Войти

Лихорадка Денге

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом денге (A91), Лихорадка денге [классическая лихорадка денге] (A90)
Инфекционные и паразитарные болезни
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Лихорадка Денге  (син.: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острая вирусная болезнь, протекающая с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Некоторые варианты протекают с геморрагическим синдромом. Относится к трансмиссивным зоонозам.[1,2]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


МКБ-10 МКБ-9
Код Наименование Код Наименование
А90 Лихорадка Денге (классическая лихорадка Денге) - -
А91 Геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом Денге - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

 
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Выделяют 2 клинические формы:
·     классическая лихорадка Денге (DF);
·     геморрагическая/шоковая лихорадка Денге (DHF/DSS).

По классификации ВОЗ (2012г.) [3,4]: с акцентом на тяжесть болезни и раннее выявление предвестников в геморрагической/шоковой лихорадке Денге выделяют клинические формы:
·     лихорадка Денге без предвестников (warningsign);
·     лихорадка Денге с предвестниками;
·     тяжелая лихорадка Денге.

Периоды течения геморрагической/шоковой Денге:
·     лихорадочный (1–3-й день);
·     критический (4–8-й день); 
·     выздоровления (с 8-го дня), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: [2,3, 4]
Жалобы:
·     повышение температуры тела;
·     слабость;
·     мышечные, суставные боли (скованность движений);
·     снижение или отсутствие аппетита;
·     тошнота, рвота;
·     сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия лица;
·     инъекция сосудов склер;
·     гиперемия глотки;
·     энантемы на мягком небе;
·     характерна энантема на слизистой глотки и щек;
·     полиаденит;
·     тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
·     макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
·     сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
·     у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
·     геморрагический синдром/шок отсутствуют.
 
Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.
·       Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
·       Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
·       В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).
 
Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.
В течении болезни выделяют 3 периода:
·     лихорадочный (1–3 день болезни );
·     критический (4–8 день болезни);
·     выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).
 
Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.
Жалобы:
·     температура повышается до 39-400С;
·      миалгии и артралгии, скованность движений;
·     анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
·     боли в животе;
·     сыпь.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     длительность лихорадки 2 – 7 дней;
·     сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия и отек лица;
·     фарингит;
·     полиаденит;
·     положительные симптомы щипка и жгута;
·     увеличение и болезненность печени;
·     сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
·     сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.
Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
·     многократная рвота;
·     интенсивные боли в животе;
·     увеличение размеров и болезненность печени;
·     похолодание конечностей;
·     тахикардия;
·     возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
·     гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
·     кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
·     повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.
·     после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
·     при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
·     одышка;
·     головокружение;
·     возможен ортостатический коллапс;
·     затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
·     типична гипотермия;
·     больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
·     у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
·     длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
·     массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
·     при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
·     тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
·     избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Прогноз:             
·     зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
·     большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
·     летальный исход может наступить на 4–5 день;
·     критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.
 
Лабораторные исследования: не проводят.

Инструментальные исследования: не проводят.
 
Диагностический алгоритм:

Предположительный случай
лихорадка Денге

Классическая форма лихорадки Денге
 

Геморрагическая форма лихорадки Денге (возникает после повторного инфицирования вирусом Денге другого типа)

·     острое начало болезни
·      высокая температура 39-40 °С,озноб
·     резкая слабость
·     боли в мышцах, суставах, скованность движений (походка «щеголя, денди»)
·     анорексия, тошнота
·     к концу третьего дня температура критически падает
·     обильная полиморфная, зудящая кореподобная сыпь
·     вторая волна лихорадки, которая в последующем критически падает

·     острое начало,
·     лихорадка высокая, стойкая, продолжительностью от 2 до 7 дней
·     геморрагические проявления (положительные пробы «жгута», петехии, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровотечение из десен, кровавая рвота или мелена)
·     увеличение печени
·     гипотония, слабый пульс
·     инфекционно-токсический шок
·     тромбоцитопения

Вероятный случай
лихорадка Денге

Эпидемиологический анамнез:
пребывание в эндемичных странах, расположенных на территории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.


Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·     оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания  и др.);
·     оценка уровня сознания;
·     определение менингеальных симптомов;
·     исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
·     проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
·     состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
·     время последнего мочеиспускания;
·     степень расстройства сознания;
·     при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
·     обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут;
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]
Жалобы:
·     повышение температуры тела;
·     слабость;
·     мышечные, суставные боли (скованность движений);
·     снижение или отсутствие аппетита;
·     тошнота, рвота;
·     сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Физикальное обследование:
·     гиперемия лица;
·     инъекция сосудов склер;
·     гиперемия глотки;
·     энантемы на мягком небе;
·     характерна энантема на слизистой глотки и щек;
·     полиаденит;
·     тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
·     макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
·     сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
·     у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
·     геморрагический синдром/шок отсутствуют.
 
Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.
·       Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
·       Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
·       В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).
 
Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.
В течении болезни выделяют 3 периода:
·     лихорадочный (1–3 день болезни );
·     критический (4–8 день болезни);
·     выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).
 
Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.
Жалобы:
·     температура повышается до 39-400С;
·      миалгии и артралгии, скованность движений;
·     анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
·     боли в животе;
·     сыпь.

Анамнез:
·     острое начало болезни;
·     длительность лихорадки 2 – 7 дней;
·     сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).

Эпидемиологический анамнез:
·     пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.

Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа.
·     общее состояние улучшается
·     появляется аппетит
·     увеличивается диурез
·     может появляться обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки»

Физикальное обследование:
·     основная опасность связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности;
·     гиперемия и отек лица;
·     фарингит;
·     полиаденит;
·     положительные симптомы щипка и жгута;
·     увеличение и болезненность печени;
·     сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
·     сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.
Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
·     многократная рвота;
·     интенсивные боли в животе;
·     увеличение размеров и болезненность печени;
·     похолодание конечностей;
·     тахикардия;
·     возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
·     гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
·     кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
·     повышение показателя гематокрита.

Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.
·     после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
·     при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
·     одышка;
·     головокружение;
·     возможен ортостатический коллапс;
·     затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
·     типична гипотермия;
·     больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
·     у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
·     длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
·     массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
·     при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
·     тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
·     избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.

Прогноз:             
·     зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи (летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%);
·     большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей;
·     летальный исход может наступить на 4–5 день;
·     критическим, определяющим прогноз является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной.
    Выписка из стационара проводится при отсутствии лихорадки не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств, улучшении самочувствия пациента, нормализации аппетита, диуреза, отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации показателя гематокрита и уровня тромбоцитов крови.
 
Лабораторные исследования:
·     ОАК:

Периоды лихорадки денге ОАК Гематокрит Ферменты
Классическая лихорадка денге
Лихорадочный период В первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, затем выраженная лейкопения, лимфо- и моноцитоз. - -
Геморрагическая/шоковая лихорадка денге
Лихорадочный период Выражена лейкопения - -
Критический период Лейкопения < 5х109/л.
Снижение количества тромбоцитов до 100 х 109
повышение гематокрита -
Лихорадка  Денге, тяжелое течение Лейкоцитоз
 
снижение гематокрита
 
повышение уровняАЛТ, АСТ (могут превышать 1000 ЕД/л)
Период выздоровления Нормализуется содержание лейкоцитов и затем тромбоцитов Гематокрит стабилизируется или снижается
 
-
 
Подтверждающие тесты:
·     ИФА для обнаружения антител Ig M, IgG-антител (IgM – 3-14 день болезни, IgG – с 7-го дня болезни)к вирусу лихорадки Денге
или
·     РТГА обнаружение антител в титре 1:1280 и выше при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).
·     ПЦР для обнаружения РНК DENV (сыворотка, плазма, ликвор больного) в первые 4-5 дней от начала болезни;
·     ОАМ.
 
Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     УЗИ брюшной полости;
·     ЭКГ (типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения).
 
Обоснование и формулировка диагноза:
При формулировке диагноза «Лихорадка Денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
осложнение;
сопутствующее заболевание.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные данные и результаты специальных методов исследования, подтверждающих диагноз лихорадки Денге.
 
Диагностический алгоритм:




Перечень основных диагностических мероприятий:

·     ОАК;
·     ОАМ;
·     коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
·     определение антител классов M, G к вирусу денге (DEN V) в крови;
·     определение РНК вируса Денге методом ПЦР.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     биохимический анализ крови (глюкоза, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа);
·     КЩС, электролиты крови, группа крови и резус-фактор - при тромбоцитопении 100x103/mm3 и менее клеток);
·     спинномозговая пункция и клинический анализ ликвора (белок, глюкоза, хлориды, цитоз) (при наличии менингеальных и общемозговых симптомов);
·     бактериологическое исследование крови на стерильность;
·     комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (брюшной тиф, сыпной тиф, бруцеллез, иерсиниоз и др.);
·     микроскопическое исследование толстой капли и тонкого мазка крови на малярийные плазмодии;
·     ПЦР крови, спинномозговой жидкости на ДНК ВПГ1\2, ЦМВ (по показаниям);
·     ИФА: определение антител в крови квирусу лихорадки западного Нила, крымской геморрагической лихорадки, ВИЧ, вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом,  гриппа(по показаниям).

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Малярия Синдром интоксикации выражен.
Начальные симптомы— озноб, быстрое повышение температуры, головная боль и боль в мышцах.
В ОАК  лейкопения — могут напоминать симптоматику первой лихорадочной волны Денге.
 
Консультация инфекциониста Характерно раннее увеличение размеров селезенки и печени, последующая периодичность характерных лихорадочных приступов (3- и 4-дневная малярия), большая продолжительность болезни. Отсутствуют обильная сыпь, полиаденит, нет типичной походки, нет смены тахикардии брадикардией.
Диагноз малярии подтверждается микроскопическими исследованиями крови (мазок, толстая капля).
Грипп Общие симптомы: озноб, повышение температуры, головная боль и боль в мышцах, суставах.
В ОАК: лейкопения.
Консультация инфекциониста Характерна сезонность, имеются катаральные явления, нет изменения походки больных, не характерны сыпь, полиаденит.
Корь, скарлатина, краснуха Симптомы: озноб, повышение температуры, наличие сыпи.
 
 
Консультация инфекциониста Нет сильной головной, ретроорбитальных болей, болей в мышцах и суставах, нет характерной походки.
Корь:характерны выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк), пятна Вельского-Филатова -Коплика, четкая этапность (по дням) высыпаний. Сыпь при кори не сопровождается зудом.
Скарлатин:яркаяангина, выраженная, боль при глотании, бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык. При скарлатине лихорадка не носит двух волновой характер, в крови лейкоцитоз
Лептоспироз Инкубационный период
6-10, в среднем 6-8 дней.
Температура фебрильная 5-7 дней, может быть две волны.
Синдром интоксикации выражен.
Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Лицо, шея гиперемированы,  склерит.
Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь.Менингит, нарушения сознания и психические расстройства
от сомнолентности до комы.
Выраженные симптомы поражения печени и почек.
Консультация инфекциониста Увеличение размеров селезенки, появление желтухи.Поражение лимфоузлов
не характерно.
В ОАК высокий лейкоцитоз,
нейтрофилёз, анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Микроскопия  лептоспир в темном поле (кровь, моча).
 
Лихорадка Западного Нила
 
Инкубационный период
1-8 дней, в среднем 3-4
Температура фебрильная
2-14 дней, может быть две волны
Синдром интоксикации выражен.
Умеренная гиперемия зева
Пятнисто-папулезная сыпь. Нарушения сознания и психические расстройства
от сомнолентности до комы
 
 
Консультация инфекциониста Поражение лимфоузлов
не характерно.
Лейкоцитоз, нейтрофилёз без
сдвига влево, ускорение СОЭ
 
 

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апротинин (Aprotinin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кетотифен Софарма
Лоратадин (Loratadine)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Натрия цитрат (Sodium citrate)
Парацетамол (Paracetamol)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Фуросемид (Furosemide)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эритроцитарная масса

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечение
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Денге не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
·       снижение температуры тела;
·       предупреждение развития осложнений.
 
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.
 
Профилактические мероприятия
Специфическая профилактика:
в настоящее время отсутствует (в процессе разработки)

Неспецифическая профилактика
·     рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов);
·     нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров-переносчиков;
·     в эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах, специальные сетки, пропитанные инсектицидными средствами);
·     на эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).
 
Мониторинг состояния пациента: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
·     инфекционно – токсический шок;
·     массивные кровотечения;
·     тяжелая органная недостаточность.
 
На данном этапе проводится посиндромная терапия:

Синдром

Препарат

Доза и кратность для взрослых

Судорожный

Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл)
 

10 – 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата

Диспепсический

Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг

Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3–4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.

Цефалгический

Кетонал 2,0 в/м,ксефокам 8 мг),
при отстуствие  - анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м, при нестабильной гемодинамике MgSO 5,0 в/ на 10,0 физ. р-ра  -0,9%- NaCL

В/м - 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно - 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки,
Ксефокампо 8 мг – два укола в сутки. Доза препарата не должна быть выше 16 мг/сут.

Гипертермия

Парацетамол

500-1000 мг внутрь  

Инфекционно-токсический шок

Преднизолон60-90 мгв/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора  NaCL.
Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5–6 л/мин
Инфузионная терапия: 0,9% раствора  NaCL.
 

Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона.
0,9% раствор хлорида натрия Начать быструю инфузию – болюс не менее 10 мл/кг/ за 10–15 минут (возможно, введение физраствора шприцами).


Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
    На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики  (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим в течение периода лихорадки.
Строгий постельный режим при проявлениях геморрагического синдрома.
Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.
Диета – индивидуальнаяв зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия: не разработана.
Патогенетическая терапия:
Является основой лечения и зависит от периода болезни и тяжести состояния больного.
ВОЗ рекомендует придерживаться блок-схем при ведении больного с лихорадкой Денге в стационаре.
Лихорадочный период - большинство больных, которым требовалось проведение только патогенетического лечения, выздоравливают через 9-12 дней.

Дезинтоксикационная терапия:
Пероральная регидратация (глюкозо-солевые растворы, соки, др.):
·     Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат [2+]
Парентеральное введение растворов:
·  0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно[УД-С];
·  0,5% раствора декстрозы, 400,0 млв/в, капельно[УД-С]

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,50 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
·     парацетамол 10 мг/кг (не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сут) [2+] [УД – В]

Противопоказаны аспирин (особенно у детей в возрасте до 5-6 лет из-за возможного развития синдрома Рейе), ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Антигистаминные препараты с целью десенсибилизации:
·     кетотифен таблетки 1 мг;
или
·     лоратадин таблетки 10 мг.
 
Критический период
Наличие угрожающих симптомов;
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
·     внутривенное введение электролитных растворов: в первые 1–2 часа со скоростью 5–7 мл/кг/час, в последующие 2–4 часа 3–5 мл/кг/час, затем 2–3 мл/кг/час под контролем клинических данных (PS,ЧД, Т0каждые 30 мин.) и гематокрита;
·     контроль гематокрита и состояния больного проводят до и после введения жидкости, затем каждые 4–6–12 часов;
·     если после инфузий гематокрит остается прежним или возрастает незначительно, продолжают вводить растворы электролитов со скоростью 2 – 3 мл/кг/час;
·     при клиническом ухудшении и быстром нарастании гематокрита скорость вливания увеличивают до 5 – 10 мл/кг/час в течение 1 – 2 часов так, чтобы диурез был на уровне 0.5 мл/кг/час;
·     увеличение постоянного повышенного гематокрита в сочетании с нестабильностью витальных функций (малое пульсовое давление) указывает на плазморею и необходимость дальнейшего введения жидкости;
·     но на фоне стабильного состояния и адекватного диуреза инфузии прекращают, продолжая следить за показателями гемодинамики – вероятно, плазморея прекратилась, и гематокрит начнет снижаться в течение ближайших 24 часов.
·     необходимо избегать избыточного введения жидкостей. Как правило, инфузии необходимы только в течение критического периода длительностью 24 – 48 час;
·     желательно часть жидкости вводить через рот, как только больной сможет пить;
·     мониторинг глюкозы и параметров крови, отражающие функцию печени и почек;
·     натрия хлорид 0,9%  в/в капельно[2+]
·     натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]
·     калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]

Развитие шока. Развитие кровотечений:
·     Солевые растворы (не глюкозу) из расчета 5–10 мл/кг/час в течение часа; при невозможности точного дозирования предпочтительнее болюсное введение, позволяющее лучше контролировать баланс жидкости с целью избежать передозировки. Иногда применяют коллоидные растворы с теми же предосторожностями.
Глюкокортикостероиды:
·  преднизолон до 10-12 мг/кг/сут), в/в [УД – В]
Антигистаминные препараты:
·     Кетотифен таблетки 1 мг
 Ингибиторы протеаз: для уменьшения катаболизма белков
·     апротенин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс
Антибактериальную терапию назначают только при развитии вторичных бактериальных осложнений
·  цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней;
или
·  ципрофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг, внутрь,100мл х 2 раза/сут., в/в, 7-10 дней
 
При развитии кровотечений: снижение гематокрита на 10% или ниже исходного уровня на фоне нестабильности витальных функций (малое пульсовое давление, тахикардия, метаболический ацидоз или недостаточный диурез) может указывать на массивную кровопотерю; особое внимание обращают на опасность избыточного введения жидкости (в том числе препаратов крови) и отека легких. Объем и скорость вливаний зависят от состояния больного и гематокрита. Контроль проводится на 3 день болезни (базовый уровень), в критическом периоде до начала инфузии, через 1–2 часа и далее каждые 4–6–12 часов до перехода к выздоровлению.
Гемотрансфузии показаны только при массивных кровотечениях. Излишние гемотрансфузии вызывают быстрый подъем гематокрита и создает ложное впечатление гемоконцентрации и тяжелой плазмареи, что ведет к неоправданному введению жидкости.
·     эритроцитарная масса 5–10 мл/кг
·     СЗП

При отсутствии признаков кровотечения вводят болюсно 10–20 мл/кг коллоидного раствора с последующим контролем гематокрита и витальных функций для решения вопроса о целесообразности гемотрансфузии (поскольку внутреннее кровотечение иногда становится клинически явным только через несколько часов).
Снижение гематокрита на фоне стабильной гемодинамики и адекватного диуреза указывает на гемодилюцию и/или реабсорбцию внесосудистой жидкости – в этом случае инфузии должны быть немедленно прекращены из-за опасности отека легких.
Эффективность применения тромбов звеси, глюкокортикоидов и иммуноглобулинов оценивается как сомнительная.
Избегают внутримышечных инъекций. Введение назогастрального зонда или мочевого катетера производят с большой осторожностью, так как даже небольшие повреждения слизистой могут кровоточить. Риск кровотечений возрастает при длительном шоке, полиорганной недостаточности и метаболическом ацидозе; на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств; при наличии пептических язв и любых травм.
   
При передозировке жидкости и развитии застойной сердечной недостаточности - отек легких, хрипы, наполнение шейных вен, быстрое увеличение печени, пульс более 120 ударов в минуту:
·     фуросемид 1% 2мл в/в (УД – В).
 
Симптоматическая терапия имеет вспомогательное значение.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·  Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
·     Натрия хлорид 0,9%, раствор для инфузий, 400мл
·     Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
·     Калия хлорид  + Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
·     Глюкоза 5%, раствор для инфузий, 400мл
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· аскорбиновая кислота, драже, капли для приема внутрь, раствор для внутривенного и внутримышечного введения , таблетки, 0,5г.
·  парацетамол, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь;
раствор для инфузий; сироп; суппозитории ректальные; суспензия для приема внутрь; таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,0г.
·     цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 2,0г.
·     ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; раствор для инфузий, 1,0г.
·     свежезамороженная плазма, 200мл
·     эритроцитарная масса, 150мл
·     декстран - раствор для инфузий 400,0 мл
·     кетотифен таблетки 1 мг; сироп 1 мг/5 мл; капли глазные 0,05 %
· лоратадин таблетки 10 мг; сироп 5 мг/5 мл; суспензия для приема внутрь 5 мг/5 мл; гель назальный 0,5 %
·     апротинин- раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В).
 
Хирургическое вмешательство: не показано.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация инфекциониста: для дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями с лихорадкой, экзантемой, геморрагическим синдромом;
·     консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·     консультация невролога: при развитии менингита, энцефалита, психоза, полиневрита;
·     консультация гематолога: для исключения заболеваний крови;
·     консультация аллерголога при развитии аллергической реакции
·     консультация онколога: для исключения онкологической патологии
·     консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·     консультация ЛОР врача: при заболеваниях лор-органов;
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     геморрагический синдром;
·     повышение гематокрита (на 20% и более);
·     нарушение сознания;
·     неотложные состояния (шок, отек легких, отек-набухание головного мозга, ОПП, острая печеночная, сердечно-сосудистая, дыхательная, полиорганная  недостаточность).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·      уменьшение размеров лимфатических узлов;
·      нормализация лабораторных показателей (гематокрит, содержание тромбоцитов).
 
Дальнейшее ведение: не предусмотрено. 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·     Лихорадка Денге независимо от формы, степени тяжести болезни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 861–867. 2) Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 453-457. 3) Лихорадка Денге у взрослых// Клинические рекомендации. Москва. – 2014. 4) WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- new edition. World Health Organization, Geneva 2009.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе

АД Артериальное давление
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
МКБ Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
КЩС Кислотно-щелочное состояние
IgM, IgG Иммуноглобулины классов М,G
ИТШ Инфекционно-токсический шок
ИФА Иммуноферментный анализ
ОАК Общий анализ крови
ОАМ  Общий анализ мочи
ОПП Острое повреждение почек
ПЦР Полимеразная цепная реакция
РТГА Реакция торможения гемагглютинации
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
УЗИ Ультразвуковое исследование
ЭКГ Электрокардиограмма
ЦНС Центральная нервная система
ЧД Частота дыхания
ЧМН Черепномозговые нервы
 
Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор  медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
 
Конфликт  интересов: отсутствует.
 
Список  рецензентов:
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский  университет «Астана», зав.кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх