Кишечный свищ

·             по времени возникновения – врожденные, приобретенные;
·             по этиологии – травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки;
·             по функции – полные, неполные;
·             по характеру свища – губовидные, трубчатые;
·             по уровню расположения на кишке – высокие, низкие, смешанные;
·             по наличию осложнений – неосложненные, осложненные;
·             по количеству – одиночные и множественные.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:
Жалобы: при кишечных свищах зависят от локализации, их размера, вида свища.    
Пациенты жалуются на наличие свища, отделяемое из свища, боли в области свища и в животе, зуд, покраснение в области свища, повышение температуры тела, нервозность, нарушение сна, слабость.
Анамнез:
·             Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления кишечника свища.
·             Следует выяснить:
-    наличие у пациента перенесенных операций и травм
- заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника)
-    нарастает ли симптоматика;
-    есть ли проявления системной патологии.

Физикальное обследование: У пациентов имеющих  кишечный свищ имеется отверстие на брюшной стенке с отделяемым.
Внутренние кишечные сви­щи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогресси­рующее похудание, диарея. Основным признаком наружных ки­шечных свищей является наличие на коже отверстий, через ко­торые выделяется кишечное содержимое
При высоких тонкоки­шечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкоки­шечных свищей более вязкое, а толстокишечных — оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными сви­щами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окруж­ности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокищечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них те­ряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.

Лабораторные исследования предусматривают подготовку больного на оперативное лечение в круглосуточном стационаре специфичных критериев лабораторной диагностики нет:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

Инструментальные исследования:
·             обзорная рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии со стороны органов грудной клетки;
·             рентгенологическое контрастное исследование – основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений;
·             обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы;
·             эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.

Диагностический алгоритм: (схема)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность.

 Жалобы:
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

Анамнез:
·             Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления кишечника свища.
·             Следует выяснить:
-       наличие у пациента перенесенных операций и травм;
-   заболеваний кишечника (болезнь Крона, энтерит, язвенный колит, рак кишечника, инфекционные заболевания кишечника);
-       нарастание симптоматики;
-       имеет ли место проявления системной патологии.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: Специфичных критериев лабораторной диагностики нет.
При экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: смотреть пункт 9, подпункт 1.

Инструментальные исследования (УД-В):
·             обзорная рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии со стороны органов грудной клетки
·             рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
·             обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
·             эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.

Диагностический  алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий (УД-В):
·     рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений.
·     обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости при наличии кишечного свища выявляет локализацию свища, дополнительные ходы.
·     эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации кишечника.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне – показаниям:
·             ОАМ;
·             ОАК;
·             биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
·             коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
·             определение группы крови по системе АВ0;
·             определение резус фактора крови;
·             анализ крови на ВИЧ;
·             анализ крови  на сифилис;
·             определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
·         определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·             ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·             обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·             УЗИ органов брюшной полости;
·             рентгенография органов грудной клетки;
·             рентген контрастное исследование
·             обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости
·             эндоскопическое исследование
·             УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
·             ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·             обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·           компьютерная томография органов грудной клетки
·             спирография.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Альбумин человека (Albumin human)

Атропин (Atropine)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Дротаверин (Drotaverinum)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Плазма свежезамороженная

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Ранитидин (Ranitidine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная

Этамзилат (Etamsylate)

Этанол (Ethanol)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: на амбулаторном этапе не проводится.

Другие виды лечения: нет
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация  узких специалистов – по показаниям.  
 
Профилактические мероприятия:
Профилактика кишечных свищей заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний пищеварительного тракта.
    Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями кишечника:
·     правильный выбор оперативного лечения;
·     правильная техника выполнения данных вмешательств.
 
Мониторинг состояния пациента:
·     полное выздоровление пациента;
·     восстановление репродуктивной функции.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·      своевременная диагностика кишечных свищей;
·      своевременное направление в профильный стационар

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
·             наружный осмотр: при этом оценивают расположение отверстия, состояние кожных покровов;
·             пальцевой осмотр: при этом определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия.

Медикаментозное лечение:
·     обработка растворами антисептиков раствором повидона-иода, хлоргексидина;
·     асептическая повязка. 

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим.
·             Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
·             Режим 1 – при тяжелом состоянии.
·             Диета: Стол №1. Цель диетотерапии – полноценная белковая диета, при необходимости - парентеральное питание.
Принципы диетотерапии: Сначала предпринимаются консервативные мероприятия: назначается диета, употребление полноценной, измельченной, негорячей пищи.

Медикаментозное лечение:
    Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей сли­зистую оболочку. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики, при болевом синдроме назначается анальгетики, спазмолитики.

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать  комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Анальгетическая терапия: Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.

Хирургическое лечение: При губовидных свищах прибегают к операциям, харак­тер которых определяется типом свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрю­шинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах приме­няют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

Особенности ведения послеоперационного периода включают: 1) трансназальное введение зонда в желудок (до 6 сут.) для его опорожнения и проведения раннего питания больного, начиная с 3-х суток с момента опера­ции; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.

Таблица сравнения препаратов:
 
Хирургическое вмешательство в условиях круглосуточного стационара,  согласно приложения 1 к настоящему КП.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация анестезиолога – при  подготовке к операции;
·     консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
·     консультация кардиолога, эндокринолога, уролога, гинеколога и других узких специалистов – по показаниям.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:  В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.
 
Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие кишечных свищей.
 
Дальнейшее ведение
·     Диета. Основные принципы питания сухоядение и дробное питание.
·     Рентегенологический контроль  пассажа бария проводится через 3 месяца.

Показания для плановой госпитализации: при подозрении на наличие кишечного свища.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

1. ( Кишечный_свищ.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.