Мононевропатии. Мононевропатия межреберных нервов

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Другие уточненные виды мононевропатии (G58.8)
Неврология

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинической рекомендации:
  • Всероссийское общество неврологов
  • Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
  • Ассоциация нейрохирургов России
  • Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Мононевропатии. Мононевропатия межреберных нервов
 

Возрастная категория: Взрослые

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024

Дата размещения: 18.04.2022

Статус: Действует
ID: 166

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Мононевропатия межрёберных нервов - патологическое состояние, вызванное поражением одного или нескольких межрёберных нервов, не связанное с прямым повреждением или тракцией, основным проявлением которого является появление болевого синдрома в грудной клетке в области иннервации данных нервов.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
G58.8 - Другие мононевропатии уточнённые

Классификация


Классификация заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний)
Общепринятая классификация мононевропатии межреберных нервов отсутствует.

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В основном патогенетические механизмы развития мононевропатии межреберных нервов связаны с механическим компрессионным воздействием на нерв (посттравматические и поствоспалительные изменения, новообразования, фиброз) [218, 219]. Еще одной достаточно частой причиной данного состояния является герпетическая инфекция (Herpeszoster) [218, 220]. Возможно развитие поражения на фоне сахарного диабета (диабетическая торакальная невропатия) [221]. Сравнительно редкой формой поражения межреберных нервов является синдромACNE (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome), причиной которого является компрессия нижних межреберных нервов (Т7 - Т11) в области латеральных отделов прямой мышцы живота [222]. Также к сравнительно редким причинам можно отнести саркоидоз [223].

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Данные об эпидемиологии мононевропатии межреберных нервов отсутствуют.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний)
Мононевропатия межреберных нервов часто манифестирует в виде внезапно появившейся острой жгучей или пронизывающей боли, которая может быть ассоциирована с парестезией и часто усиливающейся при вдохе с локализацией в области грудной клетки в зоне иннервации межреберных нервов. Возможен опоясывающий характер боли и иррадиация в область живота. При локализации поражения ниже уровня T7, болевой синдром обычно локализуется в области брюшной стенки [222].

Диагностика


Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Общепринятых клинико-инструментальных критериев диагностики мононевропатии межреберных нервов не разработано. Диагноз ставится на основании характерных жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.

Жалобы и анамнез
 
  • Рекомендуется для выявления нарушений чувствительности получить данные о наличии острой жгучей или стреляющей боли, парестезии и аллодинии в области грудной клетки или живота, локализующейся по ходу соответствующего дерматома или имеющей опоясывающий характер [222].
Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4) [159].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) .
 
  • Рекомендуетсядля выявления поражения кожных покровов в области дерматомов, иннервируемых пораженным межреберным нервом - получить данные о наличии изменений кожи в области грудной клетки или живота (покраснение или сыпь) [222].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется выявить потенциальные факторы в анамнезе, которые могли быть причинами развития невропатии (перенесенные воспалительные заболевания грудной клетки, сахарный диабет, саркоидоз, высыпания на коже грудной клетки, спины или живота по типу герпетической) [222].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Физикальное обследование
 
  • Рекомендуется для объективизации чувствительных нарушений – оценить тактильную, болевую и температурную чувствительность в области иннервации межреберных нервов [222].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется с целью выявления гиперемии, герпетической сыпи или рубцовых изменений в области дерматомов, иннервируемых пораженным межреберным нервом - оценить состояние кожных покровов в области грудной клетки и живота [222].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется провести тест Карнетта – в положении лежа на спине сгибание головы или поднятие прямых ног приводит к усилению болей в брюшной стенке [225].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: тест Карнетта часто положительный при поражении нижних межреберных нервов (Т7 — Т11).

Лабораторные диагностические исследования
Специфические методы лабораторной диагностики отсутствуют.
Объем исследований вариативен и зависит от предполагаемого этиологического фактора.

Инструментальные диагностические исследования
 
  • Рекомендуется проведение по показаниям рентгенографии либо компьютерной томографии с целью исключения повреждения рёбер (переломы, дополнительные рёбра )[222].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
 
  • Рекомендуется проведение игольчатой ЭМГ межреберных мышц на уровне поражения для оценки денервационно-реиннервационных изменений [218].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: исследование следует проводить крайне осторожно, так как существует риск развития пневмоторакса при чрезмерно глубоком введении электрода. Игольчатый электрод вводят очень медленно и останавливают при появления первых ПДЕ во время дыхательных движений [218].

Иные диагностические исследования
Отсутствуют.

Лечение


Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
В зависимости от характера и выраженности поражения применяется консервативное и хирургическое лечение [222, 226].

1. Консервативное лечение
Применяется при отсутствии прямых показаний к хирургическому лечению, таких как внешнее компрессионное воздействие на ствол нерва (развивающееся при последствиях травм и новообразованиях грудной полости).

  • Рекомендуется у пациентов с поражением межреберных нервов, ассоциированным с перенесенной герпетической инфекцией при наличии нейропатического болевого синдрома - местное применение пластыря, содержащего лидокаин [227].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Рекомендуется купирование нейропатического болевого синдрома [159]:
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин** — 25 – 150 мг/сутки.
Другие противоэпилептические препараты: габапентин — 300 – 3600 мг/сутки и прегабалин — 150 – 600 мг/сутки.
Опиоиды: трамадол** 100 – 400 мг/сутки
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
 
  • Рекомендуется локальное введение ГЛК с местным анестетиками в область проекции пораженного межреберного нерва [222].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется радиочастотная абляция пораженного межреберного нерва [228].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).


2. Хирургическое лечение
 
  • Рекомендуется при недостаточной эффективности консервативного лечения хирургическое вмешательство в виде неврэктомии, дорсальной ризотомии или сенсорной ганглионэктомии [229 – 231].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: недостатками перечисленных хирургических методов является формирование устойчивого неврологического дефицита в виде анестезии, а также потенциального развития дизестезии в зоне иннервации нерва.

Медицинская реабилитация


Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
 
  • Рекомендуется использование лечебных лангет и ортопедических ортезов, способствующих компенсации и коррекции возникших двигательных расстройств [347].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Прогноз


Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Правильная диагностика и своевременное применение адекватных методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных с МН. Необходимо учитывать, что на восстановление функции пораженного нерва могут оказать негативное влияние систематический прием алкоголя, в связи с чем целесообразно его исключить на все время лечения и реабилитации.

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи
Пациенты с мононевропатией межреберных нервов могут проходить лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар, за исключением случаев хирургического лечения, не требуется.

Профилактика


Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Специфической профилактики мононевропатии межреберных нервов не разработано. В диспансерном наблюдении пациент не нуждается.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
    1. 1. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Anatomical variations of the pronator teres muscle in a Central European population and its clinical significance. Anat Sci Int. 2018;93(2):299–306. 2. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273–84. 3. Гильвег А.С., Парфенов В.А. Синдром запястного канала в пожилом возрасте. ДокторРу. 2017;(1):30–4. 4. Aroori S, Spence RAJ. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J. 2008 Jan;77(1):6–17. 5. Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром. Клиническаяневрология. 2008;(1):41– 5. 6. Wipperman J, Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993–9. 7. БоговА.А., МасгутовР.Ф., ХаннановаИ.Г., ГаллямовА.Р., МуллинР.И., ТопыркинВ.Г., et al. Синдром запястного (карпального) канала. Практическая медицина. 2014;2(4 (80)). 8. Белова Н.В., Юсупова Д.Г., Лагода Д.Ю., Вершинин А.В., Вуйцик Н.Б., Супонева Н.А., et al. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома. РМЖ. 2015;23(24):1429–32. 9. Kao SY. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. J Am Board Fam Pract. 2003;16(6):533–42. 10. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al. Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2002;58(11):1589–92. 11. MacDermid JC, Doherty T. Clinical and electrodiagnostic testing of carpal tunnel syndrome: a narrative review. J Orthop Sport Phys Ther. 2004;34(10):565–88. 12. Herbert R, Gerr F, Dropkin J. Clinical evaluation and management of work‐related carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med. 2000;37(1):62–74. 13. Kiloh LG, Nevin S. Isolated neuritis of the anterior interosseous nerve. Br Med J. 1952;1(4763):850. 14. Seki M, Nakamura H, Kono H. Neurolysis is not required for young patients with a spontaneous palsy of the anterior interosseous nerve: retrospective analysis of cases managed non-operatively. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(12):1606–9. 15. ГолубевВ.Л., МеркуловаД.М., ОрловаО.Р., ДаниловА.Б. Туннельныесиндромыруки. Русскиймедицинскийжурнал. 2009;17(Б):22. 16. LeBlanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2011 Apr;83(8):952–8. 17. Aygül R, Ulvi H, Kotan D, Kuyucu M, Demir R. Sensitivities of conventional and new electrophysiological techniques in carpal tunnel syndrome and their relationship to body mass index. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4(1):1–7. 18. Kothari MJ, Shefner JM, Eichler AF. Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis. UpTodate [Online][cited 2015 Sep 15]. 2019; 19. Osterman M, Ilyas AM, Matzon JL. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Orthop Clin North Am. 2012;43(4):515–20. 20. Asheghan M, Hollisaz MT, Aghdam AS, Khatibiaghda A. The prevalence of pronator teres among patients with carpal tunnel syndrome: Cross-sectional study. Int J Biomed Sci IJBS. 2016;12(3):89. 21. Ghaly B, Ghaly S. The Use of Neuromuscular Ultrasound and NCS/EMG Testing in the Differential Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome and Radiculopathy. Neurodiagn J. 2019;59(1):23–33. 22. Roll SC, Evans KD, Li X, Freimer M, Sommerich CM. Screening for carpal tunnel syndrome using sonography. J Ultrasound Med. 2011;30(12):1657–67. 23. ЮсуповаД.Г., СупоневаН.А., ЗиминА.А., ЗайцевА.Б., БеловаН.В., ЧечёткинА.О., etal. Валидация Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal tunnel Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни. 2018;8(1). 24. LevineDW, SimmonsBP, KorisMJ, DaltroyLH, HohlGG, FosselAH, etal. A selfadministered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov;75(11):1585–92. 25. Dididze M, Tafti D, Sherman A. Pronator teres syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), 26 Sep 2018. PMID: 30252346. 26. Pham M, Bäumer P, Meinck H-M, Schiefer J, Weiler M, Bendszus M, et al. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology. 2014;82(7):598–606. 27. Kohara N. Clinical and electrophysiological findings in carpal tunnel syndrome. Brainnerve- Shinkeikenkyunoshinpo. 2007;59(11):1229–38. 28. Ходулев В.И., Нечипуренко Н.И. Компрессионно-ишемические невропатии: анатомо-морфологические особенности, патофизиологические паттерны, клиника. Медицинские новости. 2018;(1 (280)).

Информация


Список сокращений
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ГЛК – глюкокортикоиды
КТ – компьютерная томография
ЛКНП – латеральный кожный нерв предплечья
МКН - мышечно-кожный нерв
МН – мононевропатия
МРТ – магнитно-резонансная томография
СЗК – синдром запястного канала
СРВ – скорость распространения возбуждения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭМГ - электромиография
ЭНМГ – электронейромиография

Термины и определения
Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Критерии оценки качества медицинской помощи





Приложение А. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Аверьянов Дмитрий Александрович, к.м.н., преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова». Член Всероссийского общества неврологов.
2. Александрова Татьяна Алексеевна, врач-невролог, врач функциональной диагностики МЦ «Тонус» (г. Нижний Новгород), член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
3. Алферова Вера Вадимовна, д.м.н., главный научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов.
4. Войтенков Владислав Борисович, к.м.н., заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ ДГЦИБ ФМБА России, доцент кафедры нервных болезней ФГБУ Академия Постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
5. Гехт Алла Борисовна, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов.
6. Гильванова Ольга Валерьевна, врач-невролог, врач функциональной диагностики Клиники нервно-мышечных болезней. Внештатный эксперт Департамента Здравоохранения г. Москвы по электромиографии. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
7. Дедаев Сергей Игоревич, к.м.н., старший научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ. Член Всероссийского общества неврологов.
8. Дружинин Дмитрий Сергеевич, д.м.н., ассистент кафедры нервных болезней с курсом медицинской генетики и нейрохирургии. Врач невролог, врач функциональной диагностики Клиники нервно-мышечных болезней. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
9. Дружинина Евгения Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени Л.О. Бадаляна педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. Врач невролог, врач ультразвуковой и функциональной диагностики Клиники нервно-мышечных болезней. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
10. Екушева Евгения Викторовна, д.м.н., зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации ФГБУ Академия Постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России.
11. Ельшина Оксана Дмитриевна, врач-невролог, врач функциональной диагностики МЦ «Тонус» (г. Нижний Новгород), член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
12. Жарова Елена Николаевна – д.м.н., зав. отделения восстановительного лечения и медицинской реабилитации нейрохирургического филиала НМИЦ имени В А Алмазова.
13. Иванова Галина Евгеньевна, д.м.н., профессор, главный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерацией, зав. кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель президиума Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», член ревизионной комиссии Национальной ассоциации по борьбе с инсультом
14. Каньшина Дарья Сергеевна, к.м.н., заведующая отделением неврологии и клинической нейрофизиологии ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им Н.И. Пирогова МЗ РФ. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
15. Касаткина Любовь Филипповна, д.б.н., профессор, специалист по функциональной диагностике заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН, Член Всероссийского общества неврологов. Член Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.
16. Ковальчук Мария Олеговна, к.м.н., врач-невролог 1-го неврологического отделения, 12 ГКБ им. В.М. Буянова. Врач невролог Клиники нервно-мышечных болезней. Член Всероссийского общества неврологов.
17. Коротченко Елена Николаевна, врач-нейрохирург, научный сотрудник отдела нейрохирургии и нейротравмы ГБУЗ ДЗ г. Москва "Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии"
18. Крылов Владимир Викторович, академик РАН, профессор, д.м.н, главный внештатный специалист нейрохирург, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова
19. Малецкий Эдуард Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, член Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
20. Малышева Ольга Владимировна, врач невролог клиники нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
21. Мальмберг Сергей Александрович, д.м.н. профессор кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Академии постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России, г. Москва, член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН, член Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.
22. Никитин Андрей Сергеевич, к.м.н., заведующий учебной частью кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова
23. Павлов Николай Александрович, к.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов.
24. Рачин Андрей Петрович – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, зав. отделом нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
25. Салтыкова Виктория Геннадьевна, д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва, Вице-президент Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.
26. Селиверстова Екатерина Геннадьевна, врач функциональной диагностики нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
27. Синкин Михаил Владимирович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии, руководитель группы клинической нейрофизиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Член Всероссийского общества неврологов. Президент ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии.
28. Сурма Мария Александровна, врач-невролог, врач функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.
29. Тумуров Дмитрий Александрович, к.м.н., научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ. Член Всероссийского общества неврологов.

Конфликт интересов
Члены рабочей группы заявили об отсутствии финансовой или нематериальной заинтересованности по теме разработанной клинической рекомендации. Член(ы) рабочей группы, сообщившие об обстоятельствах, которые могут повлечь за собой конфликт интересов, был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.


Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи неврологи, врачи терапевты, врачи общей практики;
2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;
3. Преподаватели, научные сотрудники.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.


Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

1) Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ.
2) Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 N 61-ФЗ.
3) Федеральный закон «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» от 25.12.2018 N 489-ФЗ (последняя редакция).
4) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению призаболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).


Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритмы ведения пациента с мононевропатией



Приложение В. Информация для пациента

Мононевропатия - состояние, связанное с повреждением периферического нерва.
Пациент может испытывать онемение конечности, покалывание в ней или ощущение «ползающих мурашек», могут наблюдаться боль, жжение, изменения температурной чувствительности, а также симптомы неловкости, слабости. В более тяжелых случаях развивается похудание мышц, иннервируемых пораженным нервом.
Самым важным методом диагностики мононевропатии является неврологический осмотр, при котором врач-невролог может заподозрить поражение конкретного нерва и оценить степень тяжести.
Подтверждение диагноза проводится с помощью электромиографических методов исследования, выполняется исследование проводящей функции нервов, при необходимости – игольчатая электромиография.
Дополнительным методом диагностики является ультразвуковое исследование нерва, в некоторых случаях бывает необходимость в МРТ суставов и нервов.
В зависимости от вида мононевропатии и тяжести состояния выбирается консервативная или оперативная тактика лечения. В первую очередь пациент должен избегать положений, сдавливающих нерв (например, для малоберцового нерва – не сидеть «нога на ногу» или на корточках, для локтевого нерва – не класть руки на подлокотник и не сгибать в локте больше, чем на 90 градусов и так далее). Во многих случаях назначается ношение ортезов, при правильном ношении ортеза постепенно в течение 1 - 3 месяцев наблюдается уменьшение симптомов невропатии, однако при неправильном использовании может быть обратный эффект. Для многих невропатий бывает эффективным локальное введение глюкокортикоидных препаратов («блокада»). Блокады проводятся непосредственно в костно-мышечные каналы только врачом, могут проводиться под контролем УЗИ. Пациенту нужно помнить, что в состав блокад часто входит анестетик, поэтому на 1 - 4 часа может усилиться онемение конечности, что является действием препарата и не должно пугать пациента. Если консервативная терапия неэффективна в течение 3 - 6 месяцев, пациент может быть направлен на консультацию нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Операции выполняются под местной анестезией, при необходимости – под общим наркозом, может использоваться открытый доступ или эндоскопический (когда операция выполняется через небольшие разрезы на коже). В целом оперативное лечение при мононевропатиях весьма эффективно, но на поздних стадиях эффект оперативного лечения может быть неполным.


Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома (BOSTON CARPAL TUNNEL QUESTIONNAIRE, BCTQ).

Источник: Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN., A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome; J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov;75(11):1585-92.
Юсупова Д.Г., Супонева Н.А., Зимин А.А., Зайцев А.Б., Белова Н.В.,. Чечѐткин А.О, Гуща А.О., Гатина Г.А., Полехина Н.В., Бундхун Пратиш, Ашрафов В.М., Валидация Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни 2018;8(1):38–45.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести симптомов и функциональных нарушений при синдроме запястного канала.

Содержание (шаблон):

Шкала тяжести симптомов (SymptomSeverityScale, SSS)
Следующие вопросы касаются симптомов, которые вы испытывали в разное время суток в течение последних недель (выберете один ответ на вопрос).

Насколько сильную боль вы испытываете по ночам в руке или запястье?
1. Ночью меня не беспокоит боль в руке/запястье
2. Лѐгкая боль
3. Умеренная боль
4. Сильная боль
5. Очень сильная боль

Как часто за последние две недели вы просыпались из-за боли в руке/запястье?
1. Никогда
2. Один раз
3. Два-три раза
4. Четыре-пять раз
5. Более пяти раз

Беспокоит ли вас обычно боль в руке/запястье в течение дня?
1. Днѐм она меня не беспокоит
2. В течение дня меня беспокоит лѐгкая боль
3. В течение дня меня беспокоит умеренная боль
4. В течение дня меня беспокоит сильная боль
5. В течение дня меня беспокоит очень сильная боль.

Как часто в течение дня вас беспокоит боль в руке/запястье?
1. Никогда
2. Один-два раза в день
3. От трѐх до пяти раз в день
4. Более пяти раз в день
5. Боль беспокоит меня постоянно

Как долго в среднем длится эпизод боли днѐм?
1. Днѐм боль меня не беспокоит
2. Менее 10 минут
3. От 10 до 60 минут
4. Более 60 минут
5.Боль беспокоит меня постоянно в течение всего дня

Есть ли у вас чувство онемения (снижение чувствительности) в руке?
1. Нет
2. Есть лѐгкое чувство онемения/снижение чувствительности
3. Есть умеренное чувство онемения/снижение чувствительности
4. Есть выраженное чувство онемения/снижение чувствительности
5. Есть очень выраженное чувство онемения/снижение чувствительности

Есть ли у Вас слабость в руке/запястье?
1. Нет
2. Есть лѐгкая слабость
3. Есть умеренная слабость
4. Имеется выраженная слабость
5. Имеется существенное снижение силы в руке/запястье

Есть ли в руке/запястье чувство покалывания?
1. Нет
2. Лѐгкое покалывание
3. Умеренное покалывание
4. Выраженное покалывание
5. Очень сильное покалывание

Насколько сильно выражено онемение (потеря чувствительности) или чувство покалывания в течение ночи?
1. У меня нет онемения и покалывания по ночам.
2. Лѐгкое
3. Умеренное
4. Сильное
5. Очень сильное

Сколько раз за последние две недели вы просыпались от онемения или чувства покалывания в руке/запястье?
1. Никогда
2. Один раз
3. Два-три раза
4. Четыре-пять раз
5. Более пяти раз

Испытываете ли вы трудности при взятии и использовании мелких вещей (ключ, карандаш)?
1. Нет
2. Испытываю лѐгкое затруднение
3. Испытываю умеренные трудности
4. Испытываю большие трудности
5. Испытываю очень большие трудности

Шкала функциональных нарушений (Function Status Scale, FSS):
Были ли у вас затруднения при выполнении нижеперечисленных действий из-за проблем с кистями рук или запястьями в течение последних двух недель? Пожалуйста, обведите в каждой строке одно число, которое обозначает вашу способность осуществлять действие.


Ключ (интерпретация): Сумма баллов в шкалах SSS и FSS рассчитывается независимо, баллы из двух шкал не суммируются.
Сумма баллов в каждой шкале рассчитывается как среднее арифметическое баллов по каждому пункту шкалы (от 1 до 5).

Примеры:
Шкала SSS. Сумма баллов = 16. Сумма/количество пунктов = 16/11 = 1,5 Шкала FSS. Сумма баллов = 14. Сумма/количество пунктов = 14 / 8 = 1,8.

Пояснения: Шкала позволяет объективно оценить выраженность клинических проявлений синдрома запястного канала и отследить динамику состояния пациента.


Приложение Г2. Шкала Комитета медицинских исследований (MedicalResearchCouncil, MRC)

Источник: Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg, et al 1984.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка мышечной силы

Содержание (шаблон):


Ключ (интерпретация): Проводится балльная оценка силы тестируемых мышц, согласно данным, приведенным в таблице.

Пояснения: Шкала позволяет оценить силу исследуемых мышц на момент осмотра по баллам и определить характер распределения мышечной слабости.


Приложение Г3. Визуальная аналоговая шкала оценки боли (Visual Analogue Scale, VAS)

Источник: Huskisson, E. C. Measurement of pain / E. C. Huskisson // Lancet. - 1974. - Vol. 304, Issue 7889. - P. 1127-1131.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание (шаблон):


Ключ (интерпретация): Если длина шкалы составляет 10 см, то
0-0,5 баллов   0-4 мм   нет боли
0,5-4,5 балла   5-44 мм   слабая боль
4,5-7,5 баллов   45-74 мм   умеренная боль
7,5-10 баллов   75-100 мм   сильная боль

Пояснения: Шкала позволяет оценить выраженность субъективных болевых ощущений.


Приложение Г4. Диагностический опросник нейропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions)

Источник: Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun-Overdyking A., Jafari-Schluep H., Lanteri-Minet M., Laurent B., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)// Pain: March 2005 - Volume 114 - Issue 1 - p 29 - 36 doi: 10.1016/j.pain.2004.12.010.

Тип: шкала оценки

Назначение: определение нейропатической боли или нейропатического компонента боли при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах

Содержание (шаблон):

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ
Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?


Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?


ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:


Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации: 


Сумма баллов (количество ответов «Да»): _____

Ключ (интерпретация): Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах).

Пояснения: Шкала применяется для выявления нейропатической боли, а также нейропатического болевого компонента при болевых синдромах смешанного характера.


Приложение Г5. Лидская шкала оценки нейропатической боли (Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs, LANSS)

Источник: Bennett M, The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs, Pain. 2001 May; 92(1-2):147-157;
ЮсуповаД.Г., СупоневаН.А., ЗиминА.А., ЗайцевА.Б., Bennett M., БеловаН.В., ЧечёткинА.О., ГущаА.О., ГатинаГ.А., ПолехинаН.В., БундхунП., АшрафовВ.М., Пирадов М.А. Валидация Лидской шкалы оценки нейропатической боли (LANSS) в России. Нервно-мышечные болезни. 2018;8(3):43-50.

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление и оценка нейропатической боли.

Содержание (шаблон):

А. ОЦЕНКА БОЛИ (опросник)
Подумайте, какими были ваши болевые ощущения за последнюю неделю.
Пожалуйста, выберите утверждения, наиболее точно описывающие вашу боль.

1. Проявляется ли ваша боль в виде странных неприятных ощущений на коже? Можно ли сравнить эти ощущения с покалыванием?
a) НЕТ – Боль, которую я испытываю, нельзя описать таким образом (0)
b) ДА – Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (5)

2. Изменяется ли кожа в области локализации боли? Покрывается ли она пятнами? Выглядит ли покрасневшей?
a) НЕТ – Боль не влияет на внешний вид кожи (0)
b) ДА – Там, где меня беспокоит боль, внешний вид кожи отличается от нормального (5)

3. Повышена ли чувствительность к прикосновению на пораженном участке кожи? Можно ли сказать, что лёгкое поглаживание кожи, соприкосновение с одеждой вызывают неприятные или болевые ощущения?
a) НЕТ – На поражённом участке кожи чувствительность не изменена (0)
b) ДА – На пораженном участке чувствительность кожи повышена (3)

4. Появляется ли боль внезапно, в покое без видимых причин? Можно ли описать ее как пульсирующую, разрывную или похожую на удар электрическим током?
a) НЕТ – Мои ощущения нельзя описать подобным образом (0)
b) ДА – Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (2)

5. Отличается ли температура кожи на поражённом участке от температуры остальной поверхности кожи? Можно ли описать подобные ощущения как жжение или жар?
a) НЕТ – Меня не беспокоят подобные ощущения (0)
b) ДА – Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (1)

B. ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Исследуется поверхностная чувствительность на наличие аллодинии и изменения порога болевой чувствительности (при уколе иглой) на поражённом участке кожи в сравнении с аналогичным участком на противоположной стороне тела либо на другом участке кожи.

1. Аллодиния
Оцените чувствительность к лёгкому прикосновению ватой на поражённом и здоровом участках кожи. Наличие аллодинии можно констатировать, если прикосновение к пораженному участку кожи вызывает боль или другие неприятные ощущения (покалывание, тошноту), в то время как при проведении теста на здоровом участке кожи подобных ощущений не возникает.
a) НЕТ – Чувствительность одинакова на обоих участках (0)
b) ДА – Аллодиния только на поражённом участке (5)

2. Изменение порога болевой чувствительности
Определите порог болевой чувствительности на здоровом и поражённом участках кожи, используя иглу 23 калибра, вставленную внутрь цилиндра шприца объемом 2 мл.

Если при уколе на здоровом участке ощущается острое прикосновение, а на пораженном участке иное – например, прикосновение не чувствуется совсем, ощущается тупое прикосновение (повышенный порог болевой чувствительности) или очень болезненное (сниженный порог болевой чувствительности), то можно констатировать изменение порога болевой чувствительности.
Если укол не ощущается нигде, то наденьте иглу на шприц для увеличения веса и проведите тест повторно.
a) НЕТ – Ощущения от укола иглой одинаковы на обоих участках (0)
b) ДА –Изменённое ощущение от укола иглой в поражённой области (3)

ПОДСЧЁТ РЕЗУЛЬТАТОВ:
Для получения итоговой суммы складываются значения параметров оценки боли и чувствительности

СУММА БАЛЛОВ: ______________(максимум 24 балла)

Ключ (интерпретация): Если сумма < 12, нейропатический механизм формирования болевых ощущений маловероятен. Если сумма ≥ 12, нейропатический механизм формирования болевых ощущений вероятен.

Пояснения: Шкала помогает выявить нарушение функции нервов, отвечающих за боль, что важно для определения дальнейшей тактики лечения.
 

Прикреплённые файлы

1. ( Мононевропатии_2022.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх