Костно-пластическое восстановление стабильности плечевого сустава

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Вывих плечевого сустава (S43.0), Последствия вывиха, растяжения и деформации верхней конечности (T92.3)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» февраля 2019 года
Протокол №54

Хроническая передняя нестабильность плечевого сустава с дефицитом костной ткани гленоида – рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Банкарт) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Костно-пластическое восстановление стабильности плечевого сустава

Код(ы) по МКБ-10:
Код Название
S43.0 Вывих плечевого сустава
T92.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности
 
Дата разработки протокола: 2018 год

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Классификация


Клиническая классификация вывихов плеча

По этиологии:
  • травматический - вследствие острой травмы сустава;
  • травматический - врожденная слабость капсулы сустава (без травмы);
  • приобретённый - повторяющееся хроническое небольшое травмирование сустава.

По направлению трансляции:
  • передний;
  • задний;
  • мультинаправленный.

По степени:
  • степень I: 0-25% движения (минимальная трансляция);
  • степень II: 25-50% (при этом чувствуется нахождение головки плечевой кости над краем гленоида);
  • степень III: более 50% движения (при этом чувствуется, что головка плечевой кости соскальзывает с края гленоида).

Дифференцирование гуттаперчивости и нестабильности:
  • хроническая заблокированная нестабильность;
  • однонаправленная нестабильность без гиперподвижности;
  • однонаправленная нестабильность с гиперподвижностью;
  • мультинаправленная нестабильность без гиперподвижности;
  • мультинаправленная нестабильность с мультинаправленной гиперподвижностью;
  • одно - или мультинаправленная произвольная нестабильность.

Классификация повреждений суставного края лопатки по Bigliani и колл.
  • тип I: костный фрагмент, прикрепленный к отделенной губе гленоида
  • тип II: смещенный костный фрагмент потерявший контакт с губой гленоида
  • тип III А: дефицит суставной поверхности менее 25%  
  • тип III Б: дефицит суставной поверхности более 25%   

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
  • восстановление анатомических структур плечевого сустава;
  • восстановление стабильности плечевого сустава;
  • восстановление объема движений в плечевом суставе.
 
Показания к процедуре/ вмешательству:
  • нестабильность плечевого сустава;
  • повреждения суставной губы с дефектом передних отделов гленоида более 25%;
  • повреждения хряща (Хилл-Сакса).
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные:
  • тяжелое состояние пациента;
  • декомпенсация хронических заболеваний;
  • воспалительные поражения кожи в области вмешательства.
Относительные:
  • хроническая заблокированная нестабильность;
  • нестабильность в сочетании с гиперподвижностью;
  • нестабильность, вызванная выраженным дефицитом костной ткани гленоида или головки плечевой кости;
  • отказ от следования послеоперационному протоколу.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
  • рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях.
 
Дополнительные:
  • магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии);
  • компьютерная томография плечевого сустава (при отсутствии).
 
Показания для консультации специалистов:
  • консультация нейрохирурга – при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
  • консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
  • консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
  • консультация терапевта – при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
  • консультация эндокринолога – при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Техническое оснащение:
  • артроскопическая стойка;
  • набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
  • установочный набор для расходных материалов;
  • устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
  • расходный материал (якорные фиксаторы, винты);
  • набор инструментов для костной пластики;
  • силовой инстумент.
 
Меры безопасности и противоэпидемический режим: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 127.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь».
 
Требования к подготовке пациента:
  • подготовка перед операцией кожных покровов;
  • очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
  • препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
 
Перечень основных лекарственных средств [9-12]:
№ МНН лекарственного средства Дозирование Длительность применение Уровень доказательности
Антибиотикопрофилактика
1. Цефазолин 1-2 г внутривенно Однократно, за 30-60мин до разреза (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч). A
2 Цефуроксим 1.5 г внутривенно Однократно, за 30-60 мин до разреза, повторное введение через 3-4 часа. A
Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
3. Ванкомицин 1 г внутривенно
Однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин
A
4. Клиндамицин 900 мг внутривенно Однократно, за 30 мин до операции A
Антибиотикотерапия при инфицировании раны
5. Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или В/в и в/м
3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки)		 7-10 дней А
6 Гентамицина сульфат В/м, в/в 3мг/кг/сут 2-3 раза 7-10 дней А
Опиоидные анальгетики
7 Трамадол в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 дней. А
8 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% или  2% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24 ч. 1-3 сут. А
Нестероидные противовоспалительные средства
9. Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д При в/в введении не должна превышать 48 часов, длительность общего применения не более 5-7 дней B
10 Кеторолак Внутрь  по 10 мг до 4р/сут, для в/м и в/в по 10-30 мг до 4-х раза в сутки. Максимальная суточная доза 90 мг. Не  более 5 дней. В
 
Методика проведения операции [2, 13]:
  • первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджемент нитей;
  • После установления дефицита передних отделов гленоида лопатки принимается решение о необходимости костной пластики. Дельтопекторальным доступом выполняется обнажение клювовидного отростка, который резецируется у основания вместе с сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча. Через расщеп подлопаточной мышцы осуществляется к передним отделам плечевого сустава, а именно к гленоиду. После обработки передней поверхности гленоида клювовидный отросток фиксируется в области дефекта гленоида лопатки при помощи винтов;
  • после восстановления дефекта гленоида лопатки, выполняется рефиксация капсулы сустава к гленоиду при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Цель рефиксации губы гленоида – восстановление нижней плече-лопаточной связки, которая является первичным стабилизатором головки плечевой кости, затем последовательно следуя снизу вверх, «с юга на север», восстанавливает губу гленоида и среднюю плече-лопаточную связку. Для прошивания губы гленоида используется специальный пенетратор, оснащенный проволочной петлей – лассо (расходный материал). Данный инструмент выполняется в двух вариантов с различным изгибом для правого и левого плечевого суставов. В среднем для восстановления используется 3 якорных фиксатора (расходный материал);
  • в некоторых случаях, когда повреждение распространяется вверх и затрагивает губу в области прикрепления длиной головки бицепса, так называемый SLAP-синдром, дополнительно на эту область губы гленоида также накладывается один-два шва и губа рефиксируется при помощи 1-2 якорных фиксаторов (расходный материал);
 
Индикаторы эффективности процедуры:
  • устранение боли;
  • восстановление двигательной функции плечевого сустава;
  • индекс Бартела – выше 85 баллов;
  • MRC- scale – более 3 баллов;
  • индекс Карновского – 80 баллов;
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клиндамицин (Clindamycin)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилова Н.В. –СПб.: Гиппократ, 2001 -408 с. 2) Травматология и ортопедия: Руководства для врачей/под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах.- СПб.: Гиппократ, 2004 –Т.1. 3) Arciero RA, Parrino A, Bernhardson AS, Diaz-Doran V, Obopilwe E, Cote MP, Golijanin P, Mazzocca AD, Provencher MT. The Effect of a Combined Glenoid and Hill-Sachs Defect on Glenohumeral Stability: A Biomechanical Cadaveric Study Using 3-Dimensional Modeling of 142 Patients. Am J Sports Med. 2015 Mar 20. 4) Brand JC, Westerberg P. Arthroscopic repair of chronic bony bankart lesion using a low anterior portal. Arthrosc Tech. 2012 Nov 9;1(2):e219-23. 5) Nakagawa S, Mizuno N, Hiramatsu K, Tachibana Y, Mae T. Absorption of the bone fragment in shoulders with bony Bankart lesions caused by recurrent anterior dislocations or subluxations: when does it occur? Am J Sports Med. 2013 Jun;41(6):1380- 6) Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Long-term outcome of acute versus chronic bony Bankart lesions managed arthroscopically. Am J Sports Med. 2007 Dec;35(12):2067-72. 7) Kevin D Plancher, Stephanie CP. Arthroscopic Bankarts Repair with Suture Anchors: Tips for Success. Oper Tech Sports Med. 2013; 21:192-200. 8) Amit Mishra, Pulak Sharma, Deepak Chaudhary. Analysis of the functional results of arthroscopic Bankart repair in posttraumatic recurrent anterior dislocations of shoulder. Indian J Orthop. 2012; 46(6):668-674. 9) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 10) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 11) Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. First published: 25 May 2017Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care GroupDOI: 10.1002/14651858.CD007355.pub3 View/save citation 12) Казахстанский Национальный Формуляр KNMF.kz. 13) Артроскопическая хирургия плечевого сустава. Практическое руководство. Стивен С, Буркхард Ян К., Изд.Панфилова, 2015г., 544 стр.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
  2. Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
  3. Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Жадыгеров Дан Булатович – заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Костно-пластическое_восстановление_стабильности_плечевого_сустава.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх