Нейробластома у детей

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Также: H-S-068

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации (C47.9)

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Клинический протокол "Нейробластома у детей"

Нейробластома является злокачественным заболеванием симпатической нервной системы и самой частой экстракраниальной солидной опухолью детского возраста. Нейробластомы относятся к эмбриональным опухолям, поэтому их развитие связано с ранним детским возрастом. Около 1/3 детей (до 38% среди всех опухолей) заболевают на первом году жизни, с убыванием частоты в последующие годы. 90% пациентов заболевают в возрасте до 4 лет. В 70% случаев уже при установлении первичного диагноза выявляются отдалённые метастазы. Половое преобладание не наблюдается.

Нейробластомы могут развиваться везде там, где расположена симпатическая ткань: забрюшинно в надпочечнике - до 32%, внеорганно паравеертебрально - 28%, в средостении – 15%, в области таза – 5,6%, на шее – 2%, неустановленные зоны первичного развития опухоли – до 17%. Отмечаются метастазы в региональные и отдалённые лимфоузлы, в костный мозг, кости, печень или почку, в кожу, в ЦНС, лёгкие и т.д.

Название: Нейробластома

Код протокола: H-S-068

Код по МКБ-Х: C 38.1-3; С 47

Сокращения, используемые в протоколе:

ЦНС – центральная нервная система

НБ – нейробластома

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ИГХ – иммуногистохимия

ХТ – химиотерапия

ЛТ – лучевая терапия

ПХТ – полихимиотерапия

СОД – суммарно-очаговая доза

Гр – Грей

ПСК – периферические стволовые клетки

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

Дата разработки протокола: октябрь 2011 год.

Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.

Пользователи протокола: детские онкологи, онкологи, химиотерапевты.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Классификация

Классификация и стадирование

Стадирование НБ осуществляется в 2 этапа:

 Топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (international staging system).

 Топографическая стадия анализируются с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска.

Международная классификация (топографической) стадий нейробластомы (Brodeur et al.)

Стадия	Характеристика
I	Т1 – единичная опухоль размером до 5 см; N0; М0. Локализованная опухоль, находящаяся в области первоначального развития; новообразование полностью удалено с или без микроскопических признаков его остатков; микроскопический подтвержденное отсутствие поражения лимфатических узлов по обе стороны позвоночника.
II	Т2- единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см. N0; М0. Односторонняя опухоль с удалением большей её части; микроскопический – поражения лимфатических узлов нет с обеих сторон.
III	Т1-2; N1- метастатические поражения лимфатических узлов; М0 - нет признаков отдаленных метастазов. Т3 – единичная опухоль > 10с м в диаметре; любая N; М0. Опухоль распространяется на противоположную сторону с или без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; односторонняя опухоль с метастазами в противолежащих лимфатических узлов; срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон.
IVA	T1-3; любая N, М1 – есть отдаленные метастазы. Диссеминированная опухоль с метастазами в отдалённых лимфатических узлах, костях скелета, лёгких и др. органах.
IVB	Т4 – множественные синхронные опухоли; любая N , любая М
IVS	Дети до 1 года с Т1-3; N0; метастазы в костный мозг, под кожу, печень. Локализованная первичная опухоль, определяется в стадии I- II с метастазами в печень, кожу и /или костный мозг.

TNM классификация (1987):

Стадия 1:

T1 – единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении;

N0 – нет признаков поражения лимфатических узлов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

Стадия 2:

T2 – единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см;

N0 – нет признаков поражения лимфатических узлов;

М0 – нет признаков отдаленных.

Стадия 3:

T1, Т2 – единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении;
- единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см;

N1 – метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов;

М0 – нет признаков отдаленных;

Т3 – единичная опухоль более 10 см;

N – любое, нельзя определить, есть или нет поражения регионарных лимфатических узлов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

Стадия 4А:

T1, Т2, Т3 – единичная опухоль размером 5 см и менее в наибольшем измерении;

- единичная опухоль более 5 см, но менее 10 см;
- единичная опухоль более 10 см;

N – любое, нельзя определить, есть или нет поражения регионарных лимфатических узлов;

М1 – есть отдаленные метастазы

Стадия 4В:

T4 – множественные синхронные опухоли;

N – любое, нельзя определить, есть или нет поражения регионарных лимфатических узлов;

М - любое, нельзя оценить, есть или нет отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация

Принято различать три типа опухолей:

 Ганглионеврома (относится по своей природе к доброкачественным опухолям, состоит из зрелых ганглионарных клеток).

 Ганглионейробластома (промежуточная форма, лежащая между ганглионевромой и нейробластомой).

 Нейробластома (является недифференцированной формой неоплазмы).

В зависимости от клеточного состава различают три разновидности: симпатогониома, симптобластома, ганглионейробластома.

Диагностика

Диагностические критерии
Наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, грудной клетки.) При возможности - цитологическая верификация диагноза и определение катехоламинов.

Клиническое течение
Первоначальные симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные педиатрические заболевания. Растущая инфильтрирующая опухоль, располагающаяся на шее, в грудной клетке, брюшной и тазовых полостях, может, прорастая и сдавливая окружающие её структуры, давать соответствующий симптомокомплекс. При локализации в области головы и шеи первыми симптомами могут быть появление пальпируемых опухолевых узлов. Развиваясь в грудной клетке, опухоль может стать причиной нарушения дыхания, дисфагии, сдавления вен.

Первым сигналом наличия опухоли в брюшной полости может быть наличие в ней пальпируемых опухолевых масс, в то время новообразования таза могут проявляться нарушением акта дефекации и мочеиспускания. Опухоли симпатического ствола проявляют тенденцию прорастать через позвоночные отверстия интраспинально и вызывать неврологические симптомы, вплоть до паралича. Пациенты с метастатическими нейробластомами в момент постановки диагноза часто имеют боли по локализации, в костях – верхних и нижних конечностях, летучего характера, ухудшение общего состояния, лихорадку или кровоизлияния, ретробульбарная инфильтрация вызывает типичные периорбитальные экхимозы (очковые гематомы - симптом «очков»).

Жалобы и анамнез

Жалобы зависят от локализации первичной опухоли – односторонние пальпируемые опухолевые массы, миоз, птоз, энофтальм (синдром Горнера), вторичные опухоли орбиты с периорбитальными кровоизлияниями, экзофтальм, экхимозы, отек век и конъюнктивы, анорексия, рвота, боли в животе, пальпируемая опухолевая масса в брюшной полости, нарушение функции органов малого таза, параплегии, увеличение лимфоузлов, боли в костях и т.д.

При сборе анамнеза болезни у ребенка обратить внимание на течение беременности у матери, наличие в анамнезе у родственников наследственных синдромов, пороков развития, частоту прерывания беременности, особенно на ранних сроках, или рождение мертворожденных с уродствами.

Физикальные обследования

Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований при осмотре-пальпации, врожденных аномалий, измерение АД, веса, роста.

Инструментальные исследования:

- Х-графия (рентгенография) пораженной зоны в 2х проекциях;
- УЗИ пораженной зоны;

- КТ (МРТ), с изображением подозрительных регионов;

- поиск метастазов - проводится Х-графия, КТ, сцинтиграфия скелета (с 4-х лет), КТ ПЭТ по показаниям, ИГХ.

Показания для консультации специалистов: по показаниям и локализации опухолевого процесса (окулист, нейрохирург, невропатолог и т.д.).

Дифференциальный диагноз:
- нейрофиброматоз;
- болезнь Гиршпрунга;
- все проявления паранеопластического синдрома и т.д.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.

2. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

4. Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза.

5. Определение уровня катехоламинов в моче.

6. КТ или МРТ локализации первичной опухоли, костей черепа, лицевого скелета, грудной клетки, брюшной полости, малого таза.

7. Аспирация и трепанбиопсия костного мозга для исключения поражения костного мозга.

8. Сканирование скелета (с 4-х лет).

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП

Лабораторные исследования.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография пораженной зоны в 2х проекциях.

2. УЗИ пораженной зоны.

3. КТ, (МРТ), с изображением подозрительных регионов.
4. Поиск метастазов - проводится Х-графия, КТ, сцинтиграфия скелета (с 4-х лет), КТ ПЭТ, ИГХ.

5. Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза (биопсия).
6. Аспирация и трепанбиопсия костного мозга для исключения поражения костного мозга.

7. ИГХ.

8. КТ ПЭТ.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
- ОАК (развернутый);
- ОАМ;
- определение уровня катехоламинов, нейроспицифической энолазы, ферритина, креатинина, остаточного азота.

Лечение

Цели лечения: целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля; для этого служит ХТ, хирургия и облучение. Продолжительность проведения конкретной терапевтической программы зависит от размера опухоли, её распространенности, гистологии, локализации, возраста и связанной с этим резектабельности опухоли, группы риска, прогностических факторов.

Тактика лечения (рекомендованная Институтом детской онкологии ОНЦ РАМН; SIOP (Ммеждународное общество детских онкологов); POG (Pediatric Oncology Group); Европейскаой группой по исследованию нейробластом)

Для лечения нейробластом применяют комбинированный, комплексный методы. На первом этапе, если возможно, проводится оперативное удаление опухоли. При невозможности хирургического этапа из-за большого размера лечения начинается с ХТ. Наиболее эффективные химиопрепараты: винкристин, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, препараты платины.

Немедикаментозное лечение: режим и диета по показаниям.

Медикаментозное лечение:

У детей до 1 года и при массе тела менее 10 кг расчёт проводится на 1 кг массы тела ребенка:

винкристин - 0,05 мг/кг; этопозид - 4 мг/кг; доксорубицин - 1,25 мг/кг; цисплатин - 1,5 мг/кг, циклофосфамид - 10 мг/кг; карбоплатин - 6 мг/кг.
Интервалы между курсами 3 недели.

Детям в возрасте 0-6 мес. химиотерапия проводится по жизненным показаниям методом дробного введения цитостатиков, в специализированных отделениях и при наличии палаты интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Лечение нейробластом отличается в зависимости от стадии заболевания

Для стадии I достаточно одного оперативного удаления опухоли и до 4-х циклов химиотерапии по VAC схеме (но больные в 1 стадии заболевания выявляются крайнее редко), в более продвинутых стадиях обязательно применение ХТ, ЛТ. Общая длительность лечения заболевания в зависимости от его стадии составляет до двух лет.

После достижения эффекта от предоперационного химиолучевого лечения, а иногда и полных ремиссий выполняется второй этап лечения – хирургический. Затем проводится лучевая терапия и химиотерапия с консолидирующей целью препаратами аналогичными в дооперационном периоде.

На первом этапе проводится оперативное удаление опухоли, если оно возможно.

I стадия: операция+ химиотерапия.

II стадия: ХТ+операция+ХТ±(ЛТ).

III-IV стадия: ХТ+операция+ЛТ+ХТ (6 циклов с 3-х нед.перерывами и 6 циклов с интервалами 1,5-2 мес.)

Химиотерапия

Для лечения опухоли применяется комбинированная ХТ. Общепринятым является использование алкилирующих агентов (ифосфамид), антрациклинов (докорубицин), этопозид, препараты платины и винкаалкалоидов (винкристин) в комбинациях.

Схемы ПХТ:

комбинации препаратов – /винкристин + циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин/; /винкристин +циклофосфамид + доксорубицин/; /этопозид+карбоплатин/.

При больших размерах опухоли в предоперационном периоде, при возможности и курабельности, проводится химиотерапия или облучение.

Лекарственное лечение проводится в следующих альтернативных режимах:

1. Винкристин 1,5 мг/м², внутривенно, струйно, с 1-го по 5-й дни;

Циклофосфамид 300 мг/м², внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

Доксорубицин 60 мг/м², внутривенно, капельно, в 5-й день.

2. Этопозид 100 мг/м², внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

Карбоплатин 160 мг/м², внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни.

3. Винкристин 1,5 мг/м², внутривенно, капельно, в 1-й день;

Циклофосфамид 600-800 мг/м², внутривенно, капельно, на фоне месны, в 1-й день;

Доксорубицин 30 мг/м², внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й дни;

Цисплатин 60-70 мг/м², внутривенно, капельно, в 4-й день.

4. Карбоплатин 560 мг/м² (18 мг/кг) - 1-часовая инфузия - в 1-й день;

Этопозид 120 мг (4 мг/кг) - 2-х часовая инфузия – со 2-го по 4-й дни;

Циклофосфамид 1000 мг/м² (33 мг/кг) - 1-часовая инфузия на фоне месны – 3-й день;

Доксорубицин 30 мг/м² (1 мг/кг) - 1-часовая инфузия – 4-й день.

Интервалы между курсами 3 недели.

У больных нейробластомой старше 1 года, с плохим прогнозом заболевания (стадия IV, стадия III заболевания, неблагоприятный гистологический вариант; стадия II заболевания в случае первично нелеченной опухоли) используется интенсивная полихимиотерапия.

Схема индукционной полихимиотерапии, состоящей двух курсов или 5 циклов химиотерапии (первый курс включает в себя 1, 2 и 3 циклы химиотерапии, второй курс 4 и 5 циклы химиотерапии):

Цисплатин 60 мг/м² (при весе ребенка <12кг - 2мг/кг) 6-часовая внутривенная инфузия на 1, 29, 57 дни первого курса и 1 и 36 дни второго курса.

Доксорубицин 30 мг/м² (при весе ребенка <12кг - 1мг/кг) внутривенно, струйно, на 3, 31, 59 дни первого курса и 3 и 38 дни второго курса.

Этопозид 100 мг/м² (при весе ребенка <12кг - 1мг/кг) внутривенно, капельно, как одночасовая инфузия на 3, 6, 31, 34, 59 и 62 дни первого курса и 3, 6, 38 и 41 дни второго курса.

Циклофосфамид 900 мг/м² (при весе ребенка <12кг - 30мг/кг) внутривенно капельно на 4, 5, 32, 33, 60, 6l дни первого курса и на 4, 5, 39 и 40 второго курса.

После 4-х курсов индукционной химиотерапии на 17-й недели лечения планируется оперативное удаление, как остаточной первичной опухоли, так и/или метастазов. Лучевая терапия проводится на 19-20 неделях в СОД на первичный очаг не менее 15 гр, на отдаленные метастазы - в области костей скелета – не менее 21 гр.

У больных с 4-й стадией заболевания, старше 1 года проводится так же следующая программа терапии:

1 этап включает:
1-й и 4-й курсы ХТ по VACCE:

- винкристин - 1,5 мг/м² – 1-й день;

- циклофосфамид – 600 мг/м² - 1-й день;

- доксорубицин - 30 мг – 1-й и 2-й дни;

- этопозид - 100 мг/м² – 3-й и 4-й дни;

- цисплатин – 80 мг/м² – 4-й день.

2-й курс химиотерапии: VACCE-3:

- винкристин - 1,5 мг/м² – 1-й день;

- ифосфамид – 3 г/м² + месна - 1000 мг/м2 – 1 часовая инфузия, - 1с 1-го по 3-й дни;

- месна - 100 мг/м² – в 400 мл физ.р-ре, 4-х часовая инфузия, затем 300 мг/м2 струйно – всего 3 введения.

- доксорубицин - 30мг – 1-й и 2-й дни;

- этопозид - 100 мг/м² – 3-й и 4-й дни;

- цисплатин – 80 мг/м² – 4-й день.

3-й курс химиотерапии: VACCE-12:

- винкристин - 1,5 мг/м² – 1-й день;

- циклофосфамид – 1200 мг/м² – 1-й и 2-й дни;

- месна - 100 мг/м² – в 400 мл физ.р-ре, 4-х часовая инфузия, затем 300 мг/м² струйно – всего 3 введения;

- доксорубицин - 30 мг – 1-й и 2-й дни;

- этопозид - 100 мг/м² – 3-й и 4-й дни;

- цисплатин – 80 мг/м² – 4-й день.

Интервалы между курсами 3 недели.

2 этап терапии: проведение операции и послеоперационное облучение.

При нерезектабельности - ЛТ на область первичной опухоли и/или метастазов. После оценки эффекта ЛТ, если возможно, можно вернуться к обсуждению вопроса о хирургическом лечении.

3 этап терапии: один курс ХТ по схеме VACCE-12 после локального контроля с целью консолидации.

4 этап терапии: высокодозная ХТ с аутотрансплантацией ПСК.

Биотерапия начинается с 84-го + после трансплантации костного мозга. Лечение проводится 13-цисретинойдной кислотой в дозе 160 мг/м2 в сутки (доза делится на 2 введения). Лечение проводится в течение 14 дней под контролем биохимических анализов - кальций, фосфор, АСТ, АЛТ. Затем перерыв 2 нед., общее число курсов 6.

Лучевая терапия
Величина дозы излучения зависит от возраста ребенка и величины остаточной опухоли. Возраст до 1 года (кроме 4S стадии) - доза ЛТ могут быть 10-12 гр (по 1 гр за фракцию).

От 1 до 2 лет – до 15 гр (по 1,5 гр ежедневно 5 раз в неделю).

Старше 3 лет – до 20-24 гр (очаговая доза 1,5-2 гр).

Хирургическая терапия
Оперативное лечение используется для радикального удаления ограниченной первичной опухоли. После предоперационной химиотерапии нередко возникает возможность оперативному лечению больных с местно-распространенными или метастатическими нейробластомами.

При нерезектабельности, распространенности опухолевого процесса возможно проведение паллиативной ПХТ, если соматическое состояние ребенка позволяет проведению данной терапии. Дальнейшая тактика- зависти от результатов ХТ.

Результаты лечения НБ в целом неудовлетворительные. 2-хлетняя выживаемость не превышает 35%, за исключением локализованной опухоли средостения.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП: химиотерапия (неоадъювантная, адъювантная), хирургическое вмешательство и лучевая терапия.

Профилактические мероприятия
Онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д.).

Индикаторы эффективности лечения

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:

Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977г.

Оценка эффективности проведенного лечения проводится основными клинико-инструментальными методами исследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства).

Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); при динамическом наблюдении за детьми после лечения необходимо уделять пристальное внимание поиску метастатического поражения костного мозга и костей используют сцинтиграфию с метайодобензилгванидом, аспирационную и трепанбиопсию.

Дальнейшее ведение:

Первый год: Общий физический осмотр - 1 раз в мес., и обследования по показаниям.

Второй год: каждые 2 мес., и обследования по показаниям.

Третий год: каждые 3 мес., и обследования по показаниям.

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановая.
Наличие клинических проявлений заболевания, при некоторых локализациях цитологическая верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования. Относительно удовлетворительное состояние больного (ой), возможность проведения спец.лечения – хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения.

Информация

Источники и литература

Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

Информация

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

 Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием нервной ткани, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом нейробластомы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев

после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом нейробластомы) х 100%.

 Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных нейробластомой после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

 Процент рецидивов нейробластомы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами нейробластомы в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом нейробластомы) х 100%.

Рецензенты:

 Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

 Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков протокола:

 Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, врач высшей категории, Каз. НИИОиР.

 Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категории, Каз. НИИОиР.

 Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категории, Каз. НИИОиР.

 Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, Каз. НИИОиР.

Указания условий пересмотра протокола: через 1 год или при наличии новых данных.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.