Войти

Мегаколон, не классифицированный в других рубриках (K59.3)

токсический мегаколон

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Мегаколон, не классифицированный в других рубриках (K59.3)
Болезни органов пищеварения

Общая информация

Краткое описание


Мегаколон - состояние, характеризующееся увеличением (значительным расширением, а иногда и удлинением) толстой кишки без признаков механического препятствия.


"Токсический мегаколон" (ТМ) является клиническим термином, используемым для определения острого токсического колита, сопровождающегося расширением толстой кишки. Расширение может быть либо полным, либо сегментарным.

Более академическое определение (Sheth SG, LaMont JT, 1998) рассматривает ТМ как "потенциально смертельное осложнение острого колита, определяемое как общее или сегментарное необструктивное расширение толстого кишечника не менее 6 см в диаметре в присутствии признаков системной интоксикации". 

TM отличается от других видов мегаколона (в том числе болезни Гиршпрунга, идиопатического мегаколона, приобретенного вследствие хронического запора мегаколона, паралитической непроходимости толстой кишки) наличием клиники острого колита и системных токсических проявлений.

Токсический мегаколон
Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- дилатация толстой кишки;
- токсический мегаколон.

Из данной подрубрики исключены:
- "Мегаколон при болезни Шагаса" - K93.1* (B57.3+);

- "Болезнь Гиршпрунга" - Q43.1;

- "Паралитический илеус" - K56.0.

Этиология и патогенез


Токсический мегаколон (ТМ) является осложнением воспалительных и/или инфекционных заболеваний толстой кишки. 
Воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона. 
Инфекционные агенты, связанные с развитием ТМ: Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium. 
Цитомегаловирус часто ассоциируется с ТМ у пациентов с ВИЧ или СПИДом. Однако пациенты с язвенным колитом (НЯК) или болезнью Крона также восприимчивы к цитомегаловирусной инфекции с последующим развитием ТМ.


TM может являться следствием ишемического колита, обструктивного рака толстой кишки, дивертикулита и заворота кишок.
У больных с имеющимся "базовым колитом" TM может быть вызван следующими причинами:
- нарушения электролитного баланса, в том числе гипокалиемия и гипомагниемия;
- прекращение приёма  5-аминосалицилатов или кортикостероидов;
- применение наркотиков или использование антихолинергических средств, которые замедляют моторику толстой кишки. 

Имеются описания редких случаев развития ТМ у пациентов с:
-  ротавирусной инфекцией;
-  инвазивным аспергиллезом;
- радиационным колитом;
- ишемическим колитом;
- неспецифическим колитом, развившимся на фоне химиотерапии;
- коллагеновым колитом;
- синдромом Бехчета (как крайне редкое осложнение).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: любой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1


Распространенность. Общую распространенность токсического мегаколона (TM)  определить достаточно сложно в связи с полиэтиологичностью заболевания.
В группе пациентов с неспецифическими колитами она составляет от 1% до 5%.
Распространенность колеблется от 0,4% до 3% у пациентов с клостридиальным или иным колитом (кроме неспецифических).

Традиционно TM считался осложнением в первую очередь неспецифического язвенного колита (НЯК), но не болезни Крона (БК). Однако в настоящее время признано, что частота его возникновения при БК сравнима с таковой при НЯК и составляет от 2% до 4%. Отдельные исследователи продолжают аргументированно настаивать на более высокой распространенности  ТМ у пациентов с НЯК (10%) по сравнению с пациентами с БК (2,3%).

Заболеваемость TM, как осложнения  НЯК и БК, постепенно уменьшается, в результате ранней диагностики тяжелых обострений и улучшения лечения, однако количество случаев ТМ, связанного с иными причинами (инфекции, применение антибактериальной терапии), возрастает.
Пациенты с неспецифическими колитами подвергаются наибольшему риску развития ТМ в начале заболеваний (первые 3-5 лет) или клиника ТМ манифестирует одномоментно с НЯК или БК.

Пол. Нет различий.

Возраст. Любой.

Раса. Нет различий. 

Факторы и группы риска


- пациенты с неспецифическим колитом (БК, НЯК, коллагеновый колит, токсический колит, радиационный колит, неопределенный колит, ишемический колит);
- лекарственный анамнез, например, массивная антибактериальная терапия, химиотерапия, отказ или изменение лекарственной терапии неспецифических колитов;
- инфекционные заболевания;
- СПИД .

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

высокая лихорадка, значительная тахикардия, обезвоживание, изменение психического статуса, артериальная гипотензия, вздутие живота, боль в животе, спазмы в животе

Cимптомы, течение


Пациенты с  токсическим мегаколоном (TM), как правило, имеют признаки и симптомы острого колита, которые не поддаются лечению. 

Общие жалобы включают понос, боли в животе, кровотечение из прямой кишки, тенезмы, рвоту и лихорадку. 

Пациенты, возможно, уже имеют диагноз воспалительного заболевания кишечника или колита, вызванного иной причиной, хотя у некоторых пациентов, TM может быть первым признаком развития воспалительных заболеваний кишечника.

Тщательный сбор анамнеза может выявить также недавнее путешествие, применение антибиотиков, химиотерапии или иммуносупрессоров.
На фоне имеющегося неспецифического колита в анамнезе также можно выявить диарею (иногда с примесью крови) в течение недели. Уменьшение диареи, как правило, предшествует развитию ТМ. 


Диагностические критерии ТМ (Jalan et al, 1969) включают в себя любые 3 из представленных ниже 4-х главных клинических и лабораторных признаков:
- лихорадка > 38,6оC;
- тахикардия > 120 ударов в минуту;
- лейкоцитоз (WBC)> 10,5 × 109/ л (10500 / мкл);
- анемия. 

Дополнительные признаки (для диагностики требуется 1 из ниже перечисленных):
- обезвоживание;
- изменение психического состояния,
- нарушения электролитного баланса,
- артериальная гипотензия.

Другие данные физикального исследования:

1. Поскольку ТМ характеризуется полной или сегментарной дилатацией толстого кишечника, это обычно приводит к вздутию живота.

2. Боль в животе описывается чаще всего как диффузная или спастическая локальная и может уменьшаться после дефекации.

3. Живот может быть болезненным при пальпации (очагово либо диффузно). Боль может быть менее выраженной у пациентов, принимающих высокие дозы кортикостероидов. Локальная боль, сохраняющаяся или нарастающая, может свидетельствовать о надвигающейся перфорации кишечника. Симптомы раздражения брюшины и "доскообразный живот" свидетельствуют о перитоните.

Диагностика


Диагноз подтверждается визуализацией расширенной толстой кишки:
- расширение должно составлять более 6-6,5 см для ректосигмовидной области (общепринятый критерий ТМ - увеличение более 6 см);
- средний диаметр восходящего отдела толстой кишки у пациентов с ТМ должен быть увеличен от 8,8 см до 9,2 см (общепринятый критерий ТМ - увеличение более 8 см);
- возможно расширение слепой кишки до 12 см в диаметре.
Оценка диаметра сопровождается большими трудностями, поэтому для измерения должны быть использованы несколько проекций и участков замера толстого кишечника (особенно при сегментарном расширении).

1. Обзорная рентгенография выполняется в двух проекциях стоя и лёжа. Повторные исследования  позволяют оценить эффект терапии в динамике. Помимо увеличения размеров важными признаками считаются потеря гаустрации, симптом отпечатка большого пальца (при колите), выявление псевдополипов, сегментарное частичное истончение стенки. Наличие свободного воздуха под диафрагмой свидетельствует о развитии осложнений (перфорации).

2. Ирригография, в том числе с двойным тугим наполнением, не выполняется вследствие высокого риска перфорации.

3. УЗИ. Определены 5 признаков, которые могут быть ассоциированы с ТМ, однако не выяснена до конца их чувствительность и специфичность, что делает метод диагностики ТМ с помощью УЗИ скорее исследовательским, не умаляя его перспектив в будущем.

4. Компьютерная томография. Метод не является обязательным и показан пациентам с неясным диагнозом, с предполагаемым осложненным течением (перфорация, формирование абсцесса) или пациентам с перенесенными операциями на брюшной полости.

5. Эндоскопия. Колоноскопия показана пациентам с сомнительным диагнозом, находящимся в стабильном состоянии и демонстрирующим минимальные признаки общей интоксикации. В связи с высоким риском перфорации не рекомендуется превышать глубину введения эндоскопа в 20 см и ограничиться минимальной инсуфляцией воздуха.
Обычно выявляются признаки исходного заболевания - неспецифических колитов, псевдомембранозного или инфекционного колита.
Общие признаки описываются как воспаление слизистой.
При неясной эндоскопической картине может быть выполнена биопсия стенки.

Лабораторная диагностика


Лабораторные критерии диагностики:
- анемия (может маскироваться гемоконцентрацией, возникающей  вследствие обезвоживания);
- лейкоцитоз более 10,5х109, хотя пациенты со СПИД могут демонстрировать нейтропению.

Дополнительные изменения в лабораторных тестах:
- гипомагниемия, гипокалиемия и гипоальбуминемия;
- разнонаправленные сдвиги КЩС; метаболический алкалоз вследствие гипокалиемии является плохим прогностическим признаком;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение СОЭ;
- повышенный уровень мочевины (плохой прогностический признак).

Дополнительно должны быть исследованы:
-  гемокультура (для диагностики сепсиса);
- кал (фекальные нейтрофилы, клостридиальный токсин, амёбы, ПЦР на цитомегаловирус, скрытая кровь);
- специфические биохимические маркеры НЯК и БК при неустановленном ранее диагнозе.
 

Дифференциальный диагноз


Необходимо дифференцировать внутри диагноза "токсический мегаколон" (ТМ) этиологически значимую патологию (см. раздел "Этиология и патогенез"). Этиотропная терапия является одним из ключевых факторов успеха.

1. Паралитический илеус (псевдообструкция толстой кишки, синдром Огилви). Возникает чаще у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой соматической патологии. В анамнезе эпизоды запоров. Признаки выраженной интоксикации при  неосложненном течении отсутствуют. Отсутствует острый значительный лейкоцитоз, признаки тяжелых метаболических нарушений. Диагноз подтверждается рентгенологически.

2. Острая брыжеечная ишемия. В анамнезе выявляются соответствующие факторы риска (ИБС, гипертония, диабет, атеросклероз, гиперхолестеринемия). Клиника характеризуется диффузными болями в животе, примесью крови в кале, вздутие живота часто отсутствует или умеренное.
На обзорной рентгенограмме не определяется расширение ободочной кишки.
КТ выявляет признаки ишемии стенки кишечника.
Диагноз подтверждается суперселективной ангиографией и другими методами.

3. Механическая непроходимость (включая копростаз). В анамнезе могут отмечаться как гиперперистальтика, так и запоры. Выраженная интоксикация на ранних стадиях отсутствует. При ректальном обследовании могут определяться каловые массы и выпадение прямой кишки. При рентгенологическом исследовании выявляется типичный знак в форме фасоли или птичьего клюва.

4. Болезнь Гиршпрунга. Младенческий или младший детский возраст. Вздутие живота, как правило, не сопровождается болью.
При ректальном исследовании отмечаются гипертонус сфинктера и каловые массы, извлечение которых может снять клиническую картину. Рентгенологическое исслдеование и биопсия подтверждают диагноз.
 

Осложнения


- прободение кишечника, которое в свою очередь приводит к диффузному или местному перитониту, в том числе с образованием абсцессов;
- септицемия с развитием септического или бактериально-эндотоксического (при применении антибиотиков) шока;
- диапедезное кровотечение из толстого кишечника (при наличии определенных условий).


Примечание. Обезвоживание, анемия, электролитный дисбаланс являются не осложнениями, а клиническими критериями заболевания. 
 

Лечение


Цели лечения токсического мегаколона (ТМ):
1. Снижение компрессии кишечной стенки, чтобы предотвратить перфорацию.
2. Коррекция  нарушений водно-электролитного  баланса.
3. Лечение интоксикации и провоцирующих заболеваний.

Общие принципы

1. Все пациенты с установленным диагнозом ТМ должны быть подвергнуты немедленной интенсивной терапии.

2. Мониторинг лабораторных показателей должен осуществляться каждые 12 часов.
Рентгенологическое исследование должно повторяться каждые 12-24 часа (различные рекомендации) для оценки динамики процесса и оценки отклика на терапию.
Контроль диуреза и показателей гемодинамики, как один из методов оценки состояния пациента и эффективности проводимой инфузионной терапии, должен проводиться постоянно. Пациенты с неустойчивой гемодинамикой или с отсутствием ответа на инфузионную терапию должны рассматриваться как группа выбора для проведения оперативного вмешательства (с учетом других показателей).
Для мониторинга состояния и определения прогноза могут быть использованы соответствующие шкалы (например, APACHE III, SAPS, SOFA, MODS  и/или другие).

3. Инфузионная терапия должна быть дополнена специфическим лечением при выявлении причины ТМ (системные ГКС - для НЯК и БК, ванкомицин - для клостридиального колита и т.д.).

4. Стандартно, вне зависимости от этиологии процесса, пациентам с  ТМ проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.   

5. Введение ранее назначенных любых средств, негативно влияющих на моторику кишечника (антидиарейные препараты, антихолиэстеразные препараты, опиоиды и пр.), должно быть прекращено.

6. Должна проводиться профилактика против возникновения острых (стрессовых) язв желудка и тромбоза глубоких вен.

Немедикаментозные методы

1. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд). В связи с тем, что при лежачем неподвижном положении пациента газы имеют тенденцию скапливаться в определенных отделах кишечника, следует изменять положение тела пациента (выполнение множественных поворотов на оба бока, выполняемых в течение 10 -15 минут каждые 2-3 часа). Возможно также придание пациенту колено-локтевого положения.

2. Питание:
- прием пищи запрещен;
- по показаниям может проводиться парентеральное питание.

Медикаментозная терапия

1. Инфузионная терапия. Предпочтение отдается сложным (комбинированным) солевым растворам. Добавление небольшой доли коллоидов (производные ГЭК) обосновано для гемодинамически нестабильных пациентов. Коррекция гипопротеинемии, а особенно гипокалиемии, может быть решающим фактором в восстановлении работы кишечника. Как низкие, так и высокие уровни магния в плазме могут быть причиной пареза кишечника, поэтому следует ориентироваться на регулярное определение электролитов, особенно при олигоурии.
Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза и гемодинамических показателей.

2. Гемотрансфузии проводятся по абсолютным показаниям (Hb менее 80 г/л). Возможно планируемую гемотрансфузию следует зарезервировать для оперативного вмешательства.

3. Антибактериальная терапия (АБТ). Пациентам с тяжелым ТМ АБТ назначается эмпирически препаратами широкого спектра действия.

Рекомендуемые препараты: метронидазол + гентамицин, ампициллин, пиперациллин-тазобактам (при аллергии на пенициллины возможно использование ципрофлоксацина).
При доказанной клостридиальной инфекции возможно дополнительное применение ванкомицина (через назогастральный зонд).
Длительность АБТ составляет 7-10 дней, для ванкомицина - 10-14 дней.

Предполагаемые дозы для взрослых:
- метронидазол: 15 мг/кг внутривенно в виде разовой дозы, а затем 7,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная разовая доза - 1 г;
- пиперациллин-тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов.

4. Системные ГКС должны быть использованы для пациентов с неспецифическими неинфекционными колитами. Если пациент уже получал системные ГКС, дозы должны быть увеличены.
Препаратами выбора являются гидрокортизон или метилпреднизолон, вводимые внутривенно:
- гидрокортизона сукцинат натрия - 100 мг внутривенно каждые 6-8 часов;
- метилпреднизолона натрия сукцинат - 12-15 мг внутривенно каждые 6 часов в начале.
Боле высокие дозы, которые  могут потребоваться для некоторых пациентов, следует применять после консультаций со специалистами.

Хирургические методы

1. Показания для срочного оперативного вмешательства:
- перфорация кишечника;
- массивное кровотечение (гемотрансфузия более 6-8 доз эритроцитарной массы);
- нарастание интоксикации и прогрессирование дилатации толстой кишки;
- неэффективность терапии в течение 24-48 часов (по мнению некоторых авторов до 72 часов).

Некоторые врачи проводят консервативную терапию до 7 суток, если имеется клиническое улучшение даже на фоне нарастающей дилатации толстой кишки, но такой подход представляется чрезмерно рискованным в плане перфорации. В связи с различными мнениями по срокам вмешательства, они должны быть максимально индивидуализированы для каждого конкретного пациента. Однако, по мнению большинства, сроки вмешательства не должны превышать 72 часа при наличии соответствующих показаний.  

2. Колэктомия с илеостомией является наиболее приемлемым, по общему мнению, методом срочного оперативного вмешательства.
Поскольку хирургическое лечение TM требует наложения стомы, пациент должен дать четкое, информированное согласие. Кроме того, полезно обсудить последствия наложения стомы и с семьей пациента. Важно информировать пациента о том, что в будущем, потребуется повторная операция.

3. Другие методы оперативного вмешательства не получили столь широкого распространения и должны применяться при соответствующих показаниях. 

Перспективные методы лечения
Данные методы показали свою эффективность в единичных исследованиях, как альтернатива хирургическим методам (при ТМ без признаков перфорации и перитонита). 
1. Лейкоцитоферез (для пациентов с НЯК).
2. Введение циклоспорина (для пациентов с НЯК).
3. Введение инфликсимаба ( anti–TNF-alpha monoclonal antibody).
4. Гипербарическая оксигенация.
5. Эндоскопическая декомпрессия (колоноскопия) с введением ванкомицина непосредственно в толстую кишку при доказанном клостридиальном колите. 
6. Введение такролимуса (иммунодепрессант).
 
Информация о препаратах
АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 20% (ALBUMIN HUMAN 20%)
АМИНОВЕН (AMINOVEN)
АМПИЦИЛЛИНА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ (AMPICILLIN SODIUM SALT)
АРДУАН (ARDUAN)
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
ВАНКОМИЦИН (VANCOMYCIN)
ГЕЛОФУЗИН (GELOFUSIN)
ГЕНТАМИЦИНА СУЛЬФАТА раствор для инъекций 4% (GENTAMICIN SULFAT 4%)
ГИДРОКОРТИЗОН (HYDROCORTISON)
ДИМЕДРОЛА раствор для инъекций 1% (DIMEDROL solution for injection 1%)
ДИТИЛИНА раствор для инъекций 2% (DITHYLIN solution for injections 2%)
КАЛИПСОЛ (CALYPSOL)
КАЛИЯ ХЛОРИД раствор для инъекций 4% (POTASSIUM CHLORIDE solution for injections 4%)
МАГНИЯ СУЛЬФАТ (MAGNESIUM SULFATE)
МАФУСОЛ (MAFUSOL)
МЕТРОНИДАЗОЛ (METRONIDAZOLE)
ПИПЕРАЦИЛЛИН+ТАЗОБАКТАМ-ТЕВА (PIPERACILLIN+TAZOBACTAM-TEVA)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
ПРОПОФОЛ ФРЕЗЕНИУС (PROPOFOL FRESENIUS)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РАСТВОР ХАРТМАНА (HARTMAN'S SOLUTION)
РЕАМБЕРИН® (REAMBERIN®)
РИНГЕР ЛАКТАТ (RINGER LACTICI)
РИНГЕРА-АЦЕТАТ (RINGER-ACETATE)
СОЛУ-МЕДРОЛ® (SOLU-MEDROL®)
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)
ЦИПРОФЛОКСАЦИН (CIPROFLOXACIN)

Прогноз


Прогноз токсического мегаколона (ТМ) зависит от многих факторов. 
Общая летальность при ТМ  составляет около 5% и имеет тенденцию к сокращению. 
Наиболее выяснен прогноз для пациентов с перфорацией, где смертность в  группе с оперативным лечением составила всего 4-5%, а в группе без оперативного лечения - 20-41%.
С высокой летальностью некоторые авторы связывают такие предикторы, как высокий уровень мочевины, гипоальбуминемия, гипокапния, возраст старше 40 лет, женский пол.
При развитии ТМ на фоне клостридиального колита смертность колеблется в пределах 38-80%, составляя в среднем 61%. При развитии ТМ на фоне НЯК - около 1%. 
Приблизительно 29% пациентов, перенесших ТМ, имеют рецидив заболевания и 47% из них в дальнейшем выполнена колэктомия

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии или интенсивной терапии.

Профилактика


Своевременное выявление и лечение этиологически значимых заболеваний.

Информация

Источники и литература

  1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  2. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  3. http://bestpractice.bmj.com
  4. http://emedicine.medscape.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх