Лучевая терапия с модулированной интенсивностью при раке женских гениталий

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Злокачественное новообразование влагалища (C52), Злокачественное новообразование вульвы (C51), Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (C57), Злокачественное новообразование матки неуточненной локализации (C55), Злокачественное новообразование тела матки (C54), Злокачественное новообразование шейки матки (C53), Злокачественное новообразование яичника (C56)
Ядерная медицина

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 6 от «05» мая 2014 года

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ) - новый метод облучения, существенно отличающийся от традиционной лучевой терапии. ЛТМИ дает возможность создавать не только радиационное поле любой требуемой формы, но и осуществлять облучение с различной интенсивностью во время одного и того же сеанса лучевой терапии.
Лечение по методу трехмерной конформной лучевой терапии в случае расположения опухоли в непосредственной близости к критическим органам или при повышенных дозах облучения требует применения технологии ЛТМИ. Технология ЛТМИ базируется на использовании управляемого компьютером многолепесткового коллиматора (МЛК), обеспечивающего модуляцию по интенсивности пучка электронов или фотонов.
В клинической практике применение технологий ЛТМИ сводится к широко известному методу «шаг и выстрел» («step and shoot») с двумя различными модами управления МЛК. Для каждого поля облучения (фиксированное угловое положение гантри) возможно генерировать от 5 до 15 сегментов с различной конфигурацией лепестков в коллиматоре. Это позволяет добиться оптимального распределения дозы в опухоли. В этом состоит главное отличие технологии ЛТМИ от конформной радиотерапии, где конфигурация лепестков в МЛК остается фиксированной за все время облучения на данном поле.
Кроме того, количество мониторных единиц, необходимых для подведения к опухоли одной и той же дозы, в случае применения технологии IMRT может быть в 3–6 раз больше по сравнению с обычными методиками. Следовательно, увеличивая количество дозы за одну фракцию, можно сократить длительность лечения. При этом не происходит увеличение постлучевых осложнений. Кроме того, использование данной методики позволяет проводить повторные сеансы облучения при местных рецидивах с минимизацией постлучевых осложнений.
Использование ЛТМИ при раке женских гениталий позволяет уменьшить не только гастроинтестинальную токсичность, но и сохранить кроветворный росток в костях таза, на которые приходится 40% всей кроветворной системы организма.
При ЛТМИ гинекологического рака имеется возможность «буста» на большие очаги, для которых подведение больших доз обычными методами не возможно, и возможность замены брахитерапии ЛТМИ.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Лучевая терапия с модулированной интенсивностью при раке женских гениталий
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C51 Злокачественное новообразование вульвы
C51.0 Большой срамной губы
C51.1 Малой срамной губы
C51.2 Клитора
C51.8 Поражение вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C51.9 Вульвы неуточненной части Наружных женских половых органов БДУ Срамной области
C52 Злокачественное новообразование влагалища
C53 Злокачественное новообразование шейки матки
C53.0 Внутренней части
C53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
C54 Злокачественное новообразование тела матки
C54.0 Перешейка матки нижнего сегмента матки
C54.1 Эндометрия
C54.2 Миометрия
C54.3 Дна матки
C54.8 Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C54.9 Тела матки неуточненной локализации
C55 Злокачественное новообразование матки неуточненной локализации
C56 Злокачественное новообразование яичника
C57 Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов

Сокращения, используемые в протоколе:
ЛТМИ – лучевая терапия с модулированной интенсивностью
3-Д КФЛТ – 3-Д конформная лучевая терапия
FIGO- Международная федерация акушеров и гинекологов
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ПЭТ- позитронная эмиссионная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЛУ – лимфатические узлы
РТМ – рак тела матки
РШМ - рак шейки матки
РВ - рак вульвы
РВл - рак влагалища
РЯ – рак яичников
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
МЛК-многолепестковый коллиматор
МНО-международное нормализованное отношение
PTV-планируемый объем
ITV - интегрированный объем

Дата разработки протокола – 2014 год.

Категория пациентов: все взрослые пациенты со злокачественными опухолями женских гениталий, которым планируется проведение ЛТМИ. Среди них пациенты с установленным диагнозом РШМ, как первичные, так и после хирургического лечения и лимфодессекции, РТМ – преимущественно после хирургического лечения, РВ и РВл – первичные и после оперативного лечения. Пациенты с локализованными формами рака яичников и рецидивами других локализаций.

Пользователи протокола: лучевые терапевты (радиологи), медицинские физики (физики-радиологи), техники-дозиметристы.

Классификация


Классификация методов лучевого лечения

1. По энергии:
Ортовольтное излучение (от 40 до 400 кэВ);
Мегавольтное излучение (от 1 до 15 МэВ);
Супервольтное излучение (свыше 15 МэВ).

2. По виду излучения:
Рентгенотерапия;
гамма-терапия;
электронная, нейтронная терапия и терапия тяжелыми заряженными частицами (протонами, пи-мезонами, альфа-частицами).

3. По способу подведения энергии к очагу:
1) дистанционное:
конвенциальное облучение (conventional irradiation);
конформное (conformal irradiation);
интенсивно модулированная радиотерапия (intensity-modulated radiation therapy – IMRT);
корректируемая по изображениям (image guided radiation therapy – IGRT);

2) контактное:
аппликационное;
внутриполостное;
внутрипросветное;
внутритканевое;

3) системное:
внутрисосудистое;
внутриплевральное.

Системная лучевая терапия проводится с радиоактивным йодом (131I), радиоактивным стронцием (89Sr).

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
• Анализ крови с определением количества тромбоцитов;
• Биохимический анализ крови с определением основных параметров функции печени и почек, электролитов (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза,клий, натрий, магний, АЛТ, АСТ, билирубин общий, тимоловая проба);
• Коагулограмма с определением МНО;
• Общий анализ мочи;
• Электрокардиограмма;
• Рентгенография ОГК;
• Группа крови и резус фактор;
• Кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С;
• Цисто-, ректоскопия ( в случаях рака шейки матки);
• КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием МРТ органов малого таза.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• Консультации специалистов по показаниям;
• ПЭТ.

Лечение


Цель проведения вмешательства: Доставить максимальную дозу излучения непосредственно к злокачественной опухоли и обеспечить точное соответствие формы пучка лучей трехмерным контурам опухоли за счет модулирования и контроля интенсивности излучения, которое разделяется на множество небольших частей - пучков. ЛТМИ позволяет сфокусировать высокую дозу излучения на определенных участках опухоли, при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани и органы.

Показания к проведению ЛТМИ:
• РШМ, первичные и пациенты после радикальной гистерэктомии и хирургического стадирования;
• РШМ, при необходимости использования расширенных полей облучения, например на парааортальную область;
• РШМ, рецидивы, локализованные в близости от органов риска (кишечника, мочевого пузыря и пр.);
• РТМ, пациенты после гистерэктомии, особенно при облучении парааортальных зон;
• РВ, при облучении регионарных зон – пахово-бедренной и подвздошной области;
• Необходимость подведения больших доз на большие по размеру опухолевые очаги, например – крупные метастазы в регионарных лимфатических узлах;
• РЯ, локализованные рецидивы, тотальное облучение брюшной полости.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• Общее тяжелое состояние больной с выраженной кахексией;
• Интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и лихорадочным состоянием;
• Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• Воспалительные и гнойные заболевания легких;
• Острая печеночная и почечная недостаточность;
• Беременность.

Требования к проведению процедуры

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: Соблюдение санитарных норм и правил радиационной безопасности согласно нормативно-правовым актам РК.

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
Техническое оснащение:
• Компьютерный томограф 64 срезный;
• Линейные ускорители, оснащённые мультилифтным коллиматором;
• Система дозиметрического планирования;
• Информационная система.

Требование к подготовке пациента:
• Умеренно наполненный мочевой пузырь;
• Опорожненный кишечник.

Методика проведения процедуры (вмешательства):
Процесс планирования лечения с использованием ЛТМИ включает следующие этапы:
• Симуляция с выбором положения пациента: на спине или на животе, определение вида иммобилизации в соответствии с положением пациента;
• Делинеация (определение границ) мишени и органов риска (прилежащих тканей) с использованием методов визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и пр.);
• Планирование и оптимизация лечения: определение количества полей и ориентация лучей;
• Оценка плана: обоснованность высокой конформности либо гомогенное распределение дозы;
• Контроль качества: верификация рассчитанных доз;
• Лечение/верификация: верификация схемы/направленная по изображению-ЛТМИ.
• Для иммобилизации на спине используются специальные альфа-люльки или укладывают пациента в положении на животе, так при этой позиции предполагается большая выгода в плане дозиметрии [5].

Планирование ЛТМИ проводится на компьютерной томографии. Границами для планирующего КТ сканирования при ЛТ всего малого таза являются тело L3 и уровень на 3 см ниже седалищных бугров. Срезы делаются с шагом в 3 мм. Большие границы сканируются обычно если необходима ЛТ всей брюшной полости или пахово-бедренных области.
Используется внутривенное или пероральное контрастирование. Особенно важное значение имеет контрастирование сосудов, поскольку лимфатические узлы обычно локализованы вокруг них и сосуды являются суррогатами при их обрисовке. Рекомендуется использование маркеров для того, чтобы была видна культя влагалища.
Определение клинического объема мишени (CTV): обрисовка производится на аксиальных компьютерных сканах (Рис. 1 и 2). Компоненты, включаемые в клинический объем, определяются после патолого-хирургического стадирования и точной информации о степени распространения опухоли. В клинический объем захватываются верхняя ½ влагалища, параметрии, область тазовых лимфоузлов – по ходу общей и наружной подвздошных артерий. У пациентов с РШМ и РТМ с вовлечением шейки матки захватывается пресакральная область.



Рисунок 1. Клинический объем мишени и нормальные ткани.


Рисунок 2. 3-D изображение клинического объема мишени.

При планировании и проведении ЛТМИ в малом тазу возможна погрешность, которая может возникнуть в результате подвижности органов малого таза, например мочевого пузыря в зависимости от разной степени его наполнения, а также прямой кишки. Для этой цели используется присоединение дополнительного объема нормальных тканей к клиническому объему мишени, которая варьирует от 0.5 до 1.5 см, что очень много. Выходом из этой ситуации является иммобилизация культи влагалища, которая тоже подвержена смещениям вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой, либо использование ЛТМИ направленной по изображениям. Рутинным является добавление 1 см при переходе от клинического объема мишени к планируемому объему мишени (PTV).

На рисунке 3 представлены два КТ скана со снимками одной и той же пациентки, по которым видно, насколько может изменяться положение органов по отношению друг к другу.


Рисунок 3. Взаимоотношение органов малого таза по отношению друг к другу при планировании и через 3 недели


Рисунок 4. Интегрированный объем мишени (по Jhingran A, et al. Endometrial Cancer: Case Study IMRT: A Clinical Perspective BC Decker 2005)

Лечение проводится с использованием множества полей, число которых может колебаться от 6 до 18 (Рис 5). Используются энергии от 6 до 18 МэВ. При использовании более высоких энергий имеется риск облучения всего организма.


Рисунок 5. Схематическое изображение ЛТМИ. Лучи подводятся с равномерно распределенных коаксиальных плоскостей.

Стандартные дозы составляют от 40 до 50 Грей в зависимости от необходимости использования брахитерапии.
Доза за фракцию составляет от 1.8 до 2.0 Грей. «Раскрашивание» доз, т.е. «локальные бусты» необходимо для лечения больных с явными метастазами в регионарных лимфатических узлах (Рис.6).



Рисунок 6. Изодозные кривые ЛТМИ.

Индикаторы эффективности процедуры:
Основным критерием оценки эффективности лечения является локальный контроль. Непосредственная эффективность лечения оценивается через 2-3 месяца на основании гинекологического осмотра, МРТ малого таза, УЗИ малого таза, раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, мазка на онкоцитологию.

Индикаторы:
• Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли
• Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более
• Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Nurgaziev K, Seitkazina G, Baipeisov D, Seisembayeva G, Azhmagambetova A. Indicators of Oncological Service in Kazakhstan for 2011 (Statistical materials). Almaty, 2012. 2. Veldeman L, Madani I, Hulstaert F, De Meerleer G, Mareel M, De Neve W, et al. Evidence behind use of intensity-modulated radiotherapy: a systematic review of comparative clinical studies. Lancet Oncol. 2008;9(4):367-75. 3. Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao Y, et al. Implementing IMRT in clinical practice: a joint document of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58(5):1616-34. 4. Kong A, Powell M, Blake P. The role of postoperative radiotherapy in carcinoma of the endometrium. Clin Oncol. 2008;20(6):457-62. 5. Adli et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:230-238 6. Kunos C, Simpkins F, Gibbons H, Tian C, Homesley H, Kunos C, et al. Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;114(3):537-46. 7. Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M, et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer--a meta-analysis. Clin Oncol. 2002;14(3):203-12. 8. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(1):169-76. 9. Sinha B, Stehman F, Schilder J, Clark L, Cardenes H, Sinha B, et al. Indiana University experience in the management of vaginal cancer. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(4):686- 93. 10. Kam MK, Leung SF, Zee B, Chau RM, Suen JJ, Mo F, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol. 2007;25(31):4873-9. 11. Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, Lee HJ, Ling CC, Burman CM, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer. Radiother Oncol. 2000;55(3):241-9. 12. Hartford AC, Palisca MG, Eichler TJ, Beyer DC, Devineni VR, Ibbott GS, et al. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guidelines for intensity-modulated radiation therapy (IMRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(1):9-14. 13. Whitton A, Warde P, Sharpe M, Oliver TK, Bak K, Leszczynski K, et al. Organisational Standards for the Delivery of Intensity-modulated Radiation Therapy in Ontario. Clin Oncol. 2009;21(3):192-203. 14. Kridelka FK. Berg DO, Neuman M, Edwards LS, Robertson G, Grant PT, Hacker NF. Adjuvant small field pelvic radiation for patients with high-risk Stage IB node negative cervical cancer after radical hys- terectomy and pelvic lymph node dissection: a pilot study. Cancer 1999;86:2059-65 15. Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T, Shioyama Y et al. Use of small pelvic field instead of whole pelvic field in post op- erative radiotherapy for nodenegative, high-risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003;13:170-176 Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Eng J Med 1999;340:1144-53 Sardi J, Sananes C, Giaroli A et al: Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;49:156-65 16. Delgado G, Bundy B, Zaino, Sevin B-U, Creasman WT, Major F. Pro- spective surgicalpathological study of disease-free interval in patients with Stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357 Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A et al. Neoadjuvant chemo- therapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous carcinoma of the cervix: results from the Italian multicentre study. J Clin Oncol 2002;20:179-188 17. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin vs. hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative paraaortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17:1339-48 18. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-43 19. van Nagell JR, Rayburn W, Donaldson ES et al: Therapeutic implica- tions of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979;44:2354-61 Thomas GM, Dembo AJ, Black B et al: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical surgery. Gynecol Oncol 1987;27:254-60 20. Thigpen T, Shingleton H, Homesley H, Lagasse L, Blessing J: Cisplatinum in treatment of advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: A phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1981;48:899-903 21. Bonomi P, Blessing JA, Stehman FB, DiSaia PJ, Walton L, Major FJ: Randomized trial of three cisplatin dose schedules in squamous-cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1985;3(8):1079-85 22. Estape R, Angioli R: Surgical management of advanced and recurrent cervical cancer. Sem Surg Oncol 1999;16:236-41 McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for painful bony metastases. Clin Oncol 1997;9:150-54 23. Borgelt B, Gelber R, Larson M, Hendrickson F, Griffith T, Roth R: Ultra rapid high dose schedules for palliation of brain metastases. Final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1633-38 24. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 25. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma [see comments]. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 26. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 27. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 28. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 29. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 30. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 31. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse [see comments]. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83. 32. Lupi G, Raspagliesi F, Zucali R, et al. Combined preoperative chemoradiotherapy followed by radical surgery in locally advanced vulvar carcinoma. A pilot study. Cancer 1996; 77:1472-1478. 33. Rhodes CA, Cummins C. Shafi MI. The management of squamous cell vulval cancer: a population based retrospective study of 411 cases. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:200-205. 34. Rose PG, Piver MS, Tsukada Y, Lau T. Conservative therapy for melanoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:52-55. 35. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, Creasman WT. Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1992a; 79:490-497. 36. Stehman FB, Bundy BN, Thomas G, et al. Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992b; 24:389- 396. 37. Thomas G, Dembo A, De Petrillo A, Pringle J, et al. Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:263-267.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Кайрбаев Мурат Решатович – доктор медицинских наук, врач высшей категории, руководитель центра онкогинекологии РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.
2. Курманова Анар Амангельдыевна – лучевой терапевт (радиолог) центра онкогинекологии РГП на ПХВ «КазНИИОиР» г. Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Рецензенты:
Dr Marnitz-Schulze- университетская клиника «Шарите» Берлин, Германия.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола 1 раз в три года либо при появлении новых доказанных данных.
 

Прикреплённые файлы

1. ( 14._Лучевая_терапия_с_модулированной_интенсивностью_при_раке_женских_гениталий_.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх