Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств
Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Разработчик клинической рекомендации
- Российское кардиологическое общество (РКО)
при участии
- Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ)
- Российского научного медицинского общества терапевтов
- Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов
- Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
- Российского общества ядерной медицины
- Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВИОА)
Клинические рекомендации
Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств
Возрастная группа: взрослые
Год утверждения: 2021
Активный инфекционный эндокардит — инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученном интраоперационно, или инфекционный эндокардит у пациента, получающего антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного инфекционного эндокардита[125].
Инфекция внутрисердечных устройств — инфекция, ассоциированная с имплантированными внутрисердечными устройствами, включающими в себя электрокардиостимуляторы***, кардиовертеры-дефибрилляторы*** и электрокардиостимулятор, имплантируемый ресинхронизирующей терапии/кардиовертер-дефибриллятор, имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии. Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации. При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ.
Классификация
ИЭ классифицируют
- по стороне поражения сердца — выделяют ИЭ левых и правых отделов сердца [125];
- по предшествующему состоянию клапана — выделяют первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) и вторичный ИЭ (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах)[329];
- по характеру течения (определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента) — острый ИЭ и подострый ИЭ [198];
- по наличию ИЭ в анамнезе выделяют рецидивирующий (повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования) и повторный ИЭ (повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более после первичного инфицирования)[125].
- ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда [329]:
- По форме приобретения выделяют: ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи; нозокомиальный ИЭ (развитие симптомов через 48 часов после госпитализации); внебольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов (ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования) [125].
- Изолированная инфекция ложа ВСУ***: локализованная эритема, отечность, болезненность, локальное повышение температуры в области ложа с отрицательным микробиологическим (культуральным) исследованием крови.
- Изолированная эрозия ложа ВСУ вследствии инфекции: устройство и/или электроды выступают из кармана с локальными признаками инфицирования (боль, отек, покраснение, локальное увеличение температуры).
- Бактериемия: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови без локальных признаков инфицирования кармана генератора ВСУ.
- Инфекция ложа ВСУ с бактериемией: признаки локальной инфекции и положительное (микробиологическое) культуральное исследование крови.
- Инфекция электрода ВСУ: вегетация на электроде ВСУ и положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови.
- Инфекция кармана генератора ВСУ с ИЭ ВСУ (клапанным/электродным): признаки локальной инфекции и положительное микробиологическое (культуральное) исследование и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
- ИЭ ВСУ без инфекции кармана генератора ВСУ: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
- Латентная бактериемия с вероятным ИЭ ВСУ: отсутствие альтернативного источника инфекции, прекращение бактериемии после удаления ВСУ.
- Ситуации, в которых ИЭ ВСУ не является определенным диагнозом, но не может быть полностью исключен: изолированный ЛИЭ у пациентов с ВСУ.
- Поверхностная послеоперационная инфекция: инфицирование кожи и подкожной клетчатки в области разреза без поражения более глубоких тканей.
Этиология и патогенез
Этиология
ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S. aureus, CoNS (27,1–67,9%), стрептококки, в том числе зеленящий (11,8–29%), энтерококки (10,0–21,4%), грамотрицательные (Гр-) представители группы HACEK 2-10% случаев (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella). Значительно реже ИЭ вызывают Гр- не-HACEK бактерии (3,1-10,2%), анаэробные бактерии (0,9–1,2%), грибы (2–3%). К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp [326, 334]. Отмечается тенденция к увеличению роли S. aureus, CoNS, Гр- и анаэробных бактерий, грибов, и уменьшению стрептококков зеленящей группы [318]. Этиология ИЭ зависит от его формы и предрасполагающих к бактериемии ситуаций: при врожденных пороках сердца (ВПС) возбудителями часто являются стрептококки зеленящей группы, при раннем ИЭ протезированного клапана — эпидермальный стафилококк, Гр- возбудители и грибы; у внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк [чаще метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA)]; при ИЭ электрокардиостимуляторов*** (ЭКС) наиболее частые возбудители — золотистый и эпидермальный стафилококки, возможна полимикробная этиология заболевания [129, 318, 334]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциировано с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25–50%), тогда как инфицирование стрептококками зеленящей группы, напротив, низким риском летального исхода [318]. Летальность при грибковом ИЭ достигает 36–40%, а при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, — до 24 % [334].
Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхности и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения. В настоящее время ИЭ рассматривается как уникальная модель тромбовоспалительного заболевания эндокарда, отражающая тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом, которую обозначают термином «иммунотромбоз». Иммунотромбоз представляет собой физиологический процесс активации эндотелиального, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, приводящий к высвобождению нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), служащих для захвата и уничтожения бактерий, попавших в кровоток [178]. В патогенезе инфекции ВСУ пусковым этапом является образование на поверхности внутрисердечных инородных материалов биопленки бактерий.
Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты непрочно связаны с эндокардом, легко отрываются, поэтому более чем у трети больных возникают тромбоэмболические осложнения. Эмболии могут развиваться в любом периоде заболевания, но чаще всего наблюдаются еще до начала лечения АБТ при крупных подвижных вегетациях. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы, бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывают системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител (специфических и ряда аутоантител) и иммунных комплексов (у 90–95% больных ИЭ), которые способны привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей [178].
Эпидемиология
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Заболеваемость ИЭ варьирует от 46,3 до 150 человек на 1 млн жителей в год [334, 336], увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет — 150 случаев, а у лиц старше 80 лет — 220 случаев на 1 млн человек) [12, 334]. По данным официальной статистики в России в 2010–2020 гг. в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва — 34,71%) [207, 338]. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ (ЭКС***, ИКД***, РСТ***), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ, связанного с внутривенным употреблением психоактивных веществ [12, 127, 330].
В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31–57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ, наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9–11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [12, 127, 129, 318, 334].
Превалирует изолированное поражение аортального клапана — у 38,7–55,8%, митрального клапана — у 26–37%[6]. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6–5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59–82,7% [3, 4]. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% [127, 334].
Входные ворота инфекции удается установить только у 34–58,6% больных ИЭ [334]. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции — у 7,5–19% пациентов (у больных с ВПС до 26,1–37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) — 2–19,5%, инфекции мочевыводящих путей — 1,5–12,6%, ятрогенные причины, особенно у пациентов с ИЭ ПК [336] (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) — 1–10,6%, заболевания ЖКТ — 1,4–9%[334]. Следует отметить важную роль транзиторной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания — у 38%, после чистки зубов — у 25% [336]. Летальность при ИЭ остается высокой: госпитальная — 15–30%, годичная — 30–40%[129].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические симптомы ИЭ можно разделить на несколько групп:
- Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией: лихорадка (температура тела >38° С), ознобы, спленомегалия, уменьшение массы тела.
- Сердечные проявления обусловлены образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и сердечная недостаточность — одышка, реже отеки нижних конечностей.
- Внесердечные проявления обусловлены кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и др.) или иммуновоспалительными процессами (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.).
Клиническая картина ИЭ полиморфна, что создает большие трудности в диагностике заболевания. Анамнез заболевания при ИЭ имеет важное значение, варьируя в широких пределах в зависимости от вызвавшего его микроорганизма, наличия или отсутствия предшествующего заболевания сердца, наличия протезированного клапана или имплантированных устройств, а также формы клинической манифестации. ИЭ может проявиться остро как быстро прогрессирующий инфекционный процесс, а также как подострое или хроническое заболевание с невыраженной лихорадкой и неспецифическими симптомами, которые зачастую ведут диагностику по ложному пути. Пациенты могут оказываться на первичном приеме у разных специалистов, которые нередко ставят им разные диагнозы, включая хроническую инфекцию, ревматологические, неврологические и аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли. Поэтому длительно лихорадящим пациентам показана консультация врача-кардиолога и врача-инфекциониста.
Основным симптомом ИЭ является повышение температуры тела до 37,5–39,5°С с ознобами и проливными потами. Длительное повышение температуры встречается у 90% больных и сопровождается ознобами, плохим аппетитом, потерей веса. Шумы в сердце при ИЭ выслушиваются у 85% больных. Классические признаки ИЭ по-прежнему можно встретить в развивающихся странах. При подострых формах ИЭ периферические признаки заболевания встречаются все реже, так как большинство пациентов оказываются в медицинском учреждении на поздних стадиях заболевания. Симптомы сердечной недостаточности в дебюте заболевания выявляются у 7,5% больных; на фоне прогрессирования заболевания застойная сердечная недостаточность III–IV ф.к. по NYHA отмечается у 46,6% больных ИЭ. Спленомегалия является наиболее частым экстракардиальным проявлением ИЭ (14,8–53,7%) [336].
Около половины пациентов страдают от эмболических осложнений [335]. ИЭ следует подозревать у любого пациента с лихорадкой и эмболическими событиями. Эмболии в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживают у 30% пациентов, часто ими ИЭ и манифестирует [292]. ИЭ многолик: первым симптомом его может быть загрудинная боль, завершившаяся развитием острого инфаркта миокарда эмболического генеза с ЭКГ и ЭхоКГ-признаками. При эмболизации церебральной артерии могут развиться ишемический или геморрагический инфаркт головного мозга, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, арахноидит. Если эмбол попадет в почечную артерию, то могут развиться абсцесс почки и/или инфаркт почки, клинически проявляющиеся болью в поясничной области, микро- или макрогематурией, протенурией, на основании которых ошибочно диагностируют гломерулонефрит. При эмболии в селезеночную артерию возникнет боль в пояснице с иррадиацией в нижнюю часть грудной клетки, напоминающую плевральный синдром. А при эмболии в нижнюю часть селезенки возникнет боль в поясничной области с иррадиацией в пах и низ живота, что может быть расценено как почечная колика. При эмболии бедренной артерии основным диагнозом будет эмболия бедренной артерии. Патологоанатомическое заключение удаленного тромба даст 100% диагноз ИЭ на основании выявленной в тромбе инфильтрации лейкоцитами и микроорганизмами. Иммунологические феномены (конъюнктивальные кровоизлияния, пятна Рота и гломерулонефрит) встречаются редко [129].
У лихорадящего пациента диагностическое подозрение усиливается после обнаружения лабораторных признаков инфекции, например, повышения СРБ, прокальцитонина, СОЭ, лейкоцитоза, анемии и мочевого синдрома (микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия). Но эти признаки неспецифичны и потому не включены в диагностические критерии заболевания. Нетипичная клиническая картина чаще бывает у пожилых пациентов или имеющих иммунодефицит, у них лихорадка бывает реже. При подозрении на ИЭ показано целенаправленное обследование с применением ЭхоКГ и других методов исследования в группах пациентов высокого риска: у больных с ВПС или протезированными клапанами, чтобы исключить ИЭ на ранних стадиях заболевания.
Диагностика
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [43, 73, 124, 177].
Комментарий. Мировое сообщество работает с критериями Дюка диагностики ИЭ с 1994 г. Последняя модификация в 2015 году. Чувствительность критериев составляет 80% [124]. Одной из проблем критериев Дюка была низкая чувствительность диагностики на ранних клинических стадиях заболевания, особенно при ИЭ протезированного клапана*** (ИЭ ПК) или ИЭ электродов ЭКС*** и ИКД***. В этих случаях ЭхоКГ в 30% случаев неинформативна [158]. В связи с этим критерии Дюка претерпели очередные изменения в 2015 году, преимущественно связанные с модернизацией визуализирующих методик (включение МРТ, КТ, ПЭТ/ КТ, ОФЭКТ/КТ) для улучшения выявления критериев диагностики: эмболических событий и воспалительных изменений сердца (патологического процесса при ИЭ протеза клапана***, ВСУ*** и в иных сложных ситуациях).
Выделяют большие и малые модифицированные критерии Дюка 2015 для постановки диагноза ИЭ (Приложение Г1). Большие критерии ИЭ делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела) и критерии визуализации.
1. Выявленная гемокультура должна соответствовать одной из предложенных ситуаций:
- Всем пациентам с ИЭ в качестве основных критериев диагностики рекомендовано устанавливать микробиологический диагноз и визуализировать поражение внутрисердечных структур [43, 73, 124, 127, 177].
o Микробиологические данные: возбудитель, выявленный при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, который не удовлетворяет большим критериям либо исследованиям образцов крови на антитела для подтверждения активной инфекции.
- Всем пациентам с ИЭ в качестве дополнительных критериев диагностики рекомендовано учитывать наличие предрасполагающего состояния, продолжительность лихорадки, наличие эмболических событий, иммунологических признаков, а также выявление нетипичных микроорганизмов или микроорганизмов, выделенных нестандартным методом [73, 124, 179].
- Всех пациентов с подозрением на ИЭ рекомендовано классифицировать на основании выявленных модифицированных критериев Дюка 2015 на достоверный (определенный), вероятный и отвергнутый (недостоверный) ИЭ (Приложение Б1, приложение Г2) [73, 124, 127, 177].
- Всем пациентам с ИЭ или подозрением на ИЭ при доступности интраоперационного/аутопсийного материала рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [179].
- Пациентов с активным ИЭ рекомендовано наблюдать междисциплинарной командой («Команда эндокардита») [264].
- Пациентов с ИЭ и неблагоприятным прогнозом рекомендовано наблюдать в многопрофильном стационаре с возможностью хирургического вмешательства [264].
- У пациентов с подозрением на ИЭ рекомендуется собирать полный медицинский и эпидемиологический анамнез для выявления предрасполагающих состояний и возможных источников инфекции [129, 270].
- У пациентов с подозрением на ИЭ рекомендуется учитывать все жалобы, даже те, которые могут явно не относиться к инфекционному заболеванию [129, 270].
. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые «Маски эндокардита»: кардиологическая (ИМ, нарушения ритма); неврологическая (инфаркт мозга, менингит, субарахноидальное кровоизлияние); почечная (инфаркты почек, абсцессы, нефрит); анемия; сосудистая (геморрагический васкулит, эмболия в артериальном русле).
- Всем пациентам с ИЭ необходимы определение антропометрических данных для выявления снижения веса, осмотр кожных покровов и слизистых для выявления сыпи петехиальной и/или геморрагической, пятен Лукина, узелков Ослера, пальцев в виде «барабанных палочек», осмотр глазного дна для выявления пятен Рота, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, пальпация и аускультация сердца для выявления патологических шумов, пальпация пульса на периферических артериях для выявления эмболий, осмотр опорно-двигательного аппарата для диагностики артритов, пальпация и аускультация брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, перистальтики [125, 127, 128, 336].
- Пациентам с ИЭ и неврологической симптоматикой рекомендовано исключать наличие внутричерепных микотических аневризм [72].
Изменения со стороны скелетно-мышечной системы относятся к частым проявлениям ИЭ. Симптомы со стороны мышц и скелета (артралгия, миалгия, боль в спине) часто возникают при ИЭ. Ревматологические проявления могут быть первым признаком ИЭ и быть причиной трудностей диагностики, особенно если типичные проявления ИЭ стерты или выявлен высокий титр связанных с инфекцией антител (например, положительный тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Артралгия возникает примерно у 10% пациентов, тогда как миалгия — у 12–15%. Боль в спине развивается примерно в 13% случаев. Поясничная боль — самый частый симптом ИЭ при остеомиелите позвоночника. Периферический артрит возникает примерно в 14% случаев. Распространенность спондилодисцита у пациентов с ИЭ составляет 1,8–2,5%.
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [127, 179].
- Пациентам с ИЭ рекомендовано определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для определения тяжести заболевания, факторов риска сопутствующего атеросклероза и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс и, при необходимости, коррекции терапии [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано рассмотреть возможность определения уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонинов I, T в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев с целью стратификации риска летальности[127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ и анемией тяжелой или средней степени тяжести, а также при подозроении на кровотечение рекомендовано определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител при поступлении в стационар для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [127, 179].
- Пациентам с ИЭ рекомендовано определение содержания РФ, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, уровня C3 фракции комплемента, уровня C4 фракции комплемента в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики иммунных осложнений [127, 179].
Инфекционный эндокардит с положительной гемокультурой
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [20, 127, 170, 179, 315].
- У пациентов с ИЭ рекомендовано получать образцы крови для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры [20, 127, 179].
- Пациенту с ИЭ для ускорения процесса идентификации микроорганизма рекомендовано применять методы на основе времяпролетной масс-спектрометрии [255, 267].
- У всех пациентов с ИЭ рекомендовано предпринять все возможные усилия для выявления и идентификации возбудителя. Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с КНИЭ [99, 169].
- Пациентам с КНИЭ в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией рекомендовано проводить определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Хеддльсона, определение антител к бруцеллам (Brucella spp) в реакции агглютинации Райта, определение суммарных антител к бруцеллам (Brucella spp.), определение антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgM фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 1 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение антител к легионелле пневмонии (Legionella pneumophila) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, определение антигена бруцелл (Brucella spp.) в крови, после которого выполняется исследование образцов крови с использованием молекулярно-биологических методов (ПЦР, ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру) на определение антигенов Tropheryma whipplei, Bartonella spp. и грибов (Candida spp., Aspergillus spp.) [99, 163]. Смотри Приложение Г4.
- Пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием микробиологического диагноза по данным всех доступных методов рекомендовано рассмотреть диагноз НБТЭ при наличии тромботических масс на клапане [290].
- Всем пациентам с ИЭ в случае наличия аутопсийного/интраоперационного материала рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [89, 93, 179].
Комментарий. Все образцы тканей, которые были удалены во время хирургической процедуры иссечения сердечных клапанов, должны собираться в стерильный контейнер без фиксирующей или питательной среды. Весь образец целиком следует доставлять в микробиологическую лабораторию для оптимального доступа к идентификации микроорганизма. Материал сердечного клапана, полученный при операции, должен обязательно подвергаться патологоанатомическому исследованию биопсийного (операционного) материала, микробиологическому (культуральному) исследованию на стерильность в сочетании с ПЦР-диагностикой.
- Всем пациентам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять трансторакальное ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) как способ визуализации первого выбора [11, 21, 32, 126, 320, 323].
- Всем пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативными данными ТТ ЭхоКГ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза [3, 21, 144].
Комментарий. ЧП ЭхоКГ следует делать при отрицательном результате обычной ТТ ЭхоКГ, когда сохраняется подозрение на ИЭ, особенно если исследование недостаточного качества.
- Всем пациентам с протезированным клапаном*** или ВСУ*** и подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ[21].
- Пациентам с подозрением на ИЭ и исходно отрицательными результатами исследования ЭхоКГ рекомендовано через 5–7 дней повторить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ[84, 126].
- Пациентам с бактериемией, вызванной S. aureus, рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ для исключения ИЭ[143, 246].
- Пациентам с определенным диагнозом спондилодисцита/остеомиелита рекомендовано ЭхоКГ для поиска ИЭ[40, 127, 162].
- Пациентам с ИЭ и выявленными изменениями по данным ТТ ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть необходимость ЧП ЭхоКГ во всех случаях для подтверждения диагноза ИЭ, исключая ИЭ единственного нативного трикуспидального клапана при хорошем качестве визуализации и непротиворечивых данных ТТ ЭхоКГ [3, 21, 126].
- Пациентам с осложненным течением ИЭ рекомендовано как можно быстрее выполнить повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ (при возникновении нового шума в сердце, эмболии, при сохранении лихорадки, нарастании признаков СН, атриовентрикулярной блокаде) для выявления внутрисердечных осложнений [3, 37, 126].
- Пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ во время периода наблюдения в целях выявления новых субклинических осложнений и контроля за размерами вегетаций. Время и способ ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ) зависят от исходных данных, типа микроорганизма и исходного ответа на терапию [3, 126, 127, 304].
- Всем пациентам с ИЭ после завершения курса АБТ рекомендовано выполнять ЭхоКГ для оценки морфологии клапанов и сердца, сократительной способности левого и правого желудочков [21, 126].
- Пациентам с неосложненным стрептококковым ИЭ рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ 1 раз в неделю для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [21, 126].
- Пациентам с ранним послеоперационным ИЭ протезированного*** клапана стафилококковой этиологии рекомендовано проводить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ 1 раз в 3–5 дней для анализа динамики течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [3, 21, 126].
- Пациентам с ИЭ рекомендовано проведение ТТ ЭхоКГ сразу после завершения курса АБТ, затем через 1, 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [3, 21, 126].
- Всем пациентам с ИЭ перед операцией рекомендовано выполнять интраоперационную ЧП ЭхоКГ для уточнения локализации, размеров, подвижности, эхогенности вегетаций, наличия осложнений [3, 21, 126, 271].
- Всем пациентам с ИЭ во время проведения ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ рекомендовано оценивать размер и функцию левого желудочка, выполнять количественную оценку клапанной регургитации и/или стеноза, оценивать функцию правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, наличие и количественную оценку перикардиального выпота для оценки степени тяжести клапанных пороков сердца и определения показаний к оперативному лечению [3].
- При сложностях визуализации или перед подготовкой к реконструктивной операции у пациентов с ИЭ при доступности метода в центре рекомендуется рассмотреть возможность выполнения трехмерной (3D) ЧП ЭхоКГ в реальном времени [26, 238].
- Пациентам с ИЭ и подозрением на параклапанные осложнения рекомендуется рассмотреть возможность выполнения спиральной компьютерной томографии сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для диагностики абсцессов/псевдоаневризм [37, 92, 245].
- Пациентам с ИЭ аортального клапана с вовлечением аорты перед хирургическим вмешательством должна выполняться компьютерная-томографическая ангиография грудного и брюшного отделов аорты для определения размеров, анатомии луковицы аорты и восходящего отдела, что необходимо для планирования объема хирургического вмешательства [92].
- Пациентам с ПИЭ должна быть выполнена спиральная компьютерная томография легких для выявления абсцессов и инфарктов легких [52, 110].
- Пациентам с ИЭ ПК рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для оценки парапротезных осложнений [37, 85, 121].
- Пациентам с ИЭ для быстрой диагностики неврологических осложнений рекомендовано проведение компьютерной томографии головного мозга [52, 113, 121].
- Пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы или перед хирургическим вмешательством рекомендовано выполнить компьютерную-томографическую ангиографию сосудов головного мозга для исключения микотической аневризмы [52, 113].
- Пациентам с ИЭ в диагностических целях (для выявления малого критерия Дюка) или перед хирургическим вмешательством рекомендовано проводить МРТ головного мозга для диагностики «немых» форм церебральных осложнений [37, 118, 133, 146].
- Всем пациентам с неврологической симптоматикой рекомендовано выполнять МРТ головного мозга [77, 118, 133].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять МРТ органов брюшной полости для выявления поражения паренхиматозных органов [52].
- Всем пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями рекомендовано выполнять МРТ головного мозга с парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния, либо МСКТ с контрастированием головного мозга для контроля за течением заболевания и поиска новых церебральных осложнений [118].
- Пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы рекомендовано выполнять КТ- или МР-ангиографию при недостаточной информативности неинвазивных методов [140, 312].
Редким осложнением ИЭ является развитие миокардита, часто связанного наличием абсцесса миокарда или в рамках иммунокомплексного поражения, нередко приводящих к развитию нарушений ритма и сердечной недостаточности, определяющих неблагоприятный прогноз.
- Пациентам с ИЭ вовлечение миокарда рекомендовано диагностировать при помощи МРТ сердца с контрастированием [127].
- У пациентов с подозрением на ИЭ, высокой клинической вероятностью и диагностическими трудностями рекомендуется рассмотреть возможность выполнения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и/или позитронно-эмиссионной томографии всего тела для верификации ИЭ [37, 81, 157, 189, 230, 257, 325].
- Пациентам с подозрением на ИЭ ПК и отрицательными данными других визуализирующих исследований рекомендовано выполнять 18F-ФДГ ПЭТ/КТ сердца и/или всего тела для исключения очагов септической эмболии. Однако интерпретация исследования может быть затруднена у больных ИЭ при локализации септических эмболов в головном мозге, недавно проведенном вмешательстве на сердце, наличии сопутствующей патологии [25, 30, 79, 81].
- Пациентам с подозрением на ИЭ или ИЭ с системными/онкологическими заболеваниями рекомендовано для дифференциальной диагностики выполнять ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами сердца и/или всего тела для исключения очагов септической эмболии [79, 80, 157].
- Пациентам с ИЭ и подозрением на спондилодисцит (боль в спине) рекомендовано выполнять МСКТ или лучше МРТ, позвоночника или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ всего тела [40, 162, 189, 240, 287, 306].
1. Электрокардиография
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости [334].
- Пациентам с ИЭ для диагностики эмболических осложнений в селезенку рекомендовано первым этапом выполнять УЗИ органов брюшной полости, вторым предпочтительнее компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием [49, 231].
- Пациентам с факторами риска ССЗ рекомендовано проводить коронарографию в рамках подготовки к оперативному лечению [302].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять обзорную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано оценивать прогноз на момент госпитализации [227, 264].
- Всех пациентов с осложненным ИЭ рекомендовано переводить в референтные центры с возможностью кардиохирургического вмешательства [65, 264].
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять повторно микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность через 48–72 часа после назначения АБТ [185].
- Пациентам с ИЭ, нуждающимся в хирургическом лечении, рекомендовано проводить оценку периоперационного риска [127].
- Пациентам с ИЭ для оценки периоперационного риска рекомендовано использовать шкалу EuroSCORE II (см. Приложение Г 7 [221]).
Комментарий. Для оценки риска периоперационных осложнений при кардиохирургических вмешательствах в рутинной практике наиболее часто используется шкала EuroSCORE II, которая была разработана и валидирована в основном для коронарного шунтирования и хирургического лечения пороков сердца. Специфические шкалы риска периоперационных осложнений для больных ИЭ были разработаны: (1) Обществом торакальных хирургов с базой данных 13617 пациентов и (2) центром De Feo et al. для ИЭ НК на основе данных 440 пациентов. Сравнительное исследование прогностической ценности двух шкал у больных ИЭ после хирургического лечения имеют ограниченную ценность ввиду маленькой выборки (146 пациентов), необходимы дальнейшие исследования. Независимыми предикторами операционной и отдаленной летальности являются: использование инотропных препаратов, внутриаортальной баллонной пульсации в предоперационном периоде, наличие ОПП, требующее ЗПТ.
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
1.1. Общие принципы антибактериальной терапии
- Пациентам с ИЭ НК рекомендована продолжительность АБТ 2–6 недель [18, 125, 219].
- Пациентам с ИЭ ПК рекомендована продолжительность АБТ минимум 6 недель [18, 125, 219].
- Пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения рекомендовано продолжить АБТ до 2–6 недель [18, 125, 219].
- Пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана рекомендовано назначать АБТ соответственно определенной чувствительности последнего полученного бактериального изолята к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [18, 125, 219].
- Пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, не рекомендовано назначение аминогликозидов [56, 172, 226].
- Пациентам с ИЭ рекомендуется назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [56, 59, 226].
- Пациентам с ранним ИЭ ПК рекомендуется рассмотреть возможность назначить рифампицин** через 3–5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии[107, 203].
- Пациентам со стафилококковым ИЭ рекомендовано назначать даптомицин** (УУР В, УДД 2) и фосфомицин** в качестве альтернативной терапии (УУР С, УДД 5) [100, 204, 273, 303].
- Пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, рекомендовано назначить нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [103, 172].
- Всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам рекомендуется определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [127].
- У пациентов с ИЭ и спондилодисцитом/остеомиелитом АБТ рекомендовано проводить не менее 6 недель до полного исчезновения рентгенологических признаков инфекции в позвоночнике [40, 127].
- Пациентам с ИЭ для профилактики развития ОПП рекомендовано назначать корректные дозы антибиотиков с учетом СКФ и избегать применения нефротоксичных контрастных средств у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью [172, 254].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящего стрептококка или S. bovis чувствительными к пенициллину (МПК ≤ 0.125 мг/л), рекомендуется рассмотреть возможность проведения АБТ коротким двухнедельным курсом, комбинацией пенициллина широкого спектра действия или цефтриаксона** с #гентамицином** или нетилмицином [95, 97, 247].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным стрептококками группы зеленящего стрептококка или S. Bovis, чувствительными к пенициллину (МПК ≤0.125 мг/л), с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты (пенициллины и цефалоспорины), рекомендовано назначать ванкомицин**[117, 219].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным стрептококками группы зеленящего стрептококка или S. Bovis, чувствительными к пенициллину (МПК ≤0.125 мг/л), рекомендуется рассмотреть возможность назначения тейкопланина в качестве альтернативной терапии начиная с нагрузочной дозы (6 мг/кг каждые 12 часов в течение 3 дней) с последующим переходом на поддерживающую 6–10 мг/кг/сутки [58, 176, 196].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным группой зеленящего стрептококка или S. bovis штаммами, чувствительными при повышенной экспозиции препарата (МПК 0.25–2 мг/л) или резистентными (МПК > 4 мг/л) штаммами, рекомендовано проводить лечение аминогликозидами не менее двух недель, краткосрочная терапия не рекомендована [219]
- Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным S. pneumonia, чувствительным к пенициллину (МПК ≤0.06 мг/л), рекомендовано лечение как для группы зеленящего стрептококка [219].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным S. pneumoniae штаммами, чувствительными при повышенной экспозиции пенициллина (МПК 0,125–2 мг/л) или резистентным (МПК ≥4 мг/л) без сопутствующего менингита, рекомендовано назначение высоких доз цефалоспоринов (цефотаксима** или цефтриаксона**) или ванкомицина**[34, 195].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ ПК, вызванным стрептококками группы B, рекомендовано хирургическое лечение [261].
- Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным бета-гемолитическими стрептококками группы А, В, С и G, рекомендовано проводить лечение #гентамицином** не менее чем две недели. Терапия коротким курсом не рекомендована [108, 117].
- Пациентам с ИЭ, вызванным Granulicatella и Abiotrophia для лечения рекомендовано использовать АБТ, включающую бензилпенициллин**, цефтриаксон** или #ванкомицин** продолжительностью 6 недель в комбинации с аминогликозидами, которые рекомендуется назначать минимум на 2 первые недели терапии [2, 111]
- Пациентам со стафилококковым ИЭ НК назначение аминогликозидов в составе комбинированной АБТ не рекомендовано из-за увеличения нефротоксичности [172].
- У пациентов с неосложненным ПИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рекомендуется рассмотреть возможность назначения АБТ коротким курсом (2 недели) или пероральной АБТ [71, 98].
- Для стабильных пациентов с аллергией на пенициллин и ИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рекомендуется рассмотреть возможность попытки десенситизации [127].
- У пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) рекомендовано начать лечение с даптомицина**[122, 275].
- У пациентов с ИЭ, вызванным S. aureus, в качестве альтернативной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения высоких доз #ко-тримоксазола** с клиндамицином**[297].
- Пациентам с ИЭ, вызванным S. lugdunensis, рекомендуется рассмотреть возможность назначения монотерапии оксациллином** или бензилпенициллином**[285].
- У пациентов со стафилококковым ИЭ ПК рекомендовано продолжать терапию не менее 6 недель, обязательно в сочетании с аминогликозидами (в течение двух недель) и добавлением рифампицина** на 3–5-й день эффективной АБТ [20, 127, 274].
- Пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSA штаммами со сниженной чувствительностью к ванкомицину**, рекомендовано назначать #даптомицин** в высоких дозах (≥10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамными антибактериальными препаратами или фосфомицином**[69, 275].
- У пациентов со стафилококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения: комбинации фосфомицина** с имипенемом+циластатин**[235] (УУР В, УДД 2), новых бета-лактамных антибактериальных препаратов, таких как цефтаролина фосамил**[322] (УУР C, УДД 4), комбинации бета-лактамных антибактериальных препаратов с антибиотиками-оксазолидинонами (линезолидом**) (прочие антибактериальные препараты) [148, 310], бета-лактамных антибактериальных препаратов с ванкомицином**[22, 236] (УУР C, УДД 5) и высокими дозами Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** и клиндамицина**[42, 297] (УУР C, УДД 4).
- Пациенты с энтерококковым ИЭ, вызванным чувствительными к пенициллину штаммами (МПК ≤8 мг/л), рекомендован прием бензилпенициллина** или ампициллина** в сочетании с #гентамицином** [86, 188, 205, 223].
- У пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным штаммами с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (HLAR, МПК> 500 мг/л), аминогликозидные антибактериальные препараты не рекомендуется использовать для лечения [86, 188, 205, 223].
- У пациентов с ИЭ, вызванным ванкомицин-резистентными энтерококками, рекомендуется назначать бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или другие бета-лактамные антибактериальные препараты (кроме E. faecium) [188, 223].
- У пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным пенициллин-резистентными штаммами, рекомендуется назначать ванкомицин** [223].
- У пациентов с энтерококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рекомендовано назначать: линезолид**, #даптомицин** в сочетании с ампициллином**и #цефтаролина фосамилом** [223], тигециклином** (особенно в случае ко-инфекции Гр- возбудителями)[242].
- Пациентам с ИЭ НК, вызванным бактериями группы HACEK, рекомендовано назначение цефтриаксона** 2 г/сутки на 4 недели [51, 127].
- Пациентам с ИЭ ПК, вызванным бактериями группы HACEK, рекомендовано назначение цефтриаксона** 2 г/сутки на 6 недель[48, 51, 127].
- Пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, при отсутствии продукции бета-лактамаз рекомендовано назначение комбинации ампициллина** (12г/сутки внутривенно в 4–6 введений) на срок 4–6 недель в сочетании с #гентамицином** (3 мг/кг/сутки в 1 введение) на срок 2 недель [51, 127].
- Пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, в качестве альтернативной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения #ципрофлоксацина** (400мг/каждые 8–12 часов или 750 мг/каждые 12 часов перорально) [63, 74, 127, 232] или Ампициллин+[Сульбактам]** (3 г каждые 6 ч в/в кап) [18]
- Пациентам с ИЭ, вызванным Гр- бактериями не-HACEK, рекомендовано рассмотреть возможность раннего хирургического лечения с продолжительной (не менее 6 недель) АБТ, включающей комбинации антибиотиков с бета-лактамным кольцом и аминогликозидов, в некоторых случаях фторхинолонов или #ко-тримоксазола**[83, 127].
- У пациентов с грибковым ИЭ рекомендовано выполнить хирургическое вмешательство и назначить противогрибковые препараты системного действия [283].
- Пациентам с кандидозным ИЭ рекомендовано назначать #микафунгин** 200 мг/сутки внутривенно капельно[117], #каспофунгин** 70 мг в первый день, далее 50–100 мг в сутки внутривенно капельно [54, 289], #анидулафунгин 200 мг в первый день, далее 100–200 мг в сутки внутривенно капельно [5, 106, 252], а также #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сутки [112] или #Амфотерицин В [холестерилсульфатный комплекс] в дозе 4 мг/кг/сутки или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 3 мг/кг/сутки или #амфотерицин В [липидный комплекс] в дозе 5 мг/кг/сутки[29]. Возможно комбинированное применение указанных препаратов с флуконазолом 800 мг перорально или вориконазолом 200 мг в сутки внутривенно капельно [5, 106, 252].
- Пациентам с аспергиллезным ИЭ рекомендовано назначать #вориконазол** (препарат выбора) 6 мг/кг каждые 12 ч первые сутки, затем 4 мг/кг каждые 12 ч внутривенно капельно [251]. В случае возможности дозу корректировать в соответствии с мониторингом концентраций и #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сутки, или #Амфотерицин В [холестерилсульфатный комплекс]** в дозе 4 мг/кг/сутки, или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 3 мг/кг/сутки, или #амфотерицин В [липидный комплекс] в дозе 5 мг/кг/сутки [175].
- Пациентам с грибковым ИЭ рекомендуется рассмотреть возможность пожизненного лечения производными триазола, подавляющими грибковый рост (флуконазол** для кандидозного ИЭ и #вориконазол** 200 мг каждые 12 ч внутрь для аспергиллезного ИЭ) [117, 187, 289].
- Всех пациентов с грибковым ИЭ рекомендовано вести с врачом — клиническим фармакологом из «Команды эндокардита» [65].
- Ведение пациентов с КНИЭ рекомендовано обсуждать с «Командой эндокардита» [65].
- Всем пациентам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза рекомендовано назначать эмпирическую АБТ [127].
- Всем пациентам с внебольничным или поздним протезным ИЭ рекомендовано назначение эмпирической АБТ с учетом возможной стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой этиологии [127].
- У всех пациентов с ИЭ, ассоциированным с медицинской помощью или ранним ИЭ протеза клапана***, эмпирическая АБТ должна перекрывать таких возбудителей, как MRSA, энтерококки и не-HACEK Гр- бактерии[127].
- Всем пациентам с ИЭ после получения результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (как правило, в течение 48 часов) рекомендовано изменить АБТ с эмпирической на этиотропную в соответствии с чувствительностью микроорганизмов [127].
- Пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рекомендована амбулаторная парентеральная АБТ [234] (Приложение Г14).
- Пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рекомендуется рассмотреть возможность назначения амбулаторной пероральной АБТ [147].
- У пациентов с ИЭ, получающих антитромботическую терапию, рекомендовано прервать терапию при наличии большого кровотечения [127].
- У пациентов с ИЭ, получающих антитромботическую терапию при внутричерепном кровоизлиянии, рекомендовано прекратить терапию [127].
- У пациентов с ИЭ, которые получают варфарин**, при ишемическом инсульте без кровоизлияния рекомендовано рассмотреть замену антикоагулянтов непрямых (антагонисты витамина К) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) на 1–2 недели под тщательным контролем [127].
- У пациентов с ИЭ ПК и внутричерепным кровоизлиянием рекомендовано вернуть гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция /эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной «Команды эндокардита» [264].
- У пациентов с ИЭ ПК, вызванным S. aureus, при отсутствии инфаркта головного мозга рекомендовано рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина К, прямых ингибиторов фактора Ха и прямых ингибиторов тромбина) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) на 1–2 нед. [127].
- Пациентам с ИЭ тромболизис выполнять не рекомендовано [229].
Наиболее частыми нарушениями проводимости у больных ИЭ являются атриовентрикулярные блокады, часто ассоциированные с поражением аортального и митрального клапанов, связанные с неблагоприятным прогнозом. Впервые выявленные нарушения ритма у больных ИЭ часто свидетельствуют о развитии перивальвулярных или эмболических осложнений в коронарном русле, указывают на неблагоприятный прогноз. Фибрилляция предсердий может являться одним из первых проявлений ИЭ или быть его осложнением, она ассоциирована с высоким риском эмболических осложнений, развития сердечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом.
- У пациентов с ИЭ и ФП рекомендовано назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально «Командой эндокардита» [65].
- Пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию не рекомендовано [53].
3.1. Общие принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита
- Пациентам с ИЭ в половине случаев рекомендовано хирургическое лечение из-за наличия тяжелых осложнений [331].
- Пациентам с ИЭ раннее хирургическое лечение рекомендовано проводить, если есть следующие показания:
- Всем пациентам с ИЭ с показаниями к хирургическому лечению срочность проведения оперативного вмешательства разделяется на экстренное, срочное (неотложное) и отложенное и зависит от факторов риска, характера клапанного поражения и наличия осложнений ИЭ [20, 127, 237].
- Пациентам с ИЭ, осложненным развитием/прогрессированием симптомов СН (одышка, отек легких, кардиогенный шок) из-за деструкции клапана сердца рекомендовано хирургическое вмешательство [127, 156, 237].
- У пациентов с ИЭ и развитием/прогрессированием симптомов СН, кроме клинических данных, для диагностики рекомендовано использовать ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ или ЧП ЭхоКГ), оценку уровня натрийуретических пептидов [149, 244]
- Пациентам с ИЭ и тяжелой СН, вызванной тяжелой недостаточностью аортального и/или митрального клапана(ов), внутрисердечной фистулой или обструкцией клапана вегетациями рекомендовано экстренное или срочное (неотложное) хирургическое лечение [15, 127, 218, 294].
- Пациентам с ИЭ и с тяжелой острой аортальной и/или митральной клапанной недостаточностью без клинических признаков СН, но с ЭхоКГ-признаками повышенного конечно-диастолического давления в левом желудочке (например, преждевременное закрытие митрального клапана), высоким давлением в левом предсердии и/или умеренной/тяжелой легочной гипертензией рекомендовано срочное (неотложное) хирургическое лечение [156, 294].
- Пациентам с ИЭ с невыраженными симптомами СН и тяжелой клапанной недостаточностью рекомендовано консервативное ведение [127].
- Пациентам с ИЭ и с невыраженными симптомами СН и тяжелой клапанной недостаточностью после завершения курса АБТ рекомендовано плановое хирургическое вмешательство в соответствии с рекомендациями по ведению больных с клапанными пороками сердца [302].
- Пациентам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией рекомендовано хирургическое лечение [8, 156].
Персистирующая инфекция определяется как сохраняющаяся лихорадка и положительная гемокультура спустя 7–10 дней АБТ. Сохраняющийся фебрилитет — частая проблема при лечении ИЭ. Обычно температура нормализуется в течение 7–10 дней на фоне адекватной АБТ. Сохранение температуры может быть связано с рядом факторов, включая неадекватность АБТ, устойчивость микроорганизмов, катетер-ассоциированную инфекцию, неконтролируемую местную инфекцию и нежелательные реакции на АБТ. Ведение пациентов с персистирующей инфекцией включает замену внутривенных катетеров, оценку динамики лабораторных маркеров, повторные микробиологические (культуральные) исследования крови на стерильность, ЭхоКГ и поиск внутри- и внесердечного очага инфекции.
- Пациентам с ИЭ и паравальвулярными абсцессами, псевдоаневризмами и фистулами (наиболее частая причина неконтролируемого течения инфекции) рекомендовано срочное (неотложное) хирургическое лечение. Их развитие ассоциировано с неблагоприятным исходом [14, 16].
- Пациентам с ИЭ и перивальвулярным распространением инфекции рекомендовано выполнять ЭхоКГ, при необходимости МСКТ и ПЭТ/КТ [37, 104, 157, 320].
- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при наличии локально неконтролируемой инфекции (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, увеличение вегетации в размере) рекомендовано неотложное (срочное) оперативное лечение [8, 156].
- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными микроорганизмами (например, MRSA или ванкомицин-резистентными энтерококками или Гр- бактериями), рекомендовано неотложное (срочное)/отложенное оперативное лечение [47, 237].
- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при наличии персистирующей положительной гемокультуры, несмотря на адекватную АБТ, показано неотложное (срочное) оперативное лечение[185].
- Пациентам с левосторонним ИЭ ПК, вызванным стафилококками или не-НАСЕК Гр- бактериями, показано неотложное/отложенное оперативное лечение в зависимости от наличия осложнений [309].
- Всех пациентов с ИЭ рекомендовано дообследовать с целью выявления эмболий для оценки неблагоприятного прогноза [174, 317]
- Пациентам с ИЭ рекомендовано назначать как можно раньше АБТ для снижения риска эмболических событий [70, 305].
- Пациентам с ИЭ для прогнозирования риска эмболических событий рекомендовано проводить ЭхоКГ каждые 7 дней или при появлении клинических признаков эмболии [126, 138, 292].
- Пациентам с ИЭ для прогнозирования риска эмболических осложнений рекомендовано учитывать дополнительные факторы риска [139].
- Пациентам с ИЭ для уменьшения риска эмболических событий рекомендовано проводить хирургическое лечение в течение первых 2 недель АБТ [67].
- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК для предотвращения эмболических осложнений при поражении аортального или митрального клапанов с вегетациями >10 мм после хотя бы одного эпизода эмболии, несмотря на адекватную АБТ, рекомендовано проводить неотложное (срочное) оперативное лечение [105, 139, 151].
- Пациентам с ЛИЭ при поражении аортального или митрального нативных клапанов с вегетациями >10 мм, ассоциированными с тяжелым клапанным стенозом или тяжелой недостаточностью клапана и низким операционным риском, рекомендовано выполнять неотложное (срочное) оперативное лечение для предотвращения эмболических осложнений [151].
- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК при поражении аортального или митрального клапанов с изолированными очень большими вегетациями (>30 мм) рекомендовано неотложное (срочное) оперативное лечение для предотвращения эмболических осложнений [105].
- Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК при поражении аортального или митрального клапанов с изолированными большими вегетациями (>15 мм) и отсутствием других показаний к хирургическому лечению рекомендуется рассмотреть возможность неотложного (срочного) оперативного лечения для предотвращения эмболических осложнений [292].
- Всем пациентам с ИЭ и неврологическими симптомами рекомендовано оценивать длину и подвижность вегетации по данным ЭхоКГ [206, 272, 305]
- Всем пациентам с ИЭ рекомендовано вовремя установить диагноз и назначить эффективную АБТ для предотвращения рецидива неврологических осложнений [70, 138].
- Пациентам с ИЭ высокого риска развития эмболических осложнений рекомендовано раннее хирургическое лечение [67, 293].
- Пациентам с ИЭ после бессимптомной эмболии или транзиторной ишемической атаки кардиохирургическое вмешательство, если показано, рекомендовано выполнять без промедления [293].
- Пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями, такими как увеличение размеров или разрыв микотической аневризмы, рекомендовано выполнять нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство [72, 82, 91, 213].
- Пациентам с ИЭ и внутричерепным кровоизлиянием хирургическое лечение рекомендовано отложить на 1 мес. и более [137, 286].
- Пациентам с ИЭ после перенесенного инсульта хирургическое лечение рекомендовано выполнять при развитии сердечной недостаточности, неконтролируемого течения инфекции, формировании абсцесса, при сохраняющемся риске эмболических осложнений; и оно должно быть выполнено без промедления, при условии отсутствия комы и кровоизлияния в головной мозг, подтвержденных МСКТ или МРТ [259, 286].
- У пациентов с ИЭ и микотическими аневризмами стратегия лечения аневризм должна определяться междисциплинарным консилиумом («Командой эндокардита») [65].
- У пациентов с ИЭ и симптомными микотическими внутричерепными аневризмами большого размера, а также в рамках предоперационной подготовки рекомендовано рассмотреть нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство [115].
- Пациентам с ИЭ и эмболическими осложнениями в селезенку рекомендовано консервативное или хирургическое лечение в случае разрыва селезенки, наличия большого абсцесса [7, 301].
- У пациентов с ИЭ внесердечные очаги инфекции рекомендовано ликвидировать до проведения кардиохирургического лечения [155].
- Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется анализ кислотно-щелочного состояния крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac — анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется выполнение коагулограммы (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [127, 179].
- Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [333].
- Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции)
- При кардиохирургических операциях может быть использована как внутривенная анестезия на основе пропофола** и #фентанила**, так и комбинированная анестезия с применением галогенированных углеводородов и #фентанила** на всех этапах операции [171, 333].
- Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать опиоиды в возрастных дозировках [333].
- У пациентов с инфекционным эндокардитом в качестве основной цели хирургического лечения рекомендовано полное удаление инфицированных тканей для санации очага инфекции и реконструкции морфологии сердца, включая восстановление или замену пораженных клапанов [155].
- Пациентам с ИЭ при ограниченном распространении изменений на клапанах рекомендованы реконструктивные методы хирургического лечения [155].
- Пациентам с ИЭ в сложных случаях с локально неконтролируемой инфекцией рекомендовано выполнять полное иссечение инфицированной и нежизнеспособной ткани с заменой клапана и реконструкцией связанных дефектов [183, 217].
- У пациентов с ИЭ рекомендовано определять хирургические подходы индивидуально в зависимости от особенностей каждого конкретного случая; операции должны проводиться опытными командами врачей-хирургов в специализированных центрах [183, 217].
- У пациентов с ИЭ аортального клапана рекомендовано протезирование, что является предпочтительным и ассоциировано с лучшим прогнозом [183, 217].
- У пациентов с ИЭ рекомендовано раннее хирургическое вмешательство, ассоциирующееся с лучшим прогнозом [127].
- Пациентам с рецидивирующим ИЭ ПК рекомендуется рассмотреть возможность в крайних случаях трансплантации сердца [127].
- При ведении пациентов после операции по поводу ИЭ необходимо соблюдать рекомендации по ведению пациентов после хирургической коррекции клапанных пороков, с учетом специфики ИЭ, продолжительности АБТ [295].
У пациентов с ИЭ после хирургического лечения сохраняется риск развития осложнений после выписки из стационара. Среди наиболее частых осложнений можно выделить повторную инфекцию, сердечную недостаточность, необходимость повторного хирургического вмешательства и смерть.
- Пациентам с ИЭ, особенно после хирургического лечения, рекомендовано определять наличие факторов риска, ассоциированных с повышенной частотой рецидива заболевания [76, 291].
- Пациентов с перенесенным ИЭ рекомендовано относить к категории пациентов с высоким риском развития ИЭ и проводить строгие меры профилактики (см. Приложения Г20–Г23) [7].
4. Ведение пациентов с инфекционным эндокардитом в отдельных клинических ситуациях
- Пациентов с ИЭ ПК*** для определения тактики ведения рекомендовано разделять на ранний ИЭ ПК*** и поздний ИЭ ПК***[136, 184].
ИЭ ПК*** отличается нетипичной клинической картиной и сложностями визуализации. Диагностика ИЭ ПК*** сложнее, чем ИЭ НК. Клиническая картина обычно атипична, особенно, в ранний послеоперационный период, при котором лихорадка и воспалительный синдром могут встречаться при отсутствии собственно ИЭ. Диагноз ИЭ НК/ИЭ ПК*** основывается на результатах ЭхоКГ и микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.
- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для лучшей визуализации пораженного клапана [37, 124, 126].
- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендуется рассмотреть возможность выполнения специализированных методов диагностики (МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ) в отдельных случаях для лучшей визуализации пораженного клапана [37, 81]
- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано рассмотреть возможность устанавливать диагноз на основании критериев Дюка 2015 года, однако для этой формы ИЭ критерии менее чувствительны [124].
- Пациентам с осложненным ИЭ ПК*** и стафилококковой инфекцией рекомендовано агрессивное лечение, состоящее в адекватной АБТ и раннем радикальном хирургическом лечении [127].
- Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано проводить АБТ по принципам терапии ИЭ НК, однако с большей продолжительностью терапии (не менее 6 нед.) и частым дополнительным назначением рифампицина**[127].
Комментарий. При наличии подострого ИЭ НК в целях эмпирического охвата S.aureus, Streptococcus, Enterococcus, HACEK может быть назначена комбинация ампициллин + [сульбактам]** в сочетании с ванкомицином** [18].
- У пациентов с ИЭ ПК осложненного течения рекомендовано отдавать предпочтение хирургической стратегии [127].
- У пациентов с ИЭ ПК*** неосложненного течения рекомендовано отдавать предпочтение консервативной стратегии [135, 298, 300],
- У пациентов с инфекцией ВСУ*** рекомендовано различать следующие сценарии развития ИЭ: локальная инфекция устройства и ИЭ ВСУ***[277].
- У пациентов с ИЭ ВСУ*** для этиологической диагностики рекомендовано выполнить три или более микробиологических (культуральных) исследования крови на стерильность до назначения АБТ [167, 179].
- У пациентов с инфекцией ВСУ*** в случае извлечения имплантированного ВСУ*** рекомендовано его исследование на микробиологическое (культуральное) исследование для идентификации возбудителя [167].
- У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** рекомендовано проводить ЧП ЭхоКГ, независимо от положительной или отрицательной культуры крови и независимо от результатов ТТ ЭхоКГ [167].
- У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность и отрицательной ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть возможность внутрисердечной ЧП ЭхоКГ [31, 62, 220].
- У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ***, положительной гемокультурой и отрицательной ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ как дополнительных средств визуализации [25, 167].
- Пациентам с ИЭ ВСУ*** диагноз рекомендовано устанавливать на основании критериев Дюка, однако у больных ИЭ ВСУ*** критерии обладают недостаточной чувствительностью [158, 279].
- У пациентов с ИЭ ВСУ***, так же, как и при инфицировании кармана имплантированного устройства, рекомендовано применять продленную АБТ, как до, так и после полного удаления устройства [279].
- Пациентам с подтвержденным ИЭ ВСУ*** рекомендуется удаление ВСУ***[19, 167, 258, 279].
- Удаление ВСУ*** должно рассматриваться, если ИЭ ВСУ*** только предполагается в случае скрытой инфекции без какого-либо ясного источника, кроме самого устройства [313].
- У пациентов с ИЭ и наличием внутрисердечного устройства без данных за ассоциированную инфекцию устройства рекомендовано рассмотреть возможность полного удаления устройства [167, 239, 278].
- У большинства пациентов с ИЭ ВСУ***, даже у тех, у кого длина вегетаций превышает 10 мм, рекомендовано выполнять чрескожную экстракцию электродов [167, 239, 278].
- У пациентов с ИЭ ВСУ*** и большими вегетациями (>20 мм) рекомендовано рассмотреть возможность хирургического удаления устройства [200, 258, 279].
- У пациентов с ИЭ ВСУ***, если чрескожная экстракция неполная или невозможна или когда ассоциирована с тяжелым деструктивным эндокардитом трикуспидального клапана, рекомендована хирургическая экстракция [159, 253].
- У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рекомендуется оценка необходимости реимплантации [66, 288].
- У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ***, если имеются показания для имплантации ВСУ***, рекомендуется отложить реимплантацию на несколько дней или недель для проведения АБТ [200, 258, 279].
- У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рекомендовано рассмотреть возможность проведения «временной» контрлатеральной активной фиксации у зависимых от ЭКС*** пациентов, требующих длительного времени АБТ перед реимплантацией [33].
- Всем пациентам с ИЭ ВСУ*** не рекомендуется временная установка ЭКС***[159].
- Всем пациентам до имплантации устройства рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика [57, 159, 278].
- Всем пациентам для антибиотикопрофилактики перед имплантацией устройства необходимо применять цефалоспорины первого поколения — цефазолин** (режим дозирования см. инструкцию) или #цефуроксим** (6 г/сутки до 24–36 часов после вмешательства и в течение 1 часа до процедуры) [28, 45, 127, 167, 311].
- У всех пациентов до имплантации внутрисосудистого или внутрисердечного инородного материала, исключая экстренные процедуры, потенциальные источники сепсиса должны быть санированы за 2 и более недели [127]
- Пациентам с ИЭ в ОРИТ рекомендовано устанавливать диагноз на основании критериев Дюка 2015 [127].
- Пациентам с ИЭ в ОРИТ рекомендовано проводить медикаментозную терапию и хирургическое лечение согласно общим принципам, учитывая тяжесть состояния больного [68, 202].
Чаще всего при ПИЭ поражается трикуспидальный клапан — до 90–100% при ИЭ наркоманов и у 56,4–82% больных, не применявших наркотики [17, 173, 282]. Другие возможные локализации ИЭ в правых отделах: электроды ЭКС***, клапан легочной артерии, Евстахиев клапан, Тебезиев клапан, другие малые врожденные аномалии правого предсердия и пристеночное расположение. Вовлечение правых отделов сердца изредка наблюдается в сочетании с поражением митрального или аортального клапанов [41, 327]. Госпитальная летальность при ПИЭ составляет 5–15%. Типичные проявления ПИЭ — лихорадка, бактериемия и множественные септические кардиогенные эмболии в малом круге кровообращения, которые проявляются болью в груди, кашлем, кровохарканьем, одышкой. У 65–100% больных развивается септическая полисегментарная эмбологенная пневмония с характерным двусторонним поражением легких и выявлением при рентгенологическом исследовании множественных быстро меняющихся очаговых инфильтратов с абсцедированием и последующим формированием кистоподобных полостей [110, 334]. Изолированная правосторонняя СН может быть вызвана как легочной гипертензией, так и тяжелой трикуспидальной регургитацией или обструкцией, но наблюдается редко.
- Пациентам с ПИЭ рекомендовано проводить визуализацию ИЭ с помощью ТТ ЭхоКГ, кроме случаев ИЭ ЭКС***, когда требуется ЧП ЭхоКГ [127].
- Пациентам с ПИЭ рекомендовано определять предикторы неблагоприятного прогноза: размер вегетаций более 20 мм, грибковая этиология, персистирующая бактериемия, сочетание с поражением левых отделов сердца, невозможность проведения хирургического лечения, иммунный статус (CD4 <200 клеток/мкл при ВИЧ-инфекции) [141, 194, 243, 314].
- У пациентов с ПИЭ рекомендовано назначать эмпирическую терапию, основываясь на наибольшей вероятности инфицирования S.aureus, учитывая данные локальной антибиотикорезистентности, тип вводимого наркотического препарата и локализацию эндокардита [280].
- У пациентов с ПИЭ и благоприятным прогнозом в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение двухнедельной терапии оксациллином** без гентамицина**[98, 182, 299, 321].
- У пациентов с ПИЭ терапию антибактериальными препаратами гликопептидной структуры (#ванкомицин**) рекомендовано проводить не менее 4–6 недель [97, 132, 193]
- У пациентов с ПИЭ альтернативой стандартной внутривенной терапии при инфицировании S. aureus является назначение пероральной комбинации #ципрофлоксацина** с рифампицином** [9], также может быть рассмотрено назначение моксифлоксацина* *[321].
- Пациентам с ПИЭ, вызванным S. aureus, при отсутствии эффекта предыдущих схем рекомендовано назначение даптомицина**[100].
- У наркоманов с ИЭ, вызванным микроорганизмами, отличными от S. aureus, терапия не отличается от общей популяции [127].
- Пациентам с ПИЭ хирургическое лечение рекомендовано выполнять при наличии правосторонней СН с плохим ответом на диуретики, возникшей в результате тяжелой регургитации на трикуспидальном клапане [127, 216].
- Пациентам с ПИЭ, вызванным микроорганизмами, которые не поддаются АБТ (например, персистирующая грибковая инфекция), или при бактериемии (например, ассоциированной с S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), сохраняющейся в течение 7 дней и более, несмотря на адекватную антимикробную терапию, рекомендовано выполнять хирургическое лечение [127, 216].
- Пациентам с ПИЭ с или без правосторонней СН при наличии вегетации более 20 мм на трикуспидальном клапане, сохраняющейся после повторной легочной эмболии, рекомендовано выполнять хирургическое лечение [127, 216].
- Пациентам с ИЭ и ВИЧ рекомендовано проводить хирургическое лечение по стандартным показаниям [127, 216].
- У пациентов с ПИЭ при оперативном лечении трикуспидального клапана рекомендовано использовать следующие техники: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана [127, 216].
- Всем пациентам с ВПС рекомендовано оценивать риск развития ИЭ. Простые дефекты, такие как ДМПП и заболевание легочного клапана, имеют низкий риск развития ИЭ. Сложные пороки с гемодинамически значимыми нарушениями имеют более высокий риск развития ИЭ [127, 291].
- Пациентам с ИЭ ВПС рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ, при недостаточной информативности исследования проводится ЧП ЭхоКГ [225].
- Ведение пациентов с ВПС и ИЭ рекомендовано осуществлять в хирургических центрах, специализирующихся на пороках сердца [65].
- У пациентов с ИЭ ВПС консервативная терапия проводится по общим принципам [127].
- У пациентов с ИЭ ВПС хирургическое лечение рекомендовано при неэффективности консервативной терапии, при развитии тяжелых нарушений гемодинамики и риске опасных септических эмболий [165, 215].
- У пациентов с ИЭ ВПС рекомендовано определять прогноз [210, 263].
- Пациентам с ИЭ ВПС первичную профилактику рекомендовано проводить по тем же схемам, как и в общей популяции [209].
- У беременных с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом рекомендовано исключать ИЭ [127].
- Всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [127].
- Всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативным данным ТТ ЭхоКГ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ [127].
- Другие визуализирующие методы исследования МСКТ, МРТ рекомендовано выполнять во время беременности только по жизненным показаниям [127].
- Всем беременным пациенткам с ИЭ при идентификации возбудителя (как правило, в течение 48 часов) рекомендовано изменить АБТ с эмпирической на соответствующую по чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с учетом потенциальных фетотоксичных эффектов антибиотиков [127].
- Всем беременным пациенткам с ИЭ рекомендовано назначать антибиотики, разрешенные к применению во всех триместрах беременности: бета-лактамные антибактериальные препараты — пенициллины, ампициллин**, даптомицин**, оксациллин** и цефалоспорины [127].
- Беременным пациенткам с ИЭ при наличии жизненных показаний рекомендуется рассмотреть возможность назначения аминогликозидов и тетрациклинов [127].
- Всем беременным пациенткам с ИЭ при развитии кардиогенного шока или рефрактерной к медикаментозной терапии СН, развившейся на фоне острой клапанной недостаточности рекомендовано рассмотреть возможность выполнения неотложного хирургического вмешательства [127, 250].
- Всем беременным пациенткам с ИЭ в случае неотложного хирургического вмешательства и жизнеспособности плода рекомендовано предварительное родоразрешение [127, 250].
- Всем беременным пациенткам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией и/или в целях предотвращения эмболии рекомендовано оценивать в индивидуальном порядке соотношение рисков для плода при оперативном вмешательстве и риска материнских осложнений при использовании консервативной тактики лечения [208, 250].
- Всем беременным пациенткам с ИЭ наблюдение, лечение и родоразрешение рекомендовано выполнять в специализированном медицинском учреждении [249, 250].
5. Иное лечение
Специфическое обезболивание, диетотерапия не требуются.
Медицинская реабилитация
- Рекомендовано раннее начало реабилитационных мероприятий у лиц с ИЭ для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [247, 248].
- Пациентам с ИЭ, которым планируется хирургическое вмешательство, рекомендовано начинать реабилитационные мероприятия в дооперационном периоде [114, 192, 308].
- Все больные ИЭ должны быть проинформированы по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой [247, 248].
- Все больные ИЭ должны быть осведомлены о мероприятиях по профилактике (снижению риска) рецидива заболевания, о необходимости и важности их осуществления [247, 248].
- Больные ИЭ должны быть обучены признакам и симптомам сердечной недостаточности и рецидива ИЭ [247, 248].
- Рекомендовано динамическое наблюдение за больными ИЭ [247, 248].
- Всем больным ИЭ в рамках комплексной программы КР должны быть даны рекомендации по физической активности и физическим тренировкам [55, 281].
Прогноз
1. Небактериальный тромбэндокардит (тромботический, марантический, веррукозный, Либмана–Сакса)
- Пациентам с НБТЭ для диагностики заболевания рекомендовано использовать алгоритм диагностики ИЭ [116].
- Пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики ИЭ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ [127].
- Пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики с ИЭ рекомендовано выполнять специальные лабораторные исследования оценки клеточного состава крови и системы гемостаза [38, 180].
- Пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики с ИЭ рекомендовано выполнять повторное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность [127].
- Пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики с ИЭ рекомендовано выполнять иммунохимические исследования на антифосфолипидный синдром [142,171].
- Пациентам с НБТЭ рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию для профилактики тромбообразования [23, 191].
- Пациентам с НБТЭ перед назначением антикоагулянтной терапии рекомендовано выполнять КТ головного мозга для исключения внутричерепных кровоизлияний [38].
- Пациентам с НБТЭ и повторяющимися эмболиями хирургическое лечение проводить не рекомендовано [38].
- У пациентов с ИЭ, вызванным S. bovis/S. gallolyticus рекомендовано выполнять онкопоиск на рак толстого кишечника как во время госпитализации, так и при дальнейших ежегодных диспансеризациях [90].
- У пациентов с ИЭ, вызванным S. bovis/S. gallolyticus, для обнаружения патологии желудочно-кишечного тракта рекомендуется рассмотреть возможность проведения ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ [127].
Госпитализация
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) показаний для плановой госпитализации у пациентов с ИЭ не определено;
2) все пациенты с подозрением на ИЭ ввиду трудности диагностики, высокого риска развития осложнений, необходимости ежедневного динамического наблюдения и обязательного назначения на начальных этапах внутривенной АБТ должны направляться в стационар только по экстренным показаниям.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) отсутствуют признаки сохраняющейся инфекции (стойкая нормальная температура на протяжении не менее 48–72 часов; отрицательные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность);
2) отсутствуют клинические признаки декомпенсации сердечной недостаточности;
3) отсутствуют клинические признаки активного ИЭ;
4) отсутствуют ЭхоКГ критерии гемодинамически значимых изменений со стороны клапанного аппарата;
5) закончен стационарный этап АБТ; 6) отсутствуют показания для экстренного/неотложного оперативного вмешательства.
Профилактика
- У пациентов с высоким риском ИЭ рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики для уменьшения риска развития ИЭ (Приложение Г20–Г23) [39, 127, 145].
- У пациентов с клапанными пороками, не относящимися к группе высокого риска развития ИЭ, антибиотикопрофилактику для уменьшения риска развития ИЭ проводить не рекомендовано [39, 127, 145].
Комментарий. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется у пациентов умеренного и низкого риска развития ИЭ. К пациентам умеренного/промежуточного риска развития ИЭ относятся: пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, пациенты с любыми пороками сердца (включая двустворчатый аортальный клапан, миксоматозную дегенерацию/пролапс митрального клапана, аортальный стеноз), пациенты с некорригированными ВПС. К популяции низкого/незначительного риска развития ИЭ (не выше, чем в общей популяции) относятся: хирургически корригированные ДМЖП, ДМПП и открытый артериальный проток (если прошло более 6 месяцев после операции), коронарное шунтирование в анамнезе, миксоматозная дегенерация/пролапс митрального клапана без митральной регургитации, физиологический и функциональный шумы в сердце, болезнь Кавасаки без формирования клапанной дисфункции, острая ревматическая лихорадка без формирования клапанной дисфункции, наличие ПЭКС***/ИКД***.
- Пациентам с промежуточным и высоким риском развития ИЭ рекомендовано разъяснять важность гигиены кожи и ротовой полости (Приложение В, Г21) [35, 39, 127, 145].
- Пациентам высокого риска развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано рассматривать для стоматологических процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости [35, 127].
- Пациентам с любым риском развития ИЭ антибиотикопрофилактика не рекомендуется для локальной инъекционной анестезии неинфицированных тканей, лечения поверхностного кариеса, удаления швов, рентгенографии зуба, установки и подгонки брекетов, либо после выпадения молочного зуба, травмы губы или слизистой рта [35, 39, 127, 145].
- Пациентам с высоким риском развития ИЭ рекомендовано проводить антибиотикопрофилактику перед инвазивным вмешательством на органах дыхания, направленным на лечение установленной инфекции (например, дренаж абсцесса) [39, 127, 145].
- Пациентам с любым риском развития ИЭ антибиотикопрофилактика не рекомендуется при вмешательствах на дыхательных путях, включая бронхоскопию или ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию [39, 127, 145]
- Пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано проводить в случае известной инфекции, или если антибактериальная терапия показана для предотвращения раневой инфекции, или сепсиса, ассоциированного с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте [39, 127, 145].
- Пациентам с любым риском развития ИЭ антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении или ЧП ЭхоКГ [127].
- Пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано проводить при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи (включая абсцессы полости рта), подкожные структуры или мышечно-скелетные ткани [39, 127, 145].
- Пациентов высокого риска развития ИЭ рекомендовано информировать об опасностях пирсинга и татуировок, как возможного источника инфекции [319].
- Пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику рекомендовано рассмотреть для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами [39, 127, 145].
- У всех пациентов для профилактики развития ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи, важное значение имеет соблюдение мер асептики, антибиотикопрофилактика не рекомендуется [24].
Комментарий. ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи, составляет до 30% всех причин ИЭ и характеризуется увеличением распространенности и неблагоприятным прогнозом [88, 268]. Хотя рутинная антибиотикопрофилактика перед инвазивными процедурами не рекомендуется, меры асептики во время установки венозных катетеров и во время любых других инвазивных процедур, включая амбулаторные, обязательны для снижения риска этого рода ИЭ.
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс, рецидива ИЭ [127, 179].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [127, 179].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев для определения факторов риска сопутствующего атеросклероза [127, 179].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано определение уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонина в крови в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев с целью стратификации риска летальности [127, 179].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано выполнение коагулограммы (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [127, 179].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2 в рамках диспансерного наблюдения каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [127, 179].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано проведение ТТ ЭхоКГ в рамках диспансерного наблюдения через 1, 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, далее 1 раз в 12 месяцев для контроля за развитием кардиальных осложнений [3, 21, 126].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев для мониторинга нарушений ритма и проводимости [334].
- Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендовано выполнять обзорную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках диспансерного наблюдения каждые 6–12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [127, 179].
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества
- 1. Ackah J.K. [et al.]. Antimicrobial prophylaxis in adult cardiac surgery in the United Kingdom and Republic of Ireland // Journal of infection prevention. 2021. № 2 (22). Р. 83–90. 2. Adam E.L. [et al.]. Case series of infective endocarditis caused by Granulicatella species // International Journal of Infectious Diseases. 2015. № 31 (31). P. 56–58. 3. Afonso L. [et al.]. Echocardiography in Infective Endocarditis: State of the Art // Current Cardiology Reports. 2017. Vol. 19. № 12. 1–13 p. 4. AGGARWAL N. [et al.]. Retrospective analysis of outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: Single-centre experience from North India // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2009. № 4 (49). P. 376–381. 5. Ahuja T., Fong K., Louie E. Combination antifungal therapy for treatment of Candida parapsilosis prosthetic valve endocarditis and utility of T2Candida Panel®: A case series // IDCases. 2019. (15). P. e00525. 6. Ainsworth B.E. [et al.]. 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of codes and MET values. // undefined. 2011. № 8 (43). P. 1575–1581. 7. Akhyari P. [et al.]. Is simultaneous splenectomy an additive risk factor in surgical treatment for active endocarditis? // Langenbeck’s Archives of Surgery. 2012. № 8 (397). C. 1261–1266. 8. Aksoy O. [et al.]. Early Surgery in Patients with Infective Endocarditis: A Propensity Score Analysis // Clinical Infectious Diseases. 2007. № 3 (44). P. 364–372. 9. Al-Omari A. [et al.]. Oral antibiotic therapy for the treatment of infective endocarditis: a systematic review // BMC Infectious Diseases. 2014. № 1 (14). P. 140. 10. Alagna L. [et al.]. Repeat endocarditis: analysis of risk factors based on the International Collaboration on Endocarditis — Prospective Cohort Study // Clinical Microbiology and Infection. 2014. № 6 (20). P. 566–575. 11. Amat-Santos I.J. [et al.]. Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Implantation // Circulation. 2015. № 18 (131). P. 1566–1574. 12. Ambrosioni J. [et al.]. The Changing Epidemiology of Infective Endocarditis in the Twenty-First Century // Current Infectious Disease Reports. 2017. № 5 (19). P. 21. 13. Anavekar N.S. [et al.]. Impact of Prior Antiplatelet Therapy on Risk of Embolism in Infective Endocarditis // Clinical Infectious Diseases. 2007. № 9 (44). P. 1180–1186. 14. Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, San Roman JA V.I. [et al.]. Periannular complications in infective endocarditis involving native aortic valves. // Am J Cardiol . 2006. № 98. P. 1254–1260. 15. Anguera I. [et al.]. Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality // European Heart Journal. 2005. № 3 (26). P. 288–297. 16. Anguera I. [et al.]. Periannular Complications in Infective Endocarditis Involving Native Aortic Valves // The American Journal of Cardiology. 2006. № 9 (98). P. 1254–1260. 17. Asgeirsson H., Thalme A., Weiland O. Low mortality but increasing incidence of Staphylococcus aureus endocarditis in people who inject drugs // Medicine. 2016. № 49 (95). P. e5617. 18. Baddour Correction // Circulation. 2005. № 15 (112). P. 2374–2374. 19. Baddour L.M. [et al.]. Nonvalvular Cardiovascular Device–Related Infections // Circulation. 2003. № 16 (108). P. 2015–2031. 20. Baddour L.M. [et al.]. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 132. № 15. 1435–1486 p. 21. Bai A.D. [et al.]. Diagnostic Accuracy of Transthoracic Echocardiography for Infective Endocarditis Findings Using Transesophageal Echocardiography as the Reference Standard: A Meta-Analysis // Journal of the American Society of Echocardiography. 2017. № 7 (30). P. 639–646.e8. 22. Bartash R., Nori P. Beta-lactam combination therapy for the treatment of Staphylococcus aureus and Enterococcus species bacteremia: A summary and appraisal of the evidence // International Journal of Infectious Diseases. 2017. Vol. 63. 7–12 p. 23. Bell W.R. [et al.]. Trousseau’s syndrome. Devastating coagulopathy in the absence of heparin // The American Journal of Medicine. 1985. № 4 (79). P. 423–430. 24. Benito N. Health Care — Associated Native Valve Endocarditis: Importance of Non-nosocomial Acquisition // Annals of Internal Medicine. 2009. № 9 (150). P. 586. 25. Bensimhon L. [et al.]. Whole body [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging for the diagnosis of pacemaker or implantable cardioverter defibrillator infection: a preliminary prospective study // Clinical Microbiology and Infection. 2011. № 6 (17). P. 836–844. 26. Berdejo J. [et al.]. Evaluation of Vegetation Size and Its Relationship With Embolism in Infective Endocarditis // Circulation: Cardiovascular Imaging. 2014. № 1 (7). P. 149–154. 27. BERRINGTON A. Treatment of endocarditis using moxifloxacin // International Journal of Medical Microbiology. 2001. № 3 (291). P. 237–239. 28. Bertaglia E. [et al.]. Antibiotic prophylaxis with a single dose of cefazolin during pacemaker implantation: Incidence of long-term infective complications // PACE — Pacing and Clinical Electrophysiology. 2006. № 1 (29). P. 29–33. 29. Bezerra L.S. [et al.]. Antifungal Efficacy of Amphotericin B in Candida Albicans Endocarditis Therapy: Systematic Review // Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2020. № AHEAD. P. 1–8. 30. Bockeria L.A. [et al.]. 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT in diagnostics of infectice endocarditis in patients with implantable cardiac devices // The Bulletin of Bakoulev Center "Cardiovascular Diseases". 2019. № 6 (20). P. 498–508. 31. Bongiorni M.G. [et al.]. Intracardiac Echocardiography in Patients with Pacing and Defibrillating Leads: A Feasibility Study // Echocardiography. 2008. № 6 (25). P. 632–638. 32. Bonzi M. [et al.]. Diagnostic accuracy of transthoracic echocardiography to identify native valve infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis // Internal and Emergency Medicine. 2018. Т. 13. № 6. 937–946 p. 33. BRAUN M.U. [et al.]. Percutaneous Lead Implantation Connected to an External Device in Stimulation-Dependent Patients with Systemic Infection — A Prospective and Controlled Study // Pacing and Clinical Electrophysiology. 2006. № 8 (29). P. 875–879. 34. Brett M.S. Emergence of a high-level cefotaxime-resistant Streptococcus pneumoniae strain in New Zealand // Journal of Medical Microbiology. 2001. № 2 (50). P. 173–176.
Информация
Критерии оценки качества медицинской помощи
![](https://diseases.medelement.com/upload/2548d429361748f9f952c75ec148bff9.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9f0dcbd1b8987c09651db1c09c5c4482.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/0a07ba0f77e61472bbd9e4fe2ce1df7e.png)
Президиум рабочей группы:
Рабочая группа:
Конфликт интересов отсутствует
Представленные Рекомендации разработаны на основе Рекомендаций Европейского общества кардиологов 2015 г. по ведению больных ИЭ [127].
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9d2128185c8a1e04ca904a1e8990ebc6.png)
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
![](https://diseases.medelement.com/upload/af1d2a2b5e9910fd9d253c9766bdac55.png)
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
![](https://diseases.medelement.com/upload/105f4f61188e05c702ba27d3637d0af6.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/4ad1e4db2f8534067b3af2bf4a8a0ecc.png)
Таблица 4. Шкала оценки классов рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК)
![](https://diseases.medelement.com/upload/bf6340bf689d5fd32db280aea4337a42.png)
Таблица 5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств Европейского общества кардиологов (ЕОК)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9f74b675398ae72fbd652f7ecbefce35.png)
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Приложение Б1. Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/ec6fdfd628d46693548f7c593d508d46.png)
Приложение Б2. Алгоритм лабораторной диагностики при культуропозитивном и культуронегативном ИЭ
![](https://diseases.medelement.com/upload/a03018b2402f1f0f0702ead5e086d251.png)
Приложение Б3. Алгоритм и показания к проведению эхокардиографии при подозрении на инфекционный эндокардит
![](https://diseases.medelement.com/upload/9b8994f3065dae03f17242db4ec62ed9.png)
Приложение Б4. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями
![](https://diseases.medelement.com/upload/729c2bcaa2068d6dbc3c9566c5872f46.png)
Сокращения: КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография, ТТ ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография.
Приложение Б5. Терапевтические стратегии для инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ
![](https://diseases.medelement.com/upload/8a330d9324de813cf15117d91bfd3bb3.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/821826d543334916838ba58d8a07d3f6.png)
Правильный выбор интенсивности нагрузки ключевой вопрос физической реабилитации кардиологических больных [201]. Из соображений безопасности лицам с ССЗ следует рекомендовать средний или низкий уровень интенсивности [109] с учетом их функционального состояния (Таблица 1).
Таблица Б6.1. Критерии оценки функционального состояния больного
![](https://diseases.medelement.com/upload/7cb86da454750c0aa12b29ab5e116274.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/1ccd3e017561bbdc759ed787647bacbf.png)
Таблица Б6. 2. Критерии ранжирования интенсивности физической нагрузки [131]
![](https://diseases.medelement.com/upload/31f078d5522705e9ff787035c74752b0.png)
Таблица Б6. 3. Выбор режима тренировок в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке
![](https://diseases.medelement.com/upload/ae9a8f354e1e7f712108e71c23e677aa.png)
3) «Разговорный тест» — возможность поддерживать разговор в процессе выполнения нагрузки: низкоинтенсивная нагрузка не нарушает способности поддерживать разговор, петь; среднеинтенсивная нагрузка приводит к возникновению легкой одышки, сохраняется способность поддерживать разговор короткими предложениями, пение невозможно; при (высоко)интенсивной нагрузке беседа и пение невозможны, сохраняется способность произносить отдельные слова или словосочетания с паузами на вдох.
4) Самооценка пациентом интенсивности усилия, прилагаемого к выполнению нагрузки — описательно (легкая, умеренная, тяжелая) или с использованием, например, шкалы Борга (10–11 баллов — низко-, 12–13 — средне-, 14–16 — высокоинтенсивная).
Приложение В. Информация для пациента
![](https://diseases.medelement.com/upload/5da04539cc61c90d71d04d5c5ab80243.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/01bf76288eb794a9895fac27dca5bfae.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/228327810a48aabef68c15ec4b7831c9.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/a56550928e71bfdd7eccc15155fb923a.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/fceb984a49cb5191b3af63ff3d14556c.png)
Приложение Г1. Модифицированные критерии Дюка 2015 ЕОК
![](https://diseases.medelement.com/upload/1d104ccad85344f7778e743e7f942d7b.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/c2149f5f88d063b9f0fd8fca80663a7a.png)
Сокращения: ИЭ — инфекционный эндокардит, НАСЕК — Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans, Ig — иммуноглобулин, 18F-ФДГ — фтордезоксиглюкоза, ПЭТ/КТ — позитрон-эмиссионная томография, ОФЭКТ/КТ — однофотонная эмиссионная когерентная компьютерная томография, ЕОК — европейское общество кардиологов.
Приложение Г2. Диагноз инфекционного эндокардита в соответствии с модифицированными критериями Дюка 2015 ЕОК
![](https://diseases.medelement.com/upload/60c2d61e48f5b6bc8e19ee9eebdbf980.png)
Сокращения: ИЭ — инфекционный эндокардит; ЕОК — Европейское общество кардиологов.
Приложение Г3. Характеристика «Команды эндокардита»
![](https://diseases.medelement.com/upload/627b582f459edd5a3a577d813b929cb5.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/1ffaec176e3c38fabb20abce8f495d26.png)
Сокращения: ИЭ — инфекционный эндокардит, СН — сердечная недостаточность, ВПС — врожденные пороки сердца, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ЭхоКГ — эхокардиография, ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография, АБТ — антибактериальная терапия.
Приложение Г4. Рекомендации по выявлению редких возбудителей инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой
![](https://diseases.medelement.com/upload/81d082778ecb7974c9e573cb3db457bc.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/66d44e3b98ea7443de9eac1464befb16.png)
Сокращения: Ig — иммуноглобулин, ПЦР — полимеразная цепная реакция.
Приложение Г5. Анатомические и эхокардиографические критерии инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/53cc971e16c8aa1859aa116be1651dd1.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/a4e00f91170479834b4737921c6f6185.png)
Приложение Г6. Предикторы плохого прогноза у пациентов с инфекционным эндокардитом
![](https://diseases.medelement.com/upload/7dbc9a61209b58a4e211c68f4fcee001.png)
Приложение Г7. Шкала оценки периоперационного риска EuroSCORE II
![](https://diseases.medelement.com/upload/c11dcb2b15be890dbed7ed4c9fade17c.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9b9980f4f4e3dffd716dac158270a045.png)
Приложение Г8. Дозирование антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения инфекционного эндокардита у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
![](https://diseases.medelement.com/upload/102c61eb266d6ed64194594a33351a1c.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/491dad2e0d264be7f120e41349a06c92.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/29cff035c3a22e0e79ce4db30fd45e96.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/c31065a1327449e97d3d342bd1d80eb8.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/26b558f0409971eeb2db631fcd67c0b0.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/a4e6ab45b00b7d6bb5b0dc8be850325e.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/ecf7ffeb199704344ca3c086b8ff5c44.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/d82b8c5968e77b69eadcb3d3d44dff9c.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/1327bd5dba4665c8b26e883bc7b7778d.png)
* Проценты указаны по отношению к разовой дозе
Приложение Г9. Рекомендации по антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного группой зеленящих стрептококков или S.bovis
![](https://diseases.medelement.com/upload/157c26f9bf0ed3eb9977b762584c16d6.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/e86a964feada8b7760fd8b114fd66118.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/e7808bb0af7499d53cb47f8e968eb3da.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/c3bb80f478b162c2b2a1262f497ca5d8.png)
Примечание: а — класс рекомендации, b — уровень доказательности, c — концентрация #гентамицина** в сыворотке и функция почек должны мониторироваться 1 раз в неделю, концентрация #гентамицина** в сыворотке до введения суточной дозы должна составлять менее 1 мг/л, после введения суточной дозы (пиковая, через 1 час после введения) 10–12 мг/л [222] d —десенситизация к пенициллинам может быть выполнена у стабильных пациентов. e — уровень ванкомицина** в сыворотке должен быть 10–15 мг/л до введения очередной дозы, однако некоторые эксперты предлагают увеличить дозу #ванкомицина** до 45–60 мг/кг/сутки в/в в 2–3 введения, чтобы достичь концентрации в сыворотке 15–20 мг/л как при стафилококковом ИЭ. Однако доза #ванкомицина** может превышать 2 г/сутки только при условии пиковой концентрации #ванкомицина** не более 30–45 мг/мл. f — при выявлении изолятов с МПКпенициллина >2 мг/л тактика лечения как при энтерококковом ИЭ.
Приложение Г10. Рекомендации по антибактериальной терапии стафилококкового инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/afe744fb5e53d42680866e95803db1b7.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/0835e4b9c74d1949953ac7c9a7d93a61.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/4b9004d1105c673889cec3d5e74e03c3.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/2eb2cdab3a7453522521c4121b1c41d6.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/9b261769589b2f33410b9b78e35f95c8.png)
Приложение Г11. Рекомендации по антибактериальной терапии энтерококкового инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/792fdad3ec745706e80c11b94531d924.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/ede95cc40429c5d9f695cf0207f689b5.png)
Приложение Г12. Рекомендации по антибактериальной терапии ИЭ с отрицательной гемокультурой
![](https://diseases.medelement.com/upload/84df07cecd1313d2baff04068b362b53.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/560698171d0750b527680911d266a8ec.png)
Приложение Г13. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии
![](https://diseases.medelement.com/upload/cc523020375ece0fc8a11860861edfc1.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/45a8de9842e1df68a355b61c6230c43c.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/14db7b136fd204b09205db3b1cc4b513.png)
Приложение Г14. Критерии, определяющие возможность перехода на внебольничную парентеральную антибактериальную терапию инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/abad75389181ffb6d89b43f785e3740f.png)
Примечание: а — для других патогенов проконсультироваться с врачом-инфекционистом, b — при позднем эндокардите протеза клапана, рекомендуется консультация врача-инфекциониста, c — предпочтительна «Команда эндокардита», d — врач общей практики может посещать пациента раз в нед., если нужно, ЭхоКГ — эхокардиография.
Приложение Г15. Критерии перехода на пероральную антибактериальную терапию
![](https://diseases.medelement.com/upload/40a4706ccbf103a50b1e163552c4224f.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/901fc2bc4137de1a282d02dc7a36fb57.png)
Приложение Г16. Возможные режимы пероральной антибактериальной терапии
![](https://diseases.medelement.com/upload/2e99f66afd472297f3dcef3dc5bd536e.png)
Приложение Г17. Показания и время хирургического вмешательства при левостороннем ИЭ нативных и протезированных клапанов
![](https://diseases.medelement.com/upload/29ac718a9bc1eb4217d06a20265eca6e.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/a8e926f2ed251d6e661bbe5b5eefe76e.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/d4f1086175a49c53f0110d04e567d2c9.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/03887e032ca4aa26c022cca01f45667a.png)
Приложение Г18. Калькулятор оценки риска развития эмболических осложнений в течение 6 месяцев у пациентов с инфекционным эндокардитом
![](https://diseases.medelement.com/upload/491cd8bbf9f5141278d7247b17a62273.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/be2e2b28bced4896c295108d18fef2a3.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/402bc637a378fb3448d6ebef701355dc.png)
Приложение Г19. Факторы, связанные с высокой частотой рецидива инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/abf60abc92c018a41bc29a614314c3f9.png)
Приложение Г20. Предрасполагающие болезни сердца с наиболее высоким риском развития инфекционного эндокардита, которым следует проводить профилактику перед вмешательствами высокого риска
![](https://diseases.medelement.com/upload/98e95615192faa49ad92c087ba150d09.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/79960598979e46546ad522ee8b8fa35d.png)
Приложение Г21. Неспецифические профилактические меры у пациентов высокого и умеренного риска развития инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/53e49861316eec090c6d5e512b8c377c.png)
Приложение Г22. Рекомендуемая профилактика перед стоматологическими вмешательствами высокого риска у пациентов высокого риска развития инфекционного эндокардита
![](https://diseases.medelement.com/upload/d3f8481edfc1b51885ca5c438975212d.png)
![](https://diseases.medelement.com/upload/3e6cc995fc0590164c41106ac947d604.png)
Приложение Г23. Рекомендации по антибиотикопрофилактике локальных и системных инфекций перед сердечно-сосудистыми вмешательствами
![](https://diseases.medelement.com/upload/c3f55c67ade55c4f68fa499d190a8520.png)
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.