Лихорадка Денге

Выделяют 2 клинические формы:
·     классическая лихорадка Денге (DF);
·     геморрагическая/шоковая лихорадка Денге (DHF/DSS).

По классификации ВОЗ (2012г.) [3,4]: с акцентом на тяжесть болезни и раннее выявление предвестников в геморрагической/шоковой лихорадке Денге выделяют клинические формы:
·     лихорадка Денге без предвестников (warningsign);
·     лихорадка Денге с предвестниками;
·     тяжелая лихорадка Денге.

Периоды течения геморрагической/шоковой Денге:
·     лихорадочный (1–3-й день);
·     критический (4–8-й день); 
·     выздоровления (с 8-го дня), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: [2,3, 4]
Жалобы:
·     повышение температуры тела;
·     слабость;
·     мышечные, суставные боли (скованность движений);
·     снижение или отсутствие аппетита;
·     тошнота, рвота;
·     сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия лица;
·     инъекция сосудов склер;
·     гиперемия глотки;
·     энантемы на мягком небе;
·     характерна энантема на слизистой глотки и щек;
·     полиаденит;
·     тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
·     макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
·     сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
·     у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
·     геморрагический синдром/шок отсутствуют.
 
Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.
·       Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
·       Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
·       В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).
 
Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.
В течении болезни выделяют 3 периода:
·     лихорадочный (1–3 день болезни );
·     критический (4–8 день болезни);
·     выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).
 
Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.
Жалобы:
·     температура повышается до 39-40⁰С;
·      миалгии и артралгии, скованность движений;
·     анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
·     боли в животе;
·     сыпь.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     длительность лихорадки 2 – 7 дней;
·     сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия и отек лица;
·     фарингит;
·     полиаденит;
·     положительные симптомы щипка и жгута;
·     увеличение и болезненность печени;
·     сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
·     сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.
Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
·     многократная рвота;
·     интенсивные боли в животе;
·     увеличение размеров и болезненность печени;
·     похолодание конечностей;
·     тахикардия;
·     возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
·     гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
·     кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
·     повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.
·     после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
·     при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
·     одышка;
·     головокружение;
·     возможен ортостатический коллапс;
·     затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
·     типична гипотермия;
·     больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
·     у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
·     длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
·     массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
·     при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
·     тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
·     избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Прогноз:             
·     зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
·     большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
·     летальный исход может наступить на 4–5 день;
·     критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.
 
Лабораторные исследования: не проводят.

Инструментальные исследования: не проводят.
 
Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·     оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания  и др.);
·     оценка уровня сознания;
·     определение менингеальных симптомов;
·     исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
·     проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
·     состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
·     время последнего мочеиспускания;
·     степень расстройства сознания;
·     при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
·     обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут;
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]
Жалобы:
·     повышение температуры тела;
·     слабость;
·     мышечные, суставные боли (скованность движений);
·     снижение или отсутствие аппетита;
·     тошнота, рвота;
·     сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия лица;
·     инъекция сосудов склер;
·     гиперемия глотки;
·     энантемы на мягком небе;
·     характерна энантема на слизистой глотки и щек;
·     полиаденит;
·     тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
·     макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
·     сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
·     у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
·     геморрагический синдром/шок отсутствуют.
 
Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.
·       Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
·       Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
·       В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).
 
Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.
В течении болезни выделяют 3 периода:
·     лихорадочный (1–3 день болезни );
·     критический (4–8 день болезни);
·     выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).
 
Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.
Жалобы:
·     температура повышается до 39-40⁰С;
·      миалгии и артралгии, скованность движений;
·     анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
·     боли в животе;
·     сыпь.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     длительность лихорадки 2 – 7 дней;
·     сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа.
·     общее состояние улучшается
·     появляется аппетит
·     увеличивается диурез
·     может появляться обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки»

Физикальное обследование:
·     основная опасность связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности;
·     гиперемия и отек лица;
·     фарингит;
·     полиаденит;
·     положительные симптомы щипка и жгута;
·     увеличение и болезненность печени;
·     сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
·     сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.
Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
·     многократная рвота;
·     интенсивные боли в животе;
·     увеличение размеров и болезненность печени;
·     похолодание конечностей;
·     тахикардия;
·     возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
·     гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
·     кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
·     повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.
·     после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
·     при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
·     одышка;
·     головокружение;
·     возможен ортостатический коллапс;
·     затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
·     типична гипотермия;
·     больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
·     у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
·     длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
·     массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
·     при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
·     тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
·     избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Прогноз:             
·     зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
·     большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
·     летальный исход может наступить на 4–5 день;
·     критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.
    Выписка из стационара проводится при отсутствии лихорадки не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств, улучшении самочувствия пациента, нормализации аппетита, диуреза, отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации показателя гематокрита и уровня тромбоцитов крови.
 
Лабораторные исследования:
·     ОАК:
 
Подтверждающие тесты:
·     ИФА для обнаружения антител Ig M, IgG-антител (IgM – 3-14 день болезни, IgG – с 7-го дня болезни)к вирусу лихорадки Денге
или
·     РТГА обнаружение антител в титре 1:1280 и выше при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).
·     ПЦР для обнаружения РНК DENV (сыворотка, плазма, ликвор больного) в первые 4-5 дней от начала болезни;
·     ОАМ.
 
Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     УЗИ брюшной полости;
·     ЭКГ (типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения).
 
Обоснование и формулировка диагноза:
При формулировке диагноза «Лихорадка Денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
осложнение;
сопутствующее заболевание.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные данные и результаты специальных методов исследования, подтверждающих диагноз лихорадки Денге.
 
Диагностический алгоритм:



Перечень основных диагностических мероприятий:

·     ОАК;
·     ОАМ;
·     коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
·     определение антител классов M, G к вирусу денге (DEN V) в крови;
·     определение РНК вируса Денге методом ПЦР.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови (глюкоза, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа);
·     КЩС, электролиты крови, группа крови и резус-фактор - при тромбоцитопении 100x10³/mm³ и менее клеток);
·     спинномозговая пункция и клинический анализ ликвора (белок, глюкоза, хлориды, цитоз) (при наличии менингеальных и общемозговых симптомов);
·     бактериологическое исследование крови на стерильность;
·     комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (брюшной тиф, сыпной тиф, бруцеллез, иерсиниоз и др.);
·     микроскопическое исследование толстой капли и тонкого мазка крови на малярийные плазмодии;
·     ПЦР крови, спинномозговой жидкости на ДНК ВПГ1\2, ЦМВ (по показаниям);
·     ИФА: определение антител в крови квирусу лихорадки западного Нила, крымской геморрагической лихорадки, ВИЧ, вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом,  гриппа(по показаниям).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Апротинин (Aprotinin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кетотифен Софарма

Лоратадин (Loratadine)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Натрия цитрат (Sodium citrate)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фуросемид (Furosemide)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эритроцитарная масса

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечение
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Денге не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
·       снижение температуры тела;
·       предупреждение развития осложнений.
 
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.
 
Профилактические мероприятия
Специфическая профилактика:
в настоящее время отсутствует (в процессе разработки)

Неспецифическая профилактика
·     рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов);
·     нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров-переносчиков;
·     в эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах, специальные сетки, пропитанные инсектицидными средствами);
·     на эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).
 
Мониторинг состояния пациента: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
·     инфекционно – токсический шок;
·     массивные кровотечения;
·     тяжелая органная недостаточность.
 
На данном этапе проводится посиндромная терапия:

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
    На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики  (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим в течение периода лихорадки.
Строгий постельный режим при проявлениях геморрагического синдрома.
Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.
Диета – индивидуальнаяв зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия: не разработана.
Патогенетическая терапия:
Является основой лечения и зависит от периода болезни и тяжести состояния больного.
ВОЗ рекомендует придерживаться блок-схем при ведении больного с лихорадкой Денге в стационаре.
Лихорадочный период - большинство больных, которым требовалось проведение только патогенетического лечения, выздоравливают через 9-12 дней.

Дезинтоксикационная терапия:
Пероральная регидратация (глюкозо-солевые растворы, соки, др.):
·     Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат [2+]
Парентеральное введение растворов:
·  0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно[УД-С];
·  0,5% раствора декстрозы, 400,0 млв/в, капельно[УД-С]

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,5⁰ С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
·     парацетамол 10 мг/кг (не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сут) [2+] [УД – В]

Противопоказаны аспирин (особенно у детей в возрасте до 5-6 лет из-за возможного развития синдрома Рейе), ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Антигистаминные препараты с целью десенсибилизации:
·     кетотифен таблетки 1 мг;
или
·     лоратадин таблетки 10 мг.
 
Критический период
Наличие угрожающих симптомов;
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
·     внутривенное введение электролитных растворов: в первые 1–2 часа со скоростью 5–7 мл/кг/час, в последующие 2–4 часа 3–5 мл/кг/час, затем 2–3 мл/кг/час под контролем клинических данных (PS,ЧД, Т⁰каждые 30 мин.) и гематокрита;
·     контроль гематокрита и состояния больного проводят до и после введения жидкости, затем каждые 4–6–12 часов;
·     если после инфузий гематокрит остается прежним или возрастает незначительно, продолжают вводить растворы электролитов со скоростью 2 – 3 мл/кг/час;
·     при клиническом ухудшении и быстром нарастании гематокрита скорость вливания увеличивают до 5 – 10 мл/кг/час в течение 1 – 2 часов так, чтобы диурез был на уровне 0.5 мл/кг/час;
·     увеличение постоянного повышенного гематокрита в сочетании с нестабильностью витальных функций (малое пульсовое давление) указывает на плазморею и необходимость дальнейшего введения жидкости;
·     но на фоне стабильного состояния и адекватного диуреза инфузии прекращают, продолжая следить за показателями гемодинамики – вероятно, плазморея прекратилась, и гематокрит начнет снижаться в течение ближайших 24 часов.
·     необходимо избегать избыточного введения жидкостей. Как правило, инфузии необходимы только в течение критического периода длительностью 24 – 48 час;
·     желательно часть жидкости вводить через рот, как только больной сможет пить;
·     мониторинг глюкозы и параметров крови, отражающие функцию печени и почек;
·     натрия хлорид 0,9%  в/в капельно[2+]
·     натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]
·     калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]

Развитие шока. Развитие кровотечений:
·     Солевые растворы (не глюкозу) из расчета 5–10 мл/кг/час в течение часа; при невозможности точного дозирования предпочтительнее болюсное введение, позволяющее лучше контролировать баланс жидкости с целью избежать передозировки. Иногда применяют коллоидные растворы с теми же предосторожностями.
Глюкокортикостероиды:
·  преднизолон до 10-12 мг/кг/сут), в/в [УД – В]
Антигистаминные препараты:
·     Кетотифен таблетки 1 мг
 Ингибиторы протеаз: для уменьшения катаболизма белков
·     апротенин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс
Антибактериальную терапию назначают только при развитии вторичных бактериальных осложнений
·  цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней;
или
·  ципрофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг, внутрь,100мл х 2 раза/сут., в/в, 7-10 дней
 
При развитии кровотечений: снижение гематокрита на 10% или ниже исходного уровня на фоне нестабильности витальных функций (малое пульсовое давление, тахикардия, метаболический ацидоз или недостаточный диурез) может указывать на массивную кровопотерю; особое внимание обращают на опасность избыточного введения жидкости (в том числе препаратов крови) и отека легких. Объем и скорость вливаний зависят от состояния больного и гематокрита. Контроль проводится на 3 день болезни (базовый уровень), в критическом периоде до начала инфузии, через 1–2 часа и далее каждые 4–6–12 часов до перехода к выздоровлению.
Гемотрансфузии показаны только при массивных кровотечениях. Излишние гемотрансфузии вызывают быстрый подъем гематокрита и создает ложное впечатление гемоконцентрации и тяжелой плазмареи, что ведет к неоправданному введению жидкости.
·     эритроцитарная масса 5–10 мл/кг
·     СЗП

При отсутствии признаков кровотечения вводят болюсно 10–20 мл/кг коллоидного раствора с последующим контролем гематокрита и витальных функций для решения вопроса о целесообразности гемотрансфузии (поскольку внутреннее кровотечение иногда становится клинически явным только через несколько часов).
Снижение гематокрита на фоне стабильной гемодинамики и адекватного диуреза указывает на гемодилюцию и/или реабсорбцию внесосудистой жидкости – в этом случае инфузии должны быть немедленно прекращены из-за опасности отека легких.
Эффективность применения тромбов звеси, глюкокортикоидов и иммуноглобулинов оценивается как сомнительная.
Избегают внутримышечных инъекций. Введение назогастрального зонда или мочевого катетера производят с большой осторожностью, так как даже небольшие повреждения слизистой могут кровоточить. Риск кровотечений возрастает при длительном шоке, полиорганной недостаточности и метаболическом ацидозе; на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств; при наличии пептических язв и любых травм.
   
При передозировке жидкости и развитии застойной сердечной недостаточности - отек легких, хрипы, наполнение шейных вен, быстрое увеличение печени, пульс более 120 ударов в минуту:
·     фуросемид 1% 2мл в/в (УД – В).
 
Симптоматическая терапия имеет вспомогательное значение.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·  Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
·     Натрия хлорид 0,9%, раствор для инфузий, 400мл
·     Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
·     Калия хлорид  + Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
·     Глюкоза 5%, раствор для инфузий, 400мл
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· аскорбиновая кислота, драже, капли для приема внутрь, раствор для внутривенного и внутримышечного введения , таблетки, 0,5г.
·  парацетамол, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь;
раствор для инфузий; сироп; суппозитории ректальные; суспензия для приема внутрь; таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,0г.
·     цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 2,0г.
·     ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; раствор для инфузий, 1,0г.
·     свежезамороженная плазма, 200мл
·     эритроцитарная масса, 150мл
·     декстран - раствор для инфузий 400,0 мл
·     кетотифен таблетки 1 мг; сироп 1 мг/5 мл; капли глазные 0,05 %
· лоратадин таблетки 10 мг; сироп 5 мг/5 мл; суспензия для приема внутрь 5 мг/5 мл; гель назальный 0,5 %
·     апротинин- раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В).
 
Хирургическое вмешательство: не показано.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация инфекциониста: для дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями с лихорадкой, экзантемой, геморрагическим синдромом;
·     консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·     консультация невролога: при развитии менингита, энцефалита, психоза, полиневрита;
·     консультация гематолога: для исключения заболеваний крови;
·     консультация аллерголога при развитии аллергической реакции
·     консультация онколога: для исключения онкологической патологии
·     консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·     консультация ЛОР врача: при заболеваниях лор-органов;
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     геморрагический синдром;
·     повышение гематокрита (на 20% и более);
·     нарушение сознания;
·     неотложные состояния (шок, отек легких, отек-набухание головного мозга, ОПП, острая печеночная, сердечно-сосудистая, дыхательная, полиорганная  недостаточность).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·      уменьшение размеров лимфатических узлов;
·      нормализация лабораторных показателей (гематокрит, содержание тромбоцитов).
 
Дальнейшее ведение: не предусмотрено. 

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·     Лихорадка Денге независимо от формы, степени тяжести болезни.

1. ( Лихорадка_Денге.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.