Листериоз

Единой общепринятой классификации листериоза не существует в связи с выраженным полиморфизмом клинических проявлений, полисиндромностью, полиорганностью поражения.
Для практического применения наиболее удобной представляется классификация, в основу которой положен принцип патогенеза инфекционных заболеваний, разработанный В.И.Покровским [5,6].
 
Классификация клинико-патогенетическая [2,5,6].
Первично-латентная форма (носительство);
Первично-очаговые формы:

·         ангинозная;
·         острая респираторная (фарингиальная, катаральная);
·         кожная (язвенная);
·         конъюнктивальная (глазная, глазо-железистая));
·         абдоминальная (кишечная);
·         смешанная.

Генерализованные формы:
·         первично-генерализованная (лихорадочная, первично-септическая);
·         вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы:

·         ангинозная;
·         бубонная;
·         пневмоническая;
·         кожная;
·         генитальная;  
·         пиелонефритическая;
·         абдоминальная (кишечная);
·         гепатитная;
·         менингоэнцефалитическая;
·         смешанная. 

Классификация клинических форм листериоза основана на патогенезе заболевания с учетом  механизма и пути передачи инфекции:
·         первично-латентная форма (носительство);
·         первично-очаговые формы;
·         первично-генерализованная форма;
·         вторично-очаговые формы;
·         вторично-генерализованные формы.
 
Клинико-патогенетическая классификация листериоза [2]

NB!  Молоко больной матери может служить фактором передачи листериоза ребенку.
 
В зависимости от продолжительности заболевания различают:
·     острый (1–3 месяцев);
·     подострый (3–6 месяцев);
·     хронический (дольше 6 месяцев) листериоз.
 
Примеры формулировки диагноза:
Листериоз,  первично-очаговая форма (ангинозная), среднетяжелое течение (в мазке из зева L. Monocytogenes).
Листериоз,  первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 стадии (Гемокультура L. Monocytogenes).
Листериоз, вторично-очаговая (гепатитная) форма, среднетяжелое течение (РНГА с листериозным антигеном 1:800). 

Эпидемиологический  анамнез [2]:
При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, аспирационный, трансплацентарный, трансмиссивный). Широкое распространение и высокая устойчивость листерий во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным  выделение достоверного эпид.фактора.  Диагностика вероятного случая листериоза, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена.
 
Пути и факторы передачи листериоза:
 
Лабораторные исследования:
          На амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при  первично-очаговых и некоторых вторично-очаговых формах. Первично- и вторично-генерализованные формы, менингоэнцефалитическая, гепатитная форма направляются на стационарное лечение в экстренном порядке.
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму).
 
Диагноз листериоза выставляется на основе специфических лабораторных тестов:
·         бактериологический метод – «золотой стандарт» диагностики. Бак.посев нестерильных биосубстратов (мазок из зева, ПКА, половых путей, отделяемого из глаз) производят на селективные среды и среды с  обогащением, стерильных биосубстратов (кровь, ликвор, амниотическая жидкость) - на кровяной, шоколадный агар,  глюкозно-печеночный, глюкозно-глицериновый бульон,  пересев на глюкозно-кровяной триптозный агар для отбора типичных колоний);
·     бактериологическое исследование мазка из зева на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при синдроме тонзиллита, фарингита);
·     бактериологическое исследование мазка из половых путей (влагалища, цервикального канала) с определением чувствительности к антибиотикам  (при воспалительных процессах в половой сфере);
·    бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам  (при кожном листериозе);
·    бактериологическое исследование  мочи на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при воспалительных процессах в мочевыделительной системе);
·    бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при генерализованных формах, длительности температуры более 5 дней при отсутствии альтернативного диагноза);
·     бактериологическое исследование  отделяемого из глаз  на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при конъюнктивите);
·    бактериологическое исследование  околоплодной жидкости, плаценты, отделяемого из половых путей  на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза больного ребенка) [1];
·    посев крови на стерильность в двойную среду с определением чувствительности к антибиотикам (при длительности температуры более 5 дней при отсутствии альтернативного диагноза).

Серологические методы:
РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM, IgG (положительный результат);
РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200,специфичность результата должна быть подтверждена другой реакцией (могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты).

Молекулярно-генетические методы:
ПЦР крови, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria monocytogenes (по показаниям).
 
Инструментальные методы исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию, дифференциальная диагностика со специфическим процессом);
·     ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
·     УЗИ органов брюшной полости;
·     УЗИ плода (беременным);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям).
 
Диагностический алгоритм: 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение СОЭ;
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
БАК: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО (прия развитии ДВС-синдрома);

Исследование СМЖ:
·     цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
·     давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
·     лимфоцитарный плеоцитоз;
·     повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
·     снижение сахара;
·     снижение хлоридов.

Окраска ликвора по Граму: определение Грам-положительных палочек.

Бактериологическое исследование мазка из зева, половых путей, крови, ликвора, мочи, кала и др.: выделение культуры Listeria monocytogenes и чувствительности возбудителя к антибиотикам;
ПЦР крови, ликвора, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria spp.
РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM,IgG (положительный результат).
РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другим тестом  (могут быть ложноотрицательные и ложноположительные результаты).
 
Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
·     электрокардиография: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
·     эхокардиография: признаки миокардита;
·     УЗИ органов брюшной полости: гепато-и спленомегалия, признаки гепатита, холецистита, панкреатита;
·     УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
·     ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО₂, РСО_2,;
·     биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);
·     коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III).
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     бактериологическое исследование мазка из зева с определением чувствительности к антибиотикам;
·     бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам;
·     бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам  (при наличии ПКА, ВКА);
·     бактериологическое исследование ликвора на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при менингите);
·     бактериологическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у беременной женщины).
·     окраска мазков ликвора по Граму в модификации Калины (грам-позитивные палочки);
·     клинический анализ ликвора (давление, цитоз, белок, сахар, хлориды, белково-осадочная проба Панди);
·     анализ ликвора на наличие фибриновой пленки;
·     спинномозговая пункция (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
·     рентгенография органов грудной клетки: (при подозрении на  пневмонию, отек легкого;
·     ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
·     ЭЭГ (при нарушении сознания);
·     КТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);
·     МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге).
 

Дифференциальная диагностика листериоза проводится со многими заболеваниями в зависимости от его клинических проявлений [1-6]:

 

 
Дифференциальный диагноз менингоэнцефалитической формы [9]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Допамин (Dopamine)

Инозин (Inosine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клемастин (Clemastine)

Лоратадин (Loratadine)

Маннитол (Mannitol)

Меглюмин (Meglumine)

Меропенем (Meropenem)

Метионин (Methionine)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Никотинамид (Nicotinamide)

Нитрофурал (Nitrofural)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Пантопразол (Pantoprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Янтарная кислота (Succinic acid)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: В амбулаторных условиях проводят лечение больных с первично-очаговыми формами.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим –до нормализации температуры.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
·         ципрофлоксацин, внутрь 0,5 г.  2 раза, 7-10 дней;
·         амоксициллин/клавуланат, внутрь по 0,375-0,625 г 2-3 раза в сутки 7-10 дней;
или
·         ко-тримоксазол, внутрь  по 480 мг 2 раза в день 7-10 дней;
·         азитромицин внутрь – в 1-й день по 1.0 г, затем в течение 4 дней – по 0,5 г 1 раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней);
·         спирамицин по 3 млн. 2-3 раза в день в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия:
обильное питье-до 2,5-3,0 л в сутки;
при высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
·     парацетамол 500 мг, внутрь;
или
·     диклофенак по 0,025 г 2 раза в сутки, внутрь;
или
·     нимесулид по 0,1 г 2 раза в сутки.
 
Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленныхв течение 3-5 дней:
·         цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки;
или
·         лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.
 
Симптоматическая терапия:
при ангинозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин );
при генитальной форме –  спринцевание;
при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
при конъюнктивальной форме – ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация гастроэнтеролога: при поражении ЖКТ;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
·     медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).
 
Профилактические мероприятия [8]:
Профилактические медицинские осмотры работников хозяйствующих субъектов проводятся через 1 – 2 месяца после окончания массового окота и отела животных, работников предприятий по переработке сырья и продукции животного происхождения – через 1–2 месяца после массового убоя животных.
Профилактическому лабораторному обследованию на листериоз подлежат:
·         лица, временно привлекаемые к уходу за животными и к переработке сырья и продукции животного происхождения (через 1 – 2 месяца после сезонных работ);
·         женщины детородного возраста по клиническим показаниям;
·         беременные и роженицы с отягощенным акушерским анамнезом, патологическим течением беременности и/или родов, патологией предполагающей листериоз;
·         новорожденные с подозрением на листериоз;
·         трупы мертворожденных или умерших в первые дни жизни детей по показаниям.
      При выявлении заболеваний листериозом среди людей, сельскохозяйственных и других животных проводится совместное обследование эпизоотического очага врачом-эпидемиологом территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и государственным ветеринарным врачом, государственным ветеринарно-санитарным инспектором.
      Лица, контактные с больными листериозом, а также домашние животные, обследуются на листериоз.

Мониторинг состояния пациента: прогноз благоприятный, при железистой форме.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры тела;
·     регресс симптомов заболевания;
·     отрицательный результат бактериологического исследования мазка из зева, ПКА, мочи, кала.

 
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
·         жалобы на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, тошноту, рвоту и т.д.);
·         острое начало заболевания, присоединение признаков генерализации процесса (вторая волна лихорадки, нарастание симптомов интоксикации, появление сыпи и др.);
·         данные эпидемиологического анамнеза.

Физикальное обследование:
оценка состояние сознания;
оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
наличие/отсутствие на:
·         температуры,
·         желтухи,
·         сыпи на коже,
·         лимфаденопатии,
·         гепатоспленомегалии,
·         отеков,
·         менингеального синдрома,
·         очаговой неврологической симптоматики,
·         признаков  неотложных состояний (ИТШ, отек-набухание головного мозга, ДВС-синдром, ОПП и др),
·         измерение гемодинамических показателей,
·         определение клинических показаний для экстренной госпитализации.

Медикаментозное лечение
Неотложная помощь:
При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
·     немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл раствора декстрозы и 400,0 р-раNaCl;
·     катеризация локтевой вены;
·     подача увлажненного кислорода.

При положительном менингеальном синдроме и общемозговых симптомах вводятся:
·     преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно;
·     фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
·     увлажненный кислород.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни. Пациентам назначают антибиотики, как правило широкого спектра действия, к которым чувствительна большая часть штаммов. При необходимости могут назначаются жаропонижающие и антигистаминные препараты.
Чтобы не становиться источником заражения, пациент с установленным диагнозом должен проходить курс терапии в стенах МО.

Тактика диагностики и лечения листериоза у беременных [7,8]
Диагностировать и лечить листериоз необходимо до беременности при  обследовании женщин по клиническим (см. алгоритм, особенно при урогенитальных заболеваниях), анамнестическим (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: привычные выкидыши, мертворождения, рождение детей с внутричерепной гипертензией, многоводие и др., смерть новорожденных детей от сепсиса, менингита), эпидемиологическим (профессиональный и бытовой риск заражения) показаниям.

Обследование беременных женщин проводится на ранних стадиях беременности при постановке на учет с обязательным проведением серологических, а в случае положительных серологических тестов – бактериологических исследований.

При положительных результатах бактериологических исследований на листерии проводится соответствующее антибактериальное и патогенетическое лечение.
При остром и хроническом листериозе, диагностированном в 1-ом и 2-ом триместрах беременности, вопрос о сохранении беременности должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, на консультативной основе в зависимости от тяжести заболевания и желания женщины; для решения вопроса о продолжении беременности должны быть использованы все доступные средства пренатальной диагностики.
Досрочное прерывание беременности при листериозе может быть осуществлено только в периоде реконвалесценции инфекции по показаниям.
Роды в остром периоде листериоза в любом сроке должны проводиться как преждевременные, риск родовой травмы должен быть сведен до минимума.
Женщине, родившей мертвого или больного листериозом ребенка проводится бактериологическое и серологическое исследование. При подтверждении диагноза проводится курс антибактериальной терапии.

Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (гамбургеры, хот-доги), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко и др. продукты с повышенным риском инфицирования (см. эпид.анамнез).
Необходим мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.
 
Немедикаментозное лечение:
·     постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
·     диета: при поражении печени - стол № 5, ЖКТ – стол №4, при наличии сопутствующих заболеваний – соответствующая диета.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
 

 
После определения антибиотикограммы выделенной культуры L.monocytogenes, следует переходить на чувствительные антибактериальные препараты.

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
обильное питье до 2.5-3.0 л;
при тяжелом течении: внутривенное введение:
·     0,9% раствора хлорида натрия;
·     5 % раствора глюкозы;
·     2 % раствора гидрокарбо­ната натрия.
Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функ­ций почек.
Объем инфузионнойтерапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.

Дегидратационная терапия:
·     маннит (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):
·     дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

При  ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
·     объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
·     интенсивная инфузионная терапия:
кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

Гормоны:
·     при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки;
·     при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки;
·     при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки.

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
·     ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
Ингибиторы протеаз – апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновыеединицы)/кг (разовая доза); (гордокс, контрикал)

При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;

При отеке мозга:
·     маннит 15% - 400 мл, в/в капельно;
·     L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);
·     дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение
·     переливание СЗП (10-20 мл/кг) [9]
·     эритроцитарной массы [9]
·     альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий [9]
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ
·     (фамотидин, квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
·     контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме [9]:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки.
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС- ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки.
Ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных):
·     супрастин внутримышечно 1,0 мл;
·     тавегил внутримышечно 1, 0 мл;
·     цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней;
·     лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки.
 
При гепатитной форме:
·     урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг однократно (при холестазе).

Симптоматическая терапия:
При лихорадке выше 38,5С один изнижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
·     парацетамол, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г
·     диклофенак, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
·     кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день,  или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг
При ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин).
При генитальной форме – спринцевание.
При кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.
При конъюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
 
Этиотропная терапия лептоспироза у беременных:
Показанием к этиотропной терапии листериоза во время беременности (во втором – третьем триместре)  является:
·         при генитальной форме с наличием выраженных воспалительных процессов и  выделение культуры Listeriamonocytogenes из половых путей беременной;
·         генерализованные формы с положительными результатами серологического и/или бактериологического исследований, ПЦР;
·         тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм, подтвержденных серологически и /или бактериологически.
В течение первого триместра беременности лечение антибиотиками  проводится только по жизненным показаниям:
·         генерализованные формы листериоза;
·         тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм.
 Контроль за результатами проведенного лечения должен быть микробиологическим (отрицательный результат бак.посева).

Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленных в среднетерапевтических дозах):
·     ампициллин;
·     цефалоспорины (внутримышечно и/или внутривенно при генерализованных форах, отсутствии эффекта от ампициллина).
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     амоксициклин, капсулы 500 мг;
·     ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
·     цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
·     цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
·     ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
·     пефлоксацин раствор для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой 400 мг левофлоксацин раствор для инфузий,  таблетки, покрытые оболочкой 500 мг;
·     меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
·     бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения;
·     ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли;
·     сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
·     дексаметазон, раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
·     гидрокортизон, флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл;
·     допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл);
·     раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
·     раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл;
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
·     ацесоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
·     трисоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
·     хлосоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
·     раствор мегглюминасукцинат для инфузий 400,0;
·     ремаксол, раствор для инфузий 400 мл;
·     альбумин, раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий;
·     эритроцитарная масса - раствор для внутривенного введения;
·     маннит, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
·     фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     L-лизина эсцинат, раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
·     парацетамол, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·     диклофенак, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
·     Кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
·     пентоксифиллин, 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
·     апротинин, раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     этамзилат, раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг);
·     фамотидин- раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл);
·     контролок- порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
·     урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг.
 
Таблица сравнения препаратов:

 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация пульмонолога при развитии пневмонии и бронхитов
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
·     консультация реаниматолога: для определения показаний перевода в ОРИТ;
·     медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение;
·     генерализованные формы, тяжелое течение;
·     инфекционно-токсический шок;
·     отек-набухание головного мозга;
·     ОПП;
·     ДВС-синдром;
·     острая печеночная недостаточность;
·     острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
·     полиорганная недостаточность.

Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·     отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
·     санация СМЖ при менингите;
·     отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Дальнейшее ведение [8]:
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими листериозом лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.
Допуск переболевших листериозом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования.

Показания для экстренной госпитализации:
·     первично-очаговые формы – тяжелое течение, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения;
·     генерализованные формы;
·     вторично-очаговые формы, тяжелое течение;
·     развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синдром, ОПП);
·     беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в  родильный дом).

Показания для плановой госпитализации:
·     первично-очаговые формы среднетяжелого течения при невозможности изоляции;
·     работники пищевых предприятий, и им приравненные.

1. ( Листериоз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.