Ишемический инсульт

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Блок нейрореанимации (24-72 часа).
 
При наличии показаний (клинический диагноз ишемического инсульта, возраст от 18 до 80 лет, время не более 3 часов от начала заболевания –«терапевтическое окно») в экстренном порядке показана реперфузионная терапия  инсульта- внутривенная тромболитическая терапия, см. протокол «Клинический протокол. Ишемический инсульт. Реперфузионная терапия (тромболизис)»
 
В остальных случаях  лечение проводится по следующим принципам:
1. Базисная терапия (вне зависимости от характера инсульта)
- контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
- мониторирование и коррекция уровня оксигенации
- контроль температуры тела
- контроль основных параметров гомеостаза
- контроль за глотанием
- контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов.
2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация)
3. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия инсульта.
4. Ранние реабилитационные мероприятия
5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы  и др.)

1. Мониторирование жизненно-важных функций
- Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов
- Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов
- Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов
- Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови)
- Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л
- Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе)

2. Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования
1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. КФК
4. МНО, АЧТВ, фибриноген
5. Холестерин крови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды
6. Электролиты крови
7. АлаТ, АсаТ, общий, прямой  билирубин
8. Мочевина, креатитин
9. Общий белок и белковые фракции
10. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам,  LE- клеток (по показаниям)
11. Исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис
12. Определение группы крови и резус фактор
13. ЭКГ
14. Холтеровское мониторирование ЭКГ по показаниям
15. Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется срочное ультразвуковое исследование сосудов, КТ ангиография или МР-ангиография
16. ЭЭГ при судорожном синдроме
17. УЗИ сердца проводится пациентам:
- с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным  ЭКГ
- с подозрением на парадоксальную эмболию;
- при неустановленной причине инсульта;
- с подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);
- с подозрением на патологию аорты;
18. Рентгенография легких по показаниям
 
При геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка: консультация нейрохирурга.
По показаниям консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога.   

3. Обеспечение адекватной оксигенации
При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути
Показания к ИВЛ:
- угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
- тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
- снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови  и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
- нарастающий цианоз
Оценка адекватности оксигенации:
- по числу и ритмичности дыхательных движений
- по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож
- участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
- набуханию шейных вен
- уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%
При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.).

4. Поддержание адекватного уровня АД
- Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. при ишемическом инсульте и 180\105 мм.рт.ст. при геморрагическом инсульте у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
- При необходимости снижение давления  осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа- для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты
- К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии  одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответсвует130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст.

Антигипертензивные препараты:
1. Ингибиторы АПФ
- Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД  выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно.
- Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.
- Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.

2. Антагонисты рецепторов АТ II
- Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки
- Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки.
 
3. Бета-адреноблокаторы
- Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.
- Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин

4. Альфа-Бета-Адреноблокаторы
- Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.
 
5. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
- Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.
 
6. Альфа 1-адреноблокаторы
- Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции  АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил  вводят в/в медленно в дозе 50 мг.
 
7. Вазодилататоры
- Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии  для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
 
При  снижении АД
- Для поддержания уровня АД используется дофамин.  50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная  скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст..
- Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.
- Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.

5. Купирование судорог
Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
- Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
- Лоразепам  (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки.
- Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.
- Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин.
- Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
- Фенитоин (дифенин) через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.
- Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема.
При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа.

6. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.
Примечание. "Низкие дозы" - лечение согласно шкале "низких доз" применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; "средние дозы" - начальное лечение для большинства больных; "высокие дозы" - используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы  более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

7. Водно-электролитный баланс
1. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.
- Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
- Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.
 
2. Гипокалиемия
Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения  дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии  не более 20 ммоль\час.

3. Гиперкалиемия
Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л.
Лечение:
- Прекратить введение калия (Sterofundin, Ringer, HAES)
- Лазикс (10-40 мг) в\в
- Инфузия глюкозы, инсулина (250 мл 20% глюкозы+20 ЕД инсулина)
- Исследовать кислотно-основное состояние для исключения ацидоза
- При ацидозе Бикарбонат натрия (максимально 50 моль\час, под контролем рН крови каждый час)
- Диализ
 
4. Гипонатриемия
Формы:
- Гиповолемическая гипонатриемия: ренальная (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос.
- Изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаочности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты
- Гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды.
Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими  как 5% глюкоза).
Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа.
 
5. Гипернатриемия
Причины:
- Недостаточное поступление жидкости
- Нефиοзиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные.
- Пониженное выделение натрия вследствии гиперальдостеронизма.
- Повышенное поступление натрия (антибиотики, бикарбонат)
Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES.

8. Нутритивная поддержка
Средняя  потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

9. Контроль температуры тела и купирование головной боли
Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,5⁰
Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5⁰. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 38⁰ показаны:
- ненаркотические и наркотические анальгетики
- нейролептики (дроперидол)
- физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40⁰-50⁰ этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.
Профилактическое назначение антибиотиков не показано.
При головной боли:
- парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки
- ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или
- кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или
- трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки

10. Внутричерепная гипертензия
Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст.
Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационнго индекса, коэффициента овершута).

Пути коррекции внутричерепного давления
- Увеличение интракраниального пространства (декомпрессия)
- Уменьшение интракраниального объема, т.е. уменьшение объема головного мозга, крови, цереброспинальной жидкости, патологического образования.

Пошаговый алгоритм снижение внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)
1. Возвышенное положение головного конца кровати
2. Медикаментозная седация
3. Гиперосмолярные растворы
4. Гипотермия (нет достаточной доказательности)
5. Декомпрессивная краниотомия
 
Увеличение интракраниального пространства для размещения увеличенного объема внутричерепного содержимого- декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной  терапии повышенного внутричерепного давления, который используют при неэффективности консервативных мероприятий, проводимых в течении 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована из-за отсутствия достаточной доказательной базы и разработанных протоколов. Хирургическая декомпрессия осуществляется в течении 48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися  злокачественным инфарктом средней мозговой артерии. Вентрикулостомия и хирургическая декомпрессия являются  методами выбора разрешения внутричерепной гипертензии  для мозжечковых инсультов, сопровождающихся объемным эффектом. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения.

Снижение объема мозга.
1. Оксигенация артериальной крови.
Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии.
2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
- Дегидрация не предполагает гиповолемии
- Введение их противопоказано при осмолярности менее 320 ммоль\л или систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
- Маннитол болюсное введение в дозировке 0,5-1,5 г\кг в течении 40-60 мин., не более 3 суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г\кг выделено не менее 40 мл. мочи-лечение безопасно.
- Р-р натрия хлорида 3-10% 100-200 мл в\в капельно в течении 30-40 мин.
- 10% глицерин 250 мл в\в капельно более 60 мин.
- Раствор Гипер ХАЕС

Снижение интракраниального объема крови 
1. Обеспечение венозного оттока из полости черепа:
- возвышенное положение головного конца кровати 30-45⁰
- предупреждение флексии головы
2. Снижение внутригрудного давления (при избыточной двигательной активности больного, борьбе с респиратором)
- коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим)
- медикаментозная седация+наркотические анальгетики
- миорелаксанты (в крайнем случае)
Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств.
Возможные комбинации седативных препаратов::
- Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин
- Дроперидол+кетамин
- Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин
- Промедол+мидазолам
- Пропофол+фентанил
3. Гипервентиляция вызывает гипокапнию и повышение тонуса церебральных сосудов, что приводит к снижению объема  крови в полости черепа и уменьшению внутричерепного давления. Гипервентиляция применяется только при диагнозе гиперемии мозга, который устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на 75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной оценки)
4. Фармакологическая регуляция мозгового кровотока с целью снижения потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответсвующим снижением кровотока и кровенаполнения:
1. Пропофол
2. Терапия «отчаяния»-барбитуровая кома:
- Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин.
- через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час
- через 48 часов прекращение инфузии
- если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час
- оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.

11. Нейропротективная терапия 
Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):
1. Магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
2. Глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта
3. Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта  только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии.
1. Актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.
2. Церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
- при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно
- при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно
3. Цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
- в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния
- максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.
- минимальный рекомендованный курс 45 дней.
4. Пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим  проявлением  в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита. Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.
5. Глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.
Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.
6. Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты.
Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.

12. Антикоагулянтная терапия в острейшем периоде ишемического инсульта
Показания:
1. Прогредиентное развитие инсульта
2. Доказанная кардиогенная эмболия (мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, протезирование клапанов, острый инфаркт миокарда) (размеры очага не более 1\2 зоны васкуляризации средней мозговой артерии с высоким риском по оценке совместно с кардиологом повторного сосудистого события.
3. ДВС синдром.
4. Диссекция стенки артерии.
5. Тромбоз венозных синусов.
 
Относительные ограничения:
1. Кома 2-3 ст.
2. Внутренние кровотечения
3. АД систолическое выше 180-200 мм.рт.ст.
4. Ад диастолическое менее 100 мм.рт.ст.
5. Эпилептические припадки
6. Тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь.

Прямые антикоагулянты:
1. Гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед. в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться  более чем в 2 раза.
Правила назначения препаратов гепарина
- определение гематокрита, числа тромбоцитов, значений МНО, АЧТВ до начала лечения ( не ранее чем за 72 часа).
- определение массы тела больного.
- гепарин не вводят болюсно.
- контроль АЧТВ каждые 6 часов после введения или каждые 24 часа, если значения АЧТВ в пределах нормы.
- развернутый клинический анализ крови каждые 3 часа.
- норма АЧТВ 55-85 сек.
- контроль числа тромбоцитов  ежедневно. Снижение уровня тромбоцитов на 50% говорит в пользу развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
- необходимо известить врача в случае если АЧТВ менее 45 с. Или более 100 с. В 2-х измерениях подряд или более 125 с. при однократном.
- в случае возникновения клинически значимого кровотечения необходимо прекратить введение гепарина.

2. Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин натрия (клексан) (20-40 мг. в сутки), надропарин кальция (фраксипарин)(0,4-0,9 мл в сутки в зависимости от массы тела)- меньше выражены геморрагические осложнения, меньший риск развития «гепариновой тромбоцитопении\тромбоза, не  требуют постоянного контроля АЧТВ.
Низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

3. Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К)-варфарин. Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина с малых доз в течении 5-7 дней (с учетом уровня протеинов С и S), под контролем МНО (2,0-3,0)- при наличии мерцательной аритмии у пациентов после протезирования клапанов сердца, или при сопутствующем инфаркте миокарда, при консультации кардиолога для профилактики кардиоэмболий.

Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии
- АЧТВ (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение в 2-2,5 раза при терапии нефракционированным гепарином для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности (вместо времени свертывания)
- МНО- (показатель внешнего пути свертывания) до 2,0-3,0-4,5, стандартизированный показатель (вместо ПТИ, ПО, ПВ)
- ПДФ ( продукты деградации фибрина, фибриногена) (РФМК, Д димер и др.)- маркер тромбообразования и эффективности антикоагулянтной  терапии.

13. Антиагрегантная терапия острейшего периода ишемического инсульта
Аспирин 325 мг. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис).
Возможно применение препаратов с антиагрегантным действием – при отсутствии стенозов при лакунарном инфаркте, при инфаркте по типу гемореологической микрокклюзии:
- Пентоксифиллин (вазонит, трентал) 200 мг. в\в 2 р. в сутки или 1200 мг. внутрь. Противопоказан при инфаркте миокарда, необходима осторожность при сочетании с другими антиагрегантными препаратами
- Кавинтон 10-20 мг. в сутки в\в капельно 7-10 дней, затем кавинтон форте 10 мг. 3 раза в сутки 3-4 недели, затем по 5 мг. 3 раза в сутки 1-3 месяца. Схема: 20 мг-1 сутки, 30 мг.-2 сутки, 40 мг.-3 сутки, 50 мг.- в течение 4,5,6,7 суток, затем 11 недель 10 мг. 3 раза в день.

14. Ранняя нейрореабилитация и мероприятия по уходу
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, в то время как пациент находится в блоке нейроренимации. Далее непрерывно продолжается в палатах ранней нейрореабилитации,  с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах.
Основными методами ухода и реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта являются: 
- Повороты пациента  в постели каждые 2-3 часа, массаж рук и ног как профилактика пролежней, застойных пневмоний,
- Поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!)
- Лечение положением -корригирующие позы, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов, способствующие снижению мышечной спастичности, снижению патологических тонических шейных и лабиринтных рефлексов, а также препятствующие асимметрии мышечного тонуса. Проводится путем придания парализованным конечностям правильного положения в течение  всего времени, пока пациент находится в постели: в положении на здоровом боку, на парализованной стороне и на спине, а также в положении сидя.
- Протирание тела больного каждые 8 часов специальными жидкостями, камфорным спиртом или смесью 40o этилового спирта с 10-15 мл шампуня
- Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов
- Для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов.
- Обработка кожных покровов при покраснении и мацерации 2-5% раствором марганцовокислого калия, мазью «Актовегин», облепиховым маслом, полифитовым маслом «Кызылмай».
- Ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками.
- Предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс), очистительные клизмы каждые 2 дня.
- Введение жидкости в суточной дозе 30–35 мл на 1 кг массы тела, из которых одну половину больной должен получать с питьем, а другую половину — с пищей. Расчет вводимой жидкости должен обязательно учитывать количество жидкости, вводимой при проведении парентеральных инфузий, и наличие сердечной недостаточности, особенно у больных с низкой массой тела.
- Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями.
- Уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином облепиховым маслом или маслом «Кызылмай».
- Уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В.
- Санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного.
- Вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки.
- Систематическое опорожнение мочевого пузыря, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, при возможности – использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров.
- Регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере.
- Ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности).
- Дыхательная гимнастика-пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.
- Оценка и коррекция расстройств глотания. Имеет важное значение как предупреждение развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также обеспечение полноценного питания и водного баланса. Оценка глотания проводится по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений.
К  основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе. Показания к постановке назогастрального зонда: первые признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищей, воды, слюны, снижение кашлевого рефлекса, угнетение сознания (кома, сопор, оглушение)
Зондовое кормление должно быть сбалансированным по калорийности (2500-3000 ккал/сутки). Для этого используются специальные энтеральные сбалансированные питательные смеси Необходимое суточное количество белка должно составлять 1,5 г/кг, жиров – 1 г/кг, углеводов – 2-3 г/кг и воды – 35 мл/кг
- Ранняя вертикализация также проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца кровати, далее переходя к возвышенному положению туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков. Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублюксации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией.
- Кинезиотерапия- комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс 1, Фельденкрайса, Войта, Бобат терапия, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без. Инсультные центры должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся прикроватные кресла, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для облегчения ходьбы по лестнице.

Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК:
- положение пациента должно быть симметричным
- упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузкик динамической,
- увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,
- все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.

- Эрготерапия-обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. К задачам эрготерапии относятся:
- оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последущем в динамике,
- постепенное восстановление привычной ежедневной активности,
- разработка мелкой моторики,
- подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.

- Логопедические занятия. Правильным и более эффективным является диагностика речевых нарушений и их коррекция специалистом-логопедом. При невозможности проведения ежедневных занятий с логопедом, обучение родственников основным методам речевых упражнений.
- Психологическая помощь  направлена на коррекцию постинсультной депрессии, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Депрессия оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста.
- Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Применение данных методов лечения ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периода восстановления. В первые дни и недели заболевания применяют электромагнитотерапию,  криотерапию, парафиновые обертывания. Все назначения проводятся после консультации физиотерапевта.

15. Профилактика и лечение осложнений
 
1. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- периодическая пневматическая компрессия в сочетании с бинтованием голеней и бедер эластическими чулками
- при наличии высокого риска ТЭЛА с учетом жизненных показаний, рассмотреть вопрос о назначении низких доз низкомолекулярных гепаринов с 5-7 дня заболевания, особенно при развитии двигательных нарушений (надропарин, эноксапарин или дальтепарин).
 
2. Лечение тромбоэмболии легочной артерии
- ингаляция увлажненного кислорода
- нефракционированный гепарин в/в 80 ЕД/кг массы тела болюсно, затем в виде в/в инфузии в дозе 18 ЕД/кг в час (общая суточная доза – до 40 000 ЕД) на 5% растворе декстрозы  или 0,9% растворе натрия хлорида. Можно вводить подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 ч.
- предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальция 0,6 мл подкожно  или эноксапарин натрий – 30 мг подкожно
- при низком сердечном индексе и нормальном АД – в/в введение добутамина со скоростью 2,5-10 мкг/(кг∙мин) или допамина 2-10 мкг/(кг∙мин) с постепенным наращиванием интенсивности введения (в зависимости от эффекта) каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кг∙мин)
- при низком АД – реополигюкин 400,0 и допамин 2-10 мкг /(кг∙ мин) с постепенным наращиванием интенсивности введения (в зависимости от эффекта) каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кг∙мин)
- при бронхоспазме – в/в медленно 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллин.

3. Профилактика и лечение пневмонии
- санация ротоглотки и обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева 
- предупреждение аспирации – введение интубационных трубок с возможностью надманжетной аспирации
- вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки
- надувание резиновых игрушек (при сохранном сознании) 4-5 раз в день по 10-15 мин
- каждые 2 часа поворачивание со спины на правый и левый бок
- физикальное и рентгенологическое обследование легких
- при диагностике пневмонии – эмпирическая антибактериальная терапия (цефалоспорины III или IV поколения, меропенем). После установления возбудителя пневмонии и его чувствительности  к конкретному антибиотику – целенаправленная  этиотропная антибактериальная терапия
 
4. Профилактика и лечение инфекции мочевыводящих путей
- удаление мочевого катетера при первой же возможности
- в случае диагностики инфекции мочевыводящих путей – незамедлительная  эмпирическая терапия фторхинолонами
- после установления возбудителя и его чувствительности к антибиотику – целенаправленная антибактериальная терапия.

5. Профилактика и лечение острых пептических язв (стресс-язв) и эрозий ЖКТ
- ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол
- Н2 – блокаторы - квамател, ранитидин
- пальпация живота, консультация хирурга (по показаниям), гастродуоденоскопия, колоноскопия (по показаниям)
- при подозрении и возникновении стресс-язв – квамател в/в 20 мг в 100 мл  0,9% раствора натрия хлорида каждые 12 часов 3-5 дней с переходом на пантопразол в таблетках по 40 мг 1-2 раза в сутки  + актовегин 1000 мг в/в ежедневно в течение 10 дней под контролем гастродуоденоскопии
- при продолжающемся кровотечении и нарастании анемии гемостатики, гемотрансфузия, плазмотрансфузия (по показаниям)
по жизненным показаниям, в крайних случаях – хирургическое вмешательство.

16. Хирургическое лечение ишемического инсульта
Вопрос о нейрохирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу.
Более ранние вмешательства возможны при условиях:
- до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
- спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.

Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься  индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).

В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением линейной скорости кровотока более 220 см\сек или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми  величинами кровотока); при повышении линейной скорости кровотока более 170 см\сек (или более чем в 2раза )- при наличии очаговой неврологической симптоматики.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии  (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при транскраниальной доплерографии, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы).
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичиныхартерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке.
При выявлении  патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (подъем линейной скорости кровотока с 170 до 220 см\сек) у больных с общемозговой симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3-4 месяца) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД.
Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности является показанием к цифровой субтракционной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показано одномоментная ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показаны операции подключично\позвоночно-сонного шунтирования.

При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактика этапного хирургического вмешательства определяется следующим образом:

1. При двухстороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сонных артерий в холодном периоде ОНМК первым этапом показано выполнение реконструкции  внутренней сонной артерии на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При асимптомном  клиническом течении  или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняется на стороне с преобладанием степени стеноза, его гемодинамической значимостью, большей нестабильностью атеросклеротической бляшки. При равнозначных поражениях внутренних сонных артерий для первого этапа выбирается сторона доминантного полушария.

2. При сочетании окклюзии внутренней сонной артерии и контралатерального стеноза внутренней сонной артерии реконструкция последней первым этапом проводится при критической степени  стеноза и преобладании компенсации мозгового кровотока по задним отделам Виллизиева круга. Создание экстраинтракраниального микроанастомоза первым этапом целесообразно при наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной внутренней сонной артерии и субкритическом характере стеноза противоположной внутренней сонной артерии.

3. При гемодинамически значимом стенозе наружной сонной артерии или окклюзии общей сонной артерии на стороне тромбоза внутренней сонной артерии перед созданием экстраинтракраниального микроанастомоза показана этапная пластика устья наружной сонной артерии или подключично-наружносонное шунтирование. Выполнение одномоментных реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств нецелесообразно.

4. При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий в функционирующих задних отделах Виллизиева круга предпочтительно  первым этапом выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна, как в наиболее значимом звене суммарного мозгового кровотока. Показания и очередность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях определяется гемодинамической значимостью стенозирующего поражения, наличием клинической симптоматики, а также состоянием задних отделов Виллизиева круга.

5. Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных с множественной стенозирующей патологией артерий определяется гемодинамической значимостью и эмбологенностью имеющихся стенозов, состоянием системной, церебральной гемодинамики, а также состоянием больного  после уже перенесенных этапов хирургического лечения. В среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 месяца. В случае наличия критических эмбологенных стенозов на неоперированной артерии сроки между операциями следует сократить (от недели до месяца).