Мочекаменная болезнь у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Мочекаменная болезнь у детей
Уролитиаз – понятие, объединяющие большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и болезней, одним из клинико-морфологических проявлений которого является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы.
Классификация
Примеры диагнозов
Размер конкремента
Локализация конкремента
Рентгенологические характеристики
Таблица 2 - Рентгенологические характеристики
Ренттеноконтрастный конкремент | Плохая рентгеноконтрастность | Рентгеннегативный конкремент |
Дигидрат оксалата кальция | Фосфат магния и аммония | Мочевая кислота |
Моногидрат оксалата кальция | Апатит | Урат аммония |
Фосфаты кальция | Цистин | Ксантин |
2,8-дигидроксиаденин | ||
Лекарственные конкременты |
Этиология и патогенез
Конкременты следует подразделять на образовавшиеся вследствие инфекции (инфекционные); те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные); конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений, и конкременты, образовавшиеся при приеме лекарственных средств (лекарственные).
Инфекционные конкременты
Неинфекционные конкременты:
Соединения, кристаллизирующиеся в моче:
Вещества, влияющие на состав мочи
Таблица1 - Состав конкремента
Химический состав | Минерал |
Гидрогенфосфат кальция | брушит |
Дигидрат оксалата кальция | ведделлит |
Дигидрат мочевой кислоты | урицит |
Карбонатапатит (фосфат) | Даллит |
Моногидрат оксалата кальция | вевеллит |
Фосфат магния и аммония | Струвит |
2,8-дигидроксиаденин | |
Ксантин | |
Урат аммония | |
Цистин | |
Лекарственные конкременты |
Эпидемиология
Заболевание носит эндемичный характер. Такими регионами в России являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны Дона и Камы. До сегодняшнего времени единой концепции патогенеза камнеобразования не существует. Мочекаменная болезнь считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера. Среди детей мочекаменная болезнь встречается с частотой от 1 до 5% (по данным разных источников).
Диагностика
• Дальнейшее обследование рекомендуется начинать с поверхностной пальпации и перкуссии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• При проведении клинического осмотра рекомендуется обязательно обращать внимание на поведение больного.
Таблица 3 - Обследование больных с МКБ
Моча |
Анализ осадка мочи / анализ с помощью тест-полоски:
• эритроциты
• лейкоциты
• нитрит
• рН мочи (приблизительное значение)
• аминокислотный спектр мочи
|
Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи |
Кровь |
Анализ сыворотки крови:
• креатинин
• мочевая кислота
• ионизированный кальций
• натрий
• калий
• магний
• паратгормон
|
Общий анализ крови
С - реактивный белок
|
При планировании или вероятности проведения оперативного лечения: коагулограмма (АЧТВ и МНО) |
• Повторный анализ состава конкремента рекомендуется проводить у пациентов: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; c ранним рецидивом после полного удаления конкремента; c поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может измениться [7,12].
• Рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов мочевой системы для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов, а также для динамического контроля [7,12,18,19,21,23].
• Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (КТ) мочевыделительной системы при острой боли в области поясницы. КТ позволяет определить наличие конкремента, его диаметр и плотность; данное исследование демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с экскреторной урографией (ЭУ) [7,12,18].
• Магнитно-резонансная урография реже используется в диагностике МКБ, однако с ее помощью можно получить подробную информацию об анатомии ЧЛС, локализации обструкции в мочеточнике и морфологии почечной паренхимы [7,12,18,19].
• Радионуклидные исследования почек рекомендуется использовать для определения почечной функции, обнаружения обструкции и определения ее анатомического уровня [7,12,18,19].
• При диагностике цистиновых конкрементов рекомендуется обязательное проведение анализа крови на уровень креатинина, а анализ мочи должен включать измерение объема, рН и удельного веса, а также рекомендовано рассмотреть назначение исследование содержания цистина в моче [7,8,14,17].
• Рекомендуется проводить дифференциацию цистина, цистеина и лекарственно-цистеиновых комплексов. Различные комплексы, образовавшиеся вследствие лечения, можно дифференцировать только с помощью аналитических методов на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии [17,25].
Осложнения
Осложнения уролитиаза
Осложнения при ДЛТ
Осложнения УРС
Лечение
Почечная колика
• Рекомендуется купировать боль у пациентов с почечной коликой нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) в связи с их высокой эффективностью [7,12,18,21,25].
• Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами, рекомендуется выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомии (ЧН), либо удалить конкремент [7,12,18,21].
• Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:
• Рекомендуется для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливать на головку литотриптора непосредственно из флакона, а не наносить гель рукой [7,13].
• Во время процедуры ДЛТ рекомендуется обязательно использовать методы визуализации для определения локализации конкремента [6,7,12].
• Рекомендуется обязательно обеспечить адекватное обезболивание во время процедуры, с целью ограничения движения пациента и увеличения дыхательной экскурсии [6,7].
• Рекомендуется проводить пациентам с внутренним стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) [7,19,21,27].
• Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование перед ДЛТ, так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов [6,7,21].
• При проведении чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), рекомендуется использовать ультразвуковые или пневматические литотриптеры [7,12,21].
• При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении электрогидравлической контактной литотрипсии [7].
• При проведении контактной литотрипсии с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, баллистические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер [7,12,18,21].
• ЧНЛ не рекомендована при:
• При отсутствии возможностей и наличии противопоказаний к ЧНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос проведения эндоурологической операции
• Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить [6,6,12,21,25].
• Рекомендовано проведение открытой операции при:
• Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов почек при [7,12,18]:
• Рекомендуется перед назначением хемолиза обязательно определить состав конкремента[5,8,10,14].
Комментарий: Результаты применения хемолиза в качестве терапии 1-й линии проявляются только через несколько недель, поэтому его, как правило, назначают в дополнение к эндоурологическим методам лечения.
Гипероксалурия: ранняя диагностика и правильное ведение пациентов существенно влияют на течение заболевания.
• Рекомендуется длительное назначение цитратов при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза.
• Не рекомендуется рутинное использование тиазидовых диуретиков при гиперкальциурия, повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушений [4,8,17,25,28].
• Рекомендовано в терапии инфекционных камней руководствоваться основными направлениями: по возможности полное удаление камней, подкисление мочи и поддержание стерильности с помощью длительной химиопрофилактики [7,8,17].
• Рекомендовано при цистиновых конкрементах применение основного способа предотвращения кристаллизации цистина: поддержание уровня рН мочи > 7,5, чтобы повысить растворимость цистина, и в обеспечении соответствующего восполнения жидкости — не менее 1,5 л/м2 поверхности тела (табл.4) [7,8,17].
Таблица 4 - Площадь поверхности тела
Новорождённый | 0,25 м2 |
Ребёнок 2 года | 0,5 м2 |
Ребёнок 9 лет | 1,07 м2 |
Ребёнок 10 лет | 1,14 м2 |
Ребёнок 12-13 лет | 1,33 м2 |
Взрослые | 1,7 м2 |
Для расчета площади поверхности тела (ППТ) используются множество формул. Одной из них является формула Мостеллера
• Рекомендовано применение при цистиновых конкрементах пеницилламинаж,вк (код АТХ M01CC01) внутрь по 10-50 мг/сутки в 5 приемов в течение 6 месяцев (под строгим ежемесячным контролем клинического анализа крови и мочи) [7,17,24].
Конкременты из 2,8-дигидроксиаденина Генетически обусловленная недостаточность аденин-фосфорибозилтрансферазы вызывает повышенное выведение с мочой плохо растворимого 2,8-дигидроксиаденина.
Прогноз
Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
Форма оказания медицинской помощи | Плановая |
Таблица 2 - Критерии оценки качества медицинской помощи.
№ | Критерий | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | Выполнена консультация врача-уролога | С | 1 |
2 | Выполнен анализ мочи общий не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | С | 1 |
3 | Выполнено исследование уровня экскреции солей в моче не позднее 72 часов от момента поступления в стационар | С | 1 |
4 | Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при наличии лейкоцитурии и/или гематурии) | С | 1 |
5 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций, натрий, калий, магний) | С | 1 |
6 | Выполнено исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (при выявлении гиперкальциурии) | С | 1 |
7 | Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | С | 1 |
8 | Выполнена обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы) и/или внутривенная урография и/или компьютерная томография почек и мочевыводящих путей с контрастированием | А | 1 |
9 | В случае камней почки до 2,0 см невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu рекомендовано проведение дистанционной нефролитотрипсии | А | 1 |
10 | Выполнена пиелонефролитотомия или лапароскопическая операция по удалению камней почек в случае камней сложной формы; неэффективности проведенной дистанционной литотрипсии и/или нефролитолапаксия, а также уретероскопически операций; наличия анатомических аномалий почки; конкремента в дивертикуле чашечки, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктуры мочеточника; тяжелой степени ожирения; деформации опорно-двигательного аппарата, сопутствующих заболеваний, сопутствующих открытых операций, конкремента в аномально расположенной почке (в зависимости от показаний) | В | 1 |
11 | Выполнено перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) в случае крупных конкрементов почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см), множественных камней в почке, крупных камней верхних отделов мочеточника (более 1 см), при неэффективности дистанционной литотрипсии (в зависимости от показаний) | А | 1 |
12 | Выполнена трансуретральная уретеролитоэкстракция, уретеролитотомия лапароскопическая, трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия, дистанционная уретеролитотрипсия, уретеролитотомия в случае камней мочеточника (в зависимости от показаний) | А | 1 |
Профилактика
Медикаментозная профилактика рецидивов
o Магний (код АТХ A02AA02)
o Аллопуринолж,вк (код АТХ M04AA01)
o Пиридоксинж,вк (код АТХ A11HA02)
o L-метионин (код АТХ A05BA)
o Канефрон Н (код АТХ G04BX)
Общие принципы ведения детей с мочекаменной болезнью
Образ жизни
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. Адамзатов Ж.Р. Хирургическое лечение и профилактика мочекаменной болезни, обусловленной нарушением развития почечной структуры у детей: обоснование диетической профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Автореф. дис. … канд.мед.наук. Москва, 1990. 2. Адаму Ю.Д. Первичный гиперпаратиреодизм как причина рецидивов камнеобразования после дистанционной литотрипсии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. С-Пб., 1995. 3. Александров В.П. Этиология и патогенез уролитиаза (клинико-биохимические и иммуногенетические аспекты). Дис. … докт.мед.наук.- Ленинград, 1988.- 452 с. 4. Александров В.П., Тикстинский О.Л., Новиков И.Ф. и др. особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощенных по уролитиазу // Урол. и нефрол. 1993. №4. 5. Александров В.П., Скрябин Г.Н. Мочекислый уролитиаз. Учебное пособие. С.-Пб, 1997. 6. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при различных клинических формах нефролитиаза. – С.-Пб, 1997. 7. Аляев Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. ГЭОТАР-Медиа. 2010. 8. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни. – М.: ЭКСМО, 2007 9. Арикянц Н.А. Этиологическая характеристика мочекаменной болезни у детей в Армении. Дис. … канд.мед.наук. – Ереван, - 2000. 10. Билобров В.М., Литвиненко Л.М., Единый Ю.Г. и др. Растворение мочекислых камней // Урол. и нефрол. – 1986. - №3. 11. Вощула И.В. Мочекаменная болезнь. Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. – Минск. 2006. 12. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. 2014 13. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Исследования при урологических заболевания. Клиническая ультразвуковая диагностика. – М., 1987. – Т.1. 14. Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях. Экспериментальная и клиническая урология. 2015. № 2. 15. Единый Ю.Г., Дзюрак В.С., Желтовская Н.И. Протеолизно-ионная теория патогенеза почечнокаменной болезни // Урол. и нефрол. – 1989.- №6. 16. Константинова О.В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни. Дис. … докт. мед. наук. – М., - 1999. 17. Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А, Детская нефрология: практическое руководство. ЛитТерра. М. 2010. 18. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. В 3 томах. Медицина. - М. - 1998. 19. Лопаткин Н.А., Козлов В.А. Мочекаменная болезнь. Детская урологии (руководство). Под ред. Н.А. Лопаткина, А.Г.Пугачева. Медицина. М. 1986. 20. Люлько А.В, Мурванидзе Д.Д., Возианов А.Ф. Основы практической урологии детского возраста. – Киев. – 1984. 21. Пугачев А.Г. Детская урология. ГЭОТАР-Медия. 2009. 22. Пулатов А.Т. Нефроуролитиаз у детей раннего возраста // Здравоохр. Таджикистана. 1982. – №5. 23. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. Медицина, – М. 1985. 24. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. – М.: Медицина, 1995. 25. Секреты эндокринологии.// Пер. с англ. Ю.А. Князева, 2-е испр. И допол., Москва: ИЗД - во ЗАО «Бином», 2001. 26. Татевосян А.С., Крикун А.С., Осипов А.А., Татевосян Т.С. Ацидификация и дефект ацидификация мочи. Диагностика. Коррекция. (Методические рекомендации). – Краснодар, 1994. 27. Таточенко В.К. Антибиотики для лечения инфекций у детей // Справочник по лекарственной терапии. М., 2005.- С. 223 - 227. Зб.Тареева И.Е., Нефрология // Руководство для врачей. М., 2000. 28. Тикстинский О.Л., Тимофеева С.А., Зарембский Р.А. О возможной роли альдолаз в патогенезе нефролитиаза // Урол. и нефрол. – 1985. – №5. 29. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997. 30. Яценко Э.К., Кульга Л.Г., Константинова О.В. Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. М. - 1991. стр. 135- 138.
Информация
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Методы, использованные для анализа доказательств:
Описание методов, использованных для анализа доказательств
Метод валидации рекомендаций
Описание метода валидации рекомендаций
Консультация и экспертная оценка
Рабочая группа
Основные рекомендации
Таблица П1 - Схема для оценки уровня рекомендаций.
Степень достоверности рекомендаций | Соотношение риска и преимуществ | Методологическое качество имеющихся доказательств | Пояснения по применению рекомендаций |
1А
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества
|
Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот |
Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.
|
Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений |
1В
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества
|
Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот | Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. | Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев |
1С
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества
|
Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот | Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. | Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества |
2А
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества
|
Польза сопоставима с возможными рисками и затратами |
Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.
Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.
|
Слабая рекомендация.
Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
|
2В
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества
|
Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. |
Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.
|
Слабая рекомендация.
Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
|
2С
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества
|
Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. | Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. | Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени. |
Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
![](https://diseases.medelement.com/upload/8870ff6662265063a773ea90516bbadb.jpg)
…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.