Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» декабря 2020 года
Протокол №124

Код(ы) МКБ-10:
 

 
Код U07.1 соответствует определению подтвержденного случая, код U07.2–вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Определение [1-7,37-42]:

Коронавирусная инфекция(COVID-19)-острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса   SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. ПатогенетическиCOVID-19характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией,гиперактивностьюкоагуляционного каскада, что приводит к развитию микро-макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).
Патофизиология COVID-19 до конца не изучена. Такие органы, каклегкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, тонкий кишечник были более уязвимы к SARS CoV-2, вероятно по причине экспрессии АПФ-2 рецепторов на клетках данных органов [2].
В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):

1. Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;
2. Развитиемикро-и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбоваскулярного синдрома.

Поэтому заболевание получило название microCLOTS – микроCOVIDLungObstuctiveTrombovascularSyndrome[3-5].
 
Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 является специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).
Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).
 
Опубликованы данные о развитии мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых.

Мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C-MultisystemInflammatorySyndrome)[6,7,17]. – редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2   у взрослых.    МВС (MIS-C) протекает с  сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическиит симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможныстойкие проявления вне верхних дыхательных путей, так как   SARS-CoV-2 был обнаружен в нескольких органах, включая сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт.  Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и   ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при   постановке   COVID-19 – ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не доконца ясен.Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции либоо продолжении подостроготечения.  Клинические проявления МВС могут развиться   через 2–5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения. Решение по   установлению МВС принимается консилиумом.
 
Вторичное инфицирование – это повторное заболевание лиц, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь[37-42].
Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной  ПЦР диагностике не менее, чем через  12 недель после перенесенной COVID-19, нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей,  при наличии иммуноглобулинов Jg G, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования и решением консилиума.
Изоляция и тактика ведения в соответствии с ПГСВ и настоящим клиническим протоколом.
 
Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлена разработчиками настоящего протокола)
 

 
Примечание:
* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии
** продолжительность периодов может варьировать
***ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов
****в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования
 

Сокращения, используемые в протоколе:

 
Шкала уровня доказательности:

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
   1. 1. Уртаева К.К., Сучков В.Н. Случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента, находящегося на лечении программным гемодиализом. Журнал инфектологии. 2020;12(3):94-98. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-3-94-98 2. Zou X, Chen K, Zou J, et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020 Apr;14(2):185-92. 3. Национальная комиссия здравоохранения и Национальная администрация народной китайской медицины Китайской Народной Республики. Протоколы диагностики и лечения COVID-19 (7-я пробная версия) [ЕВ/OL]. (2020-03-04) [2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912ebl989.shtml (на китайском языке) 4. Китайский Центр по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по эпидемиологическому исследованию COVID-19 [ЕВ/OL], (на китайском языке) (2020-03-09) (2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/5zkb_n803/j5zl_n815/202003/t20200309_214241.html 5. Тромбо-воспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19/Сугралиев А.Б., Plinio Cirillo//Ж.Медицина (Алматы)-№3 (213) 2020 г. 6. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, March–August 2020 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm 7. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020;26:1017–32.https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3 8. Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Датаобращения 13 января 2020. 9. Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. 10. Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published:23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270. 11. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (1.10.2020г) МЗ РФ, с.226 12. Public health surveillance for COVID-19. WHO/ Interim guidance 7 August 2020 13. Справочник по профилактикеилечениюCOVID-19. Первая клиническая больница Медицинского факультета Университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта. Главный редактор: ЛИАН Тинбо (LIANGTingbo), 2020, 49С 14. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020. 15. Bernheim A, Mei X, Huang M et al (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 16. Методическое пособие «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции». https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 17. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection: United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 9 [Epub ahead of print]. 18. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) / Митьков В.В. соавт // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24–45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf 19. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С96https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf 20. EMA gives advice on the use of non-steroidal antiinflammatories for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19_en.pdf 21. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1у 22. Mach F et al 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk European Heart Journal (2019) 00, 178doi:10.1093/eurheartj/ehz455 23. Pulmonary embolismin COVID-19 patients: a French multicentre cohort study European Heart Journal (2020) 0, 1–11doi:10.1093/eurheartj/ehaa500. 24. European Society of Cardiology Website CVdiseases/COVID-19 2020. Bekdeli B et al J Am Coll Cardiol 2020 [Epub ahead of print] 25. Giancarlo Agnelli, Buller HR, Cohen A, Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:699-708, DOI: 10.1056/NEJMoa1207541. 26. Spyropoulos AC, Ageno Walter, Alber GW Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically Ill Patients Journal of the American College of Cardiology Volume 75, Issue 25, June 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.071 27. Weitz JI, . Lensing A, Prins MH Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous thromboembolism N Engl J Med 2017; 376:1211-1222 DOI: 10.1056/NEJMoa1700518. 28. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:709-718 DOI: 10.1056/NEJMoa1113697 Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RE-LY). N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 DOI: 10.1056/NEJMoa0905561. 29. CDC.gov 2Du L et al Biochem Biophys Res Commun 2007;359:174-9 30. Пособие по реабилитации после COVID-19 для пациентов https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333288/WHO-EURO-2020-855-40590-54572-rus.pdf 31. Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 32. Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 33. Marietta М et al COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020:18 (3);167-169. DOI 10.2450/2020.0083-20; 34. Donders F. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi:10.3390/diagnostics10040243 35. Шляхто Е. В и др. Применение статинов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиаритмических препаратов у пациентов с COVID-19 Согласованная позиция экспертов Российского кардиологическогообщества, Евразийской ассоциации терапевтов, Национального общества по атеротромбозу, Общества специалистов по неотложнойкардиологии, Евразийской аритмологической ассоциации Kardiologiia. 2020;60(6):1–11. 36. Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases –When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?/European Centre for disease prevention and control// www.ecdc.europa.eu 37. Luo L, Liu D, Liao X, et al. Contact settings and risk for transmission in 3410 close contacts of patients with COVID-19 in Guangzhou, China: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print]. 38. Koh WC, Naing L, Chaw L, et al. What do we know about SARS-CoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate and associated risk factors. PLoS One. 2020 Oct 8;15(10):e0240205. 39. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et al. Active monitoring of persons exposed to patients with confirmed COVID-19 - United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 6;69(9):245-6. 40. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et al. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1 [Epub ahead of print]. 41. Zhang W, Cheng W, Luo L, et al. Secondary transmission of coronavirus disease from presymptomatic persons, China. Emerg Infect Dis. 2020 May 26;26(8). 42. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19Научная справка ВОЗ - 17 июня 2020 г. 43. «Клинический протокол диагностики и лечения тромбоэмболия легочной артерий», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5 44. National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 45. Cruz AF, Ruiz-Antoran B, Gomez AM et al. Impact of glucocorticoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality: A retrospective controlled cohort study. medRxiv 2020. 46. Villar J, Confalonieri M, Pastores SM et al. Rationale for prolonged corticosteroid tratment in the acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by COVID-19. Crit Care Expl 2020; 2:e0111. 47. Fadel R, Morrison AR, Vahia A et al. Early course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. medRxiv 2020. 48. Chroboczek T, Lacoste M, Wackenheim C et al. Beneficial effect of corticosteroids in severe COVID-19 pneumonia: a propensity score matching analysis. medRxiv 2020. 49. Liu J, Zheng X, Huang Y et al. Successful use of methylprednisolone for treating severe COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020. 50. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Dexamethasone in the treatment of COVID-19: implementation and management of supply for treatment in hospitals. 2020 [internet publication]. 51. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1 52. Corticosteroids for COVID-19: living guidance, 2 September 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/334125?search-result=true&query=Corticosteroids+for+COVID-19&scope=&rpp=10&sort_by=score&order=desc 53. Cheng Y, Wong R, Soo YO, et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):44-46. 54. Chen et al. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19 Lancet Infect Dis Online Feb 27, 2020 55. Duan et al. The feasibility of convalescent plasma therapy in severe COVID19 patients: a pilot study PNAS April 28, 2020 117 (17) 9490-9496; first published April 6, 2020. 56. Shen et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients with COVID-19 with Convalescent Plasma. JAMA March 27, 2020. 57. Editorial Roback and Guarner, Convalescent Plasma to Treat COVID-19 Possibilities and Challenges JAMA, March 27, 2020. 58. Joyner M, Wright RS, Fairweather D, Senefeld J, Bruno K, Klassen S, et al. Early Safety Indicators of COVID-19 Convalescent Plasma in 5,000 Patients. medRxiv. 2020:2020.05.12.20099879. 59. Liu STH, Lin H-M, Baine I, Wajnberg A, Gumprecht JP, Rahman F, et al. Convalescent plasma treatment of severe COVID-19: A matched control study. medRxiv. 2020:2020.05.20.20102236. 60. Ling L et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19 - A Randomized Clinical Trial. JAMA published online June 3 2020. 61. An EU programme of COVID-19 convalescent plasma collection and transfusion. Brussels, SANTÉ B4/DF/ Ref. Ares(2020)3256185 - 23/06/2020. 62. Использование лекарственных препаратов не по назначению для лечения пациентов с COVID-19 https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19 63. International Pulmonologist's consensus on COVID-19/March 2020//www.researchgate.net/publication/340666754_International_Pulmonologist's_consensus_on_COVID-19

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель   инфекционной службы взрослой МЗ РК.
2. ДуйсеноваАмангульКуандыковна– доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
3. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель   инфекционной службы детской МЗ РК.
4. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
5. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич – кандидат  медицинских наук,заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, член рабочей группы  по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
6. Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Медицинский университет Караганды».
7. СмагулМанарАсыровна – руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г.Алматы.
8. Лесбеков Тимур Достаевич –кандидат медицинских наук,кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
9. Капышев Тимур Сайранович –анестезиолог-, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан.
10. Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, анестезиолог - реаниматолог, НАО «Медицинский университет Караганды».
11. Латыпова Наталья Александровна –доктор медицинских наук,пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины №2 НАО «Медицинский университет Астана».
12. Гаркалов Константин Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан.
13. АбдрахмановаСания Алишевна – трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
14. Сулейменова ЖанарНурлановна -  врач-лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
15. Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой».
16. Турдалина Баян Рысбековна– и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
17. Ихамбаева Айнур Ныгыманова –кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
18. Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог, Центральная клиническая больница, г.Алматы.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)Др. Стецик Виталий – технический эксперт по вопросам реагирования на COVID-19 Европейский Региональный Офис Всемирной Организации Здравоохранения Страновой офис ВОЗ в Казахстане
2)Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой  инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
3)Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор,  заведующий кафедрой  детских инфекций  НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4)Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19.
 
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.



Приложения к клиническому протоколу "Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых" 


Приложение 1 

При  COVID-19  от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [6] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [1,5,12]:
1.                  Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция натуральным или гибридным путем).
2.                  Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3.                  Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности.
4.                   ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → шлюз → «грязная зона» →шлюз→санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
5.                  Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование. Одевание и снимание СИЗ должно проводиться под контролем обученного медицинского работника.
6.                  Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение медицинских масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
7.                  Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону» [2].
8.                  Назначить специалиста по профилактике и контролю распространения инфекции,  который для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны» (Инструменты для деконтаминации и репроцессинга) .
10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела).
14. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
15. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.
Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.

Работники здравоохранения, проводящие процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, или находящиеся в условиях, где такие процедуры проводятся для пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 (например, в отделениях интенсивной или полуинтенсивной терапии), должны принимать следующие меры:

• выполнять процедуры в хорошо проветриваемом помещении
     В идеале процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, следует проводить в помещениях, оборудованных системами вентиляции с отрицательным давлением, в соответствии с мерами предосторожности по защите от воздушных инфекций. Однако это может оказаться невозможным в случае поступления большого количества пациентов с тяжелыми состояниями, нуждающихся в медицинских вмешательствах, которые могут сопровождаться образованием аэрозолей, или при ограниченной вместимости изолятора, особенно в условиях недостаточных ресурсов.
     Рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента в помещениях с высоким риском образования аэрозолей.
В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока.
Интенсивность вентиляции должна составлять 6–12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40–80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента

• использовать соответствующие СИЗ:
1) Использовать противоаэрозольный респиратор, по крайней мере, со следующим уровнем защиты: сертифицированный Национальным институтом США по охране труда и промышленной гигиене респиратор N95, сертифицированный Европейским союзом (ЕС) респиратор FFP2 − или эквивалентный респиратор.
Рекомендовано проводить тестирование прилегания респиратора у каждого медицинского работника, который планирует оказывать помощь в условиях, сопряженных с образованием аэрозолей (фит-тест). Если данный тест недоступен, очень важно, чтобы работники здравоохранения всегда перед использованием одноразового противоаэрозольного респиратора проводили необходимую проверку на герметичность, чтобы убедиться в отсутствии утечки[9].
Необходимо учитывать, что в случае пользователей, имеющих бороду или другие волосы на лице, возможна неправильная посадка респиратора.
Медицинский работник может по своему усмотрению использовать противоаэрозольный респиратор в течение всей̆ своей̆ смены.
2) Другие средства индивидуальной защиты включают средства защиты для глаз (т. е. защитные очки или защитный щиток для лица), халат с длинными рукавами и перчатки. Если халаты не являются водостойкими, работники здравоохранения при осуществлении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей, должны использовать водонепроницаемые фартуки, если данная процедура может сопровождаться образованием больших объемов жидкости, которые могут проникнуть в халат;

• ограничить число лиц, посещающих палату или помещение, строго необходимым для оказания помощи и ухода за пациентом[16].
 
Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID - 19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.
 
Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID - 19:
 
Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).
 
Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).
 
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [6,7] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H нарушений свойств легочной ткани.
Тип L характеризуется низкой жесткостью (то есть высоким Compliance/хорошей податливостью легочной ткани), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.
Тип H характеризующийся высокой жесткостью (то есть низким Compliance/плохой податливостью легочной ткани), выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью. 

1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO₂, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).

2. У пациентов с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О₂ через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [7]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [15] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.
У интубированных пациентов следует также определять P0.1
Уровень P0.1 или Pocclusion – достаточно простой способ оценки самостоятельного респираторного усилия пациента. Означает уровень отрицательного давления в дыхательных путях через 100 мсек от момента развития инспираторного усилия пациента.
Чем выше P0.1 (более 4 см вод.ст.), тем сильнее инспираторное усилие пациента.
Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики (тип L). 
Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см вод.ст., обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см вод.ст. несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.
 
1. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см вод.ст., учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.
Ранняя интубация пациентов с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа H.

2. Пациентов типа H следует лечить, как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), позицией на животе (Pron) и, при показаниях, экстраорпоральной мембранной оксигенацией.  
Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:
·           P-plato≤ 30 mbar (см вод.ст.)
·           DP (Driving Pressure) ≤ 15 смвод.ст. (DP = P-plato – PEEP)
·           VT (дыхательный объем) максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
·           MV для обеспечения уровня CO₂ – 35-45 мм рт.ст., ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
·           PEEP высоких значений 13-24 см вод.ст., не ниже 10 см вод.ст. с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии) 
·           Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение VT под контролем нарастающего pCO₂ по 10 мм рт.ст. в час, максимально до 80 мм рт.ст. и уровня pH ≥ 7,25.
 
Идеальная масса тела (ИМТ):
для мужчин = 50 + 1,1 [рост (см) − 152];
для женщин = 45,5 + 1,1 [рост (см) − 152]
 
Искусственная вентиляция лёгких у взрослых

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показаниями являются:
·           Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%.
·           Тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
·           Субъективное чувство нехватки воздуха;
·           PaO2 < 60 мм рт.ст.;
·           PaCO2 > 45 мм рт.ст.;
·           pH крови< 7,35; 
·           SpO2 < 92%  без признаков усталости дыхательной мускулатуры.
Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
NB!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [6].
 
Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):
●         отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
●         аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
     СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (см вод.ст.). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20  mbar (см вод.ст.).
     Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
     В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.
 
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO₂ ˂90%,сопровождающейсягиперкапнией рСО2> 50 мм рт.ст. и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности:
Увеличение работы дыхания на фоне SpO₂ ˂90%, сопровождающейся:
·           - пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
·           - тахипноэ>30 в минуту;
·           - участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.
3. Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации  ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод.ст., либо без НИВЛ) с выраженными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности.
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности.
6. Неэффективность НИВЛ:
·           сохранение или нарастание гипок­семии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимости повышения скорости потока O2 при HFNO или повышенияFiO2  при НИВЛ)
·         отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
·           декомпенсированный метаболический ацидоз или респираторный алкалоз
·           отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2
·           высокая работа дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время)
 
Примечание. У взрослых пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью на кислороде, рекомендуется поддерживать SpO2 на уровне 90-96% (у беременных – 92-96%).
 
NB!!! Если вышеуказанные показания есть – не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких – переводите на инвазивную ИВЛ!
NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID-19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких - рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.
NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию !!! При спешке, экстренной интубации - риск заражения и осложнений высокий!
 
Перед интубацией:
·           Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
·           Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати
·           Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ
·           Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!)
·           Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух, поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
·           Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии)
·           Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости
·           Проверьте работоспособность аспиратора
·           Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика
·           Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации
·           В идеале используйте видеоларингоскоп
·           Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки)
·           Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации)
·           Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске с резервуаром/через маску аппарата вентиляции легких) с FiO2 100% не менее 5 минут.
·           При возможности старайтесь не применять ручной респиратор (мешок Амбу), чтобы снизить риск воздействия аэрозолей. Наиболее подходящее вмешательство, после того как при оценке состояния дыхательных путей не будет выявлено признаков затруднений для интубации – это быстрая последовательная интубация трахеи.
·           Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации:
NB!!! Необходимо воздержаться от аускультации легких во избежание нарушения герметичности СИЗ и очевидной неэффективности/недостоверности результатов аускультации, предпринимаемой через СИЗ! Основным и наиболее достоверным методом оценки правильности нахождения эндотрахеальной трубки в трахее является капнография или капнометрия. Дополнительными критериями успешной интубации трахеи являются:
·           параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak.
·           визуальную оценку экскурсии грудной клетки
·           уровень сатурации
·           рентгенографию грудной клетки
·           манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.
 
Трахеостомия.
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания к выполнению трахеостомии:
·           Длительность ИВЛ более 7 суток
·           Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
·           При возможности используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля – не рекомендуется!).
·           По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.
 
Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.
·           Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Медперсонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
·           Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
·           Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг,  рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.
·           Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)
·           Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).
·           Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.
·           Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.
·           Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции).
·           Преоксигенация с FiO₂ 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.
·           Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи - «прицелится» во время первой ФБС)
·           Преоксигенация с FiO₂ 100% в течение 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).
·           Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.
·           Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю.
·           Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).
·           Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)
·           установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
·           Возобновить ИВЛ с FiO₂ 100% в течение 1 минуты.
·           После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.
Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:
 
Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:
1.        Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
2.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
3.        Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.
Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками в соответствующих СИЗ
В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию
1.        Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура
2.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%
4.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим)
5.        Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.
6.        Установить ранее подготовленный дыхательный контур.
7.        Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
 
Замена переходника дыхательного контура.
1.         Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
2.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.
4.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5.        Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.
6.        Установить ранее подготовленный коннектор.
7.        Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
 
Замена дыхательных фильтров.
1.         Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.
2.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.
4.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5.        Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.
6.        Установить ранее подготовленные фильтры.
7.        Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
 
Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.
1.        Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.
2.         Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
3.         Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
4.         Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.
 
Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.
1.        Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
2.        Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.
3.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.
4.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.
5.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
6.        Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.
7.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
8.        Выполнить процедуру БАЛ.
9.        Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.
10.    При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
11.    Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.
12.    Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.
13.    Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
14.    Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
 
Выбор режима ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациента.
При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу  режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP, PS, ASB,ASV и т.п.).
Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:
- ЧД 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti),  длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) – 1:1,5-1:2;
- Установки дыхательного объема (VT) из расчета 4-6 мл/кг ИМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИМТ при типе L;
- VT максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение VT до 4 мл/кг ИМТ.
- Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг ИМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, дисинхрония, pH крови< 7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния (описана выше).
MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., PaO2 55–80 мм рт. ст. и/или SpO2 90– 96% при ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
 
РЕЕР (ПДКВ) в зависимости от уровня оксигенации артериальной крови 10-15-20 см вод.ст.
FiO2 – 60-80% в зависимости от уровня оксигенации или сатурации крови.
 
Использовать ПДКВ не менее 5 см вод.ст. Рассмотреть постепенный перебор указанных ниже комбинаций ПДКВ (РЕЕР)/FiO2 для достижения целей.
Принципы подбора ПДКВ для детей не отличаются, за исключением того, что детям младше 8 лет требуется более низкое максимальное ПДКВ – 15 см вод.ст., – а пиковое Рplato должно составлять < 28 см вод. ст.
Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере PEEP, ателектазу и повышению риска инфицирования медицинских работников. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать внутриканальные аспирационные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, при переключении на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.
 
Целевое значение Рplato: ≤ 30 см вод.ст.
·           Проверять Рplato при инспираторной паузе 0,5 сек как минимум каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или ДО.
·           Если Рplato> 30 см вод.ст. или > 28 см вод. ст. у детей: снижать ДО с шагом 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
·           Если Рplato< 25 см вод.ст., а ДО < 6 мл/кг: увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг, пока не будет достигнуто Рplato> 25 см вод. ст. или ДО = 6 мл/кг.
Если Рplato< 30 см вод.ст. и происходит накопительное дыхание (breath stacking) или асинхрония: можно увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг до 7–8 мл/кг, если Рplato остается ≤ 30 см вод. ст 


 
Лечащий врач должен мониторировать пациента на признак баротравмы при использовании высокого ПДКВ. Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/PEEP) взамен более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализация PEEP, где во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха.
 
Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:

• Чувствительность триггера, чтобы аппарат «видел» каждую попытку пациента вдохнуть. Оценка правильности настройки триггера определяется визуально – аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.
• Величину давления поддержки (Psupp) для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов – при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.

 
При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациента, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания.
При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.
NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.
NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см вод.ст. для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Рmax может быть повышено до 60 см вод.ст.
 
Pron позиция (положение пациента на животе).

NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.
Противопоказания[8]:

• повышенное внутричерепное давление > 30 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 60 мм рт. ст.;
• обильное кровохаркание;
• недавно перенесенное хирургическое вмешательство на трахее или стернотомия;
• серьезные травмы лица или хирургические операции на лице;
• лечение по поводу тромбоза глубоких вен в течение менее 2 суток;
• установка искусственного водителя ритма в течение последних 2 дней;
• нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или костей таза;
• СрАД< 65 мм рт. ст.;
• беременность;
• установленный плевральный дренаж по передней поверхности грудной клетки с признаками утечки воздуха по дренажу.

Приготовление:
1. Проверить на наличие противопоказаний:

• переломы костей лицевого отдела черепа или костей таза
• ожоги или открытые раны на вентральной поверхности тела
• патологии, сопряженные с нестабильностью позвоночника (напр., ревматоидный артрит, травмы)
• патологии, сопряженные с повышенным внутричерепным давлением
• угрожающие жизни аритмии.

2.    Следует учесть возможные нежелательные эффекты положения лежа на животе на дренаж через плевральную трубку.
3.    По возможности следует объяснить применяемый прием пациенту или его родственникам.
4.    По недавней рентгенограмме грудной клетки убедиться, что конец эндотрахеальной трубки расположен на 2–4 см выше бифуркации трахеи.
5.    Путем осмотра убедиться, что эндотрахеальная трубка и все центральные катетеры, а также периферические катетеры большого диаметра, надежно закреплены.
6.    Проанализировать, на что именно будут опираться голова, шея и плечевой пояс пациента после переворота в положение лежа на животе. Приготовить подушки, подкладки из пеноматериала и другие опорные средства, которые могут понадобиться.
7.    Прекратить питание через зонд, проверить наличие остатков пищи, полностью опорожнить желудок, закрыть зонды для искусственного кормления и желудочные зонды пробками или зажимами.
8.    Подготовить оборудование для эндотрахеальной аспирации, повторить процедуру, которую необходимо выполнить, если обильные выделения из дыхательных путей будут мешать вентиляции.
9.    Принять решение о перевороте через правый или левый бок.
10.  Подготовить все инфузионные катетеры, другие катетеры и трубки для подключения, которые понадобятся, когда пациент будет лежать на животе:

• обеспечить достаточную длину трубок;
• переместить все дренажные мешки на противоположную сторону постели;
• переместить плевральную дренажную трубку между ног;
• переместить инфузионные трубки в сторону головы пациента с противоположной стороны постели.

Порядок выполнения переворота:
1.    Разместить одного (или нескольких) людей с обеих сторон кровати (для проведения переворота), а еще одного – в изголовье кровати (чтобы следить за тем, что центральные катетеры и эндотрахеальная трубка не смещались и не перекручивались).
2.    Увеличить FiO2 до 1,0 и отметить режим вентиляции, дыхательный объем, минутную вентиляцию, пиковое давление и давление плато в дыхательных путях.
3.    Поместить пациента на край кровати, противоположный тому боку, через который будет осуществляться поворот.
4.    Поместить новую пеленку на ту сторону кровати, к которой будет обращен пациент в положении лежа на боку. Большая половина пеленки должна свисать вниз.
5.    Перевернуть пациента в положении лежа на боку, слегка заведя одноименную руку под грудную клетку. В ходе переворота противоположную руку можно поднять и завести за голову пациента. Либо переворот можно выполнить по схеме «перекатки бревна».
6.    Отсоединить отведения и электроды ЭКГ. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей, ротовой полости и носовых проходов.
7.    Продолжать переворот в положение лежа на животе.
8.    Переместить пациента в центр постели с помощью новой пеленки.
9.    Если пациент находится на стандартной больничной койке, повернуть его лицом к аппарату ИВЛ. Убедиться, что во время переворачивания воздуховоды не перекрутились и не сдвинулись. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей.
10.  Обеспечить лицу и плечам надлежащую опору, не допуская контакта поддерживающих подкладок с глазницами.
11.  Придать рукам пациента комфортное положение. Если пациент не может общаться с внешним миром, то следует избегать вытяжения руки, которое может привести к повреждению плечевого нервного сплетения.
12.  Подтвердить отсутствие смещения эндотрахеальной трубки путем оценки сохранившихся прежних значений дыхательного объема, минутной вентиляции, сатурации крови, капнометрии.
13. Поправить положение всех трубок, определить состояние соединений и функционирования систем.
14.  Закрепить электроды и отведения ЭКГ на спине.
15.  Поместить пациента в обратное положение Тренделенбурга. Кроме того, следует периодически слегка (20–30°) наклонять пациента на бок, меняя сторону каждые 2 часа.
16.  Каждую смену необходимо фиксировать результаты тщательного осмотра кожных покровов, обращая особое внимание на вентральные поверхности, на которые приходится нагрузка.

• Эффективно раннее применение!
• Нужно проводить пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании

• Продолжительность 12 - 16 часов!
• Если пациента интубирован (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.
• Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.
• Планируйте процедуру за час
• Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей)
• Проводите преоксигенацию не менее 5 минут
• Привлекайте минимум 5 участников
• Определите роли и обязанности каждого участника
• Соблюдайте положение Фоулера (Фовлера) (30⁰) после переворота пациента
• Контролируйте положение подушек/валиков:

• через грудь пациента - позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления;
• через таз - обеспечение свободы живота от сдавления;
• под голенями - предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента;

• у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку».

 
Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

1. Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
2. Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор
3. Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.

2. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30 – 35 см вод.ст. и проверяйте это каждые 4 часа;
3. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.
4. Подросткам и взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию
5. Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30–45º)
6. Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок
7. Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности (износа), загрязнении или каждые 5–7 дней

 
Снижение частоты случаев катетер-ассоциированной инфекции кровотока.
 
• Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен.
 
Сокращение частоты возникновения пролежней.

• Переворачивайте пациента каждые 2 часа.

Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений.
• Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение 24–48 часов после поступления пациента в ОРИТ).
• Назначайте блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности.
 
Критерии возможности прекращения респираторной поддержки.
Отлучение пациентки от инвазивной ИВЛ должно начинаться сразу после стабилизации состояния и появлении положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики.
     Проводится с использованием режимов  вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением - PSV (Pressure Support Ventilation) – вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением. Синоним: ASB, СРАР.
Нужно продолжать вентилировать в этом режиме (до 2-3 суток),  в динамике постепенно снижая уровень РЕЕР, в первую очередь,  уровень поддерживающего давления Рsupp и FiO2 под контролем сатурации, РаО2 и РаСО2, во вторую.
Можно рекомендовать ежедневно уменьшать уровень РЕЕР (ПДКВ) и Рsupp на 1-2 см вод.ст., степень уменьшения FiO2 может быть более медленной, т.к. после отлучения от ИВЛ пациент может и далее получать кислород через назальные канюли или лицевую маску.
Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!
 Пациенты с COVID 19 с повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!
     Если пациент готов к самостоятельной вентиляции, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).

Показания к отлучению от ИВЛ.

• Ясное сознание;
• Наличие эффективного кашля;
• Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
• Стабильная гемодинамика: САД  более 90 мм рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин);
• Положительная динамика Rg-картины в легких;
• Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 10 см вод.ст.);
• Отсутствие необходимости в глубокой седации.

 
Тест спонтанного дыхания:
1. Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 см вод.ст. не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120 в мин, изменение АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92%, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры).
 
2. NB! Режим СРАР с минимальным давлением поддержки (Psupp) необходим только лишь для дополнительного сопротивления в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.
 
Дополнительные критерии:

• RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 мин-1/л;
• индекс Р0,1 < - 4 см вод.ст.,
• PImax (сила вдоха не менее) – -20- -25 см вод.ст.);
• Работа дыхания 2,5-5 Дж/мин
• NIF < -20…. -30 см вод.ст.

 
Алгоритм отлучения пациента от ИВЛ [10]


 
Ранняя реабилитация пациентов в ОРИТ:

При стабилизации состояния пациента и улучшении оксигенации на фоне продолжающейся ИВЛ:

• Уменьшать степень седации;
• Активизировать пациента – сажать на кровати, опуская ноги;
• Удалить назогастральный зонд и больной должен самостоятельно принимать пищу (при наличии трахеостомы).

 
Варианты седации пациента на ИВЛ:
При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Изучите инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.
Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости от того, какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.

• Пропофол 2-8 мг/кг/час
• Трамадол 100мг (каждые 6 часов в/в медленно) 
• Дексмедетомидин 0,2-1мкг/кг/час
• Галоперидол 5мг в/в, каждые 6 часов
• Фентанил 0,005% 20мл в дозе 0,1мкг/кг/мин

(можно+кетамин 500мг в/в+физ р/р 20мл, титруя через перфузор 0,5-2мл/час)

• при необходимости миорелаксанта: Рокурония бромид 20-50мг/час, использовать строго вместе с седативными препаратами.

Миорелаксация:
У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст.) не следует в рутинном порядке применять нейромышечную блокаду путем непрерывной инфузии мышечных релаксантов. Предлагается предпочесть болюсное введение препаратов для нейромышечной блокады взамен непрерывной инфузии для возможности оценки состоятельности самостоятельного дыхания пациентов в период окончания действия релаксантов.
В случае сохраняющейся асинхронии с аппаратом ИВЛ, при необходимости глубокой седации или сохраняющемся высоком Pplato, возможно задуматься о применении продолжающейся инфузии.
В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:

• Интубациятрахеи
• Проведение трахеостомии
• Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации <150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя диссинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных и обезболивающих препаратов)
• Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!)
• Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pronpositioning»

Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате - продление нахождения пациента на аппаратном дыхании, атрофия дыхательной мкскулатуры.
 
Улучшение легочного кровотока.
У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Vа/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [6,11]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения значения Vа/Q показана инсуффляция монооксида азота (NO) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭХОКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови.
В случае необходимости подключения системы подачи NO во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта медперсонала с аэрозолем контура ВАЖНО соблюдать следующий алгоритм:
Контур NO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100% →
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) →
Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента→
На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →
Убедиться в герметичности и надёжности соединений →
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →
Начать подачу NO, снизить FiO₂ до прежнего уровня.
 
Противошоковая терапия у взрослых:

1. Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с  гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.

2)         Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: внутренняя яремная вена, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию, для избежания осложнений.
3)         Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии, вазоспазма и/или за счет первостепенной сердечной коронарогенной или некоронарогенной миокардиальной недостаточности на фоне миокардита, перикардита или острой дистрофии миокарда). Проведите ЭКГ и ЭхоКГ.
 - инфузионная терапия показана при отсутствии признаков сердечной недостаточности и при наличии признаков дегидратации и гиповолемии. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки (резкое повышение ЦВД, ЧСС)[13].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

• СрАД (>60 мм.рт. ст.),
• Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),
• снижение мраморности кожных покровов,
• улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек,
• нормализация ЧСС,      
• восстановлениесознания

4) При недостаточной эффективности инфузионной терапии и признаках вазодилятации (теплые кожные покровы) как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин  (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену).
Если Норадреналин недоступен, рекомендуется использовать Вазопрессин или Адреналин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шоком [13].
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к Норадреналину Добутамин 5-12 мкг/кг/мин.
 
По беременным отдельный КП
* Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 1.1
 
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям, учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5мг/кг/час [13]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез (с отражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза – 0,5 мл/кг/час.
 
Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции.
     Синдром «цитокинового шторма» считается важным патофизиологическим триггером для прогрессирования COVID-19 специфического повреждения лёгких и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерным выделением провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. В тяжелых случаях «цитокиновый шторм» приводит к дисфункции сердечно-сосудистой системы, шоку, ДВС-синдрому и, в конечном счете, СПОН.
     Около 63% пациентов с COVID-19 имеют протеинурию, 19% имеют повышенный уровень креатинина сыворотки, у 29% тяжелых пациентов развивается острое почечное повреждение (ОПП).
     Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения больных тяжелым течением коронавирусной инфекции в ОРИТ должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяют нормализовать уровни цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений.
Диализная терапия
     При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
     При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:
• Когда лучше начать лечение ЗПТ?
• Какой вид ЗПТ следует использовать?
• Какой доступ лучше?
• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ

Абсолютными показаниямик проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
- Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE, AKIN, KDIGO
- Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
- Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
- Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
-Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки»методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
• интермиттирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)
• продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
- полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)
- продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)
- постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
• ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)
• ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)
2) Внепочечные показания к ПЗПТ
• Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии
• Септический шок
• ОРДС или риск ОРДС
• Тяжелый панкреатит
• Массивныйрабдомиолиз, ожоговая болезнь
• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использоватьв отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Расчет параметров процедуры гемофильтрации:
Объемы и скорость фильтрации
А. Одним из главных показателей, который определит эффективность процедуры, является общий объем обмена жидкости, который будет удален из крови пациента, проходящей через фильтр за весь период процедуры.
Для достижения адекватного ответа требуется обмен, равный полному объему всей воды организма. То есть, учитывая, что общий объем воды равен 0,6, данный общепризнанный индекс умножается на массу тела пациента и в результате получается необходимый объем субституата.
Например: пациенту массой 80 кг требуется проведение сеанса гемофильтрации. Необходимый объем обмена: 80 * 0,6 = 48л. Т.е. расчетный параметр общего обмена, достижение которого будет означать, что процедура выполнена с необходимой эффективностью – 48л субституата.
Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.
По рекомендациям KDIGO это 20-25 мл\кг\ч.
Например: пациенту массой 80 кг необходимо рассчитать скорость фильтрации. 80 * 25= 2000 мл\ч.
В. Другие параметры
1. Длительность процедуры
Исходя из рассчитанных данных: скорость фильтрации X мл\кг\ч и общий объем обмена Y мл время процедуры равно: T=Y/X ч.
Например: пациенту требуется обменять 48 л со скоростью 2000 мл\ч. Время процедуры: 48000\2000= 24 ч.
Баланс в длительности процедуры достигается путем расчета целевых параметров и их корректировки в зависимости от конкретной клинической ситуации.
 2. Объем ультрафильтрации подбирается индивидуально, в зависимости от показателей диуреза, инфузионной нагрузки, состояния водных секторов. Наилучшимспособом, безусловно, является расчет разницы массы тела пациента в «здоровом»состоянии и в тот момент, когда встает проблема удаления лишнего объема жидкости. Также на помощь врачу приходит УЗИ, PiCCO и прочие аппаратные методы, позволяющие рассчитать объем патологической жидкости в различных полостях организма.
3.Антикоагуляция
Препараты выбора – эноксапарин, фондапаринукс, нефракционированный гепарин
Рекомендованная дозировка гепарина – 15-20 ЕД\кг\ч.
Коррекция дозы осуществляется индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и контролируется не реже, чем через каждые 2 часа.
Для адекватного контроля используются АЧТВ (удлинение в 1,5 раза) или АСТ в диапазоне 150 – 180 секунд.
Начальная инфузия – 500-1000 ЕД\ч.
 
Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется рутинно назначать для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Короткий курс ГКС (5-7 дней) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям [40, 52, 56] (Приложение 8):
- длительная высокая лихорадка более 38С
- быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%
- лимфопения менее 15%
- выявление консолидации на КТ.
     Дексаметазон в дозе 4-12 мг/сут  показано  пациентам, требующим кислородную поддержку - неинвазивной и инвазивной ИВЛ  в течение 10 дней. 
Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки:
Н2 –гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.
Контроль гипергликемии: рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия,  когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.
 
Антикоагулянтная терапия  Приложение 3.
 
Нутритивная поддержка.
Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:

• механическая острая кишечная непроходимость
• высокая кишечная фистула
• ишемия кишечника
• несостоятельность межкишечного анастомоза
• рефрактерный шоковый синдром:
• Гиперлактатемия
• Метаболический ацидоз – рН 7,2 и менее
• ScvO₂менее 60%
• Акроцианоз, непереносимость составляющих энтеральной смеси

 
Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.

Определение нутритивной недостаточности.

 
При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% - пероральные сбалансированные смеси + 50% - диета из натуральных продуктов.
 
Правила пероральной нутритивной поддержки:

1. Это - «не вкусно», но ПОЛЕЗНО
2. Это - альтернатива зондовому питанию
3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью»
4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов)
5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи
6. Длительность курса от 7 до 21 дня

 
Показания к зондовому питанию:
Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу

• Кома
• Параличи и парезы
• ИВЛ
• Тяжелые хирургические вмешательства
• После операций на шее, голове, полости рта
• При опухолях головы и шеи
• Радиотерапия области головы , шеи, пищевода
• Переломы челюстного аппарата
• Пациенты, которые не хотят принимать пищу
• Депрессивные состояния
• Анорексия
• Пожилые
• Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм)
• Сепсис
• Ожоги
• Онкология
• Политравма
• Пролежни

 
Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Глюкозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.
Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!
Введение менее 800 ккал/сут – является голоданием.
Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат.
Скорость при капельном введении смеси:
1 Сутки - 25-50 мл в час
2 Сутки – 50-75 мл в час
3 Сутки – 75-100 мл в час
4 Сутки – 100-125 мл в час
5 Сутки – 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания)
Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час
Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ.р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При бόльшем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.
     Суточная потребность в энергии- 25-30 ккал\кг.
     Потребность в белке не более - 1,5 г\кг\сутки.

Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):
1) С 1-2 сутоку пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью
2) При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечитьс помощью энтерального зондового питания
более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.
При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.
Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:
Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды – до 5 суток
Мягкие гибкие полиуретановые зонды до 30 суток
При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).
 
Схема проведения нутритивной поддержки.
 

 Физиотерапия
Физиотерапия имеет важную роль в лечении   пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации, особенно группе пациентов, находящихся на ИВЛ. Это в особенности касается пациентов с COVID -19, так как тяжелые формы могут протекать с поддержкой ИВЛ в течении длительного времени ( 7-15 дней, возможно и более). У этих пациентов часто развивается атрофия мышц конечностей, спины, дыхательной мускулатуры, а также контрактура суставов.
    После длительной медикаментозной седации, а иногда и миорелаксации, и строгого постельного режима,  пациентам для профилактики и реабилитации расстройств нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, для восстановления физических способностей, здоровья необходима правильно подобранная физиотерапия.
 
Необходимо:
1.Консультация физиотерапевта(разработка индивидуальной программы).
2.Если пациент на медикаментозной седации - не забывать ежедневный тонизирующий массаж мышц, амплитудные движения суставов.
3.Если пациент в сознании (в зависимости от состояния пациента), необходима временная вертикализация пациента в течения дня, даже если пациент на ИВЛ (по 10-20 минут, с интервалом 2-3 часа, усаживать, а иногда и ставить на ноги). Также проводить ЛФК (определённые упражнения согласно индивидуальной программе).
4.По мере реконвалесценции -   активизировать пациента (ходьба вокруг кровати, по палате).
5.После отлучения от ИВЛ, продолжить ЛФК, дыхательную гимнастику и другие виды физиотерапии.
 
Приложения к Приложению 1
 
Приложение 1-1.

Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара
 

 
 
 
Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки
 

 
 
Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ
 

Приложение 1-2 (карта приложена отдельно в формате Word в разделе "Прикрепленные файлы") .

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

 

Приложение 1-3  (карта приложена отдельно в формате Word в разделе "Прикрепленные файлы") 
 
Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии. (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)




Приложение 1-4 (таблица приложена отдельно в формате Excel в разделе "Прикрепленные файлы")

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).
 
Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.


Приложение 1-5


Литература. 

  
1. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
2. Руководство по инфекционному контролю ВОЗ.
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332096/WHO-2019-nCoV-isinfection-2020.1-rus.pdf?sequence=7&isAllowed=y).
3. Справочник по профилактике и лечению COVID-19. Первая клиническая больница. Медицинский Факультет  университета Чжэцзян. Справочниксоставленнаоснованииклиническихданныхиопыта.
4. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf
5. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.
6. Gattinoni L, et al. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2.
7. Gattinoni L, et al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737–746.
8.Guérin С, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. June 6, 2013N Engl J Med 2013; 368:2159-2168 DOI: 10.1056/NEJMoa1214103.
9. How to perform a particulate respirator seal check. Geneva: World Health Organization, 2008.
10.NeilMacintyre, 2007. Discontinuing mechanical ventilatory support. National Library of Medicine, 2007 Sep;132(3):1049-56. doi:10.1378/chest.06-2862.
11. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients. https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients.
12. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1
13. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363
14. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
15. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br. J Anaesth 1976;48:475–479.
16. WHO-2019-nCoV-Disinfection-2020.
1-rus.pdf.https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332096
 
Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2. СмагуловНурланКуандыкович – врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3. КуанышбекАйдынСаятович – врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
4. Логвиненко Илья Алексеевич - врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»
5. Капышев Тимур Сайранович – врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
6. Вахрушев Иван Александрович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
7. Чурсин Вадим Владимирович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук, доцент
8. Васильев Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, врач анестезиолог - реаниматолог высшей категории, НАО «Медицинский университет Караганды».
9. Оспанов Болат Бейсембаевич – специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
10. Жупархан Дидар – резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 2 

Основным показанием для проведения ЭКМОявляется тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток.При присоединении сердечной (например при миокардите) и/или сердечно-сосудистой (например при развитии сепсиса) недостаточности следует рассматривать ЭКМО как циркуляторную и дыхательную поддержку. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в натоящее время не донца изучена (1,2,3).
Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должнынеукоснительно выполняться,чтобысвести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМОосложнений:
 

1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).
2. Воизбежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количествоперсонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.)  - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) (5, 11).

 
Целевые параметры производительности ЭКМО.
Вено-венозное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.
Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/кг/мин.
 
Вено-артериальное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)
Дети: 120 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)
 
Алгоритм ведения пациента 



 ¹ - Стратегия протективной ИВЛ обязательная к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

• У категории пациентов сcovid-19 пневмонией, ОРДС не преследуйте SpO2 97-100%.  Для этой категории пациентов SpO₂  85-95%  приемлема(при условии тщательного контроля уровня Лактата крови и его стабильного уровня ≤ 3 ммоль/л).
• P-plato ≤ 30 mbar
• DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP=  P-plato -PEEP)
• Vt 4-6 мл/кг  в зависимости от (PBW) прогнозируемого массы тела по формуле

Для мужчин 50 + 0,91× (рост,см - 152,4).
Для женщин 45,5 + (0,91 × (рост, см – 152,4).

• Vt 4-6 мл/кг для каждого пациента должен быть индивидуальный подход. Чем больше очаг поражения, чем меньше комплаенс, тем меньшеVt (дыхательный объем).
• MVдля обеспечения уровня СО2 -34-45mmHg, ЧДД 15-25/мин.
• РЕЕР (ПДКВ)установление на уровне, который гарантирует наполнение альвеол, предотвращает ателектотравму (около 8-14 см Н2О, под контролем параметров растяжимости легочной ткани, дыхательного объема, АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Предпочтителен LowPEEP(см. таблицу ниже).

Высокий PEEP часто у пациентов с covid-19 пневмонией, ОРДС приводит к перераздуванию альвеол, параллельному росту альвеолярного мертвого пространства. То есть высокий PEEP не приводит к увеличению рО2, а наоборот может привести к большему перерастяжению альвеол.


 Таблица взята из NIHNHLBIARDS Clinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary.
 

Носит рекомендательный характер в качестве общего руководства.
 

2. - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤ 32 см Н₂О.

 
³ - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна)
⁴ - миорелаксация, высокое  ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция
⁵ - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO₂>90, P-plat> 30 см Н₂О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м², обуславливающее значительные технические трудности для каннюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII> 90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA> 15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощённое коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.
⁶ – Предпочтительно ВВ ЭКМО (2,3,4,10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭХОКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна каннюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через контрлатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).
 
⁷ – Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2,3,4,10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация – фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез);  феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).
 
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥ 12 часоввсутки (7,8,9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4 – х специалистов сестринского дела, 2 – х санитарок.

Синдром Арлекино(Harlequinsyndrome) –состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО(4).
Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких. Рисунок

 
 Рисунок
 
Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.
Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SаO2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии. 
При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.
 
Бифеморально-яугулярная  конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. jugularisinternadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической вено-артериальной ЭКМО.


 Отлучение от ЭКМО(4).
 

• – процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

- процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

• – временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.
• – процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.

Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.
Отлучение от вено-венозного ЭКМО.
Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO₂в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO₂ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30 - 60 минут. При достижении FiO₂21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30 - 60 минут. Таким образом процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.
 

При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6 - 24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

   

Отлучение от периферического вено-артериального ЭКМО.

Индикаторами восстановления функции сердца являются:

• Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO₂ (если установлен катетер Сван-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера)
• Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭХОКГ
• Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции
• Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей)

 


Карта отлучения от ЭКМО (4) (приложена отдельным файлом в формате Word в разделе "Прикрепленные файлы").

_______день на ЭКМО. Дата ___(ч)/___(м)/20___(г).  Начало  ___:___ Окончание ___:___
Кардио/хирург/и                                ________________  _____________________
Анестезиолог/Реаниматолог            ________________  _____________________
Перфузиолог                                     ________________  _____________________
Кардиолог/Специалист ЭХОКГ        ________________  _____________________
Анестезист(ка)                                  ________________  _____________________
Операционная м/с / м/б                   ________________  _____________________

АСТ до начала отлучения _____ секунд.Болюс Гепарина ______тысяч МЕ перед началом процедуры. АСТ _____ секунд.

 
 








 
 


Заключение:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом /теле/фоно консультациями (Hub&SpokeCenter).
 

 
Использованная литература 
 

1. 1.Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2019;9:660-684
2. 2.Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778
3. 3.ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
4. Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)
5. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc
6. 5.Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1)
7. 6.Combes, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385.
8. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.
9. 7.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
10. 8.Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.
11. 9.Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJOpenRespRes 2019;6:e000420. doi:10.1136/bmjresp-2019-000420.
12. 10.Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Rüçhan Akar et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020;28(2):i-vii http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293
13. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан»

 
Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич - кардиохирург, кандидат медицинских наук,руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2. Калиев Рымбай Болатович -перфузиолог, заведующий операционным отделениемс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3. Фаизов Линар Ренатович - перфузиолог операционного отделенияс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

 Приложение 3




Приложение 4
 
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на экспериментальную патогенетическую терапию
 
Я,  ___________________________________________________________/________/___________,
(Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)
адрес _____________________________________________________________________________
 
Родитель: мать / отец ______________________________________________________________,
(ФИО полностью, дата рождения родителя)
адрес___________________________________________________________________________
 
Опекун/законный представитель пациента ___________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью, дата рождения опекуна или представителя пациента)
адрес _____________________________________________________________________________
 
ЗАЯВЛЯЮ о добровольном согласии на применение иммунной плазмы реконвалесцентовв качестве экспериментальной терапии коронавирусной инфекции. Я понимаю, что иммунная плазма реконвалесцентов носит статус экспериментального, так как ранее применялись при других заболеваниях, но в настоящее время могут иметь потенциальную эффективность при коронавирусной инфекции.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать название лекарственного средств/плазмы, дозу, путь введения)
1.Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о коронавирусной инфекции, прогнозе заболевания, течении и возможных исходах, и осложнениях.
2.  Я понимаю, что в настоящее время нет четких и достаточных данных подтверждающих либо опровергающих эффективность иммунной плазмы реконвалесцентов. Основанием для их применения являются результаты небольших открытых исследований, либо положительный опыт применения в других странах и клиниках у пациентов с коронавирусной инфекцией. 
3.  Я понимаю, что существует альтернативный подход в лечении коронавирусной инфекции – это стандартная поддерживающая терапия без применения экспериментальных препаратов.
4. Я получил от лечащего врача информацию о возможных нежелательных эффектах и вероятности их появления при применении иммунной плазмы реконвалесцентов. Я понимаю и осознаю риски и возможную пользу от него.
5. Я заявляю, что получил ответы на все интересующие меня вопросыкоторые были мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения иммунной плазмы реконвалесцентови других видов лечении японимаю.
6. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
7.Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к осложнениям терапии и другим неблагоприятным последствиям.
8.Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача, самостоятельно без уведомления врача принимать собственные медикаменты и БАДы
9.Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:
____________________________________________________________________________________
(ФИО лица, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношение к пациенту (друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)
Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье
 ____________________________________________________________________________________
(телефоны, адреса электронной почты)
10.Сведения обо мне (моем ребенке или подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, эпидемиологических и/иликлинических исследований, и должны быть обезличены.
11.Я полностьюознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа иподтверждаю
____________________________________________________________________________________
(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
 
Дата: «___» __________ 20____года                      Время: _______
 
Врач: __________________________Подпись______________Дата: ____________Время: ______
 
Краткая информация для пациента об экспериментальных средствах
В настоящее время нет эффективной специфической этиологической терапии COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое и патогенетическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, во всем мире для лечения этого заболевания в медицинской практике используют несколько перспективных методов лечения, которыемогут оказать положительное воздействие на заболевание, вызванное COVID-19 или быть неэффективными при лечении именно для Вас, но могут помочь другим пациентам. Вероятностьнежелательных явлений существует, в том числе непредвиденных тяжелых реакций, которые в мировой практике описываются нечасто.
Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием метода лечения, который в настоящее время используются для лечения COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения вашего состояния, индивидуальных особенностей Вашего здоровья, постановки диагноза и определения степени тяжести COVID-19 назначит Вам лечение. Данный метод лечения включен в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения коронавирусной инфекции (COVID-19), одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
1.Иммунная плазмареконвалесцентов после COVID-19 – используется для лечения тех пациентов с COVID-19, которые длительно болеют и/или находятся в тяжелом  состоянии. Не применяют плазму, если у Вас есть аллергия на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий краситель, или другие индивидуальные противопоказания, поэтому Вам необходимо обязательно проинформировать своего врача. Требования к заготовке плазмы утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан (№256 от 27.04.2020 г.).
 
Я полностью ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и подтверждаю
____________________________________________________________________________________
(ФИО и подпись пациента; или ФИО, дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
 
Дата: «___» __________ 20____года                       Время: _______
 
 

 Приложение  5

 
Введение.
Инсульт(от лат.Insultus«наскок, нападение, удар») - острое нарушение мозгового кровообращения (далее ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлениемочаговойи/или общемозговой неврологическойсимптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствиецереброваскулярной патологии.
 
Существует два основных вида инсульта: ишемический инсульт и геморрагический (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние).
Ишемический инсульт– нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканимозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Чаще всего возникает у больных, имеющих в анамнезеартериальную гипертонию, нарушение сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда, ревматическиепорокисердца,сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральныхартерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания.
Геморрагический инсульт делится на два вида: внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.
Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое внутричерепное кровоизлияние) – клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)кровоизлияниевсубарахноидальное пространство(полость междупаутиннойимягкоймозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результатечерепно-мозговой травмы.
Признаки инсульта.Для определения первых признаков инсульта существует довольно простой, но надежный тест, который называется New-FAST тест и означает внезапное появление следующих симптомов:
N - Nausea/Vomiting – тошнота и /или рвота;
E - Eyes – Глаза - двоение в глазах, нарушение полей зрения, одностороннее пространственное игнорирование (синдром неглекта) и / или нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз);
W - Walking - Ходьба - нарушение походки из-за головокружения;
F - Facialdroop – Перекос половины лица - внезапное возникновение асимметрии лица, опущение уголка рта с одной стороны;
A - ArmWeakness - Слабость руки - что означает появление чувства слабости в руке и/или ноге с одной стороны тела, снижение чувствительности с одной стороны;
S - Speech - Речь - что означает нарушение речи (речь становится невнятная, запутанная и / или отсутствует полностью);
T - TerribleHeadache/Dizziness – Сильнейшая головная боль / головокружение - что означает внезапное появление сильнейшей головной боли или головокружения, независимо от положения тела - сидя, стоя или лежа.
 
Алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам при инсульте
Маршрут движения пациентов с подозрением на инсульт или свершившийся инсульт во время пандемии COVID-19 проводится согласно нижеследующих алгоритмов №1 и №2.
Алгоритм №1: Пациенты с подозрением на инсульт доставленные бригадой скорой медицинской помощи из дома, либо по самообращению в многопрофильный стационар, на базе которого располагается инсультный центр.
1)      В противоэпидемических целях осмотр пациентов в приемном покое проводится дежурным неврологом, который не контактирует на прямую с коллективом инсультного центра и других отделений стационара и работает в СИЗах.
2)      Все пациенты с инсультом поступающие в приемный покой инсультного центра должны рассматриваться как потенциально инфицированные или болеющие COVID-19 до установления или снятия диагноза SARS-CoV-2 путем исследования на ПЦР, КТ ОГК, консультации терапевта.
3)      Госпитализация пациентов с инсультами осуществляется строго по показаниям в «грязную» или изолированную зону/бокс/провизорное отделение, где располагаются так называемые «возможно инфицированные койки» при данном многопрофильном стационаре, в которых оказывается весь спектр необходимых медицинских услуг, в том числе проведение тромболизиса.
4)      Переводпациента из «грязной» или изолированной зоны /бокса/провизорного отделения в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагноза SARS-CoV-2 путем исследования на ПЦР, КТ ОГК, консультации терапевта.
5)      В случае подтверждения диагноза SARS-CoV-2 путем исследования на ПЦР, КТ ОГК, консультации терапевта осуществляется переводпациента из «грязной» или изолированной зоны/бокса/провизорного отделения в инфекционный стационар для лечения основного заболевания SARS-CoV-2, в случае отсутствия необходимости нейрохирургического оперативного вмешательства.
6)      При необходимости проведения нейрохирургического оперативного вмешательства пациенту с подтвержденным SARS-CoV-2, осуществляется перевод пациента в «грязный» ИЦ, в случае отсутствия такового в регионе пациент остается на лечении в «грязной» зоне госпитализированного ИЦс решением вопроса о проведении нейрохирургического оперативного вмешательства. Лечение основного заболевания COVID-19проводится настоящего  клинического протокола.
7)      Если пациент с ишемическим инсультом находится в терапевтическом окне до 4,5 часов, необходимо решить вопрос о проведении тромболитической терапии (далее ТЛТ) в соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями, в каждом отдельном случае индивидуально.При неэффективной ТЛТ после консультации нейрохирурга решить вопрос о проведении механической тромбоэкстракции, для чего необходимо дообследовать пациента: КТ - перфузия, КТ - ангиография, МРТ г/м в режиме DWI, Т1, Т2, Flair (Mismatchsign). Переводпациента из «грязной»зоны в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагнозаCOVID-19.
8)      Если пациент с ишемическим инсультом находится в терапевтическом окне от 4,5 часов до 24 часов, в том числе «ночной» инсульт или с неизвестным временем начала, необходимо обследовать пациента: КТ - перфузия, КТ - ангиография, МРТ г/м в режиме DWI, Т1, Т2, Flair (Mismatchsign) и после консультации нейрохирурга решить вопрос о проведении механической тромбоэкстракции. Переводпациента из «грязной» зоны в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагнозаCOVID-19.
9)      При необходимости проведения диагностических и лечебных процедур пациентам с инсультами, доктора инсультного центра руководствуются согласно действующих клинических протоколов МЗ РК.
10)  При подозрениях на венозный инсульт необходимо провести дообследование пациента: МРТ-веносинусография, МРТ головного мозга в режиме DWI, с последующей консультацией нейрохирурга и в случае необходимости решение вопроса об оперативном вмешательстве.Лечение согласно клинического протокола «Церебральный венозный тромбоз» МЗ РК. Переводпациента из «грязной» зоны в инсультное отделение на «чистые койки» проводится только после снятия диагнозаCOVID-19.
Алгоритм №2: Пациенты, находящиеся в инфекционном стационаре по поводу лечения основного заболевания, вызванного SARS CoV-2, у которых развился госпитальный инсульт в качестве осложнения основного заболевания.
 
1)      При внезапном появлении признаков инсульта у пациентов, находящихся в инфекционном стационаре по поводу лечения основного заболевания, вызванного SARS CoV-2 в экстренном порядке необходимо проведение КТ головного мозга, консультация невролога, нейрохирурга, в том числе в онлайн режиме, исследование анализов крови, оценка по ШКГ, NIHSS, ASPECT, КТ ангиография по показаниям.  Действия медицинского персонала должны быть быстрыми и слаженными, так каксуществуют временные ограничения для проведения ТЛТ и механической тромбоэкстракции рамками «терапевтического окна» (первые 0-4,5 часа от момента появления первых симптомов инсульта).
2)      При отсутствии противопоказаний и наличии показаний к ТЛТ у пациента с ишемическим инсультом, рекомендовано начинать тромболитическую терапию (согласно КП «Ишемический инсульт») после КТ головного мозга, оценки по шкале NIHSS в инфекционном стационаре, чтобы исключить потери золотого времени «терапевтического окна». В случае отсутствия штатного невролога допускается выполнение тромболизиса, по месту лечения основного заболевания пациента под дистанционным телемедицинским контролем невролога из инсультного центра.
3)      Важно помнить, что пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19 зачастую принимают антикоагулянты, что является противопоказанием для проведения ТЛТ, однако, не исключает проведение механической тромбоэкстракции. Необходимо провести следующие диагностические исследования: КТ - перфузия, КТ - ангиография, МРТ г/м в режиме DWI, Т1, Т2, Flair (Mismatchsign) и после консультации нейрохирурга решить вопросы о проведении механической тромбоэкстракции и перевод в «грязный» ИЦ, где имеются возможности дляпроведенияэндоваскулярноголечения пациентов.
4)      Консультацию нейрохирурга пациентам с COVID-19 и геморрагическим инсультом можно проводить в телемедицинском режиме. При подтверждении диагноза геморрагический инсульт необходимо немедленно отменить прием антикоагулянтов.
5)      Если пациенту необходимо провести экстренноеоткрытое нейрохирургическое вмешательство, то после немедленной отмены гепарина следует назначить протамина сульфат, действие которого наступает мгновенно и продолжается в течение 2 ч. Если же, показания для проведения нейрохирургического вмешательства и состояние пациента позволяют ожидать время выведения гепарина из крови, то рекомендуется проведение оперативного вмешательства через 12-24 часа после последнего приема гепарина.Рекомендован переводтаких пациентов в «грязный» ИЦ, имеющий возможность выполнять открытые нейрохирургические вмешательства.При проведении операций при геморрагическом инсульте отдавать предпочтение к малоинвазивным и малотравматическим видам оперативного вмешательства.
 
При подозрении на аневризму или другую сосудистую патологию головного мозга необходимо провести КТ и/или МР-ангиографию и/или селективную церебральную ангиографию с переводом пациента в «грязный» ИЦ, имеющий возможность выполнять нейрохирургические вмешательства по данной патологии.
У пациентов с подтвержденным COVID-19 необходимо дифференцировать инсульт с другими заболеваниями ЦНС, такими как менингит и энцефалит, которые могут проявляться следующими симптомами: общемозговые - головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, рвота, нарушение сознания, менингеальные симптомы; различные остро развившиеся очаговые симптомы на фоне фебрильной температуры и респираторных симптомов. Таким пациентам, помимо всех основных перечисленных выше методов, в качестве дополнительного исследования должны быть выполнены люмбальная пункция с исследованием ликвора на содержание белка, глюкозы, оценка клеточного состава спинномозговой жидкости, а также КТ легких повторно.
 
Список литературы:
1)      Matthew S. Smith, Jordan Bonomo, William A. Knight et al . Endovascular Therapy for Patients with Acute Ischemic Stroke during the COVID-19 Pandemic: A Proposed Algorithm. Originally published 30 Apr 2020 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029863Stroke. 2020.
2)      Eric E. Smith , Anita Mountain, Michael D. Hill, Theodore H. Wein et al. (2020). Canadian Stroke Best Practice Guidance During the COVID-19 Pandemic DOI: https://doi.org/10.1017/cjn.2020.74.
3)      Rohit Bhatia, P. N. Sylaja,M. V. Padma Srivastava et al. Consensus Statement – Suggested Recommendations for Acute Stroke Management during the COVID-19 Pandemic: Expert Group on Behalf of the Indian Stroke Association. Ann Indian Acad Neurol. 2020 Apr; 23(Suppl 1): S15–S23. doi: 10.4103/aian.AIAN_302_20.
4)      Adnan I. Qureshi, FoadAbd-Allah, еt al.(2020). Management of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: Report of an international panel. Int J ofStroke 0(0) 1–15doi.org/10.1177/1747493020923234.
5)      Шляхто Е.В. и др.Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листы и типовые документы, разработанные на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге. Версия 1,0 от 17.04.2020 с.93-98.
6)      Мартынов М.Ю., Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А., Алашеев А.М., Харитонова Т.В., Янишевский С.Н. Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 2 от 16.04.2020 г.
7)      Charles R. Wira, MayankGoyal, Andrew M. Southerland et al. Pandemic Guidance for Stroke Centers Aiding COVID-19 Treatment Teams Stroke. 2020 Jun 29: 10.1161/STROKEAHA.120.030749.
8)      Rima M. Dafer, Nicholas D. OsteraasandJose Biller. Acute Stroke Care in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Jul; 29(7): 104881.Published online 2020 Apr 17. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104881.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

 
Список разработчиков:
1)      АдильбековЕржанБоранбаевич–нейрохирург, директор Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Нур-Султан.
2)      АхметжановаЗаурешБауыржановна –невролог, магистр медицинских наук, главный специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г.Нур-Султан.
3)      МахамбетовЕрболТаргынович – кандидат медицинских наук, нейрохирург, заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии», г.Нур-Султан.
4)      ЖаркинбековаНазираАсановна – кандидат медицинских наук, невролог, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии НАО «Южно-Казахстанская государственная медицинская академия», г.Шымкент.
5)      СыздыковаБагжанРысбаевна–кандидат медицинских наук,  невролог, главный невролог Управления Здравоохранения г.Нур-Султан.
6)      Исмаилова Марта Женисовна –невролог, заведующая инсультного центра на базе РГП на ПХВ «Атырауская областная больница» г. Атырау.
7)      МартазановМакшарипБалматгереевич – кандидат медицинских наук,невролог, главный невролог Управления Общественного ЗдравоохраненияАкмолинской области.
8)      БердиходжаевМынжылкыСайлауович –нейрохирург, заведующий центром нейрохирургии в АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы.
9)      Медуханова Сабина Гарафовна –невролог, магистр общественного здравоохранения, главный специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Нур-Султан.
Жумабаева ГулданаКосылбаевна –невролог, магистр управления и менеджмента, ведущий специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Нур-Султан 


 

 

Приложение 6
 
Алгоритм наблюдения пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, после выписки из инфекционного стационара
 

* - указаны рекомендуемые сроки.  При тяжелых пневмониях рекомендуется 2 этапа реабилитации: 1 этап - либо в многопрофильном стационаре при  необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, либо на дому согласно видеорекомендациям реабилитолога или специалиста ЛФК; 2 этап - в поликлинике либо в санаторно-курортных условиях. Необходимость 2 этапа оценивается реабилитологом поликлиники, соответственно состоянию пациента устанавливается продолжительность и объем мероприятий. Пульмонолог может дать  дополнительные рекомендации по реабилитации.
**- указаны рекомендуемые сроки. При ухудшении состояния вопрос о времени проведения  контрольной КТ решается индивидуально. Решение о дополнительном проведении  КТ принимает врач-пульмонолог при затяжном течении пневмонии.
*** -  ВОП осуществляет контроль состояния пациента, симптомов, сатурации. Определяет показания для консультации пульмонолога, контролирует выполнение рекомендаций пульмонолога. Назначает лабораторные и инструментальные исследования после выписки согласно рекомендуемым срокам, при необходимости добавляет  назначения по показаниям (учитываются патологические изменения в стационаре).
При наличии сопутствующей патологии рекомендуется консультация профильного специалиста через 2-4 недели после выписки, коррекция базисной терапии. Следует обеспечить своевременную запись на консультацию пациентов с перенесенной тяжелой пневмонией.
**** - указаны рекомендуемые сроки консультации пульмонолога,при необходимости осуществляется раньше. При невозможности очной консультации организовать видеоконсультирование. Дальнейшие осмотры назначаются пульмонологом индивидуально.
 
Приложение 7 
 
Алгоритм динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19



Приложение 8
 
Реабилитация пациентов с COVID-19 пневмонией
 
Реабилитация пациентов с COVID-19 пневмонией – комплексное вмешательство, основанное на оценке состояния пациента, с индивидуально подобранными методами физических тренировок, коррекции нутритивного статуса,  направленное на уменьшение симптомов заболевания, улучшение функционального статуса, стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания, минимизации риска инвалидизации пациентов, в конечном итоге для  снижения затрат здравоохранения.
Контроль безопасности персонала: Строгое соблюдение требований по профилактике и контролю инфекций, весь персонал должен быть обучен мерам безопасности при работе с пациентами с COVID-19.[1,2,8]
Мультидисциплинарная группа (МДГ): Мероприятия по медицинской реабилитациипациентов с коронавирусной пневмонией или респираторную реабилитацию рекомендованопроводить силами специалистов мультидисциплинарной бригады (лечащий врач, врач физической и реабилитационной медицины,инструкторпо физической реабилитации,палатная медицинская сестра и другие специалисты). [4]
Цель реабилитации пациентов с COVID-19: улучшить динамику дыхания, облегчение симптомов беспокойства и депрессии, снижение риска развития осложнений, восстановление нарушенных функций и улучшение качества жизни.
Объем реабилитации пациентов с COVID-19 осуществляется в зависимости от степени тяжести состояния, объема поражения легочной ткани, наличия осложнений и коморбидных состояний; включает в себя несколько видов реабилитации (медицинская, физическая, нутритивная поддержка, психологическая и др.). Наиболее актуальна для пациентов с COVID-19 пневмониями именно респираторная (легочная) реабилитация.
Кислородная поддержка: при проведении реабилитационных мероприятий дляпациентов с COVID-19 следует иметь возможность предоставить пациенту кислород потребованию, в том числе во время занятий. Следуетиспользовать при необходимости кислородные баллоны или кислородпродуцирующие устройства для
пациентов. Если пациент находится на кислороднойподдержке, то процесс его отлучения от кислородной поддержки, помимо физиологических параметров, может быть сопряжен с формированием психологической зависимости. [8]

Основные методы реабилитации в зависимости от цели:

• Лечение положением (позиционное лечение - сидя, полу-ортопное, прон-позиция для улучшения качества дыхания (вентиляции и перфузии, улучшения дренажных функций); важно тщательно контролировать данное мероприятие, так как одно из возможных осложнений — это развитие невритов периферических нервов верхних конечностей.
• Ранняя мобилизация/активизация пациента и вертикализация, позиционирование с использованием возможностей функциональных кроватей (в том числе для профилактики развития ПИТ-синдрома, скелетно-мышечных нарушений, профилактики тромбозов); Изменение положения тела в пространстве проводится постепенно, с изменением угла расположения койки относительно горизонта под тщательным контролем динамики АД и ЧСС.
• Механотерапия (пассивная и активная), циклический велокинез (при наличии);
• Респираторная реабилитация (РР) –индивидуальныйподбор дыхательных упражнений, согласно клиническим проявлениям, в том числе с использованием методов физиотерапии для улучшения дренажных функций; представляет собой структурированную нефармакологическую терапию, процесс которой осуществляется в три этапа: оценка, вмешательство и анализ (при этом особое внимание уделяется состоянию сознания, дыхательных, кардиологических, двигательных функций и качество жизни).
• Психологическая реабилитация и поддержка(оценка психического статуса, консультация психолога или психотерапевта, формирование мотивации
  на продолжение реабилитационных мероприятии).
• Обучение пациентов (комплексу дыхательной гимнастики для самостоятельных занятий, поэтапному расширению двигательной активности): видеофильмы, информационные брошюры, видеоконсультации.
• Коррекция образа жизни (сбалансированное питание, отказ от курения, приобретение навыков ежедневных дозированных физических нагрузок, элементов закаливания)

:

1. Постуральная коррекция, ранняя мобилизация, нутритивная поддержка проводится в условиях ОАРиТ постоянно под контролем ЧСС и АД, что обеспечивает сокращение частоты осложнений, сроков проведения ИВЛ и количества койко-дней (что крайне важно в условиях массовых поступлений пациентов) в ОРИТ, также сокращаются затраты на лечение.
2. Ранняя респираторная реабилитация не рекомендуется для тяжелых и критических пациентов, если их состояние остается нестабильным или прогрессивно ухудшается.

пациенты (1) со сроком начала заболевания ≥ 7 дней, (2) пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≥95% и (5) АД в покое> 90/60 мм рт. ст. или <140/90 мм рт.[1,2]
Критерии исключения из реабилитации: пациенты (1) с температурой > 38,0 ° C, (2) срок начала заболевания  ≤  7 дней, (3) пациенты, у которых ухудшение от начала заболевания до появления одышки было ≤3 дней, (4) пациенты, у которых КТ/рентгенологические исследования грудной клетки показали> 50% ухудшения в течение 24–48 часов, (5) пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≤95% и (5) АД в покое  <90/60 мм рт. ст. или > 140/90 мм рт. [1,2]
Критерии прекращения упражнений: респираторная реабилитация немедленно прекращается, когда во время реабилитации развивается одно из следующих состояний: (1) индекс одышки по Шкале Борга > 3 (общая оценка: 10 баллов), (2) стеснение в груди, одышка, головокружение, головная боль, помутнение зрения, учащенное сердцебиение, обильная потливость и нарушение баланса; и (3) другие условия, которые определяет врач как неподходящими для упражнений.

Противопоказания:

1. К абсолютным противопоказаниям относится: нестабильный клинический статус пациента: острый инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме, шок любой этиологии, тромбоэмболию легочной артерии, нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей, а также отказ пациента.[4]
2. К относительным противопоказаниям относится: высокий риск патологического перелома костей и отсутствие медицинского персонала, умеющего проводить данную процедуру [8]

: принцип персонализации должен соблюдаться независимо от типа реабилитационного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующей патологии (то есть индивидуальные планы реабилитации для пациентов с
тяжелым/критическим состоянием, пожилых людей, пациентов с ожирением, беременных, пациентов с сопутствующей патологией и т.д) с последующей маршрутизацией пациента  в зависимостиот степени выраженности остаточных явлений (ШРМ) Приказом МЗ РК №98 от 10.02.2020.
Корректировка и подбор индивидуальных программ реабилитации возможно при онлайн-консультировании пациентов и лечащих врачей.

Обучение: рекомендуется обучение пациента самостоятельному осуществлению своей индивидуальной программы с использованием печатных и цифровых материалов (буклетов, методических рекомендаций),видеоматериалов или телемедицинских информационных технологий. Для обучения рекомендуется использование «Методических рекомендаций по респираторной реабилитации» для врачей от 25.05.2020 и «Руководство по респираторной реабилитации» для пациентов, одобренных ОКК МЗ РК.
 
Принципы реабилитации на стационарном этапе:

1. Реабилитация в отделении общего профиля [3,5, 6, 7]

2. Реабилитация на этапе ОРИТ[6,8]:

с осложнениями, ассоциированными с COVID-19, проводимых в условиях ОАРиТ, можно разделить на немедленные (для ОДН, ОРДС, ДВС-синдрома, септический шока) и отсроченные, связанные с последствиями осложнений. Критическое состояние пациента в ОРИТ и сложные жизнесохраняющие мероприятия в отношении данной группы пациентов могут приводить к серьезным долговременным последствиям, возникающим после критического состояния и сохраняющееся после выписки из ОРИТ, — так называемому «синдрому последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдрому)[3].
К ПИТ-синдрому приводит пребывание в ОРИТ свыше 14 суток, связанное с основным (первичным) критическим состоянием. Отмечается, что в условиях пандемии ПИТ-синдром чаще развивается после ОРДС. Также при длительном пребывании на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов часто отмечаются: задняя обратимая энцефалопатия (PRES-синдром) и полинейропатия/миопатия критических состояний (ПНКС/МКС). Такие последствия могут быть связаны и с ОРДС, ведущимся с применением ЭКМО. Суть реабилитации пациентов с критическими состояниями в ОРИТ сводится к совместной проработке методов лечения со специалистами из ОРИТ и к недопущению осложнений после ОРИТ, в частности ПИТ-синдрома. [8]
Реабилитационное лечение пациентов тяжелой и крайне тяжелой степени COVID-19 в условиях ОРИТ включает нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию. Рекомендуется в работе сделать акцент на пациентов, находящихся на ИВЛ, обеспечивая им не менее 2 реабилитационных мероприятий по 20 мин ежедневно (см. Таблицу 1).
В целях профилактики постэкстубационной дисфагии и аспирационных осложнений первые 48 ч рекомендуется использовать для питья загущенную
жидкость. [9]
Для профилактики и лечения полинейромиопатии критических состояний и облегчения спонтанного дыхания при ИВЛ более 72 ч показаны ежедневные мероприятия медицинской реабилитации продолжительностью не менее 30 мин, включающие дыхательную гимнастику, циклические тренировки с помощью прикроватного велотренажера (при наличии) и пассивную мобилизацию.
В работе с COVID-19-пациентами рекомендуется минимизировать использование роботизированных устройств и поворотных столов в связи с трудоемкостью обработки их поверхностей и риском вторичного инфицирования. Для выполнения позиционирования и вертикализации в ОРИТ следует использовать возможности медицинских функциональных кроватей.
 

– укладка лицом вниз. У пациентов, имеющих абдоминальный тип ожирения оптимально использовать матрацы для беременных или валики с укладкой под диафрагму, таз для «провисания» живота;

- Вертикализация с сохранением гравитационного градиента, возможна при наличии медицинской функциональной кровати с функцией вериткализации. Начальный этап вертикализации – подъем изголовья кровати на 30-45° с постепенным увеличением угла подъёма. По мере улучшения состояния возможно использование стула-кресла с наличием поручней.
- Виброакустическое воздействие наиболее оптимально с применением аппарата для проведения бифокальной виброакустической легочной терапии в режиме ОРДС, пневмонии с учетом возраста и конституции. При отсутствии такового допустимо использование ручных методик, что менее эффективно;
- Постуральная коррекция - изменения положения тела: подъем, сидя (в т.ч., на стуле), наклон вперед не более 45 ° на начальном этапе, ходьба на месте, ходьба с опорой;
- Упражнения с сопротивлением: возможно использование эластичных лент для индивидуального пользования.
 
Подбор индивидуальной программы легочной реабилитации осуществляется реабилитологом либо пульмонологом–реабилитологом.
 
Оценка: оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением реабилитолога/профильного специалиста/специалиста ЛФК.

• Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы)
• Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами).
• Критерии оценки эффективности легочной реабилитации:

- улучшение дыхательной функции: прирост сатурации
- улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента)
- улучшение физической активности (с учтом общего состояния)
- оценка способности к повседневной жизни ADL
- индекс Бартела [7].
 
Критерии для формирования Шкалы реабилитационной маршрутизации


 
 *ШРМ – Шкала реабилитационной маршрутизации
 
Разработчики Приложения:

1. Хасенова Айгуль Хайруллаевна – врач-реабилитолог высшей категории, национальный координатор по реабилитационной службе, ГУ «Специализированный дом ребенка» акимата г.Нур-Султан
2. Мукатова Ирина Юрьевна – врач-пульмонолог высшей категории, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 3 НАО «МУА», г.Нур-Султан;
3. ТоксаринаАсияЕрбулатовна – врач-пульмонолог высшей категории, врач реабилитолог, магистр медицины, ассистент кафедры внутренних болезней № 3 НАО «МУА», г.Нур-Султан;
4. Даирбаева Лейла Оралгазыевна, врач-невролог, руководитель Проектного офиса по реформированию медицинской реабилитации ДМСП МЗ РК.
5. Хон Владимир Владимирович, врач-психиатр, координатор Проектного офиса по реформированию медицинской реабилитации ДМСП МЗ РК.

Список использованной литературы:

1. Zhao Hongmei, XieYuxiao Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with COVID-19. Chin Med J (Engl). 2020 https://journals.lww.com/cmj/toc/2020/07050, doi: 10.1097/CM9.0000000000000848.
2. Italian Thoracic Society (ITS - AIPO), Association for the Rehabilitation of Respiratory Failure (ARIR) and the Italian Respiratory Society (SIP/IRS). Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis: the Italian position paper. Respiration 2020;99:493–499 https://doi.org/10.1159/000508399
3. Peter Thomas et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Australian Physiotherapy Association. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011
4. Приказ МЗ РК Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитацииот 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020. http://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021381
5. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson C, Jones AYM, Kho ME, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L (2020): Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0, published 23 March 2020.
6. ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee This Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS Board of Directors, December 2005, and by the ERS Executive Committee, November 2005.
7. «Методические рекомендации по респираторной реабилитации» для врачей, утвержденные ОКК МЗ РК от 25.05.2020
8. Белкин А. А. и др. Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «После Интенсивной Терапии» ПИТ-синдром //Вестник восстановительной медицины. – 2014. – №. 1. – С. 37–43.
9. Медицинская реабилитация при новой коронавируснойинфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации МЗ РФ. Версия 2.0 (от 31.07.2020).
10. Методические рекомендациипо организации медицинской помощи пациентам c коронавирусной инфекцией COVID-19. МЗ РК. Нур-Султан 2020.

 
Приложение 9
 
Психологическая реабилитация
 
Алгоритм по дистанционной онлайн психологической реабилитации, предназначен для психологов, психотерапевтов и психиатров, обладающих необходимыми знаниями для проведения дистанционных консультаций.
Основные техники психологического консультирования

 
Особенности проведения онлайн консультирования в условиях пандемии COVID-19
1). Оказание помощи и поддержки, по возможности, должно происходить непосредственно после события,оказавшего сильнейшее воздействие на эмоциональную, когнитивную, личностную сферу человека.
2). Онлайн помощь оказывается по следующему алгоритму:

• Постарайтесь нейтрализовать воздействие негативных эмоций, то есть необходимо нормализовать эмоциональное состояние обратившегося за помощью;
• Убедитесь, что обратившемуся в данный момент ничего не угрожает. Если угроза сохраняется, обратитесь в соответствующие службы по ее устранению.

Данные вопросы проясняют способность клиента ориентироваться в собственной личности и ситуации.

• Проведите экспресс-оценку интенсивности эмоционального состояния клиента на основании внешних проявлений (речь, двигательная сфера, вегетативные изменения). Определение зоны наиболее интенсивных проявлений.

Например: «В ваших словах я ощутил(а) грусть.В какой части тела Вы ее ощущаете?», «Я чувствую, что сейчас Вы испытываете отчаяние. Где вы это ощущаете?».
Выберите экспресс-метод помощи,в зависимости от зоны интенсивных проявлений (например, нормализуйте частоту дыхания, предложите упражнения на снижение мышечного тонуса, нормализуйте темп речи и т. п.).

• Примените методики, направленные на психологическую и двигательную релаксацию, например:

Сделать вдох на счет «Один, два» и выдох на счет «Один, два, три, четыре».
Предложите сделать обратный счет 10,9,8,7,6….
Предложите человеку покричатьи т.п.
Метод расширения границ сознания: провести оценку окружающей среды через предметы и явления находящихся в поле зрения (исключая объекты, напоминающие травмирующее событие)
При дрожи предложите клиенту попробовать расслабить все тело и «подрожать» всеми мышцами, либо постараться максимально напрячь все тело на полминуты, а потом резко расслабиться;
Если обратившийся эмоционально возбужден, постарайтесь снизить его напряжение (например, говорите его незаконченные фразы с интонацией вниз; повторяйте последние слова; говорите спокойно и делайте в соответствующих моментах интонацию выше)

• Информируйте клиента о возможных дальнейших шагах, например: «С острым состоянием вы уже справились, пережили его. Сейчас вам необходимо отдохнуть и обратиться к специалисту или связаться по этому номеру еще раз в любое время».

3). Онлайн-консультант, оказывающий помощь в данных условиях, должен иметь список организаций, куда возможно перенаправление обратившего в экстренном порядке (организации, оказывающие помощь детям в трудной жизненной ситуации, помощь жертвам насилия, экстренная психиатрическая помощь при суицидальном риске, иная экстренная неотложная медицинская помощь).
 
Литературные источники:

1. https://www.theaca.net.au/documents/Guidelines for online counselling and psychotherapy.pdf
2. Thompson, Ryan Baird, "Psychology at a Distance: Examining the Efficacy of Online Therapy" (2016). University Honors Theses. Paper 285.
3. Guidelines for Uses of Technology in Counselling and Psychotherapy, https://www.ccpa-accp.ca/wpontent/uploads/2019/04/TISCGuidelines_Mar2019_EN.pdf
4. Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения Версия 2.0, ВОЗ
5. Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств, связанных с травматическим стрессом, острой реакцией на стресс, стойких изменений личности после катастроф. Бишкек 2017 г. http://www.med.kg/ru/meditsinskoe-obrazovanie-i-nauka/kp-kr.html
6. Смирнова С. В. Супервизия в процессе профессионального  становления личности специалистов-психологов.https://cyberleninka.ru/article/n/superviziya-v-protsesse-professionalnogo-stanovleniya-lichnosti-spetsialistov-psihologov
7. Предварительный бриф «Психическое здоровье и психосоциальные аспекты в условиях вспышки COVID-19» Рабочая группа Межведомственного постоянного комитета по психическому здоровью и психосоциальной поддержке в условиях чрезвычайной ситуации Версия 1.5
8. Guidance produced by the COVID trauma working group, an expert group of psychological trauma specialists based at UCL, the Traumatic Stress Clinic, and other leading trauma centres and universities www.traumagroup.org 28/03/2020
9. Материалы https://www.un.org/en/coronavirus/wellness
10. Материалы https://www.verywellmind.com
11.      Психические реакции и нарушения поведения у лиц с COVID-19. Информационное письмо//Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2020.
12. Психологическая помощь на горячей линии в условиях карантина. Силенок И.https://oppl.ru/novosti/psihologicheskaya-pomosch-na-goryachey-linii-metodicheskie-rekomendatsii.html
13. Моховиков А.Т. Телефонное консультирование. М: Смысл., 2001.

 
Разработчики:

1. Негай Николай Анатольевич -  кандидат медицинских наук, магистр делового администрирования, генеральный директор РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК, заведующий кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
2. АлтынбековКуанышСагатович – доктор медицинских наук РФ, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
3. Шайхысламова Эльмира Болатовна – заведующая психологической лабораторией РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
4. Кудайбергенова Сандугаш Кансаровна –кандидат психологических наук, преподаватель КазНУ имени аль-Фараби, психолог РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
5. Алиева Жулдызай Муратбековна – психолог РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.

 
Приложение 10
 
Рекомендации в отношении ПИИК для лиц, осуществляющих уход на дому
Лица, осуществляющие уход, члены их семьи должныполучить поддержку квалифицированных работников здравоохранения - ПМСП.
Сотрудник ПМСП  должен доводить до сведения лиц, осуществляющих уход, и членов их семей информацию о способах выполнения рекомендаций ПИИК (профилактика инфекции и инфекционный контроль):
• огранить  передвижение пациента по дому и постараться свести к минимуму его пребывание в одном помещении с другими людьми; следить за тем, чтобы места общего пользования (например, кухня, ванная комната) хорошо проветривались;
• члены семьи  должны оставаться в другой̆ комнате или, при отсутствии такой возможности, находиться на расстоянии не менее 1 метра от заболевшего (например, спать на отдельной̆ кровати); Для кормящих матерей может быть сделано исключение. Учитывая преимущества грудного вскармливания и незначительную роль грудного молока в передаче других респираторных вирусов, мать может продолжать кормить ребенка грудью. При этом, когда находится рядом с ребенком, она должна носить медицинскую маску и тщательно соблюдать гигиену рук до и после тесного контакта с младенцем. Кроме того, она должна выполнять и другие правила гигиены, описанные в этом документе.
• ограничить количество лиц, ухаживающих за пациентом. В идеалеследует выберать одного человека с крепким здоровьем и без хронических заболеваний;
• необходимо исключить визиты посетителей к заболевшему до момента полного выздоровления и исчезновения любых признаков и симптомов COVID-19, а также отмены режима изоляции;
• выполнять гигиеническую обработку рук согласно рекомендациям ВОЗ «Мои 5 моментов» https://apps.who.int/iris/handle/10665/44102  Кроме того, необходимо мыть или обрабатывать руки до и после приготовления пищи, перед едой, после посещения туалета и всякий раз, когда они выглядят грязными; если на руках нет видимых следов загрязнения, то их можно протирать спиртосодержащими антисептиками для рук; если руки заметно загрязнены, их следует вымыть водой с мылом;
• пациенту следует предоставить медицинскую маску, которую он должен носить по возможности все время и заменять ежедневно, а также каждый раз, когда маска намокает или загрязняется выделениями; люди, которые не переносят ношение медицинской̆ маски, должны тщательно соблюдать респираторную гигиену; имеется в виду прикрывать рот и нос сгибом локтя или бумажным платком при кашле или чихании, сразу же выбрасывать использованный̆ бумажный̆ платок и проводить гигиеническую обработку рук;
• использованные для прикрывания рта или носа материалы после применения следует выбрасывать или очищать соответствующим образом (например, стирать носовые платки в воде с помощью обычного мыла или моющих средств);
• ухаживающий̆ за больным должен носить медицинскую маску, которая защищает нос и рот, всякий̆ раз, когда он/она находится в одной̆ комнате с пациентом; не следует прикасаться к маске или поправлять ее во время использования; если маска промокла или загрязнилась выделениями, ее следует немедленно заменить новой̆, сухой̆ и чистой̆ маской̆; необходимо применять технику правильного снятия маски, то есть снимать ее, держась за петли или завязки и не прикасаясь к передней части, выбрасывать сразу после использования и производить гигиеническую обработку рук;
• избегать прямого контакта с биологическими жидкостями больного, особенно с выделениями из ротовой̆ полости или дыхательных путей, а также с калом больного; при осуществлении ухода за полостью рта или дыхательными путями больного и при обращении с его калом, мочой и другими отходами использовать одноразовые перчатки и маску; производить гигиеническую обработку рук перед тем, как надеть маску и перчатки, а также после их снятия;
• не следует использовать медицинские маски или перчатки повторно (за исключением перчаток для многоразового применения, таких как хозяйственные перчатки);
• очистку и обработку поверхностей̆, одежды или постельного белья, загрязненных жидкими выделениями больного, следует производить только в одноразовых перчатках и с использованием защитной одежды (например, фартуков из полимерного материала); в зависимости от конкретных обстоятельств следует пользоваться хозяйственными или одноразовыми перчатками;
• поверхности, к которым регулярно прикасается больной, такие как прикроватная тумбочка, спинка кровати и другие предметы мебели в комнате больного, необходимо ежедневно мыть и дезинфицировать не реже одного раза в день; следует мыть и дезинфицировать поверхности ванны и туалета не реже одного раза в день; для первичной обработки следует воспользоваться бытовым мылом или моющим средством, а затем, после ополаскивания, бытовым дезинфицирующим средством, содержащим 0,1% гипохлорита натрия (то есть эквивалент 1000 чнм), которое необходимо наносить путем протирания;
• для пациента следует выделить отдельное постельное белье и столовые приборы; после использования их следует мыть водой с мылом; их можно повторно использовать и не утилизировать;
• грязное белье больного следует упаковать в мешок для стирки; белье не следует встряхивать, и необходимо избегать контакта кожи или одежды с контаминированными материалами;
• одежду, постельные принадлежности, полотенца для душа и для рук и т.д., которыми пользуется больной̆, следует стирать вручную с обычным хозяйственным мылом или в стиральной машине с обычным стиральным гелем или порошком при температуре 60–90 C, а затем тщательно просушивать;
• после использования хозяйственные перчатки следует вымыть с мылом и провести их обеззараживание 0,1% раствором гипохлорита натрия; использованные одноразовые перчатки (например, нитриловые или латексные) необходимо сразу же выбрасывать; перед надеванием и после снятия перчаток принимайте меры для обеспечения гигиены рук;
• отходы, образовавшиеся в домохозяйстве во время ухода за пациентом с COVID-19 в период выздоровления, необходимо упаковать в плотный черный мешок и надежно запечатать, после чего их следует направить на свалку для последующей утилизации коммунальными службами; при отсутствии таких услуг допускается захоронение отходов; сжигание отходов является наименее предпочтительным, так как наносит вред здоровью человека и окружающей среде;
• следует также избегать других типов контакта с контаминированными предметами, которыми пользуется пациент (например, избегайте совместного пользования зубными щетками, сигаретами, столовыми приборами, посудой, полотенцами, мочалками или постельными принадлежностями).