Наблюдение физиологической беременности

Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной (Z34.9)

Общая информация

Краткое описание


Физиологическая беременность - беременность продолжительностью 37-42 недели (276-294 дня), результатом которой является рождение здорового доношенного новорожденного.


Код протокола: 14-002а "Наблюдение физиологической беременности"
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: ПМСП и ПМСП (медицинский пункт)
Цель этапа: нормальное течение беременности и рождение живого доношенного плода.

Период протекания


Длительность лечения: в течение беременности (40 недель).

Классификация


Классификация: не существует.

Диагностика


Критерии диагностики:  физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику

Лечение


Тактика для этапа ПМСП
 
Тактика ведения беременности

Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием.

Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности:

1. Возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют на УЗИ. Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения.

2. Масса тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует провести тест на толерантность к глюкозе, а также УЗИ.
Ограничение белка и калорий в рационе беременных с избыточной массой тела, а также беременных, сильно прибавивших в массе тела в начале беременности, неэффективно и даже может пагубно повлиять на развитие плода.
 
3. Определение срока беременности (беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель):
- срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину на УЗИ);
- дата проведения теста на беременность при его положительном результате;
- регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные).

4. Принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью).

5. Течение предыдущих беременностей:
- продолжительность предыдущих беременностей (при продолжительности менее 36 нед. или более 42 нед. женщину следует направить на УЗИ);
- преэклампсия, внутрипеченочный холестаз беременных, осложнившие течение предыдущих беременностей (всегда проводят УЗИ);
- продолжительность родов (кесарево сечение), роды с помощью вакуум-экстракции (узкий таз);
- страх родов;
- масса тела детей при рождении (если более 4,5 кг или менее 2,5 кг, проводят УЗИ, тест на толерантность к глюкозе);
- состояние здоровья родившихся детей (врожденные аномалии, хромосомная патология, рождение мертвого ребенка);
- предыдущие аборты (2 и более).

6. Предыдущие заболевания и какие-либо другие проблемы, связанные со здоровьем:
- прием лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, прием тератогенных, психотропных средств);
- артериальное давление (часто выше 140/90 мм рт.ст.);
- инфекции мочевых путей (необходимо провести профилактическое лечение, дать беременной консультацию);
- сахарный диабет (следует провести тест на толерантность к глюкозе);
- тромбозы, эмболии, гепатит, остановка сердца, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная опухоль (как можно скорее беременную следует направить к специалисту или на УЗИ);
- эпилепсия, геморрагические заболевания, заболевания сердца, органов дыхания, почек или печени, заболевания нервной системы, дисфункция щитовидной железы, ревматизм, заболевания кишечника (необходимо направить беременную к специалисту или проконсультироваться с ним относительно дальнейшей тактики ее ведения).

7. Патология, при которой есть необходимость проведения диагностических мероприятий на ранних сроках беременности (хромосомные изменения у одного из родителей или у предыдущего ребенка, наследственное заболевание у членов семьи, врожденный нефроз у предыдущего ребенка или другого члена семьи, анэнцефалия, менингомиелоцеле или другая патология ЦНС).

8. Лечение бесплодия (проводили перед данной беременностью).
9. Курение (выраженное пристрастие).
10. Употребление алкоголя (злоупотребление).
11. Профессиональные вредности.
12. Социальные проблемы.
13. Аллергия.
14. Операции на матке.

Бимануальное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах, целью которых в первую очередь служит выявление возможных инфекций.
На более поздних сроках беременности влагалищное бимануальное исследование проводят очень осторожно, как можно меньше раздражая шейку матки. Необходимость в этом исследовании появляется при наличии повышенного тонуса матки или ощущения беременной чувства давления в низу живота, что может указывать на преждевременные роды.
Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной в женскую консультацию. Также осмотр в зеркалах позволяет определить открытие шейки матки и плодный пузырь.

Проводят исследование влагалища и наружного зева шейки матки на наличие инфекций (эрозия шейки матки, выделения из половых путей с запахом). При необходимости выполняют тест с раствором гидроксида калия на появление рыбного запаха в выделениях из влагалища после добавления капли раствора непосредственно на нативный препарат, а также исследуют влагалищный мазок под микроскопом на ключевые клетки и трихомонады.
При наличии зуда во влагалище для обнаружения грибов можно использовать микроскопию мазков (соскоб беловатых выделений со стенок влагалища) или метод посева культур.
При наличии кровянистых выделений из цервикального канала в момент осмотра или если больная жалуется на них, необходимо взять материал для исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.

Размеры и положение матки

Размеры матки во время беременности
Неделя беременности Размеры матки
6-я Заметного увеличения размеров матки нет
8-я 9 см
12-я 12 см
16-я
Дно матки находится на середине расстояния между верхним краем лобкового симфиза и пупком
20-я Дно матки находится на уровне пупка


При несоответствии размеров матки с длительностью аменореи необходимо направить женщину на УЗИ.


Прочие рекомендации
- Следует определить сердцебиение плода. Оно должно быть зафиксировано в крайнем случае на 14-й неделе беременности при УЗИ или аппаратом "Малыш".
- Беременной объясняют, что нормальная беременность может длиться 42 недели.
- Анализ крови (6 параметров при 1-й явке).
- При уровне гемоглобина менее 110 г/л определяют содержание сывороточного железа крови.
- Анализ мочи при каждой явке.
- Мазок на степень чистоты влагалища при 1-й явке.
- RW при1-й явке.
- ВИЧ при 1-й явке (по желанию).
- Осмотр терапевтом, стоматологом, эндокринологом.
- Беременную в возрасте старше 35 лет направить на консультацию генетика (дополнительное иследование).

Контрольный осмотр на сроке (14)-15 недель беременности: с согласия беременной у неё проводят исследование крови на сывороточный АФП.


Тактика для этапа ПМСП (медицинский пункт)

Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием.

Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности:

1. Выясняют возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют к врачу акушер-гинекологу. Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения.

2. Определяют массу тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует направить беременную к врачу акушеру-гинекологу.

3. Определяют срок беременности:
- беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель;
- выясняют срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину к врачу акушеру-гинекологу);
- дата проведения теста на беременность при его положительном результате;
- регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные);
- принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью).

4. Течение предыдущих беременностей. Направить к врачу акушеру-гинекологу при:
- продолжительности предыдущих беременностей менее 36 нед. или более 42 нед.;
- преэклампсии, внутрипеченочном холестазе беременных, осложнивших течение предыдущих беременностей;
- осложнении родов (кесарево сечение), роды с помощью вакуум-экстракции, узкий таз;
- страхе родов;
- если масса тела детей при рождении более 4,5 кг или менее 2,5 кг;
- при выяснении патологических состояний здоровья родившихся детей (врожденные аномалии, хромосомная патология, рождение мертвого ребенка);
- выявлении предыдущих абортов (2 и более);
- при приеме лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, прием тератогенных, психотропных средств);
- артериальном давлении (АД) часто выше 140/90 мм рт.ст.;
- инфекциях мочевых путей;
- при сахарном диабете и другой экстрагенитальной патологии в анамнезе;
- при лечении бесплодия (проводимом перед данной беременностью);
- курении (выраженном пристрастии);
- употреблении алкоголя (злоупотребление);
- профессиональных вредностях;
- социальных проблемах;
- аллергии в анамнезе;
- операциях на матке.

Осмотр в зеркалах, целью которого в первую очередь служит выявление возможных инфекций.
Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной. Также осмотр в зеркалах позволяет определить открытие шейки матки и плодный пузырь.
Проводят исследование влагалища и наружного зева шейки матки на наличие инфекций (эрозия шейки матки, выделения из половых путей с запахом). При необходимости выполняют тест с раствором гидроксида калия на появление рыбного запаха в выделениях из влагалища после добавления капли раствора непосредственно на нативный препарат, а также исследуют влагалищный мазок под микроскопом.
При наличии зуда во влагалище для обнаружения грибов, при наличии кровянистых выделений из цервикального канала в момент осмотра или если больная жалуется на них, необходимо направить беременную к врачу в поликлинику.

Размеры и положение матки

Размеры матки во время беременности
Неделя беременности Размеры матки
6-я Заметного увеличения размеров матки нет
8-я 9 см
12-я 12 см
16-я Дно матки находится на середине расстояния между верхним краем лобкового симфиза и пупком
20-я Дно матки находится на уровне пупка

Далее общая тактика для этапов ПМСП и ПМСП (медицинский пункт)

Контрольный осмотр на сроке (22)-24-(26) недель беременности
Цель осмотра: оценка степени риска возникновения преждевременных родов.
1. Во время осмотра важно проводить измерение высоты стояния дна матки (возможна многоплодная беременность).
2. При указании в анамнезе беременной на возможность возникновения преждевременных родов её направляют на медицинское обследование.
3. УЗИ в 20-22 недели (исключение врожденных пороков развития).

Второе медицинское обследование, проводимое на сроке (26)-28-(30) недель беременности
1. На этом сроке беременности необходимо окончательно подтвердить наличие многоплодной беременности с помощью измерения высоты стояния дна матки и проведения УЗИ. Кроме того, при втором медицинском обследовании необходимо целенаправленно выявлять признаки преэклампсии.
2. Женщин, ранее имевших беременность, просят сравнить размеры плода настоящей беременности с аналогичными при предыдущей беременности на тех же сроках.
3. Во время обследования выясняют:
- насколько беременная справляется с выполнением работы;
- причины чрезмерного увеличения массы тела (преэклампсия);
4. Акушерское обследование:
- размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений);
- цервикальный канал (внутренний зев может пропускать палец);
- предлежание плода (поперечное или ягодичное предлежание может указывать на аномалию развития матки);
- размер плода соотносят с его массой или характеризуют следующим образом:
    - м - малые размеры плода относительно срока беременности;
    - н - нормальные размеры плода относительно срока беременности;
    - б - большие размеры плода относительно срока беременности.
5. Скрининговое УЗИ на поздних сроках беременности проводить всем беременным не следует, однако допплерография кровотока в сосудах пуповины плода позволяет уменьшить частоту перинатальной смертности у беременных из группы высокого риска.
6. Анализ крови (эритроциты, СОЭ, лейкоциты, свертываемость).
7. Анализ мочи.
8. RW (в 30 недель).
9. Мазок на степень чистоты влагалища в 30 недель.

Контрольный осмотр на сроке (30)-32-(33) недель беременности
Цель этого осмотра: подтверждение роста плода для чего измеряют высоту стояния дна матки.
1. Оценка размеров плода (см. выше).
2. Установление предлежания плода (возможно ягодичное предлежание).
3. Контроль за двигательной активностью плода рекомендуют проводить на сроке 33-35 недель беременности у беременных с особыми факторами риска (гибель плода при предыдущей беременности, внутрипеченочный холестаз беременных, сахарный диабет или сниженная толерантность к глюкозе). Подсчет произвольных движений плода не рекомендуют проводить ранее 41 недели беременности в связи с неподтвержденной их информативностью в контролируемых исследованиях.
4. Подсчет движений плода: движения подсчитывают в течение 1 часа перед сном. Нормой считают по меньшей мере 10 движений плода, совершенных в течение 1 часа. Если количество движений плода меньше 10, их подсчет продолжают еще в течение 1 часа. Если не определяют по крайней мере 10 отчетливых движений плода, беременную следует направить непосредственно в женскую консультацию. Движения плода также можно подсчитывать в течение дня.
5. Взвешивание беременной, измерение АД, определение белка в моче.

Третье медицинское обследование, проводимое на сроке (35)-36-(37) недель беременности
Цель обследования: установление возможного ягодичного предлежания плода, подтверждение роста плода, выявление герпетической инфекции половых органов.
1. Обращают внимание на следующие признаки:
- двигательная активность плода;
- наличие зуда может указывать на внутрипеченочный холестаз беременных; в этих случаях определяют в сыворотке крови натощак содержание АЛТ и желчных кислот.
2. Акушерское обследование:
- размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений);
- наружные половые органы (при подозрении на герпетическую инфекцию, т. е. при наличии пузырьковых высыпаний или язвочек, необходимо проинформировать об этом беременную и взять материал для соответствующего исследования);
- состояние наружного зева шейки матки;
- предлежание плода (ягодичное);
- размеры плода (см. выше).
3. Анализ крови (в 36 недель).
4. Анализ мочи.
5. RW (в 36 недель).
6. Мазок на степень чистоты влагалища в 36 недель.

Осмотр через 5-12 недель после родов
1. Первый патронаж проводится через 7-10 дней после выписки из роддома.
2. Гинекологическое исследование:
- состояние наружного зева шейки матки и влагалища.
- при наличии эктопии в области наружного зева шейки матки для цитологического исследования берут мазок по Папаниколау после возобновления менструальных кровотечений. Через 6 месяцув берут повторный мазок, после чего при необходимости назначают лечение. Эктопия сама по себе лечения не требует.
- при наличии признаков инфекции следует провести необходимые исследования.
 
Цели послеродового осмотра:
- определение необходимости приема противозачаточных средств и выбор метода контрацепции. В матку нормальных размеров можно ввести ВМС. Женщины, имеющие двух и более здоровых детей или находящиеся в возрасте старше 35 лет, с согласия мужа имеют право на проведение хирургической стерилизации.
- возможное развитие недержания кала (снижение способности удерживать кал или газы);
- наличие возможных признаков послеродовой депрессии.

Проводят следующие тесты:
- определение уровня гемоглобина в крови, СОЭ, измерение АД; при наличии инфекции мочевых путей во время беременности проводят бактериологическое исследование мочи;
- при подозрении на наличие у ребенка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к специалисту по медицинской генетике.
 
Перечень основных медикаментов:
1. ** Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа
2. *Калий иодид 100 мг, 200 мг табл.
 
Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап: для родоразрешения
 
* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 р.
    2. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. October 2003
    3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх