Морбидное ожирение. Метаболический синдром > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избы-точным отложением жира в организме [3].

Индекс массы тела (ИМТ) (BMI)— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной [4,5].

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

m

I = -------------------

[h]²

• m— масса тела в килограммах;

• h — рост в метрах.

и измеряется в кг/м².

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация по-казателей ИМТ для взрослого населения[6]:

• до 19 кг/м² – дефицит веса;

• 19-24,9 кг/м²— нормальный вес;

• 25-29,9 кг/м²— избыточный вес;

• 30 кг/м²и выше — ожирение.

Расширенная интерпретация ИМТ по рекомендации Международной Федера-ции по хирургии ожирения и метаболических нарушений [7,8]

• ИМТ больше или равен 25 – избыточная масса тела;

• ИМТ больше или равен 30 – ожирение;

• ИМТ больше или равен 35 – серьезное ожирение;

• ИМТ больше или равен 40 – морбидное ожирение;

• ИМТ больше или равен 50 – сверхожирение (супер-ожирение);

• ИМТ более 60 кг/м² - супер-суперожирение.

Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия, хирургия снижения лишнего веса) – это раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом и включает оперативное снижение массы тела за счет ограничения поступления пита-тельных веществ и/или уменьшения их всасывания в ЖКТ. Бариатрическая хирургия не включает косметические (боди-контурные) операции, и направлена на улучшение здоровья.

Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss – EWL%) – процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.

Типы операций, применяемые при лечении ожирения:

Рестриктивная операция – бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;

Мальабсорбтивная операция – бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Смешанный тип операции – бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Морбидное ожирение. Метаболический синдром.

Код протокола:

Код по МКБ 10:

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;

Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Пикквикский синдром);

E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное (морбидное)ожирение;

E66.9 Ожирение неуточненное.

Сокращения используемые в протоколе:

АД – артериальное давление;

АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ГДЗ – гепато – дуоденальная зона;

ГЭРБ–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

ЖКБ – желчно – каменная болезнь;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

ИМТ – индекс массы тела;

КТ – компьютерная томография;

ЛГП – лапароскопическая гастропликация;

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП– липопротеиды низкой плотности;

ЛПУ – лечебно - профилактические учреждения;

МНО – международное нормализованное отношение;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МС – метаболический синдром;

ОАК – общий анализ крови;

ОАМ – общий анализ мочи;

ОБ – объем бедер

ОТ – объем талии

ПВ – протромбиновое время;

ПМСП – первичная медико – санитарная помощь;

ПЛВ% – % потери лишнего веса;

РКИ – рандомизированное клиническое испытание;

СД 2 -сахарный диабет 2-типа;

ТАГ – триацилглицерид;

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;

УД - уровень доказательности;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЦСБХ - Центры совершенства в бариатрической хирургии;

ЭКГ – электрокардиограмма;

BMI -Body Mass Index (Индекс массы тела);

EWL% - Exess Weight Loss(Потери лишнего веса).

IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома);

MRSA - Мethicillin-resistant Staphylococcus aureus (Устойчивый золотистый стафилоккок)

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты с ожирением, с проявлениями метабо-лического синдрома и без метаболического синдрома.

Пользователи протокола: хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.

В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины»[1], с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности [2].

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up)
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль»
3b	Отдельные исследования «Случай-контроль»
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль»)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (из-мененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Примечание:

«Экстраполяция» - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

Классификация

Классификация ожирения [9]

По этиологии и патогенезу:

1. Первичное ожирение (алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):

• гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);

• андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);

• с отдельными компонентами метаболического синдрома;

• с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;

• с выраженными нарушениями пищевого поведения;

• с синдромом ночной еды;

• с сезонными аффективными колебаниями;

• с гиперфагической реакцией на стресс;

• с синдромом Пиквика;

• с вторичным поликистозом яичников;

• с синдромом апноэ во сне;

• при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):

С установленным генетическим дефектом:

• в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;

• генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

Церебральное:

• (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)

• опухоли головного мозга, других церебральных структур;

• диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

• гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;

• на фоне психических заболеваний.

Эндокринное:

• гипотироидное;

• гипоовариальное;

• при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;

• при заболеваниях надпочечников.

Классификация ожирения по течению заболевания:

• стабильное;

• прогрессирующее;

• резидуальное.

Классификация ожирения по индексу массы тела [10,11,12]

Степени ожирения по ИМТ:

• ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9кг/м²;

• ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 кг/м²;

• ожирение III степени: ИМТ от 40 кг/м²и выше.

Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани [13,14]:

• абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;

• ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;

• смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин на ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0.

Таблица №3 Окружность талии и риск развития осложнений ожирения

Риск СД 2 типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний
	Повышенный	Высокий
Мужчины	> 94 см	> 102 см
Женщины	> 80 см	> 88 см

Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.

Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.

Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ОАК развернутый;

• ОАМ;

• Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);

• Гликемический профиль;

• ЭКГ;

• УЗИ ГДЗ;

• Консультация эндокринолога;

• Консультация гепатолога;

• Консультация терапевта.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Определение ЖЕЛ;

• КТ головного мозга;

• УЗИ щитовидной железы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• ОАК;

• ОАМ;

• Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);

• Сахар крови;

• Микрореакция;

• Определение крови на вирусы гепатитов В,С;

• ЭКГ;

• УЗИ ГДЗ;

• ФГДС;

• Флюорография;

• Консультация терапевта на предмет выявления противопоказаний к оперативному лечению;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАК;

• ОАМ;

• Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин);

• Сахар крови;

• Группа и резус – фактор крови;

• R – скопия (графия) желудка с барием.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ЭКГ;

• УЗИ брюшной полости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• Избыточный вес;

• Боли в суставах – тазовых, коленных, голеностопных;

• Одышка при ходьбе;

• Сердцебиение при ходьбе;

• Повышение АД;

• Боли в грудной клетке;

• Нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;

• Бесплодие.

Анамнез:

• Наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, артропатии);

• семейная предрасположенность к развитию ожирения;

• малоподвижный образ жизни;

• нарушение режима питания;

• стрессы.

Физикальное обследование:

• измерение массы тела;

• измерение роста;

• расчет ИМТ;

• измерение объема грудной клетки;

• измерение объема талии;

• измерение объема бедер;

• измерение ЖЕЛ.

Лабораторные исследования

Таблица №4. Критерии диагностики метаболического синдрома

Критерий лабораторных исследований	Показатель
Повышенный уровень триацилглицеринов (сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот—ТАГ) или фракции ЛПНП (бета-липопротеиды)	более или равно 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений.
Сниженный уровень холестерина Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)	менее 1,03 ммоль/л у мужчин; менее 1,29 ммоль/л у женщин; или специфическое лечение для этих липидных нарушений.
Повышенная глюкоза плазмы	Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа; Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома.

Инструментальные исследования:

• УЗИ печени – для выявления дистрофических изменении в печени в виде жирового гепатоза;

• УЗИ печени – для выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;

• ЭФГДС – выявление ГЭРБ и/или ГПОД.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация терапевта/кардиолога с целью уточнения общесоматического состояния;

• консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями;

• консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;

• консультация офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;

• консультация гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников;

• консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);

• консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.

Дифференциальный диагноз

Таблица № 5 Дифференциальный диагноз при морбидном ожирении

Виды ожирения	Этиология	Клинические проявления	Диагностика
Алиментарно – конституциональное	• доступность еды и переедание с раннего детства; • рефлексы, связанные со временем и количеством еды; • усвоенные типы питания (национальные традиции); • гиподинамия, предрасполагающая к ожирению наследственность; • конституция жировой ткани; • активность жирового обмена; • состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; • дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения.	равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	• ИМТ; • ОТ/ОБ; • повышенный уровень триацилглицеринов; • увеличение холестерина; • триглицеридов в крови; • повышенная глюкоза плазмы.
Церебральное	• травмы черепа; • нейроинфекции; опухоли мозга; • длительное повышение внутричерепного давления.	равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	• КТ головного мозга; • МРТ головного мозга.
Эндокринное	• первичная патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома)	верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко-Кушинга при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко-Кушинга;	- Увеличение содержания АКТГ, кортизола; - повышение уровня 17КС, 170КС;. - Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); - Уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению. Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез.
Лекарственное	Формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез	Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	- ИМТ; - ОТ/ОБ; - Повышенный уровень триацилглицеринов; - Увеличение холестерина - Триглицеридов в крови - Повышенная глюкоза плазмы

Лечение

Цели лечения:

Достижение максимально стойкого (не менее 5 лет) и постепенного снижения веса (не более 0,5-1 кг в неделю).

Достижение целевых значений показателей метаболизма:

• АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;

• гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л;

• триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;

• ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;

• общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

• диетотерапия;

• физическая активность.

Медикаментозное лечение

Профилактики инфекционных осложнений:

• ампициллин/сульбактам (1,5 г, в/в);

• амоксициллин/клавуланат (1,2 г, в/в);

• цефазолин (2 г, в/в);

• цефуроксим (1,5 г, в/в).

Сроки проведения антибактериальной профилактики:

• однократно (интраоперационно);

• от 1- 3суток послеоперационного периода – при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.

Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования):

Ампициллин/сульбактам:

• при легком течении инфекции –1,5г 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при среднетяжелом течении –1,5 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;

• при тяжелом течении –3 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):

• при легкой инфекции: 1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефазолин:

• при легкой инфекции: 0,5-1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефуроксим:

• при легкой инфекции: 0,75 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при тяжелой инфекции: 1,5 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Метронидазол:

• при легкой инфекции: 500 мг в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;

• при тяжелой инфекции: 1000 мг в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Ванкомицин:

при аллергии на беталактамы, документированный случай колонизации MRSA: 7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения – 7-10 дней;

ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения – 5-7 дней

Макролиды:

• Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения - не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.

Инфузионная - детоксикационная терапия: проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи – при активном кровотечении.

Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл.

• раствор натрия хлорид 0,9%;

• раствор натрия хлорид/натрия ацетат;

• раствор натрия хлорид/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;

• раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид/калия хлорид;

• раствор декстрозы 5%.

Антимикотическая терапия:

флуконазол 50–400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:

• далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

• эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;

• надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

• ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

• цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.

С целью купирования болевого синдрома:

Нестероидные противовоспалительные препараты:

• кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;

• кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;

• диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.

Синтетические опиоиды:

• трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.

Наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:

• тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;

• морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Антибактериальная терапия проводится с целью:

Профилактики инфекционных осложнений:

• ампициллин/сульбактам(1,5г,в/в),

• амоксициллин/клавуланат(1,2г, в/в),

• цефазолин(2г, в/в)

• цефуроксим(1,5г,в/в).

Сроки проведения антибактериальной профилактики:

• однократно (интраоперационно);

• от 1- 3 суток послеоперационного периода – при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.

Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования)

Ампициллин/сульбактам:

• при легком течении инфекции –1,5 г, 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при среднетяжелом течении –1,5 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;

• при тяжелом течении –3 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):

• при легкой инфекции: 1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефазолин:

• при легкой инфекции: 0,5-1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефуроксим:

• при легкой инфекции: 0,75 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

• при тяжелой инфекции: 1,5 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Метронидазол:

• при легкой инфекции: 500 мг, в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;

• при тяжелой инфекции: 1000 мг, в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Ванкомицин: (при аллергии на бета-лактамы, документированный случай колонизации MRSA).

7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения – 7-10 дней

Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения – 5-7 дней

Макролиды:

Азитромицин500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения — не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.

Инфузионная - детоксикационная терапия: проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи – при активном кровотечении.

Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл:

• раствор натрия хлорид 0,9%;

• раствор натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат;

• раствор натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;

• раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид;

• раствор декстрозы 5%.

Антимикотическая терапия:

Флуконазол 50–400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:

• далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

• эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;

• надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

• ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

• цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.

С целью купирования болевого синдрома:

Нестероидные противовоспалительные препараты:

• кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;

• кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;

• диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.

Синтетические опиоиды:

• трамадол, в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.

Наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:

• тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;

• морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

• цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 и 1000 мг;

• кетопрофен, ампулы 100 мг/2 мл;

• эноксапарин, одноразовый шприц 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,5 г;

• амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1,2гр; 600мг;

• цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 750 мг и 1500 мг;

• метронидазол, раствор 500 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;

• азитромицин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 мг; табл по 250 мг;

• ципрофлоксацин, раствор 200 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;

• далтепарин, одноразовый шприц 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

• надропарин, одноразовый шприц 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

• ревипарин, одноразовый шприц 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

• цертопарин натрия одноразовый шприц 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к;

• раствор натрия хлорид 0,9%, 400,0 мл;

• раствор,натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат 400,0 мл;

• раствор, натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат400,0 мл;

• раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид, 400,0 мл;

• раствор декстрозы 5%, 400,0 мл;

• флуконазол, капсулы по 50 или 150 мг;

• кеторолак табл. по 10мг, раствор 30мг/мл 1,0 мл;

• диклофенак75мг, 3,0 мл;

• трамадол, ампула, 50 мг 1,0 мл

• тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора;

• морфин, 1,0 мл 1% раствора;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона

Показания к установке внутрижелудочного баллона:

• ИМТ 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны;

• в качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения.

Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются:

• грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

• эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

• приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;

• алкогольная и наркотическая зависимость;

• ранее выполняемые операции на желудке;

• психические нарушения;

• беременность.

Процент потери лишнего веса составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) [19,13,14].

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Методы хирургического лечения МО и МС (УД 1а) [15,16]:

• Лапароскопическое бандажирование желудка;

• Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;

• Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;

• Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;

• Минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω–образное гастрошунтирование);

• Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro);

• Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess –Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).

Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие:

• Возраст пациента менее 20 лет/более 70 лет;

• Заболевания сердечно-сосудистой системы;

• Психические заболевания;

• Наркомания, алкоголизм;

• У пациента имеется патология пищевода, такая как выраженный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода;

• У больного имеется портальная гипертензия;

• Наличие цирроза печени;

• Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

• Наличие хронического панкреатита;

• Наличие беременности;

• Наличие хронической инфекции в организме;

• Постоянное применение стероидных гормональных препаратов;

• Наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b) [17]

Показания к бандажированию желудка:

• ИМТ от 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.

Cпецифические осложнения:

• Дисфагия;

• Пищеводная дилятация;

• Эффект «соскальзывания»;

• Сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;

• Дискомфорт от наличия устройства;

• Миграция устройства;

• Образование эрозий;

• Пролежни стенки желудка.

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) [19,20,21,22]:

Показания к лапароскопической пликации большой кривизны желудка:

• ИМТ 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.

Специфические показания:

• При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД. (УД 3) [23].

Метод лапароскопической продольной (рукавной, трубчатой, sleeve) резекции желудка (уровень 1b) [24,25,26]

Показания к лапароскопической продольной резекции желудка:

• ИМТ 35 кг/м2 и более;

• ИМТ 45 – 50 кг/м2, как первый этап лечения, в дальнейшем для подготовки к операции билиопанкреатического шунтирования.

Осложнения:

• не состоятельность швов на желудке;

• развитие пептических язв;

• кровотечение;

• рефлюкс – эзофагит.

Метод лапароскопического гастрошунтирования по Ру (УД 1a) [27,28,29]

Показания к лапароскопическому гастрошунтированию по Ру:

• ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

• ИМТ от 40 кг/м2.

Специфические противопоказания к гастрошунтированию по Ру:

• ИМТ менее 30 кг/ м2.

Метаболические осложнения:

• Гипопротеинемия;

• Анемия;

• Проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω –образное гастрошунтирование) (УД 1a) [[30,31,32]:

Показания к лапароскопическому минигастрошунтированию:

• ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

• ИМТ от 40 кг/м2.

• Специфические противопоказания к минигастрошунтированию:

• ИМТ менее 30 кг/ м2.

Осложнения:

• не состоятельность швов анастомозов;

• стеноз выходного отдела из малой части желудка;

• развитие пептических язв;

• кровотечение.

Метаболические осложнения:

• проявления дефицита кальция;

• проявления дефицита железа;

• проявления дефицита витаминов.

Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro) [33,34].

Показания к методу билипанкреатического шунтирования:

• ИМТ от 45 кг/м2;

• Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:

• ИМТ менее 40 кг/ м2.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess –Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch) (УД 1b) [35,36,37,38]:

Показания к методу билипанкреатического шунтирования:

• ИМТ от 45 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:

• ИМТ менее 50 кг/ м2.

• Осложнения:

• неконтролируемое снижение веса;

• кровотечение с места наложения анастомозов;

• проявления нарушений основного обмена веществ требующая заместительной терапии.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений)

Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b)[39,40, 41,42, 43]:

Вид осложнения	Интраоперационная профилактика	Послеоперационная профилактика
Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, перитонит	Перитонизация механического скобочного шва ручным швом	Назогастральный зонд
Кровотечение из швов ЖКТ	Тщательный гемостаз	Контроль времени свертываемости, контроль за дренажной трубкой
ТЭЛА	Пассивная путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scd express (COVIDIEN), эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности	Пассивная и активная профилактика применение антикоагулянтов
ЖКБ	Превентивная холецистэктомия	-
Послеоперационные грыжи	Ушивание троакарных ран	-
Неприемлемое снижение веса; Повторное увеличение массы тела.	Выбор наиболее эффективного метода	Регуляция режима и диеты

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)

В раннем послеоперационном периоде:

• Мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;

• Назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;

• Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови; использование аналога инсулина, если показано;

• Поддержание водного баланса;

• Бета-адренергические блокаторы при необходимости;

• Профилактика тромбоза глубоких вен;

• Переливание крови по показаниям;

• Назначение кислотосупресивной терапии на длительный срок 2-3 месяца при операциях с резекцией желудка.

В позднем послеоперационном периоде:

• Оценка снижения веса;

• Рекомендации по увеличению физической активности;

• Мониторинг и коррекция дефицита питательных веществ (витаминов и минеральных добавок; препаратов железа, при необходимости внутривенные инфузии);

• Измерение плотности костной ткани и лечения бисфосфонатами;

• Оценка уровня липидов;

• Мониторинг возможных поздних желудочно-кишечных осложнений (стриктуры анастомоза);

• При необходимости проведение пластических операций (боди-контурная хирургия);

• Кратность посещения бариатрического хирурга после операции: 6 недель; 6 месяцев; 12 месяцев; 18 месяцев; 24 месяцев и в последующем раз в год;

• Кратность посещения врача общей практики (терапевта) после операции: 9 месяцев; 15 месяцев; 21 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [44,45,46,47,48] (УД 1b, 2b):

• динамика снижения массы тела;

• уменьшение ОТ;

• снижение АД;

• улучшение показателей липидного обмена;

• улучшение показателей углеводного обмена.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Далтепарин (Dalteparin)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Ревипарин натрия (Reviparin sodium)
Сульбактам (Sulbactam)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Цертопарин натрия (Certoparin sodium)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: не проводится.

Показания для плановой госпитализации:

• Пациенты с ИМТ 30-35 кг/м2 с сопутствующим СД 2 типа, которым будет выполнено гастрошунтирование (УД 2b) [15,16].

• Пациенты с ИМТ = 35-39 кг/м2 при наличии сопутствующей патологии: са-харный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, обструктивное апноэ сна, гиповентиляционный синдром (пиквикианский синдром), неалкогольная жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит, ГЭРБ, астма, заболевания вен, тяжелая степень недержания мочи, артрозы, артриты (УД 1а) [17,18];

• Пациенты с ИМТ ≥ 40 кг/м2.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1. Oxford sed Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Ander-son WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity So-ciety, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support [trunc]. Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(Suppl 1):1-83. 3. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organi-zation, 1995. 4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Con-sultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5. WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne, 2000. 6. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 7. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 8. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index <35 kg/m2. Obes Surg 2011; 21:889. 9. Demaria EJ, Winegar DA, Pate VW, et al. Early postoperative outcomes of metabolic surgery to treat diabetes from sites participating in the ASMBS bariatric surgery center of excellence program as reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Ann Surg 2010; 252:559. 10. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.JAMA. 2004;292:1724–1737. 11. Shiwaku K, Anuurad E, Enkhmaa B, Kitajima K, Yamane Y. Appropriate BMI for Asian populations. Lancet. Mar 27 2004;363(9414):1077. 12. Genco A, Bruni T, Doldi SB, et al. Bioenterics intragastric balloon: the Italian experience with 2515 patients. Obes Surg. 2005;15:1161–4. 13. Genco A. et al. BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB®): a short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese pa-tients //International journal of obesity. – 2006. – Т. 30. – №. 1. – С. 129-133. 14. Spyropoulos C. et al. Intragastric balloon for high-risk super-obese patients: a prospec-tive analysis of efficacy //Surgery for Obesity and Related Diseases. – 2007. – Т. 3. – №. 1. – С. 78-83. 15. Bueter M, Maroske J, Thalheimer A, Gasser M, Stingl T, Heimbucher J, Meyer D, Fuchs KH, Fein M (2008) Short- and long-term results of laparoscopic gastric banding / Langenbecks Arch Surg. 2008 Mar;393(2):199-205. Epub 2007 Mar 27. 16. Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M, Evangelista LF, Campos JM,Ferraz A. Laparoscopic greater curvature plication: initial results ofan alternative restrictive bariatric procedure. Obes Surg 2010;20:913– 8. 17. Mohammad Talebpour, Seyed Mohammad Kalantar Motamedi, Atieh Talebpour, Hamed Vahidi. Twelve year experience of laparoscopic gastric plication in morbid obesity: development of the technique and patient outcomes// Ann Surg Innov Res. 2012; 6: 7. doi: 10.1186/1750-1164-6-7. 18. Pujol Gebelli J, Garcia Ruiz de Gordejuela A, Casajoana Badia A, Secanella Medayo L, Vicens Morton A, Masdevall Noguera C. Laparoscopic Gastric Plication: a new surgery for the treatment of morbid obesity. Cir Esp. 2011;89(6):356–361. doi: 10.1016/j.ciresp.2011.02.005. 19. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:15–22. 20. Ospanov, O.B et all. Outcomes of laparoscopic simultaneous treatment morbid obesity and gastroesophageal reflux disease//Surg Endosc. 2014 Apr;28 Suppl 1:54-191. doi: 10.1007/s00464-014-3484-z. 21. Tucker O. N., Szomstein S., Rosenthal R. J. Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese //Journal of Gastrointestinal Surgery. – 2008. – Т. 12. – №. 4. – С. 662-667. 22. Wei-Jei Lee et all.,Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy for Type 2 Diabetes MellitusA Randomized Controlled Trial//Arch Surg. 2011;146(2):143-148. doi:10.1001/archsurg.2010.326. 23. Karamanakos SNVagenas KKalfarentzos FAlexandrides TK Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann Surg 2008;247 (3) 401- 407. 24. Colquitt J, Clegg A, Loveman E et al (2005) Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD003641. 25. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg 2013; 23:427. 26. Garb J, Welch G, Zagarins S, et al. Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity: a meta-analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2009; 19:1447. 27. 1Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases //Obesity surgery. – 2001. – Т. 11. – №. 3. – С. 276-280. 28. Kamal K. Mahawar et all.“Mini” Gastric Bypass: Systematic Review of a Controversial Procedure//OBES SURG (2013) 23:1890–1898 DOI 10.1007/s11695-013-1026-8. 29. Wei-Jei Lee, Po-Jui Yu, Weu Wang, Tai-Chi Chen, Po-Li Wei, Ming-Te Huang. Laparoscopic Roux-en-Y Versus Mini-Gastric Bypass for the Treatment of Morbid Obesity: A Prospective Randomized Controlled Clinical Trial //Ann Surg. 2005 July; 242(1): 20–28. 30. Scopinaro N. et al. Bilio‐pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man //British Journal of Surgery. – 1979. – Т. 66. – №. 9. – С. 618-620. 31. Gagner M, Matteotti R (2005) Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg Clin North Am 85(1): 141-149. 32. Hess D. S., Hess D. W., Oakley R. S. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years //Obesity surgery. – 2005. – Т. 15. – №. 3. – С. 408-416. 33. Gagner M, Matteotti R (2005) Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg Clin North Am 85(1): 141-149. 34. Biron S, Hould FS, Lebel S et al (2004) Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of the surgery? Obes Surg 14(2):160-164. 35. Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L, Fielding G (2004) A comparison of laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion in superobesity. Obes Surg 14(2):165-169. 36. Pi-Sunyer FX. A review of long-term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity. Clin Ther 1996; 18(6):1006-35; discus-sion 1005. 37. Wolf A. M., Beisiegel U. The effect of loss of excess weight on the metabolic risk fac-tors after bariatric surgery in morbidly and super-obese patients //Obesity surgery. – 2007. – Т. 17. – №. 7. – С. 910-919. 38. Wolf A. M. et al. Histological changes in the liver of morbidly obese patients: correla-tion with metabolic parameters //Obesity surgery. – 2005. – Т. 15. – №. 2. – С. 228-237. 39. Suter M. et al. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid ob-esity: high long-term complication and failure rates //Obesity surgery. – 2006. – Т. 16. – №. 7. – С. 829-835. 40. Clegg A, Colquitt J, Sidhu M, Royle P, Walker A. Clinical and cost effectiveness of surgery for morbid obesity: a systematic review and economic evaluation//Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(10):1167-1177. 41. IFSO Guidelines for Safety, Quality, and Excellence in Bariatric Surgery /Obesity surgery 18:5 2008 May pg 497-500. 42. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.JAMA. 2004;292:1724–1737. 43. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al (2005) Meta-analysis: surgical treat-ment of obesity. Ann Intern Med 142(7):547-559. 44. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 2007;142:621–632. 45. Pontiroli AE, Morabito A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. a systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann Surg 2011; 253:484. 46. Wudel Jr L. J. et al. Prevention of gallstone formation in morbidly obese patients un-dergoing rapid weight loss: results of a randomized controlled pilot study //Journal of Surgical Research. – 2002. – Т. 102. – №. 1. – С. 50-56. 47. Hamad G. G. et al. Elective cholecystectomy during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: is it worth the wait? //Obesity surgery. – 2003. – Т. 13. – №. 1. – С. 76-81. 48. Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N, et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes. Rev. 2011; 12:602.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО « Медицинский университет Астана». г. Астана, Президент Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хируров Казахстана». Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген өнертапқышы.

2. Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»

3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства»

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:

Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение к протоколу

Условия для возможности хирургического лечения пациентов с ожирением:

В связи с наличием высокого операционного риска и сложностью операций по снижению веса в условиях избыточного жира, к хирургам, оборудованию и лечебным учреждениям всемирная федерация обществ по лечению ожирения и метаболических нарушений - IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) предъявляет следующие требования:

Требования к хирургу:

1. Наличие удостоверения (сертификата) выданное в учебных центрах, аккредитованных IFSO или в национальных подразделениях – членах всемирной федерацией обществ по лечению ожирения (IFSO);

2. Имеющие хорошие навыки выполнения эндохирургического сшивания тканей (подтверждающий документ о сдачи экзамена на виртуальном тренажере) и обученные на работе со сшивающими устройствами.

3. Способные выполнить оперативное пособие при осложнениях как открыто, так и лапароскопически;

4. Ежегодно посещающие научные конференции и конгрессы по бариатрической проблематике, пишущие статьи о своем бариатрическом опыте (обязательное требования IFSO);

5. Дополнительно требуется прохождение учебного цикл повышения квалификации у преподавателей – членов Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хирургов Казахстана», продолжительностью не менее 216 часов и необходимо иметь опыт выполнения стандартной лапароскопической резекции желудка по Б-2. и иметь опыт участия в ассистенциях на не менее 30 бариатрических операциях по каждому основному виду операции (слив-резекция желудка и гастрошунтирование).

Требования к оборудованию:

• Оборудование необходимое для пациентов с ожирением, такие как весы, ростомер, столы для операционных залов, инструменты и расходные материалы, специально разработанные для ожирения и для применения как в лапароскопической так и открытой хирургии, лапароскопические видеоэндо-хирургические комплексы (стойки), инвалидные коляски, различные другие изделия из мебели и механические подъемники, которые могут вместить носилки для пациентов с ожирением, а также оснащенная палата интенсивной терапии (Recovery room);

• Медицинская каталка и операционный стол должен быть рассчитан на максимальный вес пациента и должны быть с многофункциональными возможностями, а операционный стол с возможностью изменения положения пациента и аксессуарами для фиксации его в различных положениях;

• Рабочие лапароскопические инструменты (троакары, зажимы и др.) и сшивающие аппараты должны быть максимальной длины (удлиненные);

• Для профилактики тромбоэмболических осложнений должны использоваться средства интраоперационной и послеоперационной компрессии вен нижних конечностей.

Градация учреждений по IFSO, где могут выполнятся бариатрические операции:

1. Первично созданные бариатрические лечебные организации – где есть подготовленный и сертифицированный медицинский персонал, оснащение специальным оборудованием и инструментарием (указаны выше). В ЛПУ должны быть легко доступны для консультаций кардиологи, пульмонологи, психотерапевты, диетологи, анестезиологи с опытом лечения бариатрических пациентов. Данные лечебные учреждения не могут принимать пациентов с суперожирением в течение первого периода (1-2 года) в своей практи-ке. Кроме того, в этот период следует ограничиваться более простыми операциями (ЛБЖ, ЛГП, ЛРЖ). Через два года эти ограничения снимаются, только если выполнено как минимум 50 операций);

2. Действующие бариатрические учреждения - если бариатрических операций выполняется от 50 до 100 операций в год или большинство из выполненных более 100 -только рестриктивные);

3. ЦСБХ (excellence centers) если бариатрических операций не менее 100 в год, большинство из которых ГШ и БПШ). Иметь не менее одного сертифицированного в подразделении IFSO бариатрического хирурга, обученного в других ЦСБХ, имеющего публикации в ведущих международных журналах на основе собственного бариатрического опыта. Вести реестр пациентов и их наблюдение с охватом не менее 75% оперированных. В таких центрах должно проводиться учебно-педагогическая работа и аккредитация для врачей и среднего медицинского персонала.

Прикреплённые файлы

1. ( Морбидное_ожирение._Метаболический_синдром_.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.