Конго-Крымская геморрагическая лихорадка

I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
Тяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.

Среднетяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.

Легкая форма
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
среднетяжелая форма;
легкая форма

Выделяют следующие клинические периоды:

• предгеморрагический или начальный;
• геморрагический период соответствует разгару заболевания;
• реконвалесцентный;
• отдаленные последствия ККГЛ.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
-лихорадка продолжительностью от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней;
-выраженная головная боль;
-резкая слабость;
-тошнота;
-рвота;
-отсутствие аппетита;
-нарушение сна;
-ломота в теле;
-мышечные боли;
-кровоточивость дёсен;
-геморрагическая энантема на слизистых оболочках;
-петехиальная сыпь;
-кровотечения (носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные);
-жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней;
-боли в животе.

Анамнез заболевания:
-острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.

Эпидемиологический анамнез [3]:
-пребывание в эндемичном для ККГЛ регионе;
-укус клеща или контакт с клещом;
-уход за животными;
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое,    транспортировке и реализации;
-контакт с кровью больного;
-нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
 
Физикальное обследование:
-гиперемия и одутловатость лица;
-гиперемия верхней части шеи и плечевого пояса (симптом «капюшона»);
-инъекция сосудов склер;
-умеренная гиперемия зева;
-положительные симптомы «щипка», «жгута»;
-формирование постиньекционных гематом;
-геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой;
-кровоточивость десен или слизистых полости рта;
-кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные);
-увеличение печени характерно на 3-5 день болезни;
-в разгар заболевания отмечается: брадикардия до 40 в минуту, гипотония, приглушенность сердечных тонов.
 
Лабораторные исследования

Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
Общий анализ крови:
 -выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
 Общий анализ мочи:
- в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия;
-в периоде разгара — гематурия.
Коагулограмма:
 -При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
-При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
Биохимический анализ крови:
-уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ.
 Анализ кала на скрытую кровь:
-положительный при внутрикишечном кровотечении.
 
Специфическая лабораторная диагностика [3]:
-в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР,  антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
-в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител  (IgM + IgG);
-при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
-при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие  титры IgG (при отрицательных IgM).
 
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:

Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с  повышения температура тела,  и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
-сильная головная боль,
-мышечные боли,
-тошнота или рвота,
-боли в животе или диарея, 
-положительный симптом жгута,
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов  риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
-укус или контакт с  клещом,
-уход за животными (выпас, дойка и др.),
-наличие животных, включая собак в домашнем хозяйстве,
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации,
-контакт с больным с кровотечением человеком,
-нахождение на открытой территории (работа в поле, отдых на природе и др.),
-работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами

Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ,  с тромбоцитопенией  ниже 150 000 /мм³ и/или  наличием любых геморрагических проявлений:
-петехиальная сыпь
-кровотечения любой локализации (носовые, десневые, желудочно-кишечные, вагинальные,  и др.)
-кровоизлияния
-положительный симптом жгута.

Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
-Выявление РНК в ПЦР или антигена ККГЛ в ИФА
-Выявление антител IgM, IgG методом ИФА
-Выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
 
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).

Показания для консультаций узких специалистов:
-консультация невролога - при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК;
-консультация анестезиолога-реаниматолога - при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке;
-консультация кардиолога - при присоединении симптомов миокардита;
-консультация хирурга - при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум;
-консультация гинеколога – при беременности, метроррагии.

Диагностический алгоритм:
Основные (обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:
-сбор жалоб и  анамнеза;
-тщательный эпидемиологический анамнез;
-физикальное обследование.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
-определение группы крови;
-определение  резус-фактора;
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-коагулограмма;
-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);
-анализ кала  на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;
-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG  методом ИФА;
-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;
-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
 
Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ [3]:
1-й  образец берется при госпитализации  и тестируется в  ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
2-й образец  берется через пять дней после первого  образца и тестируется в  ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной  интерпретации результата);
3-й образец берется через пять дней  после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и  ИФА IgG2.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ почек, органов брюшной полости, малого таза;
- ЭКГ;
- Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики гемоторакса, пневмонии);
- КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.

Рисунок 1- Клинический алгоритм диагностического поиска в предгеморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки




Рисунок 2-Клинический алгоритм диагностического поиска в геморрагическом периоде Конго-Крымской геморрагической лихорадки

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин (Albumin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Добутамин (Dobutamine)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Оксациллин (Oxacillin)

Омепразол (Omeprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Рибавирин (Ribavirin)

Фамотидин (Famotidine)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Этамзилат (Etamsylate)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента – карта стационарного больного

Маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение [1]:
Диета: стол №4

Питание щадящее:

• в периоде кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели);
• мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений);
• в периоде реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Режим: строгий постельный в периоде разгара.

Медикаментозное лечение [2,3,4]

Этиотропная терапия

• При подозрении на ККГЛ - немедленно начать терапию рибавирином,  согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения [6];
• лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания (период максимальной вирусной нагрузки);
• первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 6 дней;
• при тяжелых формах ККГЛ внутривенная форма рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально 2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 15 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующие 6 дней 7,5 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов [6, 7, 9];
• продолжительность терапии составляет не более 10 суток;
•  критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
• своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения  и исход заболевания.
• Одновременно с противовирусной терапией введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы)  иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов, по возможности в ранние сроки – пациентам с вероятным и подтвержденным случаем ККГЛ.

 
Базисная терапия ККГЛ [2]

Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ККГЛ.
Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ):

• инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;
• объем инфузионной терапии составляет в среднем 30-50 мл/кг/сутки;
• критерии эффективности инфузионной терапии -  снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;
• декстраны противопоказаны.

Заместительная терапия:
при гипопротеинемии:

• альбумин 20% - 200-300 мл, внутривенно.

при гипокоагуляции:

•  свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.

Гемостатическая терапия:

• этамзилат по 0,25 г 12,5% раствора через 6 часов внутримышечно/внутривенно;
• менадиона натрия бисульфит 1% - 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно (доза определяется с учетом показателя ПТИ, ПВ).

Нутритивная поддержка (в случае невозможности энтерального питания) -
парентеральное питание:

• комплекс аминокислот 10% до 20 мл/кг в день, со скоростью введения до 1 мл/кг в час;
•  аминокислоты для парентерального питания 40 мл/кг в день, со скоростью до 2,5 мл/кг в час

Жаропонижающая терапия:

• парацетамол 0,5 г, максимальная разовая доза 1г, максимальная суточная доза -4г.

Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков могут спровоцировать кровотечение.

При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки -ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

• омепразол 40 мг однократно внутрь,внутривенно;
• фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.

 
Лечебная тактика в геморрагическом периоде ККГЛ
Гемостатическая терапия:

• этамзилат 12,5% раствор, 2-4 мл внутривенно;в суточной дозе 1,0 г с интервалом 4-6 часов.

Заместительная терапия:

• СЗП: первая инфузия СЗП в объеме 15-20 мл/кг струйно;

повторные переливания - при отсутствии эффекта, в тех же объемах, через 6-8 часов [7].
Критерий эффективности переливания СЗП: прекращение кровотечения.

Восполнение ОЦК (в зависимости от объёма кровопотери):

• компонентами крови человека,
• объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов в дозе 15-20 мл/кг в сутки,
•  кристаллоидами (в том числе хлорид натрия 10% 4 мл/кг струйно);
•  противопоказаны препараты декстрозы и декстраны (полиглюкин, реополиглюкин).

Компоненты крови[7,8] :

• переливание концентрата тромбоцитов:

- при снижении уровня тромбоцитов ниже 100х10⁹/л в условиях активного жизнеугрожающего кровотечения, внутреннего кровотечения, внутричерепного кровоизлияния;
- при снижении уровня тромбоцитов ниже 50х10⁹/л у пациентов с признаками кровотечения в условиях ДВС, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК;
- при снижении уровня тромбоцитов ниже 20х10⁹/л при отсутствии активного кровотечения у клинически стабильного пациента.
1 доза КТ на 10 кг массы пациента, трансфузия проводится внутривенно со скоростью 10 мл/кг/час. Критерии эффективности переливания КТ: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.

• криопреципитат (при III стадии ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л с целью коррекции VIII фактора свертывания крови и фибриногена):1 доза КП на 10 кг массы больного.

Антипротеазная терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):

• апротинин в дозе до 500 000 – 1000000 КИЕ/сут, болюсно.

 
Ранняя инотропная поддержка:

•  добутамином в дозе 1-5 мкг/кг в минуту.

При отсутствии эффекта - сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5г внутривенно)
 
Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений)
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV  поколения (с учетом чувствительности возбудителя):

• оксациллин   4-12 г/сут в 4-6 введений
• ампициллин  2-6 г/сут в 4 введения
• цефотаксим   3-8 г/сут в 2-3 введения
• цефтриаксон  1-2 г/сут в 1 введение
• цефтазидим   2-4 г/сут в 2 введения

 
Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые  могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.
 
Перечень основных лекарственных средств: 
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: 
 
Хирургическое вмешательство:
При ККГЛ противопоказаны любые хирургические вмешательства!

Дальнейшее ведение:
Правила выписки:
Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме – 7-10 суток; среднетяжёлой – 10-14 суток; тяжёлой – 15-30 суток.

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ККГЛ:

• срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ККГЛ - 3 месяца, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 месяцев;
•  наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии — участковый терапевт;
•  первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АлТ и АсТ проводят через 1 месяц после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Рекомендации:

• полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;
• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
•  приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов(Аевит, Дуовит, Мульти-Табс);
• использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчинам и женщинам) не менее чем в течение 7 месяцев после лечения рибавирином.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• купирование геморрагического синдрома;
• купирование признаков интоксикации;
• купирование осложнений (при их наличии).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
Больные c предположительным/вероятным случаем ККГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар/инфекционное отделение.

1. ( Конго-крымская_геморрагическая_лихорадка.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.