Са++) и препаратов-донаторов витамина Д, на основе альфакальцидола или холекальциферола по клиническим показаниям.
 
Таблица 4. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Бифосфонаты Памидроновая кислота - до 2-х лет – 0,5 мг/кг/день в течении 3-х дней внутривенно, каждые 2 месяцев
- от2-х до 3-х лет – 0.75 мг/кг/день в течении 3-х дней, внутривенно, каждые 3 месяцев
- от 3 лет и старше  – 1 мг/кг/день, внутривенно,каждые 4 месяцев до клинической стабилизации* и по оценке критериев эффективности лечения (см.3.5.)
В
Бифосфонаты Золедроновая кислота - до 2- х лет первая доза 0.0125 мг/кг/сут однократно, затем 0.025 мг/кг/сут внутривенно однократно, каждые 3 месяцев,
- старше 2-хлетнего возраста 0.0125 мг/кг/сут первая доза, затем через 3 месяцев  вторая доза 0.025 мг/кг/сут, затем последующие дозы 0,05 мг/кг/сутки до пубертата и 0,025 мг/кг/сутки после пубертата внутривенно однократно каждые 6 месяцев.
В

 
При применении медикаментозной терапии группой бифосфонатов могут проявляться побочные явления, такие как: острофазовые реакции (гипертермия, миалгии, недомогание, сыпь, рвота), транзиторная гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня ПТГ, необъяснимое быстрое увеличение веса, которое может помешать реабилитации, увеит - этот побочный эффект проходит после отмены препарата, респираторный дистресс у младенцев младше двух лет.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: включает наркотические и ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (трамадол, парацетамол, ибупрофен и др.) в послеоперационном периоде и при побочных действиях терапии бифосфонатами с показаниями: повышение температура тела до фебрильных цифр после введения препаратов бифосфоната, боли на 1-2 сутки после операции с 8-10 баллов по визуально- аналоговой шкале оценки боли, по цифровая рейтинговая шкала оценки боли4 и выше баллов, по Critical-Care Patient Observation Tool 6-8 баллов, также по шкале гримас Вонг-Бейкера, поведенческой шкале оценки боли (FLACC),антибактериальные средства по клиническим показаниям для лечения инфекционно- бактериальных осложнений (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы др.), противогрибковые средства для профилактики и лечения микозов (флуконазол, каспофунгин и др.).

Хирургическое вмешательство[1-6,14,18-29]:
Готовность к хирургическому вмешательству определяется при формировании опоры на ноги с поддержкой, показаниями для проведения ортопедических операции являются частые патологические переломы, наличие посттравматических ложных суставов и деформации длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей нарушающие их функцию и препятствующие активизации пациентов, с приоритетом на увеличение двигательной активности, профилактику повторных переломов и образования ложных суставов. Нецелесообразно использование накостных металлоконструкций и штифтов типа Богданова.
Хирургическое лечение включает в себя выполнение различных видов корригирующих остеотомии (шарнирная, поперечная, клиновидная, монолокальная, билокальная и т.д) деформированных длинных костей сегментов верхних и нижних конечностей, с последующей  фиксацией фрагментов костей интрамедуллярными телескопическими штифтами, обладающими осевой, угловой и ротационной стабильностью и возможностью пассивного удлинения, по мере роста кости в длину. А при наличии ложных суставов длинных трубчатых костей обьем операции состоит из иссечения псевдоартроза, также с последующей фиксацией фрагментов костей интрамедуллярными телескопическими штифтами.  В случае хирургического вмешательства у пациентов с завершенным ростом, после выполнения коррекции деформаций целесообразно применение интрамедуллярных блокирующих конструкций в виде металлических стержней, позволяющих проводить «шинирование» кости сегмента конечности на протяжении.

Противопоказаниями для проведения хирургических вмешательств являются:

  • дети с малым возрастом (до 5 лет);
  • низкая плотность костной ткани при остеоденситометрии (ниже 50 % от возрастной нормы);
  • тяжелый соматический статус с наличием сопутствующего заболевания, до и после травматолого-ортопедических хирургических вмешательств на костной ткани – до момента полного заживления в зоне вмешательства, после хирургических стоматологических вмешательств (до полного заживления в зоне вмешательства).Хирургическое лечение можно проводить после медикаментозной терапии бифосфонатом через 48-72 часа, и медикаментозная терапия бифосфонатом после хирургического лечения включающую корригирующую остеотомию, за исключением лечения переломов не ранее, чем через 4 месяцев.

 
Дальнейшее ведение[1-6,18-29]:

  • физио-функциональная, лечебно-физическая и психосоматическая реабилитационная терапия.
  • услуги квалифицированных, целенаправленно обученных специалистов по реабилитации детей с НО для успешного лечения многих пораженных областей.
  • физиотерапевты могут сыграть важную роль в разработке программы физической активности, которая минимизирует риск переломов, обеспечивая при этом мобилизацию для предотвращения контрактур и потери костной массы из-за неподвижности. Реабилитологи могут помочь в повседневной жизни, связанной с деформацией верхних или нижних конечностей.

 
Индикаторы эффективности лечения [1-7,15,18-29]: см. Амбулаторный уровень.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-6,14,17-29]

Показания для плановой госпитализации:
для получения медикаментозного (консервативного) и хирургического лечения(интрамедуллярное позиционирование телескопического штифта, оперативное лечение позвоночника и слепого оттиска)

Показания для экстренной госпитализации:
травмы, переломы костно - суставной системы, переломы длинных костей конечностей, переломы со смещением (необходимость хирургического вмешательства).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) John F Beary, III, MDArkadi A Chines, MD Osteogenesis imperfecta: Management and prognosiswww.uptodate.com 2) Ward, L. M., Konji, V. N., & Ma, J. (2016). The management of osteoporosis in children. Osteoporosis International, 27(7), 2147-2179. 3) Palomo, T., Fassier, F., Ouellet, J., Sato, A., Montpetit, K., Glorieux, F. H., & Rauch, F. (2015). Intravenous bisphosphonate therapy of young children with osteogenesis imperfecta: skeletal findings during follow up throughout the growing years. Journal of Bone and Mineral Research, 30(12), 2150-2157. 4) Marginean, O., Tamasanu, R. C., Mang, N., Mozos, I., & Brad, G. F. (2017). Therapy with pamidronate in children with osteogenesisimperfecta. Drug Design, Development and Therapy, 11, 2507. 5) Anum E.A., Hill L.D., Pandya A., Strauss J.F. Connective Tissue and Related Disorders and Preterm Birth: Clues to Genes Contributing to Prematurity // Placenta. 2009. - Vol. 30. - P. 207-215. 6) Astrom A. Beneficial effect of long term intravenous bisphosphonate treatment of osteogenesisimperfecta [Текст] / A. Astrom, S. Soderhall // Arch. Dis. Child. — 2002. — Vol. 86. — P. 356364. 7) Ward, L. M., & Rauch, F. (2013). Oral bisphosphonates for paediatric osteogenesis imperfecta?. Lancet (London, England), 382(9902), 1388-1389. 8) Baldridge D., Schwarze U., Morello R., Lennington J., Bertin T. K., Pace J.M., et.al. CRTAP and LEPRE1 mutations in recessive osteogenesisimperfecta // Hum Mutat. 2008. - P. 1435-1442. 9) Barnes A.M., Carter E.M., Cabral W.A. et al. Lack of Cyclophilin B in OsteogenesisImperfecta with Normal Collagen Folding // The new england journal of medicine. 2010. - V.362. - P.521-528. 10) Barnes A.M., Chang W., Morello R., Cabral W.A., Weis M., Eyre D.R., Leikin S. et al. Deficiency of Cartilage-Associated Protein in Recessive Lethal OsteogenesisImperfecta // N Engl J Med. 2006. - Vol. 355. - P. 2757-64. 11) Ben Amor I.Mouna, Glorieux Francis H., Rauch Frank. Genotype-Phenotype Correlations in Autosomal Dominant OsteogenesisImperfecta // Journal of Osteoporosis. 2011. - P. 9. 12) Byers P.H. Oseogenesisimperfecta: perspective and opportunities // CurrOpinPediatr. 2000. - P. 603-609. 13) Chan TF, Poon A, Basu A, Addleman NR, Chen J, Phong A, Byers PH, Klein TE, Kwok PY. Natural variation in four human collagen genes across an ethnically diverse population // Genomics. — 2008. Vol. 91(4). -P. 307-14. 14) Cheung M.S., Francis H. Gloireiux, Frank Rauch. Intravenous pamidronate in osteogenesisimperfecta type VII [Текст] / Moira S. Cheung, Francis H. Gloireiux, Frank Rauch // Calcified tissue international. — 2009. — Vol. 84. — P. 203209. 15) Cinman N. Osteogenesisimperfecta. A life not so fragile // Lancet 358 Suppl: S46.-2001. 16) Dimitri P. Changes in body composition following 3 years of pamidronate therapy in osteogenesisimperfecta / P. Dimitri, J. Crook, N. Bishop // Bone. — 2007. — Vol. 40. — P. 2289. 17)Glorieux F.H., Rauch F., Plotkin H., Ward L., Travers R., Roughley P., et al. Type V osteogenesisimperfecta; a new form of brittle bone disease // J Bone Miner Res. 2000. - Vol. 15. - P. 1650-1658 18)Glorieux F.H., Ward L.M., Rauch F., Lalic L., Roughley P.J., Travers R. Osteogenesisimperfecta type VI: a form of brittle bone disease with a mineralization defect // J Bone Miner Res. 2002. - Vol. 17. - P. 30-38. 19)Intravenous pamidronate treatment on children with moderate to severe Osteogenesisimperfecta started less than 36 month of age [Текст] / Alcausin M.B., Ault J., Pacey V. et al. // Bone. — 2009. — Vol. 45. — P. 90. 20)Lee Y.S., Low S.L. Lim L.A. Loke K.Y. Cyclic pamidronate infusion improves bone mineralization and reduce fracture incidence in osteogenesisimperfecta. Eur J Pediatr. 2001,160:641-4 21)Longbone changes after pamidronate discontinuation in children and adolescents with osteogenesisimperfecta / Frank Rauch, Sylvie Cornibert, Moira Cheung, Francis H. Glorieux // Bone. — 2007. — Vol. 40. — P. 821827. 22)Pamidronate treatment of severe osteogenesisimperfecta in children under 3 years of age / HoracioPlotkin, Frank Rauch, Nicholas J. Bishop // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 18461850. 23)Plotkin H., Rauch F., Bishop N.J.,Montpetit K., Ruck-Gibis J., Travers R., Glorieux F.H. Pamidronate treatment of severe osteogenesisimperfecta in children under 3 years of age. J PediatrEndocrinolMetab. 2000, 85:1846-50 24)Rauch F. Osteogenesisimperfecta [Текст] / F. Rauch, F.H. Glorieux // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 13771385. 25)Zacharin M., Bateman J. Pamidronate treatment of osteogenesisimperfecta – lack of correlation between clinical severity, age at onset of treatment, predicted collagen mutation and treatment response. J PediatrEndocrinolMetab. 2002, 15:163-74 26)Sillence D. O. Thedifferentiationofgeneticallydistinctvarietiesofosteogenesisimperfectainthenewbornperiod / D. O. Sillence, D. M. Danks // Clin. Res. – 1978. – Vol. 26. – Р. 178–182. 27)Forlino A, Cabral WA, Barnes AM, Marini JC. New perspectives on osteogenesisimperfecta. Nat Rev Endocrinol. 2011; 7:540-57. 28) Shaker, J. L., Albert, C., Fritz, J., & Harris, G. (2015). Recent developments in osteogenesisimperfecta. F1000Research, 4(F1000 FacultyRev). 29) Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesisimperfecta. Lancet. 2004 Apr 24;363(9418):1377-85. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16051-0. PMID: 15110498.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Рахимжанова Маржан Кумаровна – магистр наук общественного здоровья, эндокринолог отделения соматики КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства  г. Нур- Султан. 
  2. Нагыманов Болат Абыкенович – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №1 КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства  г. Нур- Султан. 
  3. Баянова Миргуль Файзуллиновна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением клинико- диагностической диагностики КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства г.Нур- Султан. 
  4. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна – доктор медицинских наук, клинический фармаколог, заведующая кафедрой клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:

  1. Белова Наталия Александровна – профессор, генетик-эндокринолог, педиатр центра врожденной патологии Global Medical System Clinics, г. Москва, Российская Федерация.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх