Войти

Листериоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Листериоз (A32)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
             Протокол №9

Листериоз (Listeriosis) – сапрозоонозная природно-антропургическая повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая Listeriamonocytogenes, с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от носительства и субклинических до тяжелых генерализованныхформ, менингита и менингоэнцефалита, высокой летальностью [1,3,4].
Особую актуальность листериоз представляет для беременных женщин с риском  вертикальной передачи (трансплацентарно или неонатально) от матери к ребенку, развития выкидыша, мертворождения, различных аномалий плода (гидроцефалия, атрофия головного мозга и др.), тяжелого течения инфекции с высокими показателями летальности (20-25%) у новорожденных и детей до 1 года [1,5,7].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 МКБ-9
Код Наименование Код Наименование
А32 Листериоз
А32.0 Кожный листериоз
А32.1+ Листериозный менингит  и менингоэнцефалит
А32.7 Листериозная септицемия
А32.8 Другие формы листериоза
А32.9 Листериоз неуточненный
 
Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
 
Категория пациентов: взрослые, беременные.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Единой общепринятой классификации листериоза не существует в связи с выраженным полиморфизмом клинических проявлений, полисиндромностью, полиорганностью поражения.
Для практического применения наиболее удобной представляется классификация, в основу которой положен принцип патогенеза инфекционных заболеваний, разработанный В.И.Покровским [5,6].
 
Классификация клинико-патогенетическая [2,5,6].
Первично-латентная форма (носительство);
Первично-очаговые формы:

·         ангинозная;
·         острая респираторная (фарингиальная, катаральная);
·         кожная (язвенная);
·         конъюнктивальная (глазная, глазо-железистая));
·         абдоминальная (кишечная);
·         смешанная.


Генерализованные формы:
·         первично-генерализованная (лихорадочная, первично-септическая);
·         вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы:

·         ангинозная;
·         бубонная;
·         пневмоническая;
·         кожная;
·         генитальная;  
·         пиелонефритическая;
·         абдоминальная (кишечная);
·         гепатитная;
·         менингоэнцефалитическая;
·         смешанная. 


Классификация клинических форм листериоза основана на патогенезе заболевания с учетом  механизма и пути передачи инфекции:
·         первично-латентная форма (носительство);
·         первично-очаговые формы;
·         первично-генерализованная форма;
·         вторично-очаговые формы;
·         вторично-генерализованные формы.
 
Клинико-патогенетическая классификация листериоза [2]

Фазы
патогенеза

 
Внедрения

Первично-очаговых проявлений

Генерализации (гематогенной диссеминации)

Вторично-очаговых проявлений

Клинические периоды

Инкубации (латентный)

Начала
 

Разгара

Осложнений и обострений

Механизм заражения

Заражение через…

Формы

Первично-очаговые

Генерализо-
ванные

Вторично-очаговые

Не известен

Первично-латентная

 

 

 
 
 
Вторично-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
генерализо-
 
 
 
 
 
ванные

С поражением почек (пиелонефри-тическая)
С поражением половых органов  
С поражением органов системы пищеварения
(абдоми-нальная)
Смешанная

Гепатитная

Кожная

Бубонная

Ангинозная

Пневмоническая
Менинго-энцефалити-ческая
Иной локализации

Септическая

Контактный,
в родах и др.

Конъюнктиву

Конъюнкти-вальная (глазная)

Контактно-раневой

Кожу

Кожная (язвенная)
 

Воздушно-пылевой, Воздушно-капельный

Слизистую верхних дыхательных путей

Острая рес-пираторная, (фарингиаль-ная,
катаральная)

Алиментарный (молоко*)
Контактно-бытовой

Слизистую миндалин и полости рта

Ангинозная

 

Абдоминальная (кишечная )

 
Смешанная

Слизистую желудочно-кишечного тракта

Половой

Слизистую половых органов

С поражением половых органов

Возможно в родах и др.

Не известно

Первично-генерализованная

Внутриутробный

Плаценту

Первично-септическая

NB!  Молоко больной матери может служить фактором передачи листериоза ребенку.
 
В зависимости от продолжительности заболевания различают:
·     острый (1–3 месяцев);
·     подострый (3–6 месяцев);
·     хронический (дольше 6 месяцев) листериоз.
 
Примеры формулировки диагноза:
Листериоз,  первично-очаговая форма (ангинозная), среднетяжелое течение (в мазке из зева L. Monocytogenes).
Листериоз,  первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 стадии (Гемокультура L. Monocytogenes).
Листериоз, вторично-очаговая (гепатитная) форма, среднетяжелое течение (РНГА с листериозным антигеном 1:800). 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-7,9,11,12].
Жалобы и анамнез:
·       инкубационный период при листериозе длится от 3 до 45 (чаще 8-20) дней.
Для всех форм характерны симптомы интоксикации разной степени выраженности
·         острое начало заболевания;
·         повышение температуры тела;
·         головная боль;
·         общая слабость;
·       отсутствие аппетита;
·       боли в костях, мышцах, сухожилиях, суставах и т.п.
 
      При развитии  очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы  поражения органов и  систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях листериоза затруднена.
 
Клиническая характеристика очаговых  форм листериоза:
Формы Жалобы Физикальные данные
первично-очаговая конъюнктивальная (син. глазная, глазо-железистая)
 
-рези в глазах
-слезотечение
-одностороннее поражение (часто)
-  выраженный отек век
-сужение глазной щели
-узелковые высыпания на переходной складке конъюнктивы
-снижение остроты зрения
- увеличение и болезненность околоушных и поднижнечелюстных лимфатических узлов с соответствующей стороны
 
первично-очаговая кожная (син. язвенная)
 
сыпь, сопровождающаяся болями, жжением, зудом -листериозные ПКА проходят все стадии метаморфоза сыпи: пятно- папула – везикула – пустула – язва
-локализация: руки, ноги, туловище, лицо, шея
-количество: единичные и множественные
-размеры: от мелких до крупных (на стадии пузыря ПКА может увеличиваться в размерах, достигая нескольких сантиметров в диаметре)
-содержимое пузыря сначала серозное, затем приобретает геморрагический и даже гнойно-геморрагический характер
-при вскрытии пузыря обнажается эрозивная поверхность с трансформацией  в плоскую мокнущую язву, имеющую тенденцию к экстенсивному росту
- дно язвы подсыхает и приобретает коричнево-геморрагический цвет
- пустула и язва находятся на инфильтрированном основании, окружены небольшим венчиком гиперемии, умеренно болезненны
- местная гиперемия и  отек не выходит за пределы области поражения
-характерен региональный лимфаденит
-лимфангоит (иногда)
 
вторично-очаговая Кожная (син. язвенная)
 
сыпь, сопровождающаяся болями, жжением, зудом - вторичные кожные аффекты (ВКА) появляются в отдаленных местах от входных ворот инфекции
- стадии метаморфоза сыпи: пятно- папула – везикула – пустула – язва
- может быть единичная и обильная (пятнистая с отрубевидным шелушением, пятнисто-папулезная, везикулезная)
-характерен региональный лимфаденит
- лимфангоит (иногда)
вторично-очаговая Бубонная -выраженная боль в увеличенных лимфузлах
 
-лимфаденита (бубон)с периаденитом
-плотность, неподвижность, гипертермия (реже) и гиперемия (реже) кожи над бубоном
- «бубон» бывает один, реже – больше,  связаны друг с другом близостью локализации
-локализация в шейной области, реже в подмышечной или паховой областях
первично-очаговая острая респираторная
 
боли в горле, першение
сухой кашель
-гиперемия слизистой
-катаральный тонзиллит
-катаральный фарингит
- региональный шейный или подчелюстной лимфаденит
первично- и вторично-очаговая форма ангинозная
1.     1.острое течение
 
- высокая температура с ознобом
-интенсивные боли в мышцах, костях, суставах
- боли в горле  и в увеличенных лимфоузлах
 
- острое начало
-  выраженная интоксикация
- местный гнойно-некротический, язвенно-некротической или пленчатой процесс на миндалинах
-        разлитая гиперемия зева, выходящие за их пределы
-        выраженный региональный шейно-подчелюстной лимфаденит
-        увеличение печени и селезенки (редко)
ангинозная форма
2.подострое течение (вялое)
субфебрильная температура
-слабые боли в горле или их отсутствие
-        умеренная интоксикация
-    умеренная гиперемия слизистой зева, миндалин, глотки
-    гнойные фолликулы или лакуны чаще на одной или обеих миндалинах
Первично- и вторично-очаговая форма абдоминальная
1.острое течение
 
-высокая температура с ознобом
-интенсивные боли в мышцах, костях, суставах
- тошнота, повторная необильная рвота
- схваткообразные боли в животе
учащенный жидкий стул, с примесью слизи (иногда)
- вздутие живота
- острейшее начало
- выраженная интоксикация (головная боль)
- болезненность при пальпации живота, особенно выраженная в правой подвздошной области
-        - увеличение мезентериальных лимфатических узлов
-        осложнение: ИТШ
 
абдоминальная 
2. подострое течение
умеренная интоксикация или ее отсутствие
 
-        синдромы гастрита, панкреатита, дуоденита, терминального илеита, колита
 
Вторично-очаговая форма менингоэнцефалитическая (син. нервная форма)
1.     1.острое течение
 
-высокая температура тела
- нарастающая по интенсивности головная боль
-рвота
 
-  нарушение сознания и
- менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского))
- СМЖ (нейтрофильный плеоцитоз и высокое содержание белка)
 
менингоэнцефалитическая (син. нервная форма)
2. подострое течение
 
-температура  субфебрильная или нормальная
-умеренная головная боль
- отрицательные менингеальные знаки
- СМЖ (лимфоцитарный плеоцитоз)
- частые тяжелые осложнения: гидроцефалия, ромбэнцефалит, энцефалополиневрит, деменция
- поражение спинного мозга (интрамедуллярные абсцессы, кисты, арахноидит, миелита и др.).
 
первично-очаговая - при передаче инфекции половым путем
 
и вторично-очаговая – при  заносе инфекции гематогенным, лимфогенным или нисходящим (из мочевыделительной системы) путями
 
генитальная форма -боли
- выделения из половых путей
-зуд
-нарушения менструального цикла
-бесплодие
 
 
воспалительные процессы половой сферы
у мужчин - уретрит, простатит
у женщин – кольпит, эндометрит, аднексит, бесплодие, поликистоз яичников, дисгормональные нарушения
 
- листериоз беременной женщины может быть причиной тяжелой акушерской патологии: досрочное прерывание беременности в разных сроках, привычное невынашивание беременности, пороки развития плода, его внутриутробная гибель и др.
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки, аднексит, пиелонефрит, искусственные и самопроизвольные аборты и др.
 
 
вторично-очаговая пневмоническая -боли в грудной клетке
-кашель
- одышка
синдром пневмонии (аускультативные и рентгенологические данные)
вторично-очаговая  
гепатитная
 
-повышение температуры
тяжесть в правом подреберье
-тошнота, рвота
-снижение аппетита
-слабость
лихорадка
лимфаденопатия
паренхиматозный гепатит с желтухой и без
гепатомегалия
 
 
 
вторично-очаговая пиелонефритическая -боли
- отеки
 
-воспалительный процесс  мочевыводящих путей
-изменения при УЗИ
-отеки
-изменения в ОАМ
-дизурические явления
 
генерализованная первично-генерализованная
           
-высокая лихорадка с ознобами
- выраженная  интоксикация (головная боль, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах и т.д.)
-сыпь
 
 
у взрослых развивается редко, чаще у  новорожденных детей
(быстро приводит к развитию вторичной очаговости, сепсису)
-  увеличением печени
-увеличение селезенки
-  сыпь крупнопятнистая, преимущественно вокруг крупных суставов
 на лице  -в виде «бабочки».
 

Эпидемиологический  анамнез [2]:
При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, аспирационный, трансплацентарный, трансмиссивный). Широкое распространение и высокая устойчивость листерий во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным  выделение достоверного эпид.фактора.  Диагностика вероятного случая листериоза, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена.
 
Пути и факторы передачи листериоза:

Путь передачи Реализация (факторы передачи)
1. алиментарный -употребление в пищу инфицированных продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку или без термической обработки:
- овощи (капуста, в т.ч.квашенная, редис, морковь, картофель), салаты овощные, в том числе острые (корейские) и винегреты, особенно хранившиеся в холодильнике;
- мясные продукты, птица, особенно в фаршевых изделиях и полуфабрикатах; сосиски, хот-доги, сыровяленые и сыровареные мясопродукты, птицепродукты, особенно в вакумных упаковках;
- молочные продукты (сырое молоко, кисломолочные продукты, мягкие сыры и сливочное масло домашней и фабричной выработки, мороженое);
- рыба, морепродукты, копченые рыбные изделия;
- употребления без термической обработки пищевых продуктов, инфицированными выделениями больных грызунов;
2. контактный -нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными и птицей (работники животноводческих и птицеводческих хозяйств, работники цехов первичной обработки мясо- и птицекомбинатов, ветеринарные специалисты)
- контакт при уходе за домашними животными (собаки, кошки)
- контакт при разделке в бытовых или производственных условиях с сырым мясом (в том числе с полуфабрикатами) сельскохозяйственных,  диких  животных, птицы, рыбы, инфицированной молочной продукцией и т.д.
-контакт в бытовых и производственных условиях с кухонным и технологическим  оборудованием, инфицированным при разделке, переработке, хранении сырой мясной, молочной, рыбной продукцией
- контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями больных грызунов
3. Контактно-бытовой -нарушение правил личной гигиены и дезинфекции при уходе за больными с острой формой листериоза( возбудитель выделяется с мочой, реже с калом, из смывов с миндалин, с выделениями из половых путей больных женщин, из крови);
- нарушение режима работы с возбудителем листериоза в учреждениях микробиологического профиля и при производстве диагностических препаратов
-работа с лабораторными животными
4. половой половой контакт с инфицированным партнером
5 вертикальный -внутриутробное заражение плода от инфицированной матери гематогенным путем или при заглатывании инфицированных околоплодных вод
-инфицирование плода при прохождении по родовым путям больной женщины
- заражение детей через молоко инфицированной матери;
6. трансмиссивный -укусы инфицированных клещей и других кровососущих насекомых
7. аспирационный заражение через инфицированную пыль  при уборке ферм, складов, других производственных помещений, инфицированных высохшими выделениями больных животных и грызунов
-пыль инфицированной почвы
 
Лабораторные исследования:
          На амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при  первично-очаговых и некоторых вторично-очаговых формах. Первично- и вторично-генерализованные формы, менингоэнцефалитическая, гепатитная форма направляются на стационарное лечение в экстренном порядке.
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму).
 
Диагноз листериоза выставляется на основе специфических лабораторных тестов:
·         бактериологический метод – «золотой стандарт» диагностики. Бак.посев нестерильных биосубстратов (мазок из зева, ПКА, половых путей, отделяемого из глаз) производят на селективные среды и среды с  обогащением, стерильных биосубстратов (кровь, ликвор, амниотическая жидкость) - на кровяной, шоколадный агар,  глюкозно-печеночный, глюкозно-глицериновый бульон,  пересев на глюкозно-кровяной триптозный агар для отбора типичных колоний);
·     бактериологическое исследование мазка из зева на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при синдроме тонзиллита, фарингита);
·     бактериологическое исследование мазка из половых путей (влагалища, цервикального канала) с определением чувствительности к антибиотикам  (при воспалительных процессах в половой сфере);
·    бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам  (при кожном листериозе);
·    бактериологическое исследование  мочи на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при воспалительных процессах в мочевыделительной системе);
·    бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при генерализованных формах, длительности температуры более 5 дней при отсутствии альтернативного диагноза);
·     бактериологическое исследование  отделяемого из глаз  на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при конъюнктивите);
·    бактериологическое исследование  околоплодной жидкости, плаценты, отделяемого из половых путей  на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза больного ребенка) [1];
·    посев крови на стерильность в двойную среду с определением чувствительности к антибиотикам (при длительности температуры более 5 дней при отсутствии альтернативного диагноза).

Серологические методы:
РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM, IgG (положительный результат);
РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200,специфичность результата должна быть подтверждена другой реакцией (могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты).

Молекулярно-генетические методы:
ПЦР крови, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria monocytogenes (по показаниям).
 
Инструментальные методы исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию, дифференциальная диагностика со специфическим процессом);
·     ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
·     УЗИ органов брюшной полости;
·     УЗИ плода (беременным);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям).
 
Диагностический алгоритм: 





Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение СОЭ;
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
БАК: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО (прия развитии ДВС-синдрома);

Исследование СМЖ:
·     цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
·     давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
·     лимфоцитарный плеоцитоз;
·     повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
·     снижение сахара;
·     снижение хлоридов.

Окраска ликвора по Граму: определение Грам-положительных палочек.

Бактериологическое исследование мазка из зева, половых путей, крови, ликвора, мочи, кала и др.: выделение культуры Listeria monocytogenes и чувствительности возбудителя к антибиотикам;
ПЦР крови, ликвора, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria spp.
РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM,IgG (положительный результат).
РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другим тестом  (могут быть ложноотрицательные и ложноположительные результаты).
 
Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
·     электрокардиография: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
·     эхокардиография: признаки миокардита;
·     УЗИ органов брюшной полости: гепато-и спленомегалия, признаки гепатита, холецистита, панкреатита;
·     УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
·     ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2,;
·     биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);
·     коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III).
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     бактериологическое исследование мазка из зева с определением чувствительности к антибиотикам;
·     бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам;
·     бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам  (при наличии ПКА, ВКА);
·     бактериологическое исследование ликвора на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при менингите);
·     бактериологическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у беременной женщины).
·     окраска мазков ликвора по Граму в модификации Калины (грам-позитивные палочки);
·     клинический анализ ликвора (давление, цитоз, белок, сахар, хлориды, белково-осадочная проба Панди);
·     анализ ликвора на наличие фибриновой пленки;
·     спинномозговая пункция (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
·     рентгенография органов грудной клетки: (при подозрении на  пневмонию, отек легкого;
·     ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
·     ЭЭГ (при нарушении сознания);
·     КТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);
·     МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге).
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика листериоза проводится со многими заболеваниями в зависимости от его клинических проявлений [1-6]:
Форма листериоза Диф.диагноз Дополнительные методы исследования Подтверждающиие тесты
1. Ангинозная форма Ангины  другого генеза:
-инфекционный мононуклеоз;
-дифтерия;
-стрептококковые ангины;
-агранулоцитарная ангина;
- туляремия (ангинозно-железистая форма),
- иерсиниоз (ангинозная форма)
 
- бак. посев мазка из зева на флору
- ИФА: обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности
-ПЦР: обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр
-бак посев мазка из зева на иерсиниоз
-РПГА, ИФА, ПЦР (иерсиниоз)
-бак. посев мазка из зева на BL
-бак.посев мазка из зева на туляремию
- ИФА, ПЦР (туляремия)
- В мазке из зева - Listeria monocytogenes
-ИФА IgM, IgG- -- РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови, мазкаиззева
2. Конъюнктивальная  форма - вирусные конъюнктивиты (ВПГ, ЦМВИ, ОРВИ)
-бактериальные конъюнктивиты
-туляремия (глазо-железистая форма)
 
-ИФА (ВПГ, ЦМВИ)IgM,IgG с авидностью
- ПЦР крови (ВПГ,ЦМВИ)
- Бак. посев мазка из конъюнктивы на флору
- ИФА, ПЦР (туляремия)
 
 
Вмазкеизконъюнктивы - Listeriamonocytogenes
- ИФА IgM, IgG- - РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови, мазкаизконъюнктивы
5. Генитальный листериоз -бруцеллез
-токсоплазмоз
-банальные воспалительные процессы
 
-РА, РХ, ИФА (бруцеллез)
-Посев крови в транспортную среду (бруцеллез
-ИФА, ПЦР крови (токсоплазмоз)
-Бак посев мазка из влагалища на флору
-Бак посев мазка из влагалища, цервикального канала Listeriamonocytogenes
-ИФА IgM, IgG- --РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови, мазка из влагалища, цервикального канала
6. Кожная форма -сибирская язва, кожная форма
- пастереллез, кожная форма
чума, кожная форма
-банальные -воспалительные процессы кожи
-бак.посев мазка из ПКА на сибирскую язву пастереллез, туляремию, чуму)
- ИФА, ПЦР (сибирская язва, пастереллез, туляремия, чума)
 
-Бак посев мазка из ПКА Listeriamonocytogenes
-ИФА IgM, IgG- --РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови, мазка из ПКА

 

Форма листериоза Дифференциальный диагноз Дополнительные методы исследования Подтверждающиие тесты
1. Генерализованная форма брюшной тиф
сепсис
иерсиниоз
бруцеллез
- бак. посев мазка из зева, крови, мочи, кала  на брюшной тиф
- бак.посев крови на стерильность
-прокальцитониновый тест
- бак. посев мазка из зева, крови, мочи, кала  наиерсиниоз
-РПГА, ИФА (иерсиниоз)
-РА, РХ, ИФА (бруцеллез)
-Посев крови в транспортную среду (бруцеллез)
Гемокультура Listeriamonocytogenes
- ИФА IgM, IgG- - РПГА с листериозным антигеном
- ПЦР крови 
2. Менингоэнцефалитическая форма Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит
Hib менингит
Бак посев мазка из зева, ликвора, крови на менингококк
Бак посев мазка из зева, ликвора, крови на пневмококк
Бак посев мазка из зева, ликвора, крови на гемофильную палочку
Вликворе, крови  -Listeriamonocytogenes
- ИФАIgM, IgG
- РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР кро, ликвора
3. Абоминальная форма -Иерсиниоз (абдоминальная форма)
-ОКИ (дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции)
 
 
-Бак посев  крови, мочи, кала  на иерсиноз
- РПГА, ИФА (иерсиниоз)
-бак.посев кала на дизентерию
-бак.посев промывных вод на УПФ
-бак посев промывных вод, крови, кала, мочи на сальмонеллез
-РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным антигенами в парных сыворотках
-Бак. посевкала- Listeriamonocytogenes
- ИФАIgM, IgG
- РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови,  кала
4. Гепатитная форма -вирусные гепатиты А.В,С,Д,Е
-инфекционный мононуклеоз
-лептоспироз
-иерсиниоз, гепатитная форма
-маркерыВГ (antiHAVIgM, HBsAg, antiHBcor, HBeAg, antiHDV,antiHCV, antiHEVIgM)
- ИФА: обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности
-ПЦР: обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр
-бак посев крови на иерсиниоз
-РПГА, ИФА, ПЦР (иерсиниоз)
-реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)
-РПГА с лептоспирознм антигеном
-ИФА (выявление специфи­ческих антител IgM
-ПЦР крови, ликвора, мочи: детекция  ДНК лептоспир
 
 
-Бак. посевкрови- Listeriamonocytogenes
-
-ИФА IgM, IgG
- РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови 

 
Дифференциальный диагноз менингоэнцефалитической формы [9]

Симптомы Листериозный менингит Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный палочкой Hib Туберкулезныйменингит
Возраст Любой любой, чаще дети до 2-х лет любой 1-18 лет любой
Эпидемиологический анамнез Употребление салатов из сырых овощей, мясных продуктов в вакуумной упаковке, контакт с сыром мясом,
Наличие грызунов
из очага или без особенностей без особенностей социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция
Преморбидный фон Снижение иммунитета назофарингит или без особенностей пневмония пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ  
Начало болезни Острое, подострое острое, бурное острое острое или постепенное постепенное, прогрессирующее
Жалобы головная боль, рвота, повышение температуры до 38-39 С резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб головная боль, лихорадка, озноб головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы Первичный кожный листериозный аффект на разной стадии развития в анамнезе в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии) не характерна не характерна
Менингеальные симптомы Отрицательные или
умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни становятся выраженными со 2-3-х суток становятся выраженными со 2-4-х суток умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Органные поражения Энцефалит, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, ангина, пневмония, поражение почек, сердца и др., пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. пневмония, эндокардит пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации

Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)
Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)
Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Допамин (Dopamine)
Инозин (Inosine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Клемастин (Clemastine)
Лоратадин (Loratadine)
Маннитол (Mannitol)
Меглюмин (Meglumine)
Меропенем (Meropenem)
Метионин (Methionine)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Никотинамид (Nicotinamide)
Нитрофурал (Nitrofural)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Пантопразол (Pantoprazole)
Парацетамол (Paracetamol)
Парацетамол (Paracetamol)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Пефлоксацин (Pefloksatsina)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Сульфацетамид (Sulfacetamide)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Фамотидин (Famotidine)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефепим (Cefepime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)
Янтарная кислота (Succinic acid)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: В амбулаторных условиях проводят лечение больных с первично-очаговыми формами.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим –до нормализации температуры.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
·         ципрофлоксацин, внутрь 0,5 г.  2 раза, 7-10 дней;
·         амоксициллин/клавуланат, внутрь по 0,375-0,625 г 2-3 раза в сутки 7-10 дней;
или
·         ко-тримоксазол, внутрь  по 480 мг 2 раза в день 7-10 дней;
·         азитромицин внутрь – в 1-й день по 1.0 г, затем в течение 4 дней – по 0,5 г 1 раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней);
·         спирамицин по 3 млн. 2-3 раза в день в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия:
обильное питье-до 2,5-3,0 л в сутки;
при высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
·     парацетамол 500 мг, внутрь;
или
·     диклофенак по 0,025 г 2 раза в сутки, внутрь;
или
·     нимесулид по 0,1 г 2 раза в сутки.
 
Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленныхв течение 3-5 дней:
·         цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки;
или
·         лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.
 
Симптоматическая терапия:
при ангинозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин );
при генитальной форме –  спринцевание;
при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
при конъюнктивальной форме – ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация гастроэнтеролога: при поражении ЖКТ;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
·     медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).
 
Профилактические мероприятия [8]:
Профилактические медицинские осмотры работников хозяйствующих субъектов проводятся через 1 – 2 месяца после окончания массового окота и отела животных, работников предприятий по переработке сырья и продукции животного происхождения – через 1–2 месяца после массового убоя животных.
Профилактическому лабораторному обследованию на листериоз подлежат:
·         лица, временно привлекаемые к уходу за животными и к переработке сырья и продукции животного происхождения (через 1 – 2 месяца после сезонных работ);
·         женщины детородного возраста по клиническим показаниям;
·         беременные и роженицы с отягощенным акушерским анамнезом, патологическим течением беременности и/или родов, патологией предполагающей листериоз;
·         новорожденные с подозрением на листериоз;
·         трупы мертворожденных или умерших в первые дни жизни детей по показаниям.
      При выявлении заболеваний листериозом среди людей, сельскохозяйственных и других животных проводится совместное обследование эпизоотического очага врачом-эпидемиологом территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и государственным ветеринарным врачом, государственным ветеринарно-санитарным инспектором.
      Лица, контактные с больными листериозом, а также домашние животные, обследуются на листериоз.

Мониторинг состояния пациента: прогноз благоприятный, при железистой форме.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры тела;
·     регресс симптомов заболевания;
·     отрицательный результат бактериологического исследования мазка из зева, ПКА, мочи, кала.

Лечение (скорая помощь)


 
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
·         жалобы на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, тошноту, рвоту и т.д.);
·         острое начало заболевания, присоединение признаков генерализации процесса (вторая волна лихорадки, нарастание симптомов интоксикации, появление сыпи и др.);
·         данные эпидемиологического анамнеза.

Физикальное обследование:
оценка состояние сознания;
оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
наличие/отсутствие на:
·         температуры,
·         желтухи,
·         сыпи на коже,
·         лимфаденопатии,
·         гепатоспленомегалии,
·         отеков,
·         менингеального синдрома,
·         очаговой неврологической симптоматики,
·         признаков  неотложных состояний (ИТШ, отек-набухание головного мозга, ДВС-синдром, ОПП и др),
·         измерение гемодинамических показателей,
·         определение клинических показаний для экстренной госпитализации.

Медикаментозное лечение
Неотложная помощь:
При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
·     немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл раствора декстрозы и 400,0 р-раNaCl;
·     катеризация локтевой вены;
·     подача увлажненного кислорода.

При положительном менингеальном синдроме и общемозговых симптомах вводятся:
·     преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно;
·     фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
·     увлажненный кислород.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни. Пациентам назначают антибиотики, как правило широкого спектра действия, к которым чувствительна большая часть штаммов. При необходимости могут назначаются жаропонижающие и антигистаминные препараты.
Чтобы не становиться источником заражения, пациент с установленным диагнозом должен проходить курс терапии в стенах МО.

Тактика диагностики и лечения листериоза у беременных [7,8]
Диагностировать и лечить листериоз необходимо до беременности при  обследовании женщин по клиническим (см. алгоритм, особенно при урогенитальных заболеваниях), анамнестическим (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: привычные выкидыши, мертворождения, рождение детей с внутричерепной гипертензией, многоводие и др., смерть новорожденных детей от сепсиса, менингита), эпидемиологическим (профессиональный и бытовой риск заражения) показаниям.

Обследование беременных женщин проводится на ранних стадиях беременности при постановке на учет с обязательным проведением серологических, а в случае положительных серологических тестов – бактериологических исследований.

При положительных результатах бактериологических исследований на листерии проводится соответствующее антибактериальное и патогенетическое лечение.
При остром и хроническом листериозе, диагностированном в 1-ом и 2-ом триместрах беременности, вопрос о сохранении беременности должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, на консультативной основе в зависимости от тяжести заболевания и желания женщины; для решения вопроса о продолжении беременности должны быть использованы все доступные средства пренатальной диагностики.
Досрочное прерывание беременности при листериозе может быть осуществлено только в периоде реконвалесценции инфекции по показаниям.
Роды в остром периоде листериоза в любом сроке должны проводиться как преждевременные, риск родовой травмы должен быть сведен до минимума.
Женщине, родившей мертвого или больного листериозом ребенка проводится бактериологическое и серологическое исследование. При подтверждении диагноза проводится курс антибактериальной терапии.

Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (гамбургеры, хот-доги), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко и др. продукты с повышенным риском инфицирования (см. эпид.анамнез).
Необходим мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.
 
Немедикаментозное лечение:
·     постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
·     диета: при поражении печени - стол № 5, ЖКТ – стол №4, при наличии сопутствующих заболеваний – соответствующая диета.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
 

Стартовая схема лечения среднетяжелых и тяжелых форм Альтернативная  схема лечения тяжелых форм  и осложнений Лечения листериозного менингита
Цефтриаксон1,0 г х 2 раза/сутки, в/м 
или
- цефотаксим 1,0-2,0 г/сутки в 2 раза в/м
или
-Ципрофлоксацин 100.0 2 раза в\в
или
ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь +
Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м
 
Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней.
цефтриаксон2,0 - 4,0 г/сутки, в/м, в/в, 
или
цефотаксим по 2,0 г х 2-3  раза в сутки в/в,в/м
или
цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м
 в сочетании с
ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сут. в/в,
или
в сочетании с левофлоксацином 0,5 г в\в 1 раз в сутки
или
в сочетании с пефлоксацином0,4 г в\в 2 раза в сутки
 
Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов
 
 
Этиотропная терапия проводится в течение 10 -14 дней.
 
 
цефтриаксон4,0-6,0 гр.  в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в,
и/или
в сочетании с
ципрофлоксацином 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в(разовая доза м.б. увеличена до 400 мг);
или
в сочетании с
левофлоксацином 0,5 г в\в 1 раз в сутки
или
в сочетании
 с пефлоксацином0,4 г в\в 2 раза в сутки
 
 
 
Резервные препараты при отсутствии эффекта:
меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов.
 
 
Этиотропная  терапия проводится в течение 10-14 дней.

 
После определения антибиотикограммы выделенной культуры L.monocytogenes, следует переходить на чувствительные антибактериальные препараты.

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
обильное питье до 2.5-3.0 л;
при тяжелом течении: внутривенное введение:
·     0,9% раствора хлорида натрия;
·     5 % раствора глюкозы;
·     2 % раствора гидрокарбо­ната натрия.
Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функ­ций почек.
Объем инфузионнойтерапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.

При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.

Дегидратационная терапия:
·     маннит (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):
·     дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

При  ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
·     объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
·     интенсивная инфузионная терапия:
кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

Гормоны:
·     при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки;
·     при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки;
·     при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки.

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
·     ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
Ингибиторы протеаз – апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновыеединицы)/кг (разовая доза); (гордокс, контрикал)

При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;

При отеке мозга:
·     маннит 15% - 400 мл, в/в капельно;
·     L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);
·     дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение
·     переливание СЗП (10-20 мл/кг) [9]
·     эритроцитарной массы [9]
·     альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий [9]
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ
·     (фамотидин, квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
·     контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки.

При ДВС-синдроме [9]:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки.
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС- ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки.
Ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней - один из ниже перечисленных):
·     супрастин внутримышечно 1,0 мл;
·     тавегил внутримышечно 1, 0 мл;
·     цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней;
·     лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки.
 
При гепатитной форме:
·     урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг однократно (при холестазе).

Симптоматическая терапия:
При лихорадке выше 38,5С один изнижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
·     парацетамол, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г
·     диклофенак, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
·     кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день,  или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг
При ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин).
При генитальной форме – спринцевание.
При кожной форме - обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.
При конъюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
 
Этиотропная терапия лептоспироза у беременных:
Показанием к этиотропной терапии листериоза во время беременности (во втором – третьем триместре)  является:
·         при генитальной форме с наличием выраженных воспалительных процессов и  выделение культуры Listeriamonocytogenes из половых путей беременной;
·         генерализованные формы с положительными результатами серологического и/или бактериологического исследований, ПЦР;
·         тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм, подтвержденных серологически и /или бактериологически.
В течение первого триместра беременности лечение антибиотиками  проводится только по жизненным показаниям:
·         генерализованные формы листериоза;
·         тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм.
 Контроль за результатами проведенного лечения должен быть микробиологическим (отрицательный результат бак.посева).

Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленных в среднетерапевтических дозах):
·     ампициллин;
·     цефалоспорины (внутримышечно и/или внутривенно при генерализованных форах, отсутствии эффекта от ампициллина).
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     амоксициклин, капсулы 500 мг;
·     ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
·     цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
·     цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
·     ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
·     пефлоксацин раствор для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой 400 мг левофлоксацин раствор для инфузий,  таблетки, покрытые оболочкой 500 мг;
·     меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
·     бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения;
·     ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли;
·     сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
·     дексаметазон, раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
·     гидрокортизон, флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл;
·     допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл);
·     раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
·     раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл;
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
·     ацесоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
·     трисоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
·     хлосоль, раствор для инфузий 400,0 мл;
·     раствор мегглюминасукцинат для инфузий 400,0;
·     ремаксол, раствор для инфузий 400 мл;
·     альбумин, раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий;
·     эритроцитарная масса - раствор для внутривенного введения;
·     маннит, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
·     фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     L-лизина эсцинат, раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
·     парацетамол, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·     диклофенак, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
·     Кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
·     пентоксифиллин, 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
·     апротинин, раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     этамзилат, раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг);
·     фамотидин- раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл);
·     контролок- порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
·     урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг.
 
Таблица сравнения препаратов:

Класс МНН Преимущества Недостатки УД
Антибиотик, цефалоспорин III поколения цефтриаксон Антибиотик цефалоспоринового ряда широкого спектра действия
Активен в отношении грам «+», грам «-» патогенов.
Активен в отношении Listeriamonocytogenes
Биодоступность 100%
Хорошо проникает в ткани и жидкости, через ГЭБ.
Период полувыведения 8-24ч.
Несовместим с этанолом, НПВП
Побочные эффекты:
Алергические реакции, Анемия, лейкопения, лимфопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, тромбоцитоз, базофилия; носовые кровотечения, гемолитическая анемия. Увеличение (уменьшение) протромбинового времени, гематурия, повышение активности ЩАЛТ, АСТ, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины, глюкозурия.
А
Антибиотик,
цефалоспорин I поколения
цефазолин Действует бактерицидно. Обладает широким спектром антимикробного действия. Активен как в отношении грамположительныхАктивен в отношении грам «+», грам «-» патогенов. Активен в отношении Listeriamonocytogenes Повышенная чувствительность к препаратам группы цефалоспоринов и другим бета-лактамным антибиотикам. А
Антибиотик,
цефалоспорин II поколения
цефуроксим Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» патогенов.
Активен в отношении Listeriamonocytogenes
Неактивен в отношении Clostridiumdifficile, Pseudomonasspp., Campylobacterspp., Acinetobactercalcoaceticus, Listeriamonocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Legionellaspp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganellamorganii, Proteusvulgaris, Enterobacterspp., Citrobacterspp., Serratiaspp., Bacteroidesfragilis. А
Антибиотик,
цефалоспорин III поколения
цефотаксим Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие.,  Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» патогенов.Активен в отношении Listeriamonocytogenes
 
Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.  
Фторхинолоны ципрофлоксацин Активен в отношении грам «+», грам «-» патогенов. Бактерицидно действует на Listeriamonocytogenes
Высокие концентрации препарата наблюдаются в желчи, легких, почках, печени, желчном пузыре, матке, семенной жидкости, ткани простаты, миндалинах, эндометрии, фаллопиевых трубах и яичниках. Концентрация препарата в этих тканях выше, чем в сыворотке. Ципрофлоксацин также хорошо проникает в кости, глазную жидкость, бронхиальный секрет, слюну, кожу, мышцы, плевру, брюшину, лимфу.
Противопоказания
беременность;
период грудного вскармливания;
детский и подростковый возраст до 18 лет;
повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим препаратам из группыфторхинолонов.
Больным с эпилепсией, приступами судорог в анамнезе, сосудистыми заболеваниями и органическими поражениями мозга в связи с угрозой развития побочных реакций со стороны ЦНС ципрофлоксацин следует назначать только по жизненным показаниям
При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить в связи с тем, что описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами.
A
ФторхинолонI поколения пефлоксацин Противомикробное средство широкого спектра действия,
Препарат активен по отношению к таким грамположительным аэробам: золотистый стафилококк (включая бактерии устойчивые к метициллину, синтезирующие и не синтезирующие пенициллиназу); стрептококки; дифтерийная палочка; листерии.
Легко проникает в разные ткани и жидкости организма:
В спинномозговой жидкости обнаруживается в достаточном количестве, как при воспаленных, так и невоспаленных мозговых оболочках, особенно при повторных инъекциях в больших дозировках.
Пефлоксацин назначают при инфекциях мочеполовой системы и заболеваниях, передающихся половым путем: лор-органов и дыхательной системы:
При инфекционно-воспалительных заболеваниях ЖКТ:
При инфекциях ЦНС: менингоэнцефалит. При воспалении кожных покровов, скелета и мягких тканей
Абсолютные противопоказания:
аллергия на действующее вещество и вспомогательные компоненты; эпилепсия; гемолитическая анемия, вызванная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; беременность; грудное вскармливание; лицам моложе 18 лет.
При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить в связи с тем, что описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами
А
ФторхинолонII поколения левофлоксацин Действует на листерии бактерицидно.
 
Благодаря левовращающейся формуле имеет более высокую эффективность, чем другие фтохинолоны
 
Биодоступность после внутреннего употребления достигает 100%.
 
На величину и скорость всасывания мало влияет прием пищи одновременно с таблетками.
 
Применяется однократно

Проникает в ткани и органы хорошо, особенно в легкие, патологический секрет бронхов, органы мочеполовой системы, ткани предстательной железы, полиморфноядерные лейкоциты, слизистую оболочку бронхов, ликвор, костную ткань и альвеолярные макрофаги. 
 
 
Противопоказания такие же как у всех фторхинолонов,
Беременность, лактация, возраст до 18 лет.

Назначается с осторожностью при: 
высоком риске почечной недостаточности у лиц гериатрического профиля;.
При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить в связи с тем, что описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами
А
Гепатопротекторное средство урсодезоксихолевая кислота
 
 
Эффективен при холестазе.
Оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений
Побочные действия:
транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, кожный зуд, аллергические реакции, редко-диарея.
Противопоказан при беременнности.
 
В
Антигистаминные препараты лоратадин Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости. Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью. B
цетиризин Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием. Побочные действия:
головокружениеголовная боль, сонливость, аллергические реакции.
В
НПВП кетопрофен Оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с подавлением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, регулирующей синтез простагландинов

 
подавление ЦОГ1 обеспечивает побочные ульцерогенные эффекты)  
диклофенак
 
выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие
После приёма препарата внутрь различий в абсорбции, метаболизме или выведении препарата, связанных с возрастом пациентов, не отмечается.
Может назначаться при нарушении  функции печени и почек
 
.
 
·        Противопоказания: язва желудка или кишечника;
·        анамнестические сведения о приступах бронхиальной астмы, крапивнице, остром рините, связанных с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП, а также любыми препаратами, подавляющими выработку простагландинов;
Препарат не рекомендуют применять в III триместре беременности (возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
В
нимесулид  Является селективным конкурентнымингибитором ЦОГ-2. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.
 
В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 изарахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата.
 
Быстро всасывается при приеме внутрь. У больных с почечной недостаточностью, а также у детей и лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль нимесулида существенно не меняется.

Противопоказания:

эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения),
печеночная,
почечная недостаточность (клиренс креатинина — менее 30 мл/минут),
беременность
период лактации
алкоголизм наркозависимость

 

С осторожностью применять при Артериальная гипертензиии, сердечной недостаточности, сахарном диабете 2 типа.

.
В
парацетамол Преимущественно «центральное» анальгезирующее  и жаропонижающее действие Гепатотоксическое и нефротоксическое действие(при длительном приеме в больших дозах) В

 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация пульмонолога при развитии пневмонии и бронхитов
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
·     консультация реаниматолога: для определения показаний перевода в ОРИТ;
·     медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение;
·     генерализованные формы, тяжелое течение;
·     инфекционно-токсический шок;
·     отек-набухание головного мозга;
·     ОПП;
·     ДВС-синдром;
·     острая печеночная недостаточность;
·     острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
·     полиорганная недостаточность.

Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·     отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
·     санация СМЖ при менингите;
·     отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Дальнейшее ведение [8]:
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими листериозом лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.
Допуск переболевших листериозом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования.

Госпитализация


Показания для экстренной госпитализации:
·     первично-очаговые формы – тяжелое течение, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения;
·     генерализованные формы;
·     вторично-очаговые формы, тяжелое течение;
·     развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синдром, ОПП);
·     беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в  родильный дом).

Показания для плановой госпитализации:
·     первично-очаговые формы среднетяжелого течения при невозможности изоляции;
·     работники пищевых предприятий, и им приравненные.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 503–513. 2) Степанов В.М., Меркер В.А., Дмитровский А.М. и др. Методические указания по эпидемиологии, профилактике, клинике и лечению листериоза –Алматы, 2003 г. 3) Дмитровский А.М., Степанов В.М. Генитальный листериоз. Клинические проявления, диагностика и лечение(методические рекомендации). – Алматы, 2005г. 4) Амиреев С.А, Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Практическое руководство «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях (группы кишечных инфекций, дыхательных путей, ВБИ), 1 том, Алматы, 2007 г. 5) Дуйсенова А.К.Зоонозды инфекциялар. Оқу құралы- Алматы, 2009 ж. 6) Мусабекова И.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика листериоза в Актюбинской области. Дисс. ...канд.мед. наук – Алматы, 2008 г. 7) Зубова Н.В. Клинические проявления, диагностика и лечение листериоза у женщин. Автореферат дисс.... канд.мед.наук Алматы, 2009 г. – 19 с. 8) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 25 февраля 2015 года № 136«Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению особо опасных инфекционных заболеваний» 9) Деконенко Е. П., Куприянова Л. В., Головатенко-Абрамов К. В. и др. Листериозный менингит и его осложнения// Неврологический журналл, 2001; 2: 23–26. 10) Приказ МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» 11) Carrique-Mass J. J., Hokeberg I., Andersson V. et al. Febrile gastroenteritidis after eating on-farm manufactured fresh cheese— an outbreak of listeriosis?// Epidemiol. Infect. 2003; 130 (1):79–86. 12) Doganay M. Listeriosis: сlinical presentation// Immunol. Med. Microbiol. 2003; 31 (3):173–175.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе

АД артериальное давление
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БАК
в/в
биохимический анализ крови
внутривенно
в/м внутримышечно
ВГ вирусный гепатит
ВКА Вторичный кожный аффект
ВОП врач общей практики
ВР время рекальцификации
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
ИФА иммуноферментный анализ
КИЗ кабинет инфекционных заболеваний
КТ компьютерная томография
КЩР кислотно-щелочное равновесие
МНО международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПП острое повреждение почек
ОППН острая печеночно-почечная недостаточность
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК объем циркулирующей крови
ПКА первичный кожный аффект
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПЦР полимеразная цепная реакция
РИФ реакция иммунофлюоресценции
РПГА реакция пассивной гемагглютинации
СЗП свежезамороженная плазма
СМЖ спинномозговая жидкость
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СПОН синдром полиорганной недостаточности
УЗИ ультразвуковое исследование
УПФ Условно-патогенная флора
ЦВД центральное венозное давление
ЭКГ
ЭЭГ
Электрокардиография
Электроэнцефалография
 

Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
2)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3)      Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
4)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор  медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов:
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский  университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх