Негізінен ас қорыту ағзаларына əсер ететін дəрі дəрмектерден балалардың улануы > Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Анықтамасы:

Улану – организмнің сырттан түскен умен əсерлесуі нəтижесінде дамитын патологиялық жағдай.

Хаттама коды: H-S-041 "Негізінен ас қорыту ағзаларына əсер ететін дəрі дəрмектерден балалардың улануы"

Хирургиялық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды:

Т.39.0 Ацетилсалицил қышқылымен улану

Т.39.1 Парацетамолмен улану

Т.39.2 Темір препараттарымен улану

Жіктемесі

Жіктемесі:

1. Жіті, созылмалы.

2. Кездейсоқ, əдейі.

3. Жеке, топтық, жаппай.

4. Ену жолы бойынша (тері арқылы, ауыз арқылы, парентералдық, ингаляциялық).

5. Ауырлығы бойынша (жеңіл, орташа, ауыр).

Диагностикасы

Диагностикалық критерийлер

Стероидтық емес қабынуға қарсы заттармен улану

Ацетилсалицил қышқылы: салицилаттармен улану механизмінде организмнің ҚНЖ айқын өзгерістер анықталады, басында компенсаторлық тыныстық ацидоз, əрі қарай компенсаторлық мүмкіншіліктер таусылғанда, метаболиттік ацидоз. Уланғанда жартылай шығару кезеңі 30 сағатқа дейін ұзарады.

Клиникалық көрінісі улану екі сатымен жүреді: біріншісі – 6 сағаттан кем емес

Шағымдар мен анамнез: бас ауру, құлақтағы шу, лоқсу, əлсіздік.

Физикалық қарап-тексеру: тахикардия, ентігу (ТАЖ минутына 50 реттен астам), құсу, психомоторлық қозу.

Екіншісі саты – 12 сағаттан кейін: дезориентация, галлюцинациялар, сопор, кома, ентігу, гипертермия, гиповолемия (əсіресе ерте жастағы балаларда), гипокалиемия нəтижесінде жүрек ырғағының бұзылыстары дамуы мүмкін, ішектің қызметінің, гемокоагуляцияның бұзылыстары, өкпенің кардиогендік емес ісінуі, коллапс.

Лабораторлық зерттеулер: электролиттік бұзылыстар (гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия), ҚСЖ (респираторлық алкалоз, метаболиттік ацидоз), несепте салицилаттарды анықтау.

Инструменталдық зерттеулер: жоқ.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: гастроэнтеролог.

Ацетоминофенмен (парацетамолмен) улану

Жартылай шығару кезеңі орта есеппен 1 сағаттан 3 сағатқа дейін құрайды, егер бұл уақыт 4 сағаттан асса, бауыр зақымдалуы байқалады, ал 12 сағаттан асатын болса, бауырлық кома дамиды. Бауырдың зақымдалуы парацетамол метаболиттерінің əсеріне байланысты.

Ацетаминофенмен уланудың клиникалық көрінісін үш сатыға ажыратуға болады:

1 саты (0,5-24 сағат аралығы).

Шағымдар мен анамнез: құсу, лоқсу, терлегіштік.

Физикалық қарап-тексеру: əлсіздік, апатия, пальпация кезінде оң қабырғаастында ауырсыну анықталады. Кейбір балаларда бастапқы сатыда симптомдар болмауы мүмкін.

2 саты (24-72 сағат). Симптоматология күшееді. Оң қабырғаастында ауру сезімі бауырлық жасушалар зақымдалуының екіншілік көрінісі болуы мүмкін.

Трансаминазалар, билирубин, протромбиндік уақыт бауырлық жасушалар өліеттенуіне пропорционалды өседі.

3 саты (72-96 сағат). Бауырдың зақымдалуы күшейе түседі. Тəн белгілер қанның ұю жүйесінде бұзылыстар, тері мен ақ қабық сарғыштығы, энцефалопатия, бүйректік жетіспеушілік, миокард патологиясы (миокардиопатия) дамиды. Құсу көбінесе тоқтамайтын сипатқа ие болады. Өлім себебі - бауырлық-бүйректік жетіспеушілік (анурия, кома).

Асқынулары: энцефалопатия, уыттық гепатопатия, бауырлық-бүйректік жетіспеушілік, миокард патологиясы.

Лабораторлық зерттеулер: несепте ацетоминофенді анықтау, АСТ, АЛТ жоғарылауы.

Инструменталдық зерттеулер: бауырды УДЗ.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: гастроэнтеролог.

Темір препараттарымен улану

Уланудың клиникасы: темірмен уланудың 5 сатысын ажыратады.

Бірінші саты таблеткаларды қабылдағаннан кейін 6 сағаттың ішінде дамиды.

Шағымдар мен анамнез: лоқсу, өмірге қауіпті геморрагиялық гастрит нəтижесінде қанаралас құсу. Көп ұзамай қанмен іш өтіп, организм сусызданады. АҚ төмендеп, тахикардия анықталады. Тері бозғылт, цианоз.

Физикалық қарап-тексеру: ауыр жағдайларда пульс жəне АҚ анықталмайды, естің бұзылуы анықталады. Плазмада темірдің құрамы алғашқы 2 сағаттың ішінде жоғары болып, əрі тіндерге тез сорылуына байланысты қалыпты мөлшерден аспауы да мүмкін, бірақ науқаста ауыр улану дамиды.

Лабораторлық зерттеулер: бұл сатыда лейкоцитоз, гипергликемия анықтамасы мүмкін. Метаболиттік ацидоз дамиды.

Екінші саты – науқас жағдайының жалған жақсару 48 сағатқа дейін созылуы мүмкін, бұл кезең бала жағдайының тұрақтылығымен сипатталады.

Үшінші саты – 12-48 сағаттан кейін. Балада қайтадан құсу, лоқсу, іш өту, айқын гипотензия дамиды. Қанаққыштық, тамырлық коллапс айқындала түседі, өкпенің ісінуі, тырысулар, кома дамып, полиағзалық жетіспеушілік науқастың өліміне алып келуі мүмкін.

Лабораторлық зерттеулер бұл кезеңде темірдің плазмадағы мөлшері қалыптылығын, трансаминазалардың жоғарылуын, эритроциттердің, гемоглобиннің азаюын, метаболиттік ацидозды көрсетуі мүмкін.

Төртінші саты – (2-4 күн) бауырлық-бүйректік жетіспеушіліктің көріністері айқындалады: қанаққыштық, бауырлық энцефалопатия белгілері.

Бесінші саты (2-8 апталар) – темірмен уланудың асқынулары мен нəтижелерінің дамуымен сипатталады: асқазанның кіреберіс жəне қақпалық бөліктерінің обструкциясы, ішек стриктуралары, алиментарлық бұзылыстар, бауыр циррозы, ми тініне темірдің көп мөлшерінің түсуіне байланысты дамыған неврологиялық бұзылыстар.

Инструменталдық зерттеу: ЭФГДС, асқазан рентгенографиясы.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: хирург, суицидалдық уланулар кезінде психиатр кеңесі.

Вирустық жəне дəрілік гепатиттің ажыратпалық диагностикасы

Лабораторлық белгі	Дəрілік гепатит	Вирустық гепатит	Алкогольдік гепатит
Уыттық метаболиттердің болуы	+++	-	++
Лейкоцитоз	++	-	+++
А,В,С маркерлері	-	+++	-
Гиперхолестеринемия	++	+	+++
Цитолиздің индикатор-ферменттері (аминотрансферазалар)	++	+++	+++

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Несепте уыттық заттың құрамын анықтау үшін сапалық тест.

2. Қанды жалпы талдау (6 көрсеткіш).

3. Заттың қандағы концентрациясын анықтау.

4. Несепті жалпы талдау.

5. Калий/натрийді анықтау.

6. Кальцийді анықтау.

7. Қалдық азотты анықтау.

8. Креатининді анықтау.

9. Жалпы белокты анықтау.

10. АЛТ, АСТ анықтау.

11. Билирубинді анықтау.

12. Электрокардиограмма.

13. Қышқыл-негіздік жағдайды зерттеу.

14. Глюкозаны анықтау.

15. Қандағы газдар.

16. Асқазан рентгенографиясы (темір препараттарымен анықтау).

17. Психиатр кеңесі.

Қосымша диагностикалық шаралардың тізімі:

1. Кеуделік тор ағзаларының рентгенографиясы.

2. Коагулограмма.

3. Бауыр, ұйқыбез, бүйректі УДЗ.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

Дифференциалды диагноз

Дифференциалдық диагностика

Нозологиялық бірлік	Ажыратпалық диагностикалық белгілер
Асқазанның ойық жара ауруында асқазаннан қан кетуі, өңештің веналық тамырларының варикоздық кезіндегі дамитын қан ағулар жəне т.б.	Анамнез, АІЖ химиялық зақымдалуының объективтік мəліметтерінің болмауы, ФГДС химиялық зақымдалу белгілерінің болмауы
Қышқылдар	Эритроциттер гемолизінің болуы
Темір препараттары	Эритроциттер гемолизі болмайды, асқазан рентгенографиясы – безоар-конгломератының анықтамасы, ДФО сынама оң

Емдеу тактикасы

Емдеу тактикасы

Емдеу мақсаты: организмнің өмірлік қызметтерін қалпына келтіру, интоксикация симптомдарын тоқтату, асқынуларды емдеу жəне алдын алу.

Дəрі-дəрмектік емес ем: уыттық сатыда төсектік тəртіп, диета, ащы-тұщы, майлы, консервтиелген, сүрленген тағамдарды, шырындарды, сүтқышқылды тағамдарды шектеу.

Дəрі-дəрмектік ем:

1. Науқас жағдайын тұрақтандыру, адекваттық тыныс пен гемодинамиканы қамтамасыз ету.

Оксигенотерапия. Естің бұзылыстарында кеңірдек интубациясы мен ӨЖВ.

2. Детоксикациялық терапия:

- асқазанды жуу, энтеросорбенттер тағайындау;

- ішектік лаваж;

- 1 г/кг есебінен ауыз арқылы белсендірілген көмір. Оны қолданар алдында талқандап, сумен (1:4) араластырады. Темірмен уланғанда белсендірілген көмір қолданылмайды, безоар-конгломератты анықтау үшін асқазанның рентгеноскопиясын жүргізеді.

3. Антидоттық заттар.

Парацетамолмен уланғанда, антидот – ацетилцистеин, ішке тəтті суға ерітіліп беріледі. Қанықтыратын мөлшері 140 мг/кг ауырз арқылы 5% ерітінді түрінде тағайындалады, қолдаушы мөлшері 70 мг/кг əр 4 сағат сайын 4 тəулік бойы. Тəуліктік мөлшері 420 мг/кг аспау керек. Егер балада препаратты қабылдағаннан кейін 1 сағаттың ішінде құсу байқалса, оны қайталап, баяу немесе назо-гастралдық зонд арқылы, немесе тамыр ішіне метоклопрамид (0,1мг/кг) енгізгеннен кейін береді. Уыттық гепатопатияның дамуын алдын алу үшін гепатопротекторлар тағайындалады.

Салицилаттармен уланғанда, несептің алкалинизациясы (сілтіленуі) (рН 7,5 - 8,5) жүргізіледі. Бұл үшін натрий гидрокарбонатының 200 мг/кг тамыр ішіне баяу (тамшылатып) 5-10 мин. ішінде енгізуді әр 10-15 минут сайын 1-2 сағат бойы несептің pH 7,45 жеткенше жалғастырады. Гипокалиемия коррекциясы – КСl ерітіндісі 1-3 ммоль/кг есебімен. Диурезді бақылау міндетті түрде жүргізіледі, гипокальциемия - кальций глюконатын 80 мг/кг тамыр ішіне баяу 10 минут ішінде енгізеді. Алкалинизацияны салицилаттардың 35-40 мг/л дейін төмендегенде тоқтатуға болады.

Темірмен уланғанда уақытында антидотты - дефероксамин 15 мг/кг сағатына есебінен, алғашқы 8 сағаттың ішінде 80-90 мг/кг аспайтындай етіп, одан кейін 0,5 мг бұлшықет ішіне əр 4 сағат сайын 6,0 г асырмай тағайындау қажет. Улану симптомдары болмаса, дефероксаминмен сынама жасау керек. Егер несеп қызғылт түске боялса оң деп есептеледі, бірақ кейде қанда темірдің мөлшері көп болғанмен несеп боялмауы мүмкін.

Гиповолемия мен сусыздануды тоқтату үшін изотониялық, Рингер-лактат, глюкозаның 20% (20 мл/кг тəулігіне инсулинмен – 1 бірл. глюкозаның 5,0-10,0 г-на) ерітінділері қолданылады.

Электролиттік бұзылыстарды түзету.

Гипотензия инфузиялық терапия кезінде физиологиялық ерітіндімен, Рингер-лактат (40 мл/кг /сағ.) ерітінділерімен, ауыр жағдайларда декстранды тағайындау арқылы емделеді. Егер, 30 минут ішінде нəтиже болмаса, норэпинефрин 2-8 мкг/мин.), глюкокортикоидтарды 2 мг/кг тамыр ішіне натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісімен инфузиялық терапия аясында жүргізіледі. Егер гипотензия инотроптық əсердің (жиырғыштық) төмендеуіне немесе жоғалуына байланысты болса, допамин 5-4 мкг/кг/мин. енгізіледі.

Қанағуларды тоқтату үшін жергілікті гипотермия, кальций хлоридінің ерітіндісін 20 мг/кг тамыр ішіне баяу, дицинон, аминокапрон қышқылы 100 мг/кг/тəул. 3-4 ретке бөліп тағайындау. Коагулопатияны емдеу коагулограмма бақылауымен жүргізіледі, əдеттегі əдістермен гиперкоагулопатия кезінде гепарин 100-150 ЕД/кг емдейді.

Метаболиттік ацидозды тоқтату үшін натрий гидрокарбонаты 5-7 мл/кг ҚСТ бақылауымен тағайындалады.

Темірмен уланғанда ауырсыну синдромын емдеу үшін:

1. Наркотикалық анальгетиктер (балаларға 2 жастан бастап) - морфин 1% - 0,003-0,01 г/1 рет қабылдауға.

2. Спазмолитиктер - дротаверин 0,01- 0,02 г 4-8 рет/тəул.

3. Құрамында алюминий гидрототығы бар жұптастырылған препараттар, смектит алғашқы тəулікте 1 сағат сайын, ауыр жағдайларда 20 күнге дейін, күніне 3-4 рет.

4. Психомоторлық қозу кезінде - тыныштандыратын препараттар (диазепам 0,02 мг в/в).

5. Суицидтік уланулар кезінде - міндетті түрде психиатр кеңесі жүргізіледі.

Алдын алу шаралары: АІЖ уақытында тазалау, гемодинамиканы түзеу, антибактериалдық терапияны уақытында тағайындау, бүйректік жəне бауырлық жетіспеушілікті, шокты, метаболиттік ацидозды, қанағуларды тоқтату арқылы алдын алу.
Темірмен ауыр уланулар кезінде ЭФГДС мəліметтерін ескере отырып, асқазанның стриктураларының дамуын алдын алу үшін:

1. Преднизолон 0,5-2 мг/кг/тəул., 3-5 апта, балаларда химиялық күюлердің 2-3 сатыларында, сілтілермен уланғанда соматогендік сатыда уыттық пневмонияны, уыттық гастритті, гепатитті глюкокортикоидтармен емдеу тиімсіз.

Әрі қарай жүргізу. Ауруханадан шыққаннан кейін педиатр, гастроэнтеролог бақылауы 3-6 ай бойы, ауыр жағдайларда 1 жылға дейін жүргізіледі. Трансаминазаларды, ЭФГДС бақылау. Темірмен уланғаннан кейін өңеш пен асқазанның тыртықтық тарылуларын хирургиялық емдеу 6-7 айдан ерте жүргізілмейді.

Негізгі дəрілік заттардың тізімі;

1. Белсендірілген көмір, табл.

2. Натрий гидрокарбонаты, фл.

3. Натрий ацетаты, натрий хлориді, натрий лактаты, фл.

4. Глюкоза, фл.

5. Калий хлориді, фл.

6. Адеметионин, капс.

7. Дефероксамин, амп.

8. Диазепам, амп.

9. Фуросемид, амп.

10. Метоклопрамид, амп.

11. Кальций глюконат, амп.

12. Ацетилцистеин, ұнтақ

Қосымша дəрілік заттардың тізімі;

1. Преднизолон, амп.

2. Эпинефрин, амп.

3. Атропин, амп.

4. Допамин , амп.

5. Норэпинефрин, амп.

6. Инсулин, ерігіш, амп.

7. Гепарин, фл.

8. Декстран, фл.

9. Маннитол, фл.

10. Цефазолин, фл.

Ем тиімділігінің индикаторлары:

- экзогендік интоксикацияны тоқтату;

- уланудан кейінгі өзгерістердің болмауы.

Ауруханаға жатқызу

Госпитализациялау үшін көрсетімдер: орташа жəне ауыр дəрежедегі уланулар, өмірге қауіпті асқынулардың дамуы, суицидтік жағдайлар, түскен кезде клиникалық көрініссіз, бірақ уыттылығы жəне асқынулар даму қауіптілігі жоғары болса.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
1. 1. PRODIGY Guidance - Poisoning www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Poisoning 2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание, 2002 г. 3. Е.А. Лужников «Клиническая токсикология» 1999г 4. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев «Клиническая токсикология детей и подростков» 1999г 5. Б.А. Курляндский, В.А. Филатов «Общая токсикология»2002 6. Е. А. Лужников «Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов» 2001г

Ақпарат

Əзірлеушілер тізімі:

Г.М. Тойбаева, Республикалық токсикологиялық орталықтың дəрігер - токсикологы, токсикологтар қауымдастығының мүшесі, АМДБЖИ токсикология курсының ассистенті.

Р.Б. Сулейменов, Республикалық токсикологиялық орталықтың дəрігер - реаниматологы, токсикологтар қауымдастығының мүшесі.

Р.В. Салов, дəрігер - токсиколог, токсикологтар қауымдастығының мүшесі, АМДБЖИ токсикология курсының ассистенті.

Б.Н. Бажинова, Республикалық токсикологиялық орталықтың дəрігер - реаниматологы, токсикологтар қауымдастығының мүшесі.

Қазықтаулы файлдар

1. ( H-S-041.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.