Мегаколон, не классифицированный в других рубриках (K59.3)

Распространенность. Общую распространенность токсического мегаколона (TM)  определить достаточно сложно в связи с полиэтиологичностью заболевания.
В группе пациентов с неспецифическими колитами она составляет от 1% до 5%.
Распространенность колеблется от 0,4% до 3% у пациентов с клостридиальным или иным колитом (кроме неспецифических).

Традиционно TM считался осложнением в первую очередь неспецифического язвенного колита (НЯК), но не болезни Крона (БК). Однако в настоящее время признано, что частота его возникновения при БК сравнима с таковой при НЯК и составляет от 2% до 4%. Отдельные исследователи продолжают аргументированно настаивать на более высокой распространенности  ТМ у пациентов с НЯК (10%) по сравнению с пациентами с БК (2,3%).

Заболеваемость TM, как осложнения  НЯК и БК, постепенно уменьшается, в результате ранней диагностики тяжелых обострений и улучшения лечения, однако количество случаев ТМ, связанного с иными причинами (инфекции, применение антибактериальной терапии), возрастает.
Пациенты с неспецифическими колитами подвергаются наибольшему риску развития ТМ в начале заболеваний (первые 3-5 лет) или клиника ТМ манифестирует одномоментно с НЯК или БК.

Пол. Нет различий.

Возраст. Любой.

Раса. Нет различий. 

- пациенты с неспецифическим колитом (БК, НЯК, коллагеновый колит, токсический колит, радиационный колит, неопределенный колит, ишемический колит);
- лекарственный анамнез, например, массивная антибактериальная терапия, химиотерапия, отказ или изменение лекарственной терапии неспецифических колитов;
- инфекционные заболевания;
- СПИД .

Диагноз подтверждается визуализацией расширенной толстой кишки:
- расширение должно составлять более 6-6,5 см для ректосигмовидной области (общепринятый критерий ТМ - увеличение более 6 см);
- средний диаметр восходящего отдела толстой кишки у пациентов с ТМ должен быть увеличен от 8,8 см до 9,2 см (общепринятый критерий ТМ - увеличение более 8 см);
- возможно расширение слепой кишки до 12 см в диаметре.
Оценка диаметра сопровождается большими трудностями, поэтому для измерения должны быть использованы несколько проекций и участков замера толстого кишечника (особенно при сегментарном расширении).

1. Обзорная рентгенография выполняется в двух проекциях стоя и лёжа. Повторные исследования  позволяют оценить эффект терапии в динамике. Помимо увеличения размеров важными признаками считаются потеря гаустрацииГаустрация - совокупность гаустр (полости на наружной поверхности ободочной кишки), придающая характерный вид ее рентгеновскому изображению.
, симптом отпечатка большого пальца (при колите), выявление псевдополипов, сегментарное частичное истончение стенки. Наличие свободного воздуха под диафрагмой свидетельствует о развитии осложнений (перфорации).

2. ИрригографияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
, в том числе с двойным тугим наполнением, не выполняется вследствие высокого риска перфорации.

3. УЗИ. Определены 5 признаков, которые могут быть ассоциированы с ТМ, однако не выяснена до конца их чувствительность и специфичность, что делает метод диагностики ТМ с помощью УЗИ скорее исследовательским, не умаляя его перспектив в будущем.

4. Компьютерная томография. Метод не является обязательным и показан пациентам с неясным диагнозом, с предполагаемым осложненным течением (перфорация, формирование абсцесса) или пациентам с перенесенными операциями на брюшной полости.

5. Эндоскопия. КолоноскопияКолоноскопия -  метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
показана пациентам с сомнительным диагнозом, находящимся в стабильном состоянии и демонстрирующим минимальные признаки общей интоксикации. В связи с высоким риском перфорации не рекомендуется превышать глубину введения эндоскопа в 20 см и ограничиться минимальной инсуфляцией воздуха.
Обычно выявляются признаки исходного заболевания - неспецифических колитов, псевдомембранозного или инфекционного колита.
Общие признаки описываются как воспаление слизистой.
При неясной эндоскопической картине может быть выполнена биопсия стенки.

Лабораторные критерии диагностики:
- анемия (может маскироваться гемоконцентрацией, возникающей  вследствие обезвоживания);
- лейкоцитоз более 10,5х10⁹, хотя пациенты со СПИД могут демонстрировать нейтропению.

Дополнительные изменения в лабораторных тестах:
- гипомагниемия, гипокалиемия и гипоальбуминемия;
- разнонаправленные сдвиги КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
; метаболический алкалоз вследствие гипокалиемии является плохим прогностическим признаком;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение СОЭ;
- повышенный уровень мочевины (плохой прогностический признак).

Дополнительно должны быть исследованы:
-  гемокультура (для диагностики сепсиса);
- кал (фекальные нейтрофилы, клостридиальный токсин, амёбы, ПЦР на цитомегаловирус, скрытая кровь);
- специфические биохимические маркеры НЯК и БК при неустановленном ранее диагнозе.
 

Необходимо дифференцировать внутри диагноза "токсический мегаколон" (ТМ) этиологически значимую патологию (см. раздел "Этиология и патогенез"). Этиотропная терапия является одним из ключевых факторов успеха.

1. Паралитический илеус (псевдообструкция толстой кишки, синдром Огилви). Возникает чаще у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой соматической патологии. В анамнезе эпизоды запоров. Признаки выраженной интоксикации при  неосложненном течении отсутствуют. Отсутствует острый значительный лейкоцитоз, признаки тяжелых метаболических нарушений. Диагноз подтверждается рентгенологически.

2. Острая брыжеечная ишемия. В анамнезе выявляются соответствующие факторы риска (ИБС, гипертония, диабет, атеросклероз, гиперхолестеринемия). Клиника характеризуется диффузными болями в животе, примесью крови в кале, вздутие живота часто отсутствует или умеренное.
На обзорной рентгенограмме не определяется расширение ободочной кишки.
КТ выявляет признаки ишемии стенки кишечника.
Диагноз подтверждается суперселективной ангиографией и другими методами.

3. Механическая непроходимость (включая копростаз). В анамнезе могут отмечаться как гиперперистальтика, так и запоры. Выраженная интоксикация на ранних стадиях отсутствует. При ректальном обследовании могут определяться каловые массы и выпадение прямой кишки. При рентгенологическом исследовании выявляется типичный знак в форме фасоли или птичьего клюва.

4. Болезнь Гиршпрунга. Младенческий или младший детский возраст. Вздутие живота, как правило, не сопровождается болью.
При ректальном исследовании отмечаются гипертонус сфинктера и каловые массы, извлечение которых может снять клиническую картину. Рентгенологическое исслдеование и биопсия подтверждают диагноз.
 

- прободениеПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника, которое в свою очередь приводит к диффузному или местному перитонитуПеритонит - воспаление брюшины.
, в том числе с образованием абсцессовАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
;
- септицемияСептицемия -  форма сепсиса, при которой наличие патогенных микроорганизмов в крови не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления
с развитием септического или бактериально-эндотоксического (при применении антибиотиков) шока;
- диапедезное кровотечениеДиапедезное кровотечение - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов
из толстого кишечника (при наличии определенных условий).


Примечание. Обезвоживание, анемия, электролитный дисбаланс являются не осложнениями, а клиническими критериями заболевания. 
 

Цели лечения токсического мегаколона (ТМ):
1. Снижение компрессии кишечной стенки, чтобы предотвратить перфорацию.
2. Коррекция  нарушений водно-электролитного  баланса.
3. Лечение интоксикации и провоцирующих заболеваний.

Общие принципы

1. Все пациенты с установленным диагнозом ТМ должны быть подвергнуты немедленной интенсивной терапии.

2. Мониторинг лабораторных показателей должен осуществляться каждые 12 часов.
Рентгенологическое исследование должно повторяться каждые 12-24 часа (различные рекомендации) для оценки динамики процесса и оценки отклика на терапию.
Контроль диуреза и показателей гемодинамики, как один из методов оценки состояния пациента и эффективности проводимой инфузионной терапии, должен проводиться постоянно. Пациенты с неустойчивой гемодинамикой или с отсутствием ответа на инфузионную терапию должны рассматриваться как группа выбора для проведения оперативного вмешательства (с учетом других показателей).
Для мониторинга состояния и определения прогноза могут быть использованы соответствующие шкалы (например, APACHE III, SAPS, SOFA, MODS  и/или другие).

3. Инфузионная терапия должна быть дополнена специфическим лечением при выявлении причины ТМ (системные ГКС - для НЯК и БК, ванкомицин - для клостридиального колита и т.д.).

4. Стандартно, вне зависимости от этиологии процесса, пациентам с  ТМ проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.   

5. Введение ранее назначенных любых средств, негативно влияющих на моторику кишечника (антидиарейные препараты, антихолиэстеразные препараты, опиоиды и пр.), должно быть прекращено.

6. Должна проводиться профилактика против возникновения острых (стрессовых) язв желудка и тромбоза глубоких вен.

Немедикаментозные методы

1. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд). В связи с тем, что при лежачем неподвижном положении пациента газы имеют тенденцию скапливаться в определенных отделах кишечника, следует изменять положение тела пациента (выполнение множественных поворотов на оба бока, выполняемых в течение 10 -15 минут каждые 2-3 часа). Возможно также придание пациенту колено-локтевого положения.

2. Питание:
- прием пищи запрещен;
- по показаниям может проводиться парентеральное питание.

Медикаментозная терапия

1. Инфузионная терапия. Предпочтение отдается сложным (комбинированным) солевым растворам. Добавление небольшой доли коллоидов (производные ГЭК) обосновано для гемодинамически нестабильных пациентов. Коррекция гипопротеинемии, а особенно гипокалиемии, может быть решающим фактором в восстановлении работы кишечника. Как низкие, так и высокие уровни магния в плазме могут быть причиной пареза кишечника, поэтому следует ориентироваться на регулярное определение электролитов, особенно при олигоурии.
Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза и гемодинамических показателей.

2. Гемотрансфузии проводятся по абсолютным показаниям (Hb менее 80 г/л). Возможно планируемую гемотрансфузию следует зарезервировать для оперативного вмешательства.

3. Антибактериальная терапия (АБТ). Пациентам с тяжелым ТМ АБТ назначается эмпирически препаратами широкого спектра действия.

Рекомендуемые препараты: метронидазол + гентамицин, ампициллин, пиперациллин-тазобактам (при аллергии на пенициллины возможно использование ципрофлоксацина).
При доказанной клостридиальной инфекции возможно дополнительное применение ванкомицина (через назогастральный зонд).
Длительность АБТ составляет 7-10 дней, для ванкомицина - 10-14 дней.

Предполагаемые дозы для взрослых:
- метронидазол: 15 мг/кг внутривенно в виде разовой дозы, а затем 7,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная разовая доза - 1 г;
- пиперациллин-тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов.

4. Системные ГКС должны быть использованы для пациентов с неспецифическими неинфекционными колитами. Если пациент уже получал системные ГКС, дозы должны быть увеличены.
Препаратами выбора являются гидрокортизон или метилпреднизолон, вводимые внутривенно:
- гидрокортизона сукцинат натрия - 100 мг внутривенно каждые 6-8 часов;
- метилпреднизолона натрия сукцинат - 12-15 мг внутривенно каждые 6 часов в начале.
Боле высокие дозы, которые  могут потребоваться для некоторых пациентов, следует применять после консультаций со специалистами.

Хирургические методы

1. Показания для срочного оперативного вмешательства:
- перфорация кишечника;
- массивное кровотечение (гемотрансфузия более 6-8 доз эритроцитарной массы);
- нарастание интоксикации и прогрессирование дилатации толстой кишки;
- неэффективность терапии в течение 24-48 часов (по мнению некоторых авторов до 72 часов).

Некоторые врачи проводят консервативную терапию до 7 суток, если имеется клиническое улучшение даже на фоне нарастающей дилатации толстой кишки, но такой подход представляется чрезмерно рискованным в плане перфорации. В связи с различными мнениями по срокам вмешательства, они должны быть максимально индивидуализированы для каждого конкретного пациента. Однако, по мнению большинства, сроки вмешательства не должны превышать 72 часа при наличии соответствующих показаний.  

2. Колэктомия с илеостомией является наиболее приемлемым, по общему мнению, методом срочного оперативного вмешательства.

Поскольку хирургическое лечение TM требует наложения стомы, пациент должен дать четкое, информированное согласие. Кроме того, полезно обсудить последствия наложения стомы и с семьей пациента. Важно информировать пациента о том, что в будущем, потребуется повторная операция.

3. Другие методы оперативного вмешательства не получили столь широкого распространения и должны применяться при соответствующих показаниях. 

Перспективные методы лечения
Данные методы показали свою эффективность в единичных исследованиях, как альтернатива хирургическим методам (при ТМ без признаков перфорации и перитонита). 
1. Лейкоцитоферез (для пациентов с НЯК).
2. Введение циклоспорина (для пациентов с НЯК).
3. Введение инфликсимаба ( anti–TNF-alpha monoclonal antibody).
4. Гипербарическая оксигенация.
5. Эндоскопическая декомпрессия (колоноскопия) с введением ванкомицина непосредственно в толстую кишку при доказанном клостридиальном колите. 
6. Введение такролимуса (иммунодепрессант).
 

Прогноз токсического мегаколона (ТМ) зависит от многих факторов. 
Общая летальность при ТМ  составляет около 5% и имеет тенденцию к сокращению. 
Наиболее выяснен прогноз для пациентов с перфорацией, где смертность в  группе с оперативным лечением составила всего 4-5%, а в группе без оперативного лечения - 20-41%.
С высокой летальностью некоторые авторы связывают такие предикторы, как высокий уровень мочевины, гипоальбуминемияГипоальбуминемия - уменьшенное содержание альбуминов в сыворотке крови; наблюдается при поражениях паренхимы печени, нефротическом синдроме и т.д
, гипокапнияГипокапния - пониженное содержание двуокиси углерода в артериальной крови, например, в результате гипервентиляции
, возраст старше 40 лет, женский пол.
При развитии ТМ на фоне клостридиального колита смертность колеблется в пределах 38-80%, составляя в среднем 61%. При развитии ТМ на фоне НЯК - около 1%. 
Приблизительно 29% пациентов, перенесших ТМ, имеют рецидив заболевания и 47% из них в дальнейшем выполнена колэктомияКолэктомия - оперативное удаление всей толстой кишки или ее части
.