Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ: Инфекция и воспалительная реакция, обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами (T85.7), Острый и подострый эндокардит (I33), Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках (I39*), Эндокардит, клапан не уточнен (I38)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Российское кардиологическое общество (РКО)

при участии

Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ)
Российского научного медицинского общества терапевтов
Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов
Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Российского общества ядерной медицины
Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВИОА)

Клинические рекомендации
Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Инфекционный эндокардит (далее — ИЭ) — инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями.

Активный инфекционный эндокардит — инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученном интраоперационно, или инфекционный эндокардит у пациента, получающего антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного инфекционного эндокардита[125].

Латентный инфекционный эндокардит — инфекционный эндокардит, впервые выявленный в послеоперационном периоде по результатам патоморфологического исследования[144].

Инфекция внутрисердечных устройств — инфекция, ассоциированная с имплантированными внутрисердечными устройствами, включающими в себя электрокардиостимуляторы***, кардиовертеры-дефибрилляторы*** и электрокардиостимулятор, имплантируемый ресинхронизирующей терапии/кардиовертер-дефибриллятор, имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии. Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации. При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Другие болезни сердца (I33, I38, I39), инфекция, обусловленная внутренними протезными устройствами (T85.7):

I33 — Острый и подострый эндокардит:

I33.0 — Острый и подострый инфекционный эндокардит;

I33.9 — Острый эндокардит неуточненный;

I38 — Эндокардит, клапан не уточнен;

I39 — Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках:

I39.0 — Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;

I39.1 — Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;

I39.2 — Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;

I39.3 — Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифицированных в других рубриках;

I39.4 — Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках;

I39.8 — Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках;

T85.7 — Инфекция и воспалительная реакция, обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами.

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ИЭ классифицируют

по стороне поражения сердца — выделяют ИЭ левых и правых отделов сердца [125];
по предшествующему состоянию клапана — выделяют первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) и вторичный ИЭ (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах)[329];
по характеру течения (определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента) — острый ИЭ и подострый ИЭ [198];
по наличию ИЭ в анамнезе выделяют рецидивирующий (повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования) и повторный ИЭ (повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более после первичного инфицирования)[125].
ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда [329]:

- ИЭ нативного аортального клапана

- ИЭ нативного митрального клапана

- ИЭ нативного трикуспидального клапана

- ИЭ нативного клапана легочной артерии

- ИЭ нескольких клапанов

- ИЭ пристеночного эндокарда

- ИЭ механического/биологического протеза аортального клапана***

- ИЭ механического/биологического протеза митрального клапана***

- ИЭ механического/биологического протеза трикуспидального клапана***

- ИЭ электрода (ЭКС***/ИКД***/РСТ***)

- ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки

- ИЭ сосудистого протеза (гомографта/аллографта***)

По форме приобретения выделяют: ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи; нозокомиальный ИЭ (развитие симптомов через 48 часов после госпитализации); внебольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов (ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования) [125].

Инфекцию внутрисердечных устройств классифицируют [167]:

Изолированная инфекция ложа ВСУ***: локализованная эритема, отечность, болезненность, локальное повышение температуры в области ложа с отрицательным микробиологическим (культуральным) исследованием крови.
Изолированная эрозия ложа ВСУ вследствии инфекции: устройство и/или электроды выступают из кармана с локальными признаками инфицирования (боль, отек, покраснение, локальное увеличение температуры).
Бактериемия: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови без локальных признаков инфицирования кармана генератора ВСУ.
Инфекция ложа ВСУ с бактериемией: признаки локальной инфекции и положительное (микробиологическое) культуральное исследование крови.
Инфекция электрода ВСУ: вегетация на электроде ВСУ и положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови.
Инфекция кармана генератора ВСУ с ИЭ ВСУ (клапанным/электродным): признаки локальной инфекции и положительное микробиологическое (культуральное) исследование и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
ИЭ ВСУ без инфекции кармана генератора ВСУ: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
Латентная бактериемия с вероятным ИЭ ВСУ: отсутствие альтернативного источника инфекции, прекращение бактериемии после удаления ВСУ.
Ситуации, в которых ИЭ ВСУ не является определенным диагнозом, но не может быть полностью исключен: изолированный ЛИЭ у пациентов с ВСУ.
Поверхностная послеоперационная инфекция: инфицирование кожи и подкожной клетчатки в области разреза без поражения более глубоких тканей.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология
ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S. aureus, CoNS (27,1–67,9%), стрептококки, в том числе зеленящий (11,8–29%), энтерококки (10,0–21,4%), грамотрицательные (Гр-) представители группы HACEK 2-10% случаев (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella). Значительно реже ИЭ вызывают Гр- не-HACEK бактерии (3,1-10,2%), анаэробные бактерии (0,9–1,2%), грибы (2–3%). К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp [326, 334]. Отмечается тенденция к увеличению роли S. aureus, CoNS, Гр- и анаэробных бактерий, грибов, и уменьшению стрептококков зеленящей группы [318]. Этиология ИЭ зависит от его формы и предрасполагающих к бактериемии ситуаций: при врожденных пороках сердца (ВПС) возбудителями часто являются стрептококки зеленящей группы, при раннем ИЭ протезированного клапана — эпидермальный стафилококк, Гр- возбудители и грибы; у внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк [чаще метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA)]; при ИЭ электрокардиостимуляторов*** (ЭКС) наиболее частые возбудители — золотистый и эпидермальный стафилококки, возможна полимикробная этиология заболевания [129, 318, 334]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциировано с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25–50%), тогда как инфицирование стрептококками зеленящей группы, напротив, низким риском летального исхода [318]. Летальность при грибковом ИЭ достигает 36–40%, а при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, — до 24 % [334].

Патогенез

Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомную бактериемию у человека чаще всего вызывает микрофлора полости рта после стоматологических процедур. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, внутривенное введение психоактивных веществ наркоманами. Бактериемия наблюдается при многих инвазивных медицинских процедурах. Наиболее частые возбудители бактериемии при нестоматологических медицинских вмешательствах — S. aureus, CoNS, энтерококки.

Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхности и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения. В настоящее время ИЭ рассматривается как уникальная модель тромбовоспалительного заболевания эндокарда, отражающая тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом, которую обозначают термином «иммунотромбоз». Иммунотромбоз представляет собой физиологический процесс активации эндотелиального, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, приводящий к высвобождению нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), служащих для захвата и уничтожения бактерий, попавших в кровоток [178]. В патогенезе инфекции ВСУ пусковым этапом является образование на поверхности внутрисердечных инородных материалов биопленки бактерий.

Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты непрочно связаны с эндокардом, легко отрываются, поэтому более чем у трети больных возникают тромбоэмболические осложнения. Эмболии могут развиваться в любом периоде заболевания, но чаще всего наблюдаются еще до начала лечения АБТ при крупных подвижных вегетациях. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы, бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывают системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител (специфических и ряда аутоантител) и иммунных комплексов (у 90–95% больных ИЭ), которые способны привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей [178].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Заболеваемость ИЭ варьирует от 46,3 до 150 человек на 1 млн жителей в год [334, 336], увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет — 150 случаев, а у лиц старше 80 лет — 220 случаев на 1 млн человек) [12, 334]. По данным официальной статистики в России в 2010–2020 гг. в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва — 34,71%) [207, 338]. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ (ЭКС***, ИКД***, РСТ***), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ, связанного с внутривенным употреблением психоактивных веществ [12, 127, 330].

В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31–57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ, наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9–11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [12, 127, 129, 318, 334].

Превалирует изолированное поражение аортального клапана — у 38,7–55,8%, митрального клапана — у 26–37%[6]. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6–5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59–82,7% [3, 4]. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% [127, 334].

Входные ворота инфекции удается установить только у 34–58,6% больных ИЭ [334]. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции — у 7,5–19% пациентов (у больных с ВПС до 26,1–37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) — 2–19,5%, инфекции мочевыводящих путей — 1,5–12,6%, ятрогенные причины, особенно у пациентов с ИЭ ПК [336] (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) — 1–10,6%, заболевания ЖКТ — 1,4–9%[334]. Следует отметить важную роль транзиторной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания — у 38%, после чистки зубов — у 25% [336]. Летальность при ИЭ остается высокой: госпитальная — 15–30%, годичная — 30–40%[129].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы ИЭ можно разделить на несколько групп:

Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией: лихорадка (температура тела >38° С), ознобы, спленомегалия, уменьшение массы тела.
Сердечные проявления обусловлены образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и сердечная недостаточность — одышка, реже отеки нижних конечностей.
Внесердечные проявления обусловлены кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и др.) или иммуновоспалительными процессами (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.).

Клиническая картина ИЭ полиморфна, что создает большие трудности в диагностике заболевания. Анамнез заболевания при ИЭ имеет важное значение, варьируя в широких пределах в зависимости от вызвавшего его микроорганизма, наличия или отсутствия предшествующего заболевания сердца, наличия протезированного клапана или имплантированных устройств, а также формы клинической манифестации. ИЭ может проявиться остро как быстро прогрессирующий инфекционный процесс, а также как подострое или хроническое заболевание с невыраженной лихорадкой и неспецифическими симптомами, которые зачастую ведут диагностику по ложному пути. Пациенты могут оказываться на первичном приеме у разных специалистов, которые нередко ставят им разные диагнозы, включая хроническую инфекцию, ревматологические, неврологические и аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли. Поэтому длительно лихорадящим пациентам показана консультация врача-кардиолога и врача-инфекциониста.

Основным симптомом ИЭ является повышение температуры тела до 37,5–39,5°С с ознобами и проливными потами. Длительное повышение температуры встречается у 90% больных и сопровождается ознобами, плохим аппетитом, потерей веса. Шумы в сердце при ИЭ выслушиваются у 85% больных. Классические признаки ИЭ по-прежнему можно встретить в развивающихся странах. При подострых формах ИЭ периферические признаки заболевания встречаются все реже, так как большинство пациентов оказываются в медицинском учреждении на поздних стадиях заболевания. Симптомы сердечной недостаточности в дебюте заболевания выявляются у 7,5% больных; на фоне прогрессирования заболевания застойная сердечная недостаточность III–IV ф.к. по NYHA отмечается у 46,6% больных ИЭ. Спленомегалия является наиболее частым экстракардиальным проявлением ИЭ (14,8–53,7%) [336].

Около половины пациентов страдают от эмболических осложнений [335]. ИЭ следует подозревать у любого пациента с лихорадкой и эмболическими событиями. Эмболии в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживают у 30% пациентов, часто ими ИЭ и манифестирует [292]. ИЭ многолик: первым симптомом его может быть загрудинная боль, завершившаяся развитием острого инфаркта миокарда эмболического генеза с ЭКГ и ЭхоКГ-признаками. При эмболизации церебральной артерии могут развиться ишемический или геморрагический инфаркт головного мозга, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, арахноидит. Если эмбол попадет в почечную артерию, то могут развиться абсцесс почки и/или инфаркт почки, клинически проявляющиеся болью в поясничной области, микро- или макрогематурией, протенурией, на основании которых ошибочно диагностируют гломерулонефрит. При эмболии в селезеночную артерию возникнет боль в пояснице с иррадиацией в нижнюю часть грудной клетки, напоминающую плевральный синдром. А при эмболии в нижнюю часть селезенки возникнет боль в поясничной области с иррадиацией в пах и низ живота, что может быть расценено как почечная колика. При эмболии бедренной артерии основным диагнозом будет эмболия бедренной артерии. Патологоанатомическое заключение удаленного тромба даст 100% диагноз ИЭ на основании выявленной в тромбе инфильтрации лейкоцитами и микроорганизмами. Иммунологические феномены (конъюнктивальные кровоизлияния, пятна Рота и гломерулонефрит) встречаются редко [129].

У лихорадящего пациента диагностическое подозрение усиливается после обнаружения лабораторных признаков инфекции, например, повышения СРБ, прокальцитонина, СОЭ, лейкоцитоза, анемии и мочевого синдрома (микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия). Но эти признаки неспецифичны и потому не включены в диагностические критерии заболевания. Нетипичная клиническая картина чаще бывает у пожилых пациентов или имеющих иммунодефицит, у них лихорадка бывает реже. При подозрении на ИЭ показано целенаправленное обследование с применением ЭхоКГ и других методов исследования в группах пациентов высокого риска: у больных с ВПС или протезированными клапанами, чтобы исключить ИЭ на ранних стадиях заболевания.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика ИЭ включает следующие этапы: уточнение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения температуры тела; физическое обследование; лабораторно-инструментальные исследования: визуализирующие и микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность на первом этапе и поиск осложнений — на втором этапе обследования (по показаниям); исключение альтернативных источников инфекции при необходимости; оценка прогноза на момент установления диагноза.

Критерии установления диагноза

Диагноз ИЭ устанавливается на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2015) (Приложение Г1) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2015 года включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [43, 73, 124, 177].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)
Комментарий. Мировое сообщество работает с критериями Дюка диагностики ИЭ с 1994 г. Последняя модификация в 2015 году. Чувствительность критериев составляет 80% [124]. Одной из проблем критериев Дюка была низкая чувствительность диагностики на ранних клинических стадиях заболевания, особенно при ИЭ протезированного клапана*** (ИЭ ПК) или ИЭ электродов ЭКС*** и ИКД***. В этих случаях ЭхоКГ в 30% случаев неинформативна [158]. В связи с этим критерии Дюка претерпели очередные изменения в 2015 году, преимущественно связанные с модернизацией визуализирующих методик (включение МРТ, КТ, ПЭТ/ КТ, ОФЭКТ/КТ) для улучшения выявления критериев диагностики: эмболических событий и воспалительных изменений сердца (патологического процесса при ИЭ протеза клапана***, ВСУ*** и в иных сложных ситуациях).

Выделяют большие и малые модифицированные критерии Дюка 2015 для постановки диагноза ИЭ (Приложение Г1). Большие критерии ИЭ делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела) и критерии визуализации.

1. Выявленная гемокультура должна соответствовать одной из предложенных ситуаций:

а) типичные микроорганизмы, входящие в число возбудителей ИЭ, выделенные из двух раздельных проб при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность:

❖ группа зеленящего стрептококка, S. gallolyticus (S. bovis), HACEK-группа, S. aureus, или

❖ внебольничные энтерококки в отсутствие первичного очага, или

б) микроорганизмы, входящие в число возбудителей ИЭ, при персистирующей положительной гемокультуре в следующих ситуациях:

❖ 2 и более положительных результата микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, взятых с интервалом более 12 часов, или

❖ все из трех или большинство из четырех и более раздельных результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (собранные с интервалом не менее 1 часа между первым и последним образцами), или

в) один положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на Coxiella burnetii или титр антител фазы 1 IgG более 1:800.

2. Критерии визуализации включают в себя:

а) данные ЭхоКГ, свидетельствующие о наличии:

❖ вегетации;

❖ абсцесса, псевдоаневризмы, внутрисердечной фистулы;

❖ перфорации клапана или аневризмы;

❖ новой частичной несостоятельности протеза клапана***.

б) Аномальная активность вокруг места имплантации протеза клапана***, обнаруженная ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ (только если протез*** был установлен более 3 месяцев назад) или ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами.

в) Паравальвулярные осложнения по данным КТ

Всем пациентам с ИЭ в качестве основных критериев диагностики рекомендовано устанавливать микробиологический диагноз и визуализировать поражение внутрисердечных структур [43, 73, 124, 127, 177].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарии: Совершенствование и развитие методов визуализации привело к улучшению качества идентификации вовлечения эндокарда и развития внесердечных осложнений ИЭ [39]. Так, в недавних работах было показано, что применение КТ всего тела/сердца, метода МРТ головного мозга, ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами позволили улучшить диагностику таких сосудистых феноменов, как эмболий или микотических аневризм, также как и поражения эндокарда. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами подтвердили свою важность в диагностике ИЭ ВСУ [266], хотя данных на нынешний момент недостаточно. Добавление этих методов визуализации позволило улучшить чувствительность модифицированных критериев Дюка 2015 в сложных случаях.

Малые критерии Дюка 2015 ИЭ включают следующие положения:

o Предраспологающие факторы: предшествующие заболевания сердца или использование внутривенных препаратов/наркотиков;

o Лихорадка (температура тела >38° С);

o Сосудистые феномены (включая скрытые формы — те, что выявляются только визуализацией): артериальные эмболии, септические отсевы в легкие с развитием пневмонии, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина и пятна Джейнуэя;

o Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
o Микробиологические данные: возбудитель, выявленный при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, который не удовлетворяет большим критериям либо исследованиям образцов крови на антитела для подтверждения активной инфекции.

Всем пациентам с ИЭ в качестве дополнительных критериев диагностики рекомендовано учитывать наличие предрасполагающего состояния, продолжительность лихорадки, наличие эмболических событий, иммунологических признаков, а также выявление нетипичных микроорганизмов или микроорганизмов, выделенных нестандартным методом [73, 124, 179].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Комментарии: Положительная гемокультура и клинические признаки остаются ключевыми для диагноза ИЭ. Важное значение приобретает тщательно собранный анамнез с особым акцентом на поиск кардиологических проблем, выявление предрасполагающих социальных факторов и патологии внутренних органов. Следует помнить, что в настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной, часто с наиболее ведущим симптомом, а иногда и полностью бессимптомным течением. В связи этим особое значение приобретает поиск «немых» форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики (МРТ головного мозга, КТ или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ всего тела). Простым и доступным маркером, относящимся к иммунологическим феноменам, является ревматоидный фактор. При отрицательных или неинформативных/недостоверных микробиологических (культуральных) исследованиях крови на стерильность рекомендовано применение дополнительных методов этиологической диагностики.

Всех пациентов с подозрением на ИЭ рекомендовано классифицировать на основании выявленных модифицированных критериев Дюка 2015 на достоверный (определенный), вероятный и отвергнутый (недостоверный) ИЭ (Приложение Б1, приложение Г2) [73, 124, 127, 177].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В Приложении Б1 представлен диагностический алгоритм на основании модифицированных критериев Дюка 2015. Наибольшее значение в диагностике ИЭ принадлежит ЭхоКГ и микробиологическому (культуральному) исследованию крови на стерильность. В случае, если диагноз ИЭ стратифицируется как «возможный» или даже «недостоверный», но сохраняется высокий уровень клинической вероятности, следует повторить ЭхоКГ (с применением разных методик ТТ ЭхоКГ/ЧП ЭхоКГ в динамике) и исследование образцов крови (с применением дополнительных методов — ПЦР, иммунохимические методы), а также использовать методы визуализации для оценки поражения сердца (КТ сердца, ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами) и поиска бессимптомных эмболических событий (МРТ головного мозга, КТ или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ всего тела). Этиологические и инструментальные методы играют важную роль в диагностике ИЭ, но не заменяют клинического решения мультидисциплинарной команды («Команды эндокардита»).

Патоморфологические данные пораженного клапана/ВСУ, полученные во время хирургического вмешательства/аутопсии, являются наиболее достоверными критериями ИЭ. Выделяют следующие патологоанатомические критерии:

❖ микроорганизмы, выявленные при микробиологическом (культуральном) исследовании ткани иссеченного клапана или при гистологическом исследовании вегетаций, фрагментов вегетаций в периферических органах или образца внутрисердечного абсцесса, и/или

❖ патоломорфологические изменения; вегетации или внутрисердечный абсцесс, гистологически подтвержденный активный воспалительный процесс.

Всем пациентам с ИЭ или подозрением на ИЭ при доступности интраоперационного/аутопсийного материала рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Исследование удаленного клапана рекомендуется проводить во всех случаях. Вегетации не всегда определяются на клапанах при ИЭ, в связи с чем участки клапанов, подозрительные на наличие поражения, должны подвергаться гистологическому исследованию, при этом характер воспаления будет варьировать в зависимости от этиологического агента. Идентификация возбудителя с поверхности ткани клапана или из вегетаций имеет важное значение для диагностики ИЭ и определения необходимости продолжения АБТ.

Пациентов с активным ИЭ рекомендовано наблюдать междисциплинарной командой («Команда эндокардита») [264].

ЕОК IIa B (УУР С, УДД 5)

Комментарий. «Команда эндокардита» включает в себя врача-кардиолога, врача — сердечно-сосудистого хирурга, врача-инфекциониста, врача клинической лабораторной диагностики, врача-бактериолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-клинического фармаколога, врача функциональной диагностики (ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и радиоизотопные методы исследования), Приложение Г3.

Пациентов с ИЭ и неблагоприятным прогнозом рекомендовано наблюдать в многопрофильном стационаре с возможностью хирургического вмешательства [264].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Для ведения пациентов необходим очень высокий уровень квалификации врачей. Раннее обсуждение пациентов ИЭ с врачами — сердечно-сосудистыми хирургами считается обязательным во всех случаях осложненного течения ИЭ (сердечная недостаточность, абсцессы сердца или эмболические осложнения), так как около половины пациентов с ИЭ подвергаются хирургическому вмешательству в период госпитализации. Командный подход для ведения больных с ИЭ внедрен в европейских странах и рекомендован с доказательностью IB Рекомендациями Американской ассоциации сердца/Американского кардиологического колледжа по ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца, с доказательностью IIa Европейским обществом кардиологов по ведению больных с ИЭ [224].

Жалобы и анамнез

Основными жалобами больных ИЭ являются длительное повышение температуры тела, как правило, с ознобами и потливостью, отсутствие аппетита, снижение веса. Сбор анамнеза при подозрении на ИЭ должен обязательно включать информацию о наличии: предшествующего заболевания сердца; протезов клапанов*** или ВСУ***; факторов, связанных с парентеральным введением препаратов/наркотиков; о выполнении инвазивных вмешательств (стоматологических, на мягких тканях, больших операций и т.п.); формы клинической манифестации.

У пациентов с подозрением на ИЭ рекомендуется собирать полный медицинский и эпидемиологический анамнез для выявления предрасполагающих состояний и возможных источников инфекции [129, 270].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

У пациентов с подозрением на ИЭ рекомендуется учитывать все жалобы, даже те, которые могут явно не относиться к инфекционному заболеванию [129, 270].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий

. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые «Маски эндокардита»: кардиологическая (ИМ, нарушения ритма); неврологическая (инфаркт мозга, менингит, субарахноидальное кровоизлияние); почечная (инфаркты почек, абсцессы, нефрит); анемия; сосудистая (геморрагический васкулит, эмболия в артериальном русле).

Физикальное обследование

Всем пациентам с ИЭ необходимы определение антропометрических данных для выявления снижения веса, осмотр кожных покровов и слизистых для выявления сыпи петехиальной и/или геморрагической, пятен Лукина, узелков Ослера, пальцев в виде «барабанных палочек», осмотр глазного дна для выявления пятен Рота, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, пальпация и аускультация сердца для выявления патологических шумов, пальпация пульса на периферических артериях для выявления эмболий, осмотр опорно-двигательного аппарата для диагностики артритов, пальпация и аускультация брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, перистальтики [125, 127, 128, 336].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% пациентов, до 25% страдают от эмболических осложнений, уже случившихся на момент диагностики заболевания. Классические признаки эндокардита встречаются сейчас реже. Эмболы в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживаются у 30% пациентов. Часто ИЭ ими манифестирует. У внутривенных наркоманов инфаркт-пневмонии диагностируют в 60–80% случаев. Часто отмечается нетипичная клиническая картина с моносимптомным течением. У пожилых пациентов или имеющих иммунодефицит ИЭ протекает стерто, у молодых лиц — с яркой клинической картиной.

Пациентам с ИЭ и неврологической симптоматикой рекомендовано исключать наличие внутричерепных микотических аневризм [72].

ЕОК IIa B (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Клиническая картина очень разнится (очаговый неврологический дефицит, головная боль, спутанность сознания, судороги), потому визуализация должна выполняться систематически для выявления внутричерепных инфекционных аневризм во всех случаях ИЭ с неврологическими симптомами.
Изменения со стороны скелетно-мышечной системы относятся к частым проявлениям ИЭ. Симптомы со стороны мышц и скелета (артралгия, миалгия, боль в спине) часто возникают при ИЭ. Ревматологические проявления могут быть первым признаком ИЭ и быть причиной трудностей диагностики, особенно если типичные проявления ИЭ стерты или выявлен высокий титр связанных с инфекцией антител (например, положительный тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Артралгия возникает примерно у 10% пациентов, тогда как миалгия — у 12–15%. Боль в спине развивается примерно в 13% случаев. Поясничная боль — самый частый симптом ИЭ при остеомиелите позвоночника. Периферический артрит возникает примерно в 14% случаев. Распространенность спондилодисцита у пациентов с ИЭ составляет 1,8–2,5%.

Лабораторные диагностические исследования

Для установления диагноза ИЭ в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер — ревматоидный фактор (РФ). Однако лабораторные маркеры необходимы для оценки тяжести заболевания, активности воспалительного процесса, диагностики осложнений, дифференциальной диагностики с НБТЭ и диагностики сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлора, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ рекомендовано определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев для определения тяжести заболевания, факторов риска сопутствующего атеросклероза и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс и, при необходимости, коррекции терапии [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано рассмотреть возможность определения уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP), прокальцитонина и тропонинов I, T в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев с целью стратификации риска летальности[127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ и анемией тяжелой или средней степени тяжести, а также при подозроении на кровотечение рекомендовано определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител при поступлении в стационар для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ рекомендовано определение содержания РФ, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, уровня C3 фракции комплемента, уровня C4 фракции комплемента в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики иммунных осложнений [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Кроме РФ, относящегося к малым критериям ИЭ, ни один из маркеров не относится к диагностически специфичным для ИЭ, но активно применяются для стратификации риска в хирургических шкалах при ИЭ, например, клиренс креатинина для EuroSCORE II — Европейская система оценки операционного сердечного риска. Лабораторные данные позволяют судить об эффективности проводимой терапии (маркеры воспаления). Динамика уровня креатинина/скорости клубочковой фильтрации применяется для оценки функции почек в рамках нефропатии при основном заболевании, а также для контроля доз антибактериальных препаратов, особенно обладающих нефротоксичностью.

1. Микробиологическая (культуральная) диагностика

Инфекционный эндокардит с положительной гемокультурой

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [20, 127, 170, 179, 315].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Трехратное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность следует производить как можно раньше после появления клинических симптомов; в идеале оно должно проводиться до назначения АБТ. Если пациент уже получает АБТ, информативность исследования можно повысить, проводя забор крови на стерильность перед очередным введением дозы антибиотика, используя коммерческие флаконы. Для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность проводится взятие не менее 3 образцов крови с интервалом 30 минут. Материал следует забирать путем пункции периферической вены (не через венозный катетер ввиду риска контаминации), используя все аспекты стерильной техники забора. Объем пробы зависит от используемых флаконов для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, но для взрослых, как правило, составляет не менее 10 мл, при каждом исследовании предполагается использование двух флаконов (для аэробных и анаэробных микроорганизмов). При отсутствии анаэробной среды допустимо использование двух аэробных флаконов на одну пробу. Однократный положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность следует оценивать с осторожностью при выставлении диагноза ИЭ. Микробиологическая лаборатория должна быть предупреждена о клиническом подозрении на ИЭ. При идентификации возбудителя через 48–72 часа антибактериальной терапии нужно повторить микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность для оценки эффективности лечения [164].

У пациентов с ИЭ рекомендовано получать образцы крови для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры [20, 127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Для улучшения качества диагностики существуют современные системы для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, позволяющие идентифицировать большинство значимых возбудителей ИЭ. Для минимизации влияния АБТ на результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность возможно временное прекращение приема АБТ на несколько дней и/или использование для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность специальных флаконов, содержащих сорбент для АБТ. При детекции роста микроорганизмов во флаконе необходимо провести окраску по Граму с последующим культуральным исследованием на твердых питательных средах. Видовая идентификация чаще всего занимает до 2 дней, но может быть и дольше в случае выявления медленно растущих микроорганизмов [164].

Пациенту с ИЭ для ускорения процесса идентификации микроорганизма рекомендовано применять методы на основе времяпролетной масс-спектрометрии [255, 267].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Комментарий. Среди недавно появившихся методов идентификации микроорганизмов представляет интерес идентификация бактерий по пептидному спектру на основе матриксной лазерной десорбционной ионизационной масс-спектрометрии. Эта технология позволяет выявлять возбудителя не только из колоний, выращенных на плотных питательных средах, но и путем прямой идентификации бактериальных колоний из первичной культуры крови [267].

Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой

КНИЭ относится к ИЭ, для которого не обнаружен возбудитель методами рутинного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность. Он встречается до 31% случаев ИЭ и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему (Приложение Б2).

У всех пациентов с ИЭ рекомендовано предпринять все возможные усилия для выявления и идентификации возбудителя. Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с КНИЭ [99, 169].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. КНИЭ обычно обусловлен предшествующей АБТ (определяя необходимость отмены АБТ и повторного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность) или может быть ассоциирован с трудно- или некультивируемыми микроорганизмами (некоторыми микромицетами или атипичными бактериями, например, внутриклеточными), выделение которых требует специальных сред и которые характеризуются медленным ростом.

Пациентам с КНИЭ в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией рекомендовано проводить определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Хеддльсона, определение антител к бруцеллам (Brucella spp) в реакции агглютинации Райта, определение суммарных антител к бруцеллам (Brucella spp.), определение антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgM фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 1 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение антител к легионелле пневмонии (Legionella pneumophila) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, определение антигена бруцелл (Brucella spp.) в крови, после которого выполняется исследование образцов крови с использованием молекулярно-биологических методов (ПЦР, ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру) на определение антигенов Tropheryma whipplei, Bartonella spp. и грибов (Candida spp., Aspergillus spp.) [99, 163]. Смотри Приложение Г4.

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Для диагностики КНИЭ важное значение приобретают иммунохимические методы (преимущественно для выявления антител к Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.), а также молекулярно-биологические методы (например, ПЦР). Возможно проведение видоспецифичной ПЦР для выявления конкретного возбудителя или, в случае неэффективной этиологической диагностики на предыдущих этапах, проведение родоспецифичной ПЦР с последующей идентификацией до вида (для выявления НК микроорганизмов широкого спектра, включая Streptococcus gallolyticus и Streptococcus mitis, Enterococcus spp., S. aureus, Escherichia coli, атипичных бактерий и др.). Все случаи КНИЭ следует вести совместно с врачом — клиническим фармакологом.

Пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием микробиологического диагноза по данным всех доступных методов рекомендовано рассмотреть диагноз НБТЭ при наличии тромботических масс на клапане [290].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. При подозрении на НБТЭ необходимо дообследование на аутоиммунные заболевания с использованием методов обнаружения антинуклеарных антител или антифосфолипидного синдрома [исследование уровня альфа-1-гликопротеина (орозомукоида) в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену], а у пациентов с установленным ксенобиопротезом — поиск маркеров аллергического ответа и антител к компонентам клапана [186].

Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала клапанов/искусственного материала

Исследование удаленного клапана или фрагментов эмболов остается золотым стандартом диагностики ИЭ.

Всем пациентам с ИЭ в случае наличия аутопсийного/интраоперационного материала рекомендовано выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [89, 93, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Все образцы тканей, которые были удалены во время хирургической процедуры иссечения сердечных клапанов, должны собираться в стерильный контейнер без фиксирующей или питательной среды. Весь образец целиком следует доставлять в микробиологическую лабораторию для оптимального доступа к идентификации микроорганизма. Материал сердечного клапана, полученный при операции, должен обязательно подвергаться патологоанатомическому исследованию биопсийного (операционного) материала, микробиологическому (культуральному) исследованию на стерильность в сочетании с ПЦР-диагностикой.

Инструментальные диагностические исследования

Визуализация, в частности, ЭхоКГ, играет ключевую роль в диагностике и ведении больного с ИЭ. ЭхоКГ также полезна для оценки прогноза пациентов с ИЭ, динамики лечения, в том числе после хирургического вмешательства. ЭхоКГ особенно полезна для первичной оценки риска эмболии и тактики лечения ИЭ. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЧП ЭхоКГ). Оценка пациентов с ИЭ не лимитирована только привычной ЭхоКГ. Она должна включать рентгенографию органов грудной клетки, МСКТ, МРТ, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ или компьютерную томографию (КТ) или другие методы функциональной визуализации.

1. Эхокардиография

Всем пациентам с подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять трансторакальное ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) как способ визуализации первого выбора [11, 21, 32, 126, 320, 323].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)

Комментарий. Три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция протезированного клапана***. В Приложении Г5 приведены анатомические и эхокардиографические определения, в Приложении Б3 — алгоритм выполнения ЭхоКГ при подозрении на ИЭ.

Всем пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативными данными ТТ ЭхоКГ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза [3, 21, 144].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)
Комментарий. ЧП ЭхоКГ следует делать при отрицательном результате обычной ТТ ЭхоКГ, когда сохраняется подозрение на ИЭ, особенно если исследование недостаточного качества.

Всем пациентам с протезированным клапаном*** или ВСУ*** и подозрением на ИЭ рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ[21].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)

Комментарий. В диагностике вегетаций на нативных и протезированных*** клапанах чувствительность ТТ ЭхоКГ составляет 70% и 50%, ЧП ЭхоКГ — 96% и 92% соответственно. Специфичность для обоих методов около 90%.

Пациентам с подозрением на ИЭ и исходно отрицательными результатами исследования ЭхоКГ рекомендовано через 5–7 дней повторить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ[84, 126].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

Комментарий. В случаях исходно отрицательных данных повторная ТТ ЭхоКГ/ЧП ЭхоКГ выполняется спустя 5–7 дней, если клинически подозрение сохраняется, или даже раньше, если выявлен S. Aureus [84]. Другие методы визуализации также следует применять в такой ситуации (см. Раздел 2.6.2–2.6.4). Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии предшествовавшего поражения клапанов (пролапс митрального клапана, дегенеративные кальцифицированные участки), на протезах*** клапанов, при небольшом (<2–3 мм) размере вегетаций, при недавней эмболизации и ИЭ без образования вегетаций. Диагноз может быть особенно сложным при вовлечении в ИЭ ВСУ, даже при применении ЧП ЭхоКГ. Ошибочный диагноз ИЭ может быть поставлен в связи с трудностями дифференциальной диагностики вегетаций от тромбов, лямблиозных наростов, пролапса створки клапана, разрыва хорды, волчаночных (Либмана–Сакса) поражений, волокон и нитей, первичного антифосфолипидного синдрома, ревматоидных поражений и старческих наложений на клапанах. Потому данные ЭхоКГ следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание клиническую картину и вероятность ИЭ.

Пациентам с бактериемией, вызванной S. aureus, рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ для исключения ИЭ[143, 246].

EОК IIa B (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Для пациентов с бактериемией, вызванной S. aureus ЭхоКГ показана в связи с частым наличием ИЭ в такой ситуации, а также ввиду вирулентности этого патогена и его разрушительных эффектов при поражении сердца. У таких больных оба варианта ЭхоКГ следует применять соответственно индивидуальным факторам риска и особенностям происхождения бактериемии.

Пациентам с определенным диагнозом спондилодисцита/остеомиелита рекомендовано ЭхоКГ для поиска ИЭ[40, 127, 162].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Одним из наиболее частых осложнений ИЭ со стороны скелета является развитие гнойного остеомиелита позвоночника, часто на фоне стрептококковой или стафилококковой инфекции.

Пациентам с ИЭ и выявленными изменениями по данным ТТ ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть необходимость ЧП ЭхоКГ во всех случаях для подтверждения диагноза ИЭ, исключая ИЭ единственного нативного трикуспидального клапана при хорошем качестве визуализации и непротиворечивых данных ТТ ЭхоКГ [3, 21, 126].

ЕОК IIa С (УУР А, УДД 1)

Комментарий. ЧП ЭхоКГ следует также выполнять пациентам с положительным результатом ТТ ЭхоКГ, чтобы исключить местные осложнения.

Пациентам с осложненным течением ИЭ рекомендовано как можно быстрее выполнить повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ (при возникновении нового шума в сердце, эмболии, при сохранении лихорадки, нарастании признаков СН, атриовентрикулярной блокаде) для выявления внутрисердечных осложнений [3, 37, 126].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Чувствительность ТТ ЭхоКГ для диагноза абсцесса около 50%, в сравнении с 90% для ЧП ЭхоКГ. Специфичность выше 90% для обоих методов [143]. Небольшие абсцессы идентифицируются с трудом, особенно на ранней стадии заболевания, в послеоперационном периоде и при наличии протеза*** клапана. ИЭ должен всегда подозреваться при обнаружении парапротезной регургитации, даже при отсутствии ЭхоКГ-признаков ИЭ [126].

Пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять повторную ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ во время периода наблюдения в целях выявления новых субклинических осложнений и контроля за размерами вегетаций. Время и способ ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ) зависят от исходных данных, типа микроорганизма и исходного ответа на терапию [3, 126, 127, 304].

EОК IIa B (УУР С, УДД 4)

Комментарий. ЭхоКГ в динамике является обязательной для выявления осложнений и оценки ответа на терапию.

Всем пациентам с ИЭ после завершения курса АБТ рекомендовано выполнять ЭхоКГ для оценки морфологии клапанов и сердца, сократительной способности левого и правого желудочков [21, 126].

EОК IIa B (УУР С, УДД 5)

Пациентам с неосложненным стрептококковым ИЭ рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ 1 раз в неделю для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [21, 126].

EОК IIa B (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ранним послеоперационным ИЭ протезированного*** клапана стафилококковой этиологии рекомендовано проводить ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ 1 раз в 3–5 дней для анализа динамики течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [3, 21, 126].

EОК IIa B (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ рекомендовано проведение ТТ ЭхоКГ сразу после завершения курса АБТ, затем через 1, 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [3, 21, 126].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ перед операцией рекомендовано выполнять интраоперационную ЧП ЭхоКГ для уточнения локализации, размеров, подвижности, эхогенности вегетаций, наличия осложнений [3, 21, 126, 271].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Всем пациентам с ИЭ во время проведения ТТ ЭхоКГ и/или ЧП ЭхоКГ рекомендовано оценивать размер и функцию левого желудочка, выполнять количественную оценку клапанной регургитации и/или стеноза, оценивать функцию правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии, наличие и количественную оценку перикардиального выпота для оценки степени тяжести клапанных пороков сердца и определения показаний к оперативному лечению [3].

ЕОК IС (УУР C, УДД 5)

При сложностях визуализации или перед подготовкой к реконструктивной операции у пациентов с ИЭ при доступности метода в центре рекомендуется рассмотреть возможность выполнения трехмерной (3D) ЧП ЭхоКГ в реальном времени [26, 238].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. 3D ЧП ЭхоКГ в реальном времени позволяет анализировать 3D-объемы структур сердца в любом возможном ракурсе. Недавнее исследование показало, что обычная ЧП ЭхоКГ недооценивает размеры вегетаций, и что 3D ЧП ЭхоКГ — более уместная методика для анализа морфологии вегетаций и их размеров, лучше, чем обычная ЧП ЭхоКГ, оценивает эмболический риск при ИЭ. 3D ЧП ЭхоКГ, в частности, полезна в оценке перивальвулярного распространения инфекции, дисфункции протеза клапана*** и перфорации клапана. Хотя в клинической практике 3D ЧП ЭхоКГ выполняется все чаще наряду с обычной ЧП ЭхоКГ, этот метод сегодня следует рассматривать как дополняющий стандартную ЭхоКГ для большинства ситуаций.

2. Компьютерная томография

Пациентам с ИЭ и подозрением на параклапанные осложнения рекомендуется рассмотреть возможность выполнения спиральной компьютерной томографии сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для диагностики абсцессов/псевдоаневризм [37, 92, 245].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Комментарий. Спиральная компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией применяется у больных ИЭ для выявления абсцессов/псевдоаневризм с диагностической ценностью, одинаковой в сравнении с ЧП ЭхоКГ, и даже более высокой в отношении информации o перивальвулярном распространении, включая анатомию псевдоаневризм, абсцессы и фистулы.

Пациентам с ИЭ аортального клапана с вовлечением аорты перед хирургическим вмешательством должна выполняться компьютерная-томографическая ангиография грудного и брюшного отделов аорты для определения размеров, анатомии луковицы аорты и восходящего отдела, что необходимо для планирования объема хирургического вмешательства [92].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ПИЭ должна быть выполнена спиральная компьютерная томография легких для выявления абсцессов и инфарктов легких [52, 110].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ ПК рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для оценки парапротезных осложнений [37, 85, 121].

ЕОК нет (УУР А, УДД2)

Комментарий. При оценке дисфункции протеза клапана*** спиральная компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией эквивалентна или лучше, чем ЭхоКГ, для обнаружения связанных с протезом*** вегетаций, абсцессов, псевдоаневризм и дисфункции. Однако крупные сравнительные исследования двух этих методов не проводились, и ЭхоКГ следует выполнять в первую очередь.

Пациентам с ИЭ для быстрой диагностики неврологических осложнений рекомендовано проведение компьютерной томографии головного мозга [52, 113, 121].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Известна более высокая чувствительность МРТ в сравнении с КТ для выявления поражения головного мозга у больных ИЭ. Тем не менее больному в критическом состоянии более уместно и практично выполнить КТ, особенно, если МРТ недоступно.

Пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы или перед хирургическим вмешательством рекомендовано выполнить компьютерную-томографическую ангиографию сосудов головного мозга для исключения микотической аневризмы [52, 113].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Компьютерная-томографическая ангиография сосудов головного мозга дает полную визуализацию внутричерепных сосудов с чувствительностью 90% и специфичностью 86% и не имеет большой нагрузки контрастным веществом, не принося риска постоянного неврологического дефицита, который возможен при обычной цифровой субтракционной ангиографии [113]. Если обнаружено субарахноидальное и/или интрапаренхимное кровоизлияние, другие методы сосудистой визуализации (например, ангиография) могут потребоваться для подтверждения или исключения микотической аневризмы, если она не обнаружена на КТ. Контрастная МСКТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики абсцессов селезенки, головного мозга и других органов; однако дифференциальный диагноз с инфарктом иногда проблематичен. МСКТ-ангиография дает быстрый и качественный результат в исследовании системного артериального бассейна. Детальная мультиплоскостная 3D контраст-усиленная ангиографическая реконструкция позволяет картировать сосуды, идентифицировать и описывать периферические сосудистые осложнения ИЭ и динамически наблюдать за ними.

3. Магнитно-резонансная томография

Пациентам с ИЭ в диагностических целях (для выявления малого критерия Дюка) или перед хирургическим вмешательством рекомендовано проводить МРТ головного мозга для диагностики «немых» форм церебральных осложнений [37, 118, 133, 146].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий. МРТ обладает более высокой чувствительностью в отношении обнаружения мозговых последствий ИЭ, чем КТ. Различные исследования, применявшие для диагностики церебральных осложнений МРТ в период острого течения ИЭ, выявляли патологию в 60–80% случаев. Несмотря на неврологические симптомы, большинство аномалий имели ишемическую природу (в 50–80% случаев), при этом небольшие локальные поражения преобладали над более крупными очагами инфаркта. Менее чем у 10% пациентов были выявлены иные поражения: паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы и микотические аневризмы. Повторное выполнение МРТ вносит вклад в диагностику ИЭ, поскольку входит в малые диагностические критерии по классификации Дюка у пациентов с вовлечением головного мозга, но отсутствием мозговой симптоматики. В одном исследовании диагностированные МРТ признаки позволили увеличить число больных с установленным диагнозом ИЭ на 25%, то есть улучшить диагностику при исходно неопределенной ситуации. Мозговые микрокровоизлияния обнаруживаются у 50–60% пациентов, представляют собой небольшие участки отложения гемосидерина и рассматриваются как патология мелких сосудов. Недостаточная степень соответствия между ишемическими поражениями и микрокровоизлияниями, а также различия в их предсказательной ценности позволяют считать, что причина их не эмболическая. Хотя ИЭ и наличие микрокровоизлияний сильно взаимосвязаны, они не должны рассматриваться как малый критерий по классификации Дюка.

Всем пациентам с неврологической симптоматикой рекомендовано выполнять МРТ головного мозга [77, 118, 133].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий. МРТ головного мозга в основном показывает изменения у пациентов с ИЭ, имеющих мозговую симптоматику. Чувствительность МРТ выше, чем у КТ, для определения основного поражения, в частности в отношении инфаркта головного мозга, транзиторной ишемической атаки и энцефалопатии. МРТ может также выявлять дополнительные церебральные поражения, которые не проявляются клинически. МРТ головного мозга не влияет на диагноз ИЭ у больных с неврологической симптоматикой, так как один малый критерий Дюка у них уже есть, однако МРТ может повлиять на стратегию лечения, в частности, на срок хирургического вмешательства. У пациентов без неврологической симптоматики МРТ указывает на поражения головного мозга как минимум в половине случаев; в основном это участки ишемии. МРТ головного мозга дает возможность лучше понимать структуру поражений у пациентов с ИЭ и неврологической симптоматикой, тогда как влияние ее на установление диагноза ИЭ более выражено при неопределенности и отсутствии неврологических симптомов.

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять МРТ органов брюшной полости для выявления поражения паренхиматозных органов [52].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. МРТ органов брюшной полости обнаруживает изменения у трети обследуемых пациентов, в основном поражение селезенки. Ишемические поражения встречаются чаще всего, реже — геморрагические и абсцедирующие. Изменения паренхиматозных органов, выявленные при МРТ брюшной полости, принципиально не влияют на диагноз ИЭ, если принимать во внимание данные МРТ головного мозга.

Всем пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями рекомендовано выполнять МРТ головного мозга с парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния, либо МСКТ с контрастированием головного мозга для контроля за течением заболевания и поиска новых церебральных осложнений [118].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Комментарий. КТ, с контрастированием или без него, выполняется чаще всего, более высокой чувствительностью обладает МРТ, с усилением парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния или без такового.

Пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы рекомендовано выполнять КТ- или МР-ангиографию при недостаточной информативности неинвазивных методов [140, 312].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Редким осложнением ИЭ является развитие миокардита, часто связанного наличием абсцесса миокарда или в рамках иммунокомплексного поражения, нередко приводящих к развитию нарушений ритма и сердечной недостаточности, определяющих неблагоприятный прогноз.

Пациентам с ИЭ вовлечение миокарда рекомендовано диагностировать при помощи МРТ сердца с контрастированием [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

4. Ядерные методы диагностики

У пациентов с подозрением на ИЭ, высокой клинической вероятностью и диагностическими трудностями рекомендуется рассмотреть возможность выполнения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и/или позитронно-эмиссионной томографии всего тела для верификации ИЭ [37, 81, 157, 189, 230, 257, 325].

ЕОК нет (УУР B, УДД 1)

Комментарий. С введением гибридного оборудования для обычной ядерной [например, однофотонной эмиссионной КТ, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) и позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)], радиоизотопные технологии рассматриваются как важный дополняющий метод для пациентов с подозрением на ИЭ и трудностями диагностики. ОФЭКТ/КТ основана на оценке аккумуляции аутологичных меченых лейкоцитов (111In-оксин или 99mTc-гексаметилпропиленаминоксим) в воспалительных очагах с течением времени на ранних и поздних сцинтиграммах. ПЭТ/КТ обычно выполняют через час после внутривенной инъекции 18F-ФДГ, радиофармацевтический препарат in vivo захватывается активированными лейкоцитами, моноцитами-макрофагами и CD4 + Т-лимфоцитами, накапливающимися в очагах инфекции. Есть несколько сообщений о многообещающих результатах использования ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ при ИЭ. Дополнительные данные, которые предоставляются этими методами, позволяют уменьшить частоту пропущенных ИЭ, относимых к «вероятному ИЭ» по критериям Дюка 2015, а также позволяют найти периферические эмболические события.

Пациентам с подозрением на ИЭ ПК и отрицательными данными других визуализирующих исследований рекомендовано выполнять ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ сердца и/или всего тела для исключения очагов септической эмболии. Однако интерпретация исследования может быть затруднена у больных ИЭ при локализации септических эмболов в головном мозге, недавно проведенном вмешательстве на сердце, наличии сопутствующей патологии [25, 30, 79, 81].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Ограничением к использованию ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ является локализация септических эмболов в головном мозге ввиду высокого уровня захвата этого радиофармацевтического препарата клетками коры, а также тот факт, что обычно размер поражений в этой области меньше 5 мм, то есть на пороге разрешающей способности метода. Интерпретировать результаты ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ нужно осторожно, если недавно проводилось вмешательство на сердце, так как послеоперационный воспалительный ответ может привести к неспецифическому повышению захвата ¹⁸F-ФДГ в ближайший послеоперационный период. ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ следует выполнять через 3 месяца и более после хирургического вмешательства. Активный тромбоз, рыхлые атеросклеротические бляшки, васкулиты, первичные опухоли сердца, метастазы в сердце несердечных опухолей, постхирургическое воспаление и ответ на инородные тела также увеличивают захват ¹⁸F-ФДГ, приводя к ложным результатам.

Пациентам с подозрением на ИЭ или ИЭ с системными/онкологическими заболеваниями рекомендовано для дифференциальной диагностики выполнять ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами сердца и/или всего тела для исключения очагов септической эмболии [79, 80, 157].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами более специфична для обнаружения ИЭ и фокусов инфекции, чем ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ, и ей следует отдавать предпочтение во всех ситуациях, где требуется высокая специфичность. Недостатки сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами — это необходимость введения радиофармацевтических препаратов в лекоциты in vitro, большая длительность процедуры, чем у ПЭТ/КТ, а также несколько меньшее пространственное разрешение с эффективностью обнаружения протонов в сравнении с ПЭТ/КТ. Дополнительным преимуществом ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ может быть мониторинг ответа на АБТ у пациентов с установленным ИЭ.

Пациентам с ИЭ и подозрением на спондилодисцит (боль в спине) рекомендовано выполнять МСКТ или лучше МРТ, позвоночника или ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ всего тела [40, 162, 189, 240, 287, 306].

ЕОК нет (УУР B, УДД 1)

Иные диагностические исследования

1. Электрокардиография

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять ЭКГ в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости [334].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Пациентам с ИЭ для диагностики эмболических осложнений в селезенку рекомендовано первым этапом выполнять УЗИ органов брюшной полости, вторым предпочтительнее компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием [49, 231].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

3. Коронарная ангиография

Пациентам с факторами риска ССЗ рекомендовано проводить коронарографию в рамках подготовки к оперативному лечению [302].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Если есть вегетации на аорте, которые могут быть повреждены и оторваны инструментами при коронароангиографии, или когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство, можно использовать КТ-коронарографию для исключения ишемической болезни сердца у гемодинамически стабильных пациентов.

4. Рентгенография органов грудной клетки

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять обзорную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6–12 месяцев для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

5. Оценка прогноза на момент госпитализации

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано оценивать прогноз на момент госпитализации [227, 264].

EОК IIa B (УУР C, УДД 4)

Комментарий. На прогноз ИЭ влияют четыре основных фактора: особенности больного, наличие или отсутствие сердечных и несердечных осложнений, этиология ИЭ и ЭхоКГ-критерии (Приложение Г6). Когда имеется три фактора, риск достигает 79%.

Всех пациентов с осложненным ИЭ рекомендовано переводить в референтные центры с возможностью кардиохирургического вмешательства [65, 264].

EОК IIa B (УУРС, УДД5)

Комментарий. Предпочтительно наличие «Команды эндокардита»

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять повторно микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность через 48–72 часа после назначения АБТ [185].

EОК IIa B (УУРС, УДД 4)

Комментарий. Сохранение положительной гемокультуры через 48–72 ч после начала лечения АБТ говорит о плохом контроле инфекции и считается независимым фактором риска госпитальной летальности.

6. Оценка периоперационного риска у пациентов с инфекционным эндокардитом

Пациентам с ИЭ, нуждающимся в хирургическом лечении, рекомендовано проводить оценку периоперационного риска [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Немного исследований было посвящено использованию шкал оценки операционного риска при ИЭ, в связи с чем единого способа оценки периоперационного риска в настоящее время не существует. Показания для оценки периоперационного риска при ИЭ понятны и приведены в Приложении Г7, но их практическое применение основано больше на клиническом статусе пациента, в то время как сопутствующая патология и операционный риск не учитываются.

Пациентам с ИЭ для оценки периоперационного риска рекомендовано использовать шкалу EuroSCORE II (см. Приложение Г 7 [221]).

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Комментарий. Для оценки риска периоперационных осложнений при кардиохирургических вмешательствах в рутинной практике наиболее часто используется шкала EuroSCORE II, которая была разработана и валидирована в основном для коронарного шунтирования и хирургического лечения пороков сердца. Специфические шкалы риска периоперационных осложнений для больных ИЭ были разработаны: (1) Обществом торакальных хирургов с базой данных 13617 пациентов и (2) центром De Feo et al. для ИЭ НК на основе данных 440 пациентов. Сравнительное исследование прогностической ценности двух шкал у больных ИЭ после хирургического лечения имеют ограниченную ценность ввиду маленькой выборки (146 пациентов), необходимы дальнейшие исследования. Независимыми предикторами операционной и отдаленной летальности являются: использование инотропных препаратов, внутриаортальной баллонной пульсации в предоперационном периоде, наличие ОПП, требующее ЗПТ.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Антибактериальная терапия

1.1. Общие принципы антибактериальной терапии

Пациентам с ИЭ НК рекомендована продолжительность АБТ 2–6 недель [18, 125, 219].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ ПК рекомендована продолжительность АБТ минимум 6 недель [18, 125, 219].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК. Это требует пролонгирования АБТ до 6 недель и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибиотиков предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов.

Пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения рекомендовано продолжить АБТ до 2–6 недель [18, 125, 219].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ).

Пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана рекомендовано назначать АБТ соответственно определенной чувствительности последнего полученного бактериального изолята к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [18, 125, 219].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. День операции должен стать точкой отсчета для определения длительности АБТ.

Пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, не рекомендовано назначение аминогликозидов [56, 172, 226].

ЕОК III (УУР С, УДД 3)

Пациентам с ИЭ рекомендуется назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [56, 59, 226].

ЕОК IB (УУР С, УДД 2)

Комментарий. У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличило количество почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами (АТХ J01C), включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, и антибактериальными препаратами гликопептидной структуры в бактерицидной активности и могут быть полезны коротким курсом в дополнении к АБТ для лечения инфекции, вызванной зеленящим стрептококком и для эрадикации проблемных микроорганизмов, таких как энтерококки.

Пациентам с ранним ИЭ ПК рекомендуется рассмотреть возможность назначить рифампицин** через 3–5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии[107, 203].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД5)

Комментарий. Данная рекомендация основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками, но по отношению к «спящим» бактериям в составе биопленок. Данная комбинация защищает от образования рифампицин-резистентных изолятов.

Пациентам со стафилококковым ИЭ рекомендовано назначать даптомицин** (УУР В, УДД 2) и фосфомицин** в качестве альтернативной терапии (УУР С, УДД 5) [100, 204, 273, 303].

ЕОК нет

Комментарий. В европейских рекомендациях есть указания на применение даптомицина** только в высоких дозах (≥ 10 мг/кг один раз в день) и в комбинации с другими антибиотиками для повышения активности и профилактики развития резистентности у микроорганизмов, однако убедительных данных, определяющих только высокие дозы даптомицина**, нет, рекомендация основана на 73 клинических случаях без групп контроля, и работах in vitro. Недавнее исследование показало клиническую неэффективность комбинации c бета-лактамными антибактериальными препаратами, включая пенициллины и цефалоспорины 1 поколения [120].

Пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, рекомендовано назначить нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [103, 172].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам рекомендуется определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. В большинстве исследований антимикробных препаратов при ИЭ использовалась МПК для определения чувствительности.

У пациентов с ИЭ и спондилодисцитом/остеомиелитом АБТ рекомендовано проводить не менее 6 недель до полного исчезновения рентгенологических признаков инфекции в позвоночнике [40, 127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

ОПП — частое осложнение ИЭ, которое может ухудшить прогноз ИЭ. Появление ОПП независимо ассоциировано с риском госпитальной летальности и послеоперационных событий. ОПП развивается примерно в 6–30% случаев. Причины ОПП: (1) иммунокомплексный и васкулитный гломерулонефрит; (2) инфаркт почки, в основном в связи с септической эмболией, развивающийся на любой стадии заболевания; (3) гемодинамическая недостаточность на фоне СН или тяжелого сепсиса или после кардиохирургического лечения; (4) токсичность антибиотиков (острый интерстициальный нефрит), связанный с аминогликозидами, ванкомицином** (синергизм с аминогликозидами) и даже высокими дозами пенициллинов широкого спектра действия; и (5) нефротоксичность контрастных средств при визуализации. ОПП при ИЭ, требующее проведения диализа, определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания [190].

Пациентам с ИЭ для профилактики развития ОПП рекомендовано назначать корректные дозы антибиотиков с учетом СКФ и избегать применения нефротоксичных контрастных средств у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью [172, 254].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. В Приложении Г8 представлена коррекция доз антибактериальных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.

1.2. Антибактериальная терапия стрептококкового эндокардита

(Режимы дозирования — см. Приложение Г9)

Пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящего стрептококка или S. bovis чувствительными к пенициллину (МПК ≤ 0.125 мг/л), рекомендуется рассмотреть возможность проведения АБТ коротким двухнедельным курсом, комбинацией пенициллина широкого спектра действия или цефтриаксона** с #гентамицином** или нетилмицином [95, 97, 247].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. #Гентамицин** и нетилмицин должны быть назначены один раз в сутки. Назначение цефтриаксона** в монотерапии или в комбинации с #гентамицином** или нетилмицином, которые назначаются один раз в сутки, могут использоваться для амбулаторной терапии [106].

Пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным стрептококками группы зеленящего стрептококка или S. Bovis, чувствительными к пенициллину (МПК ≤0.125 мг/л), с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты (пенициллины и цефалоспорины), рекомендовано назначать ванкомицин**[117, 219].

ЕОК IC (УУР С, УДД5)

Пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным стрептококками группы зеленящего стрептококка или S. Bovis, чувствительными к пенициллину (МПК ≤0.125 мг/л), рекомендуется рассмотреть возможность назначения тейкопланина в качестве альтернативной терапии начиная с нагрузочной дозы (6 мг/кг каждые 12 часов в течение 3 дней) с последующим переходом на поддерживающую 6–10 мг/кг/сутки [58, 176, 196].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Крайне важно начать с нагрузочной дозы, потому что антибиотик в значительной степени связывается с белками плазмы (≥98%) и очень медленно проникает в вегетации.

Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным группой зеленящего стрептококка или S. bovis штаммами, чувствительными при повышенной экспозиции препарата (МПК 0.25–2 мг/л) или резистентными (МПК > 4 мг/л) штаммами, рекомендовано проводить лечение аминогликозидами не менее двух недель, краткосрочная терапия не рекомендована [219]

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным S. pneumonia, чувствительным к пенициллину (МПК ≤0.06 мг/л), рекомендовано лечение как для группы зеленящего стрептококка [219].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Лечение такое же, кроме сокращения продолжительности терапии до двух недель. Сокращение продолжительности лечения не изучалось у пациентов с ИЭ, вызванным S. pneumoniae.

Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным S. pneumoniae штаммами, чувствительными при повышенной экспозиции пенициллина (МПК 0,125–2 мг/л) или резистентным (МПК ≥4 мг/л) без сопутствующего менингита, рекомендовано назначение высоких доз цефалоспоринов (цефотаксима** или цефтриаксона**) или ванкомицина**[34, 195].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. При сочетании ИЭ с менингитом нужно избегать назначения пенициллинов из-за их плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер, следует назначать цефтриаксон** или цефотаксим** в монотерапии или в комбинации с ванкомицином**.

Пациентам со стрептококковым ИЭ ПК, вызванным стрептококками группы B, рекомендовано хирургическое лечение [261].

ЕОК нет (УУР С, УДД4)

Комментарий. В этой группе пациентов очень высокий уровень летальности, при возможности необходимо хирургическое лечение.

Пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным бета-гемолитическими стрептококками группы А, В, С и G, рекомендовано проводить лечение #гентамицином** не менее чем две недели. Терапия коротким курсом не рекомендована [108, 117].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ, вызванным Granulicatella и Abiotrophia для лечения рекомендовано использовать АБТ, включающую бензилпенициллин**, цефтриаксон** или #ванкомицин** продолжительностью 6 недель в комбинации с аминогликозидами, которые рекомендуется назначать минимум на 2 первые недели терапии [2, 111]

ЕОК нет (УУР С, УДД4)

Комментарий. Granulicatella и Abiotrophia ранее относились к стрептококкам.

1.3. Антибактериальная терапия стафилококкового эндокардита

(Режимы дозирования — см. Приложение Г10)

Пациентам со стафилококковым ИЭ НК назначение аминогликозидов в составе комбинированной АБТ не рекомендовано из-за увеличения нефротоксичности [172].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

У пациентов с неосложненным ПИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рекомендуется рассмотреть возможность назначения АБТ коротким курсом (2 недели) или пероральной АБТ [71, 98].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Такие режимы терапии не могут быть использованы для ЛИЭ.

Для стабильных пациентов с аллергией на пенициллин и ИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рекомендуется рассмотреть возможность попытки десенситизации [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. #Ванкомицин** гораздо менее эффективен в отношении стафилококков, чем #оксациллин** или цефазолин** (при наличии чувствительности) и не должен рутинно назначаться в таком случае. Десенситизация должна быть выполнена врачом-аллергологом или врачом — клиническим фармакологом.

У пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) рекомендовано начать лечение с даптомицина**[122, 275].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)

У пациентов с ИЭ, вызванным S. aureus, в качестве альтернативной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения высоких доз #ко-тримоксазола** с клиндамицином**[297].

ЕОК IIb С (УУР B, УДД 3)

Пациентам с ИЭ, вызванным S. lugdunensis, рекомендуется рассмотреть возможность назначения монотерапии оксациллином** или бензилпенициллином**[285].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

У пациентов со стафилококковым ИЭ ПК рекомендовано продолжать терапию не менее 6 недель, обязательно в сочетании с аминогликозидами (в течение двух недель) и добавлением рифампицина** на 3–5-й день эффективной АБТ [20, 127, 274].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Данная рекомендация основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками по отношению к «спящим» бактериям в составе биопленок.

Пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSA штаммами со сниженной чувствительностью к ванкомицину**, рекомендовано назначать #даптомицин** в высоких дозах (≥10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамными антибактериальными препаратами или фосфомицином**[69, 275].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Сочетание с бета-лактамными антибактериальными препаратами и, возможно, фосфомицином** увеличивает связывание даптомицина** с мембранами клеток за счет уменьшения поверхностного положительного заряда для ИЭ НК и с #гентамицином** и #рифампицином** для ИЭ ПК.

У пациентов со стафилококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения: комбинации фосфомицина** с имипенемом+циластатин**[235] (УУР В, УДД 2), новых бета-лактамных антибактериальных препаратов, таких как цефтаролина фосамил**[322] (УУР C, УДД 4), комбинации бета-лактамных антибактериальных препаратов с антибиотиками-оксазолидинонами (линезолидом**) (прочие антибактериальные препараты) [148, 310], бета-лактамных антибактериальных препаратов с ванкомицином**[22, 236] (УУР C, УДД 5) и высокими дозами Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** и клиндамицина**[42, 297] (УУР C, УДД 4).

ЕОК нет

Комментарий. Экспериментальные данные и ограниченные клинические наблюдения свидетельствуют о возможной роли #моксифлоксацина** в лечении стафилококкового эндокардита [27, 78]. У пациентов с ко-инфекцией Гр- флорой может быть применен #тигециклин** в дозе 100 мг в первое введение, далее 50 мг каждые 12 ч внутривенно капельно. Сложные случаи стафилококковой инфекции должны обсуждаться с врачом-клиническим фармакологом. В 2012 году #цефтаролина фосамил** зарегистрирован в России и Европейском союзе как цефалоспорин с анти-MRSA активностью (АТХ — Другие цефалоспорины и пенемы). В исследовании по применению #цефтаролина фосамила** у 125 пациентов с ИЭ стафилококковой этиологии препарат назначали второй или третьей линией после неэффективных схем с ванкомицином**, линезолидом**, даптомицином**. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистирован инфекционный эндокардит (#ко-тримоксазол**, линезолид**, #цефтаролина фосамил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин**), должно быть принято «Командой эндокардита» лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.

1.4. Антибактериальная терапия энтерококкового эндокардита

Особенностями энтерококкового эндокардита являются: сниженная чувствительность к бактерицидному действию антибиотиков, необходимость продленного применения (до 6 недель) с целью эрадикации комбинациями антибактериальных средств. В случае ИЭ, вызванного E. Faecium, терапевтические возможности могут быть ограничены (Режимы дозирования — см. Приложение Г11).

Пациенты с энтерококковым ИЭ, вызванным чувствительными к пенициллину штаммами (МПК ≤8 мг/л), рекомендован прием бензилпенициллина** или ампициллина** в сочетании с #гентамицином** [86, 188, 205, 223].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Ампициллин** предпочтительнее бензилпенициллина**, так как он обладает более высокой активностью в отношении энтерококков in vitro. В случае продукции штаммом бета-лактамаз может быть использован Ампициллин+[Сульбактам]** в дозе 3 г каждые 6 ч в/в капельно [18].

У пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным штаммами с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (HLAR, МПК> 500 мг/л), аминогликозидные антибактериальные препараты не рекомендуется использовать для лечения [86, 188, 205, 223].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Штаммы энтерококков с высоким уровнем устойчивости к аминогликозидам ассоциированы с потерей бактерицидного синергизма с другими антибиотиками. Стрептомицин** может быть рассмотрен как альтернатива в крайних случаях из-за высокого риска вестибуло-, нейро- и нефротоксичности.

У пациентов с ИЭ, вызванным ванкомицин-резистентными энтерококками, рекомендуется назначать бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или другие бета-лактамные антибактериальные препараты (кроме E. faecium) [188, 223].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

У пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным пенициллин-резистентными штаммами, рекомендуется назначать ванкомицин** [223].

ЕОК IB (УУР B, УДД 1)

Комментарий. Множественная устойчивость встречается редко.

У пациентов с энтерококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рекомендовано назначать: линезолид**, #даптомицин** в сочетании с ампициллином**и #цефтаролина фосамилом** [223], тигециклином** (особенно в случае ко-инфекции Гр- возбудителями)[242].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Такие комбинации должны назначаться совместно с врачом — клиническим фармакологом. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистирован инфекционный эндокардит (#ко-тримоксазол**, линезолид**, #цефтаролин фосамил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин**), должно быть принято «Командой эндокардита» лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.

1.5. Антибактериальная терапия грамотрицательного эндокардита

Пациентам с ИЭ НК, вызванным бактериями группы HACEK, рекомендовано назначение цефтриаксона** 2 г/сутки на 4 недели [51, 127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Пациентам с ИЭ ПК, вызванным бактериями группы HACEK, рекомендовано назначение цефтриаксона** 2 г/сутки на 6 недель[48, 51, 127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, при отсутствии продукции бета-лактамаз рекомендовано назначение комбинации ампициллина** (12г/сутки внутривенно в 4–6 введений) на срок 4–6 недель в сочетании с #гентамицином** (3 мг/кг/сутки в 1 введение) на срок 2 недель [51, 127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, в качестве альтернативной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения #ципрофлоксацина** (400мг/каждые 8–12 часов или 750 мг/каждые 12 часов перорально) [63, 74, 127, 232] или Ампициллин+[Сульбактам]** (3 г каждые 6 ч в/в кап) [18]

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Пациентам с ИЭ, вызванным Гр- бактериями не-HACEK, рекомендовано рассмотреть возможность раннего хирургического лечения с продолжительной (не менее 6 недель) АБТ, включающей комбинации антибиотиков с бета-лактамным кольцом и аминогликозидов, в некоторых случаях фторхинолонов или #ко-тримоксазола**[83, 127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий. В случаях, когда ИЭ является вторичным по отношению к нозокомиальной инфекции, для его лечения могут быть использованы антибактериальные средства резерва в соответствии с локальным микробным пейзажем лечебного учреждения. Каждый такой случай должен обсуждаться «Командой эндокардита», включающей врача — клинического фармаколога, из-за редкости и сложности ведения пациентов. Мониторирование концентраций антибактериальных препаратов в сыворотке крови может быть полезно в таких ситуациях.

1.6. Антибактериальная терапия грибкового эндокардита

У пациентов с грибковым ИЭ рекомендовано выполнить хирургическое вмешательство и назначить противогрибковые препараты системного действия [283].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Грибковый ИЭ чаще всего возникает у внутривенных наркоманов и иммунокомпрометированных пациентов, а также длительно госпитализированных пациентов, получающих массивную АБТ. Как правило, вызывается грибами рода Candida spp. и Aspergillus spp. При этом варианте заболевания летальность составляет 50%.

Пациентам с кандидозным ИЭ рекомендовано назначать #микафунгин** 200 мг/сутки внутривенно капельно[117], #каспофунгин** 70 мг в первый день, далее 50–100 мг в сутки внутривенно капельно [54, 289], #анидулафунгин 200 мг в первый день, далее 100–200 мг в сутки внутривенно капельно [5, 106, 252], а также #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сутки [112] или #Амфотерицин В [холестерилсульфатный комплекс] в дозе 4 мг/кг/сутки или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 3 мг/кг/сутки или #амфотерицин В [липидный комплекс] в дозе 5 мг/кг/сутки[29]. Возможно комбинированное применение указанных препаратов с флуконазолом 800 мг перорально или вориконазолом 200 мг в сутки внутривенно капельно [5, 106, 252].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Пациентам с аспергиллезным ИЭ рекомендовано назначать #вориконазол** (препарат выбора) 6 мг/кг каждые 12 ч первые сутки, затем 4 мг/кг каждые 12 ч внутривенно капельно [251]. В случае возможности дозу корректировать в соответствии с мониторингом концентраций и #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сутки, или #Амфотерицин В [холестерилсульфатный комплекс]** в дозе 4 мг/кг/сутки, или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 3 мг/кг/сутки, или #амфотерицин В [липидный комплекс] в дозе 5 мг/кг/сутки [175].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Пациентам с грибковым ИЭ рекомендуется рассмотреть возможность пожизненного лечения производными триазола, подавляющими грибковый рост (флуконазол** для кандидозного ИЭ и #вориконазол** 200 мг каждые 12 ч внутрь для аспергиллезного ИЭ) [117, 187, 289].

ЕОК нет (УУР C, УДД 3)

Всех пациентов с грибковым ИЭ рекомендовано вести с врачом — клиническим фармакологом из «Команды эндокардита» [65].

ЕОК нет (УУР C, УДД5)

1.7. Антибактериальная терапия эндокардита с отрицательной гемокультурой

(Приложение Г12)

Ведение пациентов с КНИЭ рекомендовано обсуждать с «Командой эндокардита» [65].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

1.8. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита

(Приложение Г13)

Всем пациентам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза рекомендовано назначать эмпирическую АБТ [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД5)

Всем пациентам с внебольничным или поздним протезным ИЭ рекомендовано назначение эмпирической АБТ с учетом возможной стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой этиологии [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД5)

У всех пациентов с ИЭ, ассоциированным с медицинской помощью или ранним ИЭ протеза клапана***, эмпирическая АБТ должна перекрывать таких возбудителей, как MRSA, энтерококки и не-HACEK Гр- бактерии[127].

ЕОК нет (УУР C, УДД5)

Всем пациентам с ИЭ после получения результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (как правило, в течение 48 часов) рекомендовано изменить АБТ с эмпирической на этиотропную в соответствии с чувствительностью микроорганизмов [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

1.9. Амбулаторная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита

Амбулаторный этап проведения АБТ может являться второй ступенью лечения после стационарного в отдельных клинических ситуациях. При этом возможны два варианта: продолжение парентеральной АБТ вне стационара или назначение пероральной терапии.

Пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рекомендована амбулаторная парентеральная АБТ [234] (Приложение Г14).

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Амбулаторная парентеральная АБТ применяется для консолидации антимикробного лечения, после того как критические осложнения оказываются под контролем (например, перивальвулярные абсцессы, острая СН, септические эмболы и инсульт). Выделяют две фазы во время проведения АБТ: критическая — первые две недели, когда применение амбулаторной АБТ ограничено; и продолжающаяся — после 2 недель терапии, когда амбулаторная АБТ может быть рассмотрена. Амбулаторная терапия может быть рассмотрена только при уверенности в приверженности пациента. Более подробно показания изложены в Приложении Г14.

Пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рекомендуется рассмотреть возможность назначения амбулаторной пероральной АБТ [147].

ЕОК нет (УУРА, УДД2)

Комментарий. В настоящее время опубликованы результаты рандомизированного многоцентрового исследования по изучению эффективности и безопасности назначения частичной пероральной АБТ (POET 2016) у пациентов с ИЭ (преимущественно ЛИЭ), продемонстрировавшие, что амбулаторная АБТ не уступает по эффективности внутривенной АБТ. Критерии перехода на пероральную АБТ, а также возможные схемы терапии представлены в Приложении Г15 и Приложении Г16. Пероральная терапия ИЭ не должна рассматриваться как предпочтительная ввиду серьезных ограничений в нарушениях приверженности, возможных колебаниях концентраций лекарственных средств ввиду заведомо более низкой биодоступности по сравнению с парентеральным их введением, особенно в случаях резистентных возбудителей.

2. Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом

Специфических показаний к антитромботической терапии при ИЭ нет.

У пациентов с ИЭ, получающих антитромботическую терапию, рекомендовано прервать терапию при наличии большого кровотечения [127].

ЕОК I В (УУР В, УДД 1)

У пациентов с ИЭ, получающих антитромботическую терапию при внутричерепном кровоизлиянии, рекомендовано прекратить терапию [127].

ЕОК I С (УУР С, УДД 1)

Комментарий. Риск внутричерепного кровоизлияния может быть повышен у пациентов, уже получающих пероральные антикоагулянты на момент диагноза ИЭ, особенно при ИЭ ПК, вызванном S. Aureus [87, 105].

У пациентов с ИЭ, которые получают варфарин**, при ишемическом инсульте без кровоизлияния рекомендовано рассмотреть замену антикоагулянтов непрямых (антагонисты витамина К) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) на 1–2 недели под тщательным контролем [127].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 3)

У пациентов с ИЭ ПК и внутричерепным кровоизлиянием рекомендовано вернуть гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция /эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной «Команды эндокардита» [264].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при ИЭ основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе «Командой эндокардита». Роль переходной терапии гепарином или его низкомолекулярными производными (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия **/далтепарин натрия) не изучалась при ИЭ, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина необходим обязательный контроль международного нормализованного отношения (МНО)

У пациентов с ИЭ ПК, вызванным S. aureus, при отсутствии инфаркта головного мозга рекомендовано рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина К, прямых ингибиторов фактора Ха и прямых ингибиторов тромбина) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) на 1–2 нед. [127].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

Пациентам с ИЭ тромболизис выполнять не рекомендовано [229].

ЕОК III C (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Тромболизис противопоказан и иногда ведет к тяжелым внутричерепным кровоизлияниям, но тромбэктомия может быть альтернативой у некоторых больных с ишемическим инсультом, связанным с ИЭ.
Наиболее частыми нарушениями проводимости у больных ИЭ являются атриовентрикулярные блокады, часто ассоциированные с поражением аортального и митрального клапанов, связанные с неблагоприятным прогнозом. Впервые выявленные нарушения ритма у больных ИЭ часто свидетельствуют о развитии перивальвулярных или эмболических осложнений в коронарном русле, указывают на неблагоприятный прогноз. Фибрилляция предсердий может являться одним из первых проявлений ИЭ или быть его осложнением, она ассоциирована с высоким риском эмболических осложнений, развития сердечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом.

У пациентов с ИЭ и ФП рекомендовано назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально «Командой эндокардита» [65].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Выявлены следующие факторы риска развития эмболий при фибрилляции предсердий у больных ИЭ: возраст, сахарный диабет, эмболические осложнения в анамнезе, длина вегетаций и инфекция S. aureus.

Пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию не рекомендовано [53].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

Комментарий. Доказательства не поддерживают начало антитромботической терапии у пациентов с ИЭ, несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований [166]. Некоторые когортные исследования показывают возможное снижение частоты эмболических осложнений [13] или развития ИЭ в подгруппах больных, уже получающих такую терапию [123], но данные противоречивы [44, 276].

3. Хирургическое лечение

3.1. Общие принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита

Пациентам с ИЭ в половине случаев рекомендовано хирургическое лечение из-за наличия тяжелых осложнений [331].

ЕОК нет (УУРС, УДД5)

Комментарий. Основания рассмотреть раннее хирургическое вмешательство в активную фазу (т. е. пока пациент получает антибиотики) состоят в возможности предотвращения прогрессирования СН, тяжелой инфекции и системной эмболии. С другой стороны, хирургическое лечение во время активной фазы заболевания связано с высоким периоперационным риском. Хирургическое лечение оправдано для пациентов с признаками высокого риска, который делает сомнительной возможность излечения только АБТ, и у пациентов, не имеющих коморбидных состояний и осложнений, отдаляющих выздоровление [260].

Пациентам с ИЭ раннее хирургическое лечение рекомендовано проводить, если есть следующие показания:

- сердечная недостаточность [20, 127, 156, 237];

- неконтролируемая инфекция [20, 127, 237, 294];

- высокий риск эмболии [20, 50, 127, 237].

ЕОК нет (УУР A, УДД 3)

Комментарий. Показания и время проведения хирургического лечения при левостороннем ИЭ НК и ИЭ ПК представлены в Приложении Г17. Показания для оперативного лечения ПИЭ рассмотрены в главе 3.4.4. Показания для оперативного лечения в отдельных ситуациях рассмотрены в соответствующих главах.

Всем пациентам с ИЭ с показаниями к хирургическому лечению срочность проведения оперативного вмешательства разделяется на экстренное, срочное (неотложное) и отложенное и зависит от факторов риска, характера клапанного поражения и наличия осложнений ИЭ [20, 127, 237].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. В некоторых случаях хирургическое вмешательство необходимо экстренно (в течение 24 ч) или срочно (в течение нескольких дней, <7 дней), независимо от длительности АБТ. В других случаях хирургическое вмешательство можно отложить, чтобы дать 1–2 недели для АБТ и детальной клинической и ЭхоКГ оценки перед операцией.

3.2. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и сердечной недостаточностью

Пациентам с ИЭ, осложненным развитием/прогрессированием симптомов СН (одышка, отек легких, кардиогенный шок) из-за деструкции клапана сердца рекомендовано хирургическое вмешательство [127, 156, 237].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

Комментарий. СН наблюдается в 42–60% случаев ИЭ НК и в основном развивается при поражении аортального клапана. СН обычно вызвана возникновением новой или ухудшением текущей тяжелой аортальной или митральной регургитации; в редких случаях к СН приводят также внутрисердечная фистула или, еще реже, обструкция отверстия клапана. Регургитация при ИЭ НК может развиться вследствие разрыва митральной хорды, отрыва створки (флотирующая створка), перфорации створки или нарушения вегетациями смыкаемости створок. Особенная ситуация — инфекция передней митральной створки, вторичная по отношению к ИЭ аортального клапана ввиду обратного тока крови. Формирование аневризмы на стороне предсердия митральной створки может позднее привести к перфорации митрального клапана. В крупных когортных проспективных исследованиях Международного общества эндокардита показано, что доля больных с СН III и IV класса по NYHA составляет 66%.

У пациентов с ИЭ и развитием/прогрессированием симптомов СН, кроме клинических данных, для диагностики рекомендовано использовать ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ или ЧП ЭхоКГ), оценку уровня натрийуретических пептидов [149, 244]

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий. В дополнение к клиническим признакам, ТТ ЭхоКГ имеет критическую значимость для исходной оценки и для наблюдения. Перфорация клапана, вторичные митральные поражения и аневризмы лучше всего обнаруживаются при ЧП ЭхоКГ [126, 214, 241]. ЭхоКГ также полезна для оценки гемодинамических последствий дисфункции клапанов, измерения давления в легочной артерии, выявления выпота в перикард, оценки и мониторинга систолической функции левого желудочка. Натрийуретический пептид В-типа имеет потенциальную полезность для диагностики и мониторинга тяжести СН при ИЭ. Повышенный уровень как тропонинов, так и В-натрийуретического пептида связан с неблагоприятными исходами ИЭ. Умеренная и тяжелая СН были определены как важные предикторы внутрибольничной, 6-месячной и годичной смертности.

Пациентам с ИЭ и тяжелой СН, вызванной тяжелой недостаточностью аортального и/или митрального клапана(ов), внутрисердечной фистулой или обструкцией клапана вегетациями рекомендовано экстренное или срочное (неотложное) хирургическое лечение [15, 127, 218, 294].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Определять необходимость хирургического лечения следует «Команде эндокардита» [65, 264]. Хирургическое лечение должно быть выполнено экстренно, независимо от статуса инфекции, когда у больного сохраняется отек легких или кардиогенный шок, несмотря на консервативную терапию. Показания и время проведения хирургического лечения при левостороннем ИЭ НК и ИЭ ПК представлены в Приложении Г17. Показания для оперативного лечения ПИЭ рассмотрены в главе Лечение, пункт 4.4.

Пациентам с ИЭ и с тяжелой острой аортальной и/или митральной клапанной недостаточностью без клинических признаков СН, но с ЭхоКГ-признаками повышенного конечно-диастолического давления в левом желудочке (например, преждевременное закрытие митрального клапана), высоким давлением в левом предсердии и/или умеренной/тяжелой легочной гипертензией рекомендовано срочное (неотложное) хирургическое лечение [156, 294].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Эти правила применимы и к ИЭ НК, и к ИЭ ПК. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено на неотложной основе, когда имеется СН нетяжелого течения. Неотложное хирургическое вмешательство также выполняется пациентам с тяжелой аортальной или митральной регургитацией с большими вегетациями, даже без СН.

Пациентам с ИЭ с невыраженными симптомами СН и тяжелой клапанной недостаточностью рекомендовано консервативное ведение [127].

ЕОК нет (УУР B, УДД 1)

Комментарий. У пациентов с хорошо переносимой СН (класс I или II по NYHA) с тяжелой клапанной регургитацией и отсутствием других причин для хирургического вмешательства возможен выбор консервативной тактики ведения (АБТ под строгим клиническим и ЭхоКГ контролем). У некоторых пациентов может быть рассмотрено раннее оперативное вмешательство при низком риске хирургических осложнений.

Пациентам с ИЭ и с невыраженными симптомами СН и тяжелой клапанной недостаточностью после завершения курса АБТ рекомендовано плановое хирургическое вмешательство в соответствии с рекомендациями по ведению больных с клапанными пороками сердца [302].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

3.3. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и неконтролируемой инфекцией

Пациентам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией рекомендовано хирургическое лечение [8, 156].

ЕОК IB (УУР A, УДД 3)

Комментарий. Неконтролируемой инфекция считается, если есть персистирующая инфекция и/или признаки местной неконтролируемой инфекции. Обычно к такому течению ведет инфицирование устойчивыми и высоковирулентными микроорганизмами.
Персистирующая инфекция определяется как сохраняющаяся лихорадка и положительная гемокультура спустя 7–10 дней АБТ. Сохраняющийся фебрилитет — частая проблема при лечении ИЭ. Обычно температура нормализуется в течение 7–10 дней на фоне адекватной АБТ. Сохранение температуры может быть связано с рядом факторов, включая неадекватность АБТ, устойчивость микроорганизмов, катетер-ассоциированную инфекцию, неконтролируемую местную инфекцию и нежелательные реакции на АБТ. Ведение пациентов с персистирующей инфекцией включает замену внутривенных катетеров, оценку динамики лабораторных маркеров, повторные микробиологические (культуральные) исследования крови на стерильность, ЭхоКГ и поиск внутри- и внесердечного очага инфекции.

Пациентам с ИЭ и паравальвулярными абсцессами, псевдоаневризмами и фистулами (наиболее частая причина неконтролируемого течения инфекции) рекомендовано срочное (неотложное) хирургическое лечение. Их развитие ассоциировано с неблагоприятным исходом [14, 16].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Перивальвулярные осложнения ИЭ включают абсцедирование, псевдоаневризмы и фистулы и связаны с плохим прогнозом и необходимостью хирургического вмешательства (см. Приложение Г5). Перивальвулярные абсцессы наиболее часто возникают при ИЭ аортального клапана (10–40% ИЭ НК) и часты при ИЭ ПК (56–100%). Наиболее частыми факторами риска перивальвулярных осложнений были протез клапана***, расположение в области корня аорты и инфекция CoNS. Несмотря на высокую частоту хирургического лечения в этой популяции (87%), госпитальная летальность остается высокой (41%). Результаты хирургического лечения при неконтролируемом течении инфекции гораздо хуже, чем при оперативном лечении по другим причинам.

Пациентам с ИЭ и перивальвулярным распространением инфекции рекомендовано выполнять ЭхоКГ, при необходимости МСКТ и ПЭТ/КТ [37, 104, 157, 320].

ЕОК нет (УУР A, УДД 2)

Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при наличии локально неконтролируемой инфекции (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, увеличение вегетации в размере) рекомендовано неотложное (срочное) оперативное лечение [8, 156].

ЕОК IB (УУР A, УДД 3)

Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными микроорганизмами (например, MRSA или ванкомицин-резистентными энтерококками или Гр- бактериями), рекомендовано неотложное (срочное)/отложенное оперативное лечение [47, 237].

ЕОК IС (УУР B, УДД 3)

Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК*** при наличии персистирующей положительной гемокультуры, несмотря на адекватную АБТ, показано неотложное (срочное) оперативное лечение[185].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Хирургическое лечение показано в случае персистирующей инфекции и наличия бактериальных отсевов в другие органы.

Пациентам с левосторонним ИЭ ПК, вызванным стафилококками или не-НАСЕК Гр- бактериями, показано неотложное/отложенное оперативное лечение в зависимости от наличия осложнений [309].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)

3.4. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и эмболическими событиями

Всех пациентов с ИЭ рекомендовано дообследовать с целью выявления эмболий для оценки неблагоприятного прогноза [174, 317]

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Эмболические события при ИЭ связаны с миграцией вегетаций. Чаще всего при ЛИЭ поражаются головной мозг и селезенка, тогда как при ИЭ правых отделов (ИЭ НК или ВСУ) развивается эмболия легких. Эмболические события могут быть абсолютно бессимптомны у 20–50% пациентов с ИЭ.

Пациентам с ИЭ рекомендовано назначать как можно раньше АБТ для снижения риска эмболических событий [70, 305].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Риск эмболии при ИЭ составляет 20–50%. Однако риск новых событий (после начала АБТ) составляет лишь 6–21%.

Пациентам с ИЭ для прогнозирования риска эмболических событий рекомендовано проводить ЭхоКГ каждые 7 дней или при появлении клинических признаков эмболии [126, 138, 292].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4)

Комментарий. С повышением риска эмболии связано несколько факторов, в том числе размер и подвижность вегетаций, локализация на митральном клапане, увеличение или уменьшение размеров вегетаций на фоне АБТ, определенные микроорганизмы (S. aureus, S. bovis, Candida spp.), наличие раннее эмболических событий, многоклапанный ИЭ и повышение уровня биомаркеров. Наиболее высокий риск эмболии имеют пациенты с размерами вегетаций >10 мм, в особенности при больших (>15 мм) и подвижных вегетациях, а также при стафилококковом ИЭ митрального клапана. Риск неврологических осложнений значительно повышается у больных с очень большими (>30 мм длиной) вегетациями.

Пациентам с ИЭ для прогнозирования риска эмболических осложнений рекомендовано учитывать дополнительные факторы риска [139].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Шесть факторов (возраст, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ранее произошедшая эмболия, длина вегетации и возбудитель S. aureus) ассоциируются с повышенным риском эмболии и используются для «калькулятора риска эмболических событий» (Приложение Г18). Калькулятор не апробирован на российской популяции и пока не входит в рекомендации для рутинного использования в европейских, однако, показал достаточно высокую чувствительность и специфичность при применении на различных европейских и неевропейских популяциях. В настоящее время проводится исследование по апробации калькулятора на российской популяции.

Пациентам с ИЭ для уменьшения риска эмболических событий рекомендовано проводить хирургическое лечение в течение первых 2 недель АБТ [67].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Наиболее высок риск эмболии в течение первых дней госпитализации, а через 2 недели антибактериальной терапии она снижается до 6%. По этой причине польза от хирургического лечения с целью предотвращения эмболии наиболее высока в течение первых 2 недель АБТ.

Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК для предотвращения эмболических осложнений при поражении аортального или митрального клапанов с вегетациями >10 мм после хотя бы одного эпизода эмболии, несмотря на адекватную АБТ, рекомендовано проводить неотложное (срочное) оперативное лечение [105, 139, 151].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

Пациентам с ЛИЭ при поражении аортального или митрального нативных клапанов с вегетациями >10 мм, ассоциированными с тяжелым клапанным стенозом или тяжелой недостаточностью клапана и низким операционным риском, рекомендовано выполнять неотложное (срочное) оперативное лечение для предотвращения эмболических осложнений [151].

ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2)

Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК при поражении аортального или митрального клапанов с изолированными очень большими вегетациями (>30 мм) рекомендовано неотложное (срочное) оперативное лечение для предотвращения эмболических осложнений [105].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 4)

Пациентам с левосторонним ИЭ НК и ИЭ ПК при поражении аортального или митрального клапанов с изолированными большими вегетациями (>15 мм) и отсутствием других показаний к хирургическому лечению рекомендуется рассмотреть возможность неотложного (срочного) оперативного лечения для предотвращения эмболических осложнений [292].

ЕОК IIв С (УУР С, УДД 4)

3.5. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с неврологическими осложнениями инфекционного эндокардита

Всем пациентам с ИЭ и неврологическими симптомами рекомендовано оценивать длину и подвижность вегетации по данным ЭхоКГ [206, 272, 305]

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Клинически выраженные неврологические осложнения развиваются у 15–30% пациентов с ИЭ и в основном связаны с эмболией вегетациями. Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы мозга, менингит и токсическая энцефалопатия — клинические варианты неврологических осложнений ИЭ, при этом у 35–60% пациентов с ИЭ есть клинически не выраженные мозговые эмболии.

Всем пациентам с ИЭ рекомендовано вовремя установить диагноз и назначить эффективную АБТ для предотвращения рецидива неврологических осложнений [70, 138].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Пациентам с ИЭ высокого риска развития эмболических осложнений рекомендовано раннее хирургическое лечение [67, 293].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Пациентам с ИЭ после бессимптомной эмболии или транзиторной ишемической атаки кардиохирургическое вмешательство, если показано, рекомендовано выполнять без промедления [293].

ЕОК I B (УУР B, УДД 4)

Комментарий. После развития неврологического осложнения показания к операции обычно сохраняются и даже становятся более явными, но всегда должны быть соотнесены с операционным риском и послеоперационным прогнозом.

Пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями, такими как увеличение размеров или разрыв микотической аневризмы, рекомендовано выполнять нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство [72, 82, 91, 213].

ЕОК I С (УУР С, УДД 3)

Пациентам с ИЭ и внутричерепным кровоизлиянием хирургическое лечение рекомендовано отложить на 1 мес. и более [137, 286].

ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2)

Комментарий. При внутричерепных кровоизлияниях неврологический прогноз хуже и хирургическое лечение лучше отложить хотя бы на 1 месяц. Алгоритм ведения пациентов с неврологическими осложнениями представлен в Приложении Б4.

Пациентам с ИЭ после перенесенного инсульта хирургическое лечение рекомендовано выполнять при развитии сердечной недостаточности, неконтролируемого течения инфекции, формировании абсцесса, при сохраняющемся риске эмболических осложнений; и оно должно быть выполнено без промедления, при условии отсутствия комы и кровоизлияния в головной мозг, подтвержденных МСКТ или МРТ [259, 286].

ЕОК IIa B (УУР B, УДД 2)

3.6. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом и микотическими аневризмами

Инфекционные (микотические) аневризмы — результат септической артериальной эмболии внутрипросветно или в vasa vasorum с последующим распространением инфекции. Они обычно тонкие, легко повреждаются и имеют тенденцию к разрыву/кровотечению. Не существует установленных предикторов кровотечения из микотических аневризм и, в отличие от неинфекционных аневризм, размер их не коррелирует с возможностью разрыва. Внутричерепная локализация микотических аневризм является наиболее частой и встречается в 2–4% случаев, что, вероятно, является недооцененным, так как большинство из них протекают бессимптомно.

У пациентов с ИЭ и микотическими аневризмами стратегия лечения аневризм должна определяться междисциплинарным консилиумом («Командой эндокардита») [65].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Некоторые инфекционные аневризмы могут разрешиться на фоне АБТ, тогда как другие требуют хирургических и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от видимости разрыва, сосудистого артериального бассейна, клинического статуса пациента. Тактика ведения пациентов с ИЭ и внутричерепными микотическими аневризмами определяется наличием неврологических осложнений, вероятностью разрыва аневризм и динамикой их размера на фоне АБТ. Внутричерепные инфекционные аневризмы, осложненные разрывом, нужно лечить немедленно, хирургически или эндоваскулярно. Неосложненные аневризмы нужно наблюдать методами визуализации на фоне АБТ. Если размер аневризмы уменьшается или она полностью разрешается, вмешательство становится ненужным. Однако если размер аневризмы увеличивается или остается неизменным, вероятно, пациенту потребуется вмешательство.

У пациентов с ИЭ и симптомными микотическими внутричерепными аневризмами большого размера, а также в рамках предоперационной подготовки рекомендовано рассмотреть нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство [115].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

3.7. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом и поражением селезенки

Инфаркты, абсцессы и разрывы селезенки у больных ИЭ являются частым эмболическим осложнением и обычно бессимптомны у каждого второго пациента.

Пациентам с ИЭ и эмболическими осложнениями в селезенку рекомендовано консервативное или хирургическое лечение в случае разрыва селезенки, наличия большого абсцесса [7, 301].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Лечение состоит в адекватном режиме АБТ. Спленэктомия может рассматриваться в случае разрыва или большого абсцесса, который плохо поддается терапии, и должна быть проведена до операции на клапане, если только последняя не является неотложной. Редко оба вмешательства выполняются одномоментно. При высоком хирургическом риске альтернативой может быть чрескожное дренирование абсцесса селезенки.

3.8. Периоперационное ведение пациентов с инфекционным эндокардитом, анестезиологическое пособие

У пациентов с ИЭ внесердечные очаги инфекции рекомендовано ликвидировать до проведения кардиохирургического лечения [155].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется анализ кислотно-щелочного состояния крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac — анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется выполнение коагулограммы (АЧТВ, ПВ, ПИ, D-димер, фибриноген, антитромбин), определение международного нормализованного отношения (МНО) для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [127, 179].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [333].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие ЧСС.

Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции)
При кардиохирургических операциях может быть использована как внутривенная анестезия на основе пропофола** и #фентанила**, так и комбинированная анестезия с применением галогенированных углеводородов и #фентанила** на всех этапах операции [171, 333].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Комментарий. Для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил,** натрия оксибутират** возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола** и фентанила** либо комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков и фентанила**[171].

Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать опиоиды в возрастных дозировках [333].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде: первые сутки после операции — тримепередин**, либо морфин** в/м каждые 4–8 часов, НПВП. При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин**/морфин**/фентанил** по показаниям.

3.9. Хирургические подходы и техники ведения пациентов с инфекционным эндокардитом

У пациентов с инфекционным эндокардитом в качестве основной цели хирургического лечения рекомендовано полное удаление инфицированных тканей для санации очага инфекции и реконструкции морфологии сердца, включая восстановление или замену пораженных клапанов [155].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Пациентам с ИЭ при ограниченном распространении изменений на клапанах рекомендованы реконструктивные методы хирургического лечения [155].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Следует всегда отдавать предпочтение реконструктивным методам хирургического лечения, если это возможно, особенно, если ИЭ поражает митральный или трехстворчатый клапаны. Перфорации створок могут быть восстановлены заплатой из аутоперикарда, обработанного глютаральдегидом, либо ксеноперикардом. Пораженные инфекцией хорды могут быть заменены искусственными из политетрафторэтилена. Выраженное разрушение створок или наличие абсцесса не являются противопоказаниями к реконструкции клапана.

Пациентам с ИЭ в сложных случаях с локально неконтролируемой инфекцией рекомендовано выполнять полное иссечение инфицированной и нежизнеспособной ткани с заменой клапана и реконструкцией связанных дефектов [183, 217].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Выбор материала протеза*** (механический или биологический) не влияет на исходы в послеоперационном периоде у больных ИЭ.

У пациентов с ИЭ рекомендовано определять хирургические подходы индивидуально в зависимости от особенностей каждого конкретного случая; операции должны проводиться опытными командами врачей-хирургов в специализированных центрах [183, 217].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

У пациентов с ИЭ аортального клапана рекомендовано протезирование, что является предпочтительным и ассоциировано с лучшим прогнозом [183, 217].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. При ИЭ аортального клапана замена его механическим или биологическим протезом*** — тактика выбора. Благодаря биологической совместимости использование криосохраняемых или стерилизованных гомографтов предлагается для снижения риска персистирующей или возвратной инфекции, особенн, при наличии анулярных абсцессов. Использование гомографта предпочтительно перед протезированием, особенно при наличии абсцессов в основании корня аорты.

У пациентов с ИЭ рекомендовано раннее хирургическое вмешательство, ассоциирующееся с лучшим прогнозом [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Раннее оперативное вмешательство ассоциировано с восстановлением функциональной полноценности клапана в 61–80% случаев, лучшей внутрибольничной и долгосрочной выживаемостью.

Пациентам с рецидивирующим ИЭ ПК рекомендуется рассмотреть возможность в крайних случаях трансплантации сердца [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

3.10. Послеоперационные осложнения и послеоперационное наблюдение пациентов с инфекционным эндокардитом

При ведении пациентов после операции по поводу ИЭ необходимо соблюдать рекомендации по ведению пациентов после хирургической коррекции клапанных пороков, с учетом специфики ИЭ, продолжительности АБТ [295].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Послеоперационное наблюдение должно быть особенно тщательным ввиду известной внутрибольничной летальности оперированных по поводу ИЭ на неотложной или экстренной основе. Летальность варьируется от 10% до 20% в большинстве исследований.

У пациентов с ИЭ после хирургического лечения имеется высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Среди наиболее частых осложнений ИЭ в послеоперационном периоде выделяют: тяжелую коагулопатию, требующую лечения факторами свертывания; рестернотомию ввиду кровотечения или тампонады сердца: ОПП, требующую ЗПТ; инсульт; синдром малого сердечного выброса; пневмонию и атриовентрикулярные блокады после радикальной резекции абсцесса корня аорты с необходимостью установки ПЭКС***. Если летальный исход возникает в послеоперационном периоде, то причина смерти чаще всего многофакторная.
У пациентов с ИЭ после хирургического лечения сохраняется риск развития осложнений после выписки из стационара. Среди наиболее частых осложнений можно выделить повторную инфекцию, сердечную недостаточность, необходимость повторного хирургического вмешательства и смерть.

Пациентам с ИЭ, особенно после хирургического лечения, рекомендовано определять наличие факторов риска, ассоциированных с повышенной частотой рецидива заболевания [76, 291].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Риск повторения инфекции у выживших больных с ИЭ равен 2–6% Выделяют два варианта повторного развития ИЭ: рецидив и реинфекцию. Хотя в литературе отсутствуют четкие определения этих клинических ситуаций, термин «рецидив» относится к повторному эпизоду ИЭ, вызванному тем же микроорганизмом; тогда как «реинфекция» обозначает инфицирование новым микроорганизмом. Факторы, связанные с повышенной частотой рецидивов, перечислены в Приложении Г19. Обычно рецидивы развиваются ввиду недостаточной длительности исходного лечения и сохранения фокуса инфекции. В случае недостаточной длительности лечения или некорректном режиме АБТ рецидив следует лечить еще 4–6 нед. в зависимости от микроорганизма и его чувствительности.

Пациентов с перенесенным ИЭ рекомендовано относить к категории пациентов с высоким риском развития ИЭ и проводить строгие меры профилактики (см. Приложения Г20–Г23) [7].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Наиболее часто реинфекция ИЭ встречается у наркоманов с в/в введением (особенно в течение первого года), после ИЭ ПК, у больных на хроническом гемодиализе и у тех, кто имеет множество факторов риска ИЭ. Пациенты с реинфекцией после перенесенного ИЭ имеют неблагоприятный прогноз. Пациенты с реинфекцией имеют более высокий риск смерти и необходимости замены клапана. Паравальвулярная деструкция ассоциирована с более высокой частотой рецидивов и более высокой операционной летальностью.

4. Ведение пациентов с инфекционным эндокардитом в отдельных клинических ситуациях

4.1. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов

ИЭ протезированных клапанов*** (ИЭ ПК***) — самая тяжелая форма ИЭ, развивается у 1–6% пациентов с протезами клапанов, с частотой 0,3–1,2% пациенто-лет. ИЭ ПК составляет около 10–30% всех случаев ИЭ и вовлекает в равной степени механические и биологические протезы клапанов.

Пациентов с ИЭ ПК*** для определения тактики ведения рекомендовано разделять на ранний ИЭ ПК*** и поздний ИЭ ПК***[136, 184].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Ранний ИЭ ПК*** определяется как ИЭ, возникающий в течение 1 года после хирургического лечения, а поздний ИЭ ПК*** — больше 1 года, так как есть данные о существенной разнице микробиологических профилей, выявляемых до и после этой временной границы. Недавнее большое проспективное многоцентровое международное исследование показало, что 37% случаев ИЭ ПК*** связаны с нозокомиальной инфекцией или инфекцией, ассоциированной с оказанием медицинской помощи. Патогенез развития ИЭ ПК*** зависит от механизма инфицирования и от типа протезированного клапана. В случаях периоперационного инфицирования инфекция обычно вовлекает соединение кольца и имплантированного протеза клапана, что приводит к перивальвулярным абсцессам, несостоятельности, псевдоаневризмам и фистулам. При позднем ИЭ ПК*** биопротеза инфекция обычно локализована на створках протеза, приводя к формированию вегетаций, разрыву или перфорации створки. Последствия ИЭ ПК*** — обычно регургитация на протезе*** или обструкция протеза клапана. ИЭ ПК*** чаще вызываются стафилококками, энтерококками, микромицетами, а стрептококковый ИЭ ПК*** встречается значительно реже. Основные причины раннего ИЭ ПК***: стафилококки, грибы и Гр- бактерии. Основные возбудители позднего ИЭ ПК*** такие же, как при ИЭ НК: стафилококки, оральные стрептококки, S. bovis и энтерококки. КНИЭ у больных с протезами клапанов*** встречается значительно чаще.
ИЭ ПК*** отличается нетипичной клинической картиной и сложностями визуализации. Диагностика ИЭ ПК*** сложнее, чем ИЭ НК. Клиническая картина обычно атипична, особенно, в ранний послеоперационный период, при котором лихорадка и воспалительный синдром могут встречаться при отсутствии собственно ИЭ. Диагноз ИЭ НК/ИЭ ПК*** основывается на результатах ЭхоКГ и микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано выполнять ЧП ЭхоКГ для лучшей визуализации пораженного клапана [37, 124, 126].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендуется рассмотреть возможность выполнения специализированных методов диагностики (МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ) в отдельных случаях для лучшей визуализации пораженного клапана [37, 81]

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано рассмотреть возможность устанавливать диагноз на основании критериев Дюка 2015 года, однако для этой формы ИЭ критерии менее чувствительны [124].

ЕОК нет (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Недавно внедренные радиоизотопные методы исследования, в частности, 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, показали преимущества для диагностики ИЭ ПК***. В связи с чем аномальный захват 18F-ФДГ при ПЭТ/КТ внесен как новый большой критерий Дюка для ИЭ ПК***. Алгоритм по обследованию пациентов с подозрением на ИЭ ПК***, включая ЭхоКГ и ПЭТ/КТ, представлен в Приложении Г1, Б1.

ИЭ протезированных клапанов ассоциирован с худшим прогнозом. Для ИЭ ПК*** показана высокая внутрибольничная летальность на уровне 20–40%. Несколько факторов ассоциированы с плохим прогнозом при ИЭ ПК***, включая пожилой возраст, сахарный диабет, связанные с оказанием медицинской помощи инфекции, стафилококковые и грибковые инфекции, ранний ИЭ ПК***, СН, инсульт и внутрисердечные абсцессы. Среди них, наиболее значимыми являются осложненный ИЭ ПК*** и стафилококковый ИЭ.

Пациентам с осложненным ИЭ ПК*** и стафилококковой инфекцией рекомендовано агрессивное лечение, состоящее в адекватной АБТ и раннем радикальном хирургическом лечении [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Радикальная первичная обработка в этих случаях значит: удаление всего инфицированного инородного материала, включая сам протез и любые остатки прежнего вмешательства. Гомографты, бескаркасные биопротезы, могут рассматриваться при аортальном ИЭ ПК***, а замена корня гомо- или ксенографтом показана при любой аномалии корня аорты, которая затрагивает синусы аорты [130].

Пациентам с ИЭ ПК*** рекомендовано проводить АБТ по принципам терапии ИЭ НК, однако с большей продолжительностью терапии (не менее 6 нед.) и частым дополнительным назначением рифампицина**[127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Комментарий. При наличии подострого ИЭ НК в целях эмпирического охвата S.aureus, Streptococcus, Enterococcus, HACEK может быть назначена комбинация ампициллин + [сульбактам]** в сочетании с ванкомицином** [18].

У пациентов с ИЭ ПК осложненного течения рекомендовано отдавать предпочтение хирургической стратегии [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Хирургическая стратегия рекомендуется для ИЭ ПК***, осложненного СН, тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или персистирующей лихорадкой (Приложение Г17). Экстренное хирургическое вмешательство показано только в случаях рефрактерной застойной СН, ведущей к отеку легких или шоку, как и при ИЭ НК.

У пациентов с ИЭ ПК*** неосложненного течения рекомендовано отдавать предпочтение консервативной стратегии [135, 298, 300],

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Пациентов с ИЭ ПК*** с неосложненным нестафилококковым и негрибковым поздним ИЭ ПК*** можно вести консервативно под более пристальным наблюдением ввиду риска развития поздних осложнений.

4.2. Инфекционный эндокардит, связанный с имплантируемыми внутрисердечными устройствами

Инфекция имлантированных ВСУ*** — тяжелое заболевание, связанное с высокой смертностью. Увеличение частоты установки ВСУ*** сопряжено с ростом доли пациентов старшего возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний. Это приводит к риску инфицирования ВСУ***, в том числе — развитию ИЭ. Частота инфекции ВСУ*** составляет 1,9 на 1000 устройство-лет с более высокой вероятностью инфекции для ИКД*** в сравнении с постоянными водителями ритма. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ, представлен в Приложении Б5.

У пациентов с инфекцией ВСУ*** рекомендовано различать следующие сценарии развития ИЭ: локальная инфекция устройства и ИЭ ВСУ***[277].

ЕОК нет (УУР С, УДД 3)

Комментарий. Локальная инфекция определяется как инфекция, ограниченная карманом самого устройства, и клинически предполагается при наличии признаков местного воспаления в кармане генератора, включая эритему, повышение местной температуры, флуктуацию, несостоятельность раны, эрозии, болезненность и гнойное отделяемое. ИЭ ВСУ*** определяется как инфекция, распространяющаяся по электродам, створкам клапанов или поверхности эндокарда.

Факторы риска развития инфекции ВСУ*** ассоциированы с двумя основными положениями: факторы риска самого пациента и факторы риска выполняемой процедуры имплантации. Факторы со стороны пациента включают ОПП, назначение глюкокортикостероидов, наличие застойной СН, гематом, сахарного диабета или использование антикоагулянтов. К факторам риска выполняемой процедуры относятся: вид хирургического вмешательства, место вмешательства, использование перипроцедурного временного водителя ритма, неиспользование антибиотикопрофилактики периоперационно, лихорадка в течение 24 ч до имплантации и опыт хирурга. Наиболее частыми возбудителями ИЭ, ассоциированного с ВСУ***, являются стафилококки (60–80%), преимущественно CoNS. Устойчивость к метициллину среди стафилококков варьируется между исследованиями, но невысокая частота метициллин-устойчивых CoNS показана для лиц без анамнеза контакта с медицинскими учреждениями, тогда как высокий уровень устойчивости к метициллину у CoNS связан с инфицированием в лечебных учреждениях. Полимикробная инфекция иногда включает и один вид CoNS. Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Гр- бактерии и Candida spp. редко встречаются при инфекции ВСУ [142, 277, 288]. Диагностика ИЭ ВСУ***остается сложной в связи со стертой клинической картиной и трудностями визуализации. Клиническая картина ИЭ ВСУ*** отличается преобладанием респираторных и ревматических синдромов, локальных признаков инфекции. ИЭ ВСУ*** следует подозревать при наличии у пациента с ВСУ*** лихорадки неясного генеза. Лихорадка зачастую не выражена, особенно у пожилых. Как и при других формах ИЭ, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и ЭхоКГ — краеугольные камни диагностики. Бактериемия S. aureus может быть единственным проявлением инфицирования ВСУ.

У пациентов с ИЭ ВСУ*** для этиологической диагностики рекомендовано выполнить три или более микробиологических (культуральных) исследования крови на стерильность до назначения АБТ [167, 179].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

У пациентов с инфекцией ВСУ*** в случае извлечения имплантированного ВСУ*** рекомендовано его исследование на микробиологическое (культуральное) исследование для идентификации возбудителя [167].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** рекомендовано проводить ЧП ЭхоКГ, независимо от положительной или отрицательной культуры крови и независимо от результатов ТТ ЭхоКГ [167].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

Комментарий. ЭхоКГ играет ключевую роль при ИЭ ВСУ*** и полезна для диагностики как вегетаций на электродах, так и вовлечения створок, для уточнения регургитации на трехстворчатом клапане, измерения вегетаций и наблюдения после экстракции электрода. ЧП ЭхоКГ имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики связанного с электродом эндокардита. Рекомендуется выполнять оба исследования при подозрении на ИЭ ВСУ***. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ, представлен в Приложении Б5.

У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность и отрицательной ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть возможность внутрисердечной ЧП ЭхоКГ [31, 62, 220].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

У пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ***, положительной гемокультурой и отрицательной ЭхоКГ рекомендовано рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ как дополнительных средств визуализации [25, 167].

ЕОК IIb С (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Обычное ЭхоКГ-исследование не исключает ИЭ ВСУ. В сложных случаях можно прибегнуть к ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, которые описаны как дополнительные методы в диагностике ИЭ ВСУ*** и связанных осложнений, включая легочные септические абсцессы.

Пациентам с ИЭ ВСУ*** диагноз рекомендовано устанавливать на основании критериев Дюка, однако у больных ИЭ ВСУ*** критерии обладают недостаточной чувствительностью [158, 279].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Критерии Дюка трудно применять к таким пациентам ввиду низкой чувствительности. Специально были разработаны модифицированные критерии Дюка, включающие локальные признаки инфекции и легочные эмболии как большие критерии.

У пациентов с ИЭ ВСУ***, так же, как и при инфицировании кармана имплантированного устройства, рекомендовано применять продленную АБТ, как до, так и после полного удаления устройства [279].

ЕОК I С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Поскольку большинство инфекций так или иначе связаны со стафилококками, а среди них около 50% являются метициллин-резистентными, для эмпирической терапии следует использовать ванкомицин**. Даптомицин**, одобренный для лечения ПИЭ и бактериемии, вызванной S. aureus, является перспективным препаратом для лечения инфекции ВСУ***. Длительность терапии должна быть 4–6 нед. в большинстве случаев. Не менее 2 нед. парентерального введения рекомендуется после удаления всех инфицированных устройств у пациентов с инфекцией кровотока. Пациенты с устойчивой бактериемией (положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность более 24 ч), несмотря на удаление ВСУ*** и адекватную антимикробную терапию, должны получать парентерально препараты как минимум 4 нед.

Пациентам с подтвержденным ИЭ ВСУ*** рекомендуется удаление ВСУ***[19, 167, 258, 279].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. В случае определенного ИЭ ВСУ*** только одна медикаментозная терапия ассоциирована с более высокой летальностью и риском рецидива.

Удаление ВСУ*** должно рассматриваться, если ИЭ ВСУ*** только предполагается в случае скрытой инфекции без какого-либо ясного источника, кроме самого устройства [313].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 5)

У пациентов с ИЭ и наличием внутрисердечного устройства без данных за ассоциированную инфекцию устройства рекомендовано рассмотреть возможность полного удаления устройства [167, 239, 278].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

У большинства пациентов с ИЭ ВСУ***, даже у тех, у кого длина вегетаций превышает 10 мм, рекомендовано выполнять чрескожную экстракцию электродов [167, 239, 278].

ЕОК I B (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Принимая во внимание риск открытой операции, трансвенозная экстракция электрода является предпочтительным методом. Важно удалить все устройства, чтобы предотвратить повторение инфекции. В опытных центрах летальность во время процедуры составляет 0,1–0,6%. Типичные электроды ИКД*** тяжелее удалить, чем электроды традиционных ЭКС***, которые обычно удаляются простым вытягиванием вручную. Эмболия легочных артерий как результат отрыва вегетаций во время экстракции возникает часто, особенно, если вегетации большие. Но эти эпизоды часто бессимптомны, и чрескожная экстракция остается рекомендуемым методом даже в случаях больших вегетаций, так как общие риски выше при хирургическом удалении.

У пациентов с ИЭ ВСУ*** и большими вегетациями (>20 мм) рекомендовано рассмотреть возможность хирургического удаления устройства [200, 258, 279].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

У пациентов с ИЭ ВСУ***, если чрескожная экстракция неполная или невозможна или когда ассоциирована с тяжелым деструктивным эндокардитом трикуспидального клапана, рекомендована хирургическая экстракция [159, 253].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)

У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рекомендуется оценка необходимости реимплантации [66, 288].

ЕОК I С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Первый шаг перед реимплантацией — повторная оценка показаний для установки ВСУ. В существенном числе случаев реимплантация не нужна.

У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ***, если имеются показания для имплантации ВСУ***, рекомендуется отложить реимплантацию на несколько дней или недель для проведения АБТ [200, 258, 279].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Немедленной реимплантации нужно избегать ввиду риска реинфекции [66, 119, 277, 288]. Результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность должен быть отрицательным как минимум в течение 72 ч до установки нового устройства. В случаях доказанной остаточной инфекции клапана имплантацию следует отсрочить как минимум на 14 дней.

У пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рекомендовано рассмотреть возможность проведения «временной» контрлатеральной активной фиксации у зависимых от ЭКС*** пациентов, требующих длительного времени АБТ перед реимплантацией [33].

ЕОК IIb С (УУР А, УДД 3)

Всем пациентам с ИЭ ВСУ*** не рекомендуется временная установка ЭКС***[159].

ЕОК III С (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Временный ЭКС*** несет риск последующего инфицирования ВСУ***, и по возможности нужно избегать его использования. У зависимых от ЭКС*** пациентов временное использование активно фиксируемых электродов, соединенных с внешними устройствами, описывается как «бриджинг» (создание перехода), который делает возможной раннюю мобилизацию с уменьшением риска связанных с ЭКС*** нежелательных явлений [153, 161, 233].

Всем пациентам до имплантации устройства рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика [57, 159, 278].

ЕОК I A (УУР А, УДД 1)

Всем пациентам для антибиотикопрофилактики перед имплантацией устройства необходимо применять цефалоспорины первого поколения — цефазолин** (режим дозирования см. инструкцию) или #цефуроксим** (6 г/сутки до 24–36 часов после вмешательства и в течение 1 часа до процедуры) [28, 45, 127, 167, 311].

ЕОК I B (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Ванкомицин**, #тейкопланин (400-800 мг 1–2 введения в/в) [1] могут рассматриваться вместо цефазолина** в центрах, где высока резистентность стафилококков к оксациллину**, а также у пациентов высокого риска или при противопоказаниях к цефалоспоринам.

У всех пациентов до имплантации внутрисосудистого или внутрисердечного инородного материала, исключая экстренные процедуры, потенциальные источники сепсиса должны быть санированы за 2 и более недели [127]

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 5)

4.3. Инфекционный эндокардит в отделении интенсивной терапии и реанимации

Пациенты после проведенного хирургического лечения по поводу ИЭ в дальнейшем наблюдаются в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Кроме того, пациенты могут быть переведены в ОРИТ ввиду гемодинамической нестабильности, связанной с тяжелым сепсисом, тяжелой СН и/или клапанной патологией или органной недостаточностью в связи с осложнениями ИЭ. Высокая частота присоединения нозокомиальной инфекции у больных, находящихся в ОРИТ, определяет высокий риск развития ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи. Летальность при ИЭ в ОРИТ остается особенно высокой, достигая от 29 до 84%. Наиболее частым возбудителем нозокомиальных инфекций, в том числе ИЭ, в России является грамотрицательная флора, по сравнению с западными исследованиями, где Staphylococcus spp. — наиболее частый возбудитель нозокомиального ИЭ (выше 74% всех нозокомиальных ИЭ). Streptococcus spp. — второй наиболее частый возбудитель. Грибковый ИЭ — растущая проблема в ОРИТ, наиболее часто вызывается грибами рода Candida.

Пациентам с ИЭ в ОРИТ рекомендовано устанавливать диагноз на основании критериев Дюка 2015 [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Клиническая манифестация может быть атипичной, и классические признаки могут быть замаскированы сопутствующей патологией и интенсивной терапией как таковой. Так, пирексия может быть объяснена другой приобретенной в стационаре инфекцией, неврологические осложнения замаскированы седацией, другая патология и поражение почек расценено как манифестация сопутствующих заболеваний. ТТ ЭхоКГ обладает низкой чувствительностью при ИЭ в ОРИТ. У критически больных пациентов с катетер-ассоциированной инфекцией кровотока, вызванной S. aureus, рекомендуется обязательное проведение ЧП ЭхоКГ, ввиду высокой вероятности развития ИЭ. Если ЧП ЭхоКГ отрицательна, это может сократить срок применения антибиотиков.

Пациентам с ИЭ в ОРИТ рекомендовано проводить медикаментозную терапию и хирургическое лечение согласно общим принципам, учитывая тяжесть состояния больного [68, 202].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Антимикробная терапия и показания к хирургическому лечению у пациентов с ИЭ описаны в разделах 3.1 и 3.3 соответственно. У пациентов с ИЭ в ОРИТ отмечается самый высокий уровень смертности среди оперированных по поводу ИЭ. Принятие решения о выборе тактики ведения таких пациентов, когда сосуществуют показания и противопоказания к кардиохирургическому лечению, сложны и должны приниматься в контексте междисциплинарного взаимодействия специалистов разного профиля («Команда эндокардита»).

4.4. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца

ПИЭ чаще всего развивается у лиц с наркотической зависимостью, употреблявших наркотики внутривенно в последние 3 месяца. ПИЭ составляет 5–34,6% всех случаев ИЭ [70, 207, 334]. Доля наркоманов среди больных ПИЭ варьирует от 30 до 77%, и отражает локальные различия в распространенности наркомании. Реже ПИЭ может развиваться у пациентов с ЭКС***, ИКД***, ЦВК, РСТ, ВИЧ-инфекцией, при системном гемодиализе или снижении иммунитета. Этиологическим фактором ПИЭ чаще всего является стафилококковая инфекция. S. aureus встречается у 38–70% больных с ПИЭ, наблюдается тенденция к росту частоты MRSA и полимикробной инфекции.
Чаще всего при ПИЭ поражается трикуспидальный клапан — до 90–100% при ИЭ наркоманов и у 56,4–82% больных, не применявших наркотики [17, 173, 282]. Другие возможные локализации ИЭ в правых отделах: электроды ЭКС***, клапан легочной артерии, Евстахиев клапан, Тебезиев клапан, другие малые врожденные аномалии правого предсердия и пристеночное расположение. Вовлечение правых отделов сердца изредка наблюдается в сочетании с поражением митрального или аортального клапанов [41, 327]. Госпитальная летальность при ПИЭ составляет 5–15%. Типичные проявления ПИЭ — лихорадка, бактериемия и множественные септические кардиогенные эмболии в малом круге кровообращения, которые проявляются болью в груди, кашлем, кровохарканьем, одышкой. У 65–100% больных развивается септическая полисегментарная эмбологенная пневмония с характерным двусторонним поражением легких и выявлением при рентгенологическом исследовании множественных быстро меняющихся очаговых инфильтратов с абсцедированием и последующим формированием кистоподобных полостей [110, 334]. Изолированная правосторонняя СН может быть вызвана как легочной гипертензией, так и тяжелой трикуспидальной регургитацией или обструкцией, но наблюдается редко.

Пациентам с ПИЭ рекомендовано проводить визуализацию ИЭ с помощью ТТ ЭхоКГ, кроме случаев ИЭ ЭКС***, когда требуется ЧП ЭхоКГ [127].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Пациентам с ПИЭ рекомендовано определять предикторы неблагоприятного прогноза: размер вегетаций более 20 мм, грибковая этиология, персистирующая бактериемия, сочетание с поражением левых отделов сердца, невозможность проведения хирургического лечения, иммунный статус (CD4 <200 клеток/мкл при ВИЧ-инфекции) [141, 194, 243, 314].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

У пациентов с ПИЭ рекомендовано назначать эмпирическую терапию, основываясь на наибольшей вероятности инфицирования S.aureus, учитывая данные локальной антибиотикорезистентности, тип вводимого наркотического препарата и локализацию эндокардита [280].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Эмпирическая АБТ включает пенициллины пенициллиназа-устойчивые, #ванкомицин** или даптомицин**, в зависимости от местной распространенности MRSA, в комбинации с #гентамицином**. Если пациент-наркоман применяет пентазоцин, рекомендуется добавлять антибиотик с антисинегнойной активностью. Если наркоман применяет «коричневый героин в лимонном соке», имеется высокая вероятность инфицирования Candida spp. (не albicans виды), в связи с чем следует добавить антимикотическое лечение. Как только верифицирована этиология ИЭ, АБТ нужно скорректировать.

У пациентов с ПИЭ и благоприятным прогнозом в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение двухнедельной терапии оксациллином** без гентамицина**[98, 182, 299, 321].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Двухнедельное лечение оксациллином** без гентамицина** эффективно для пациентов с изолированным ИЭ трикуспидального клапана, только если есть все критерии из следующего списка: MSSA-инфекция; хороший ответ на лечение; отсутствие эмпиемы плевры и отсевов инфекции; отсутствие сердечных и внесердечных осложнений; отсутствие инфекции протеза клапана*** или сочетания с ЛИЭ; вегетация размером меньше 20 мм; отсутствие иммуносупрессии (CD4 менее 200 клеток/мкл) с или без СПИД.

У пациентов с ПИЭ терапию антибактериальными препаратами гликопептидной структуры (#ванкомицин**) рекомендовано проводить не менее 4–6 недель [97, 132, 193]

ЕОК нет (УУР А, УДД 1)

Комментарий. Ввиду ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенного выведения препарата у наркоманов с внутривенным введением наркотиков, антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**) не следует использовать коротким курсом. Стандартный 4–6-недельный режим следует использовать в следующих ситуациях: медленный клинический или микробиологический ответ (более 96 ч); ПИЭ, осложненный правосторонней СН, вегетациями более 20 мм, острой дыхательной недостаточностью, септическими отсевами вне легких (включая эмпиему плевры) или внесердечными осложнениями, например, синдром ОПП; терапия антибиотиками, отличными от пенициллинов с пенициллиназа-устойчивой активностью; при наркомании с тяжелой иммуносупрессией (CD4 менее 200 клеток/мкл) с или без СПИД; или ассоциированный ЛИЭ.

У пациентов с ПИЭ альтернативой стандартной внутривенной терапии при инфицировании S. aureus является назначение пероральной комбинации #ципрофлоксацина** с рифампицином** [9], также может быть рассмотрено назначение моксифлоксацина* *[321].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

Комментарий. Если стандартный в/в путь введения невозможен, ПИЭ, вызванный S. aureus у наркоманов, можно лечить перорально #ципрофлоксацином** (750 мг дважды в день) в сочетании с рифампицином** (300 мг дважды в день), при условии неосложненного течения ИЭ, вызванного штаммом S. aureus, чувствительным к обоим препаратам и возможности тщательного контроля приверженности пациента к лечению.

Пациентам с ПИЭ, вызванным S. aureus, при отсутствии эффекта предыдущих схем рекомендовано назначение даптомицина**[100].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

Комментарий. Эффективность даптомицина** не уступающая стандартной терапии при лечении инфекций S. aureus, включая ПИЭ, подтверждена в рандомизированном контролируемом исследовании. Большинство авторов рекомендует применять высокие дозы #даптомицина** (10 мг/кг/24 ч) и комбинировать даптомицин** с фосфомицином** для профилактики развития резистентности к этому препарату. Антибактериальные препараты гликопептидной структуры (например, ванкомицин**) или даптомицин** — препараты выбора для инфекций MRSA [67, 267]. Ванкомицин** может иметь меньшую эффективность при инфекциях, вызванных изолятами S. aureus с МПК #ванкомицина** выше 1 мкг/мл. В этих случаях даптомицин** является препаратом выбора.

У наркоманов с ИЭ, вызванным микроорганизмами, отличными от S. aureus, терапия не отличается от общей популяции [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Показания к хирургическому лечению ПИЭ имеют ограничения, связанные с низкой социальной ответственностью пациентов-наркоманов и высоким риском рецидива ИЭ у них.

Пациентам с ПИЭ хирургическое лечение рекомендовано выполнять при наличии правосторонней СН с плохим ответом на диуретики, возникшей в результате тяжелой регургитации на трикуспидальном клапане [127, 216].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ПИЭ, вызванным микроорганизмами, которые не поддаются АБТ (например, персистирующая грибковая инфекция), или при бактериемии (например, ассоциированной с S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), сохраняющейся в течение 7 дней и более, несмотря на адекватную антимикробную терапию, рекомендовано выполнять хирургическое лечение [127, 216].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ПИЭ с или без правосторонней СН при наличии вегетации более 20 мм на трикуспидальном клапане, сохраняющейся после повторной легочной эмболии, рекомендовано выполнять хирургическое лечение [127, 216].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

Пациентам с ИЭ и ВИЧ рекомендовано проводить хирургическое лечение по стандартным показаниям [127, 216].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Кардиохирургическое вмешательство у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ инфекции.

У пациентов с ПИЭ при оперативном лечении трикуспидального клапана рекомендовано использовать следующие техники: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана [127, 216].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарий. Замена трикуспидального клапана применяется в большинстве случаев, и в основном используются биопротезы. Вальвулоэктомия без замены протезом может быть выполнена в исключительных случаях, и может быть связана с тяжелой послеоперационной правожелудочковой СН, особенно, при наличии легочной гипертензии. В этих случаях протезирование клапана может быть проведено при излечении инфекции у пациентов, прекративших употреблять наркотики. При необходимости замены клапана легочной артерии предпочтительно использовать гомографт, либо, если это невозможно, то ксенографт.

4.5. Инфекционный эндокардит у пациентов с врожденными пороками сердца

Популяция детей и взрослых с ВПС растет, что является основой для развития ИЭ среди молодых людей. Крупных исследований у этой категории пациентов крайне мало, имеются только данные ретроспективных исследований, часто связанные со специфическими выборками в специализированных центрах, которые трудно экстраполировать на общую популяцию. Распространенность ИЭ при ВПС в 15–140 раз выше, чем в общей популяции (самый высокий уровень — из центра с высокой специализацией). Частота ИЭ ниже у детей (0,04% в год), чем у взрослых с ВПС (0,1% в год). Распространенность ВПС у пациентов с ИЭ варьируется (возможно, из-за отклонений в отборе) в диапазоне от 2% до 60% с небольшим преобладанием мужчин.

Всем пациентам с ВПС рекомендовано оценивать риск развития ИЭ. Простые дефекты, такие как ДМПП и заболевание легочного клапана, имеют низкий риск развития ИЭ. Сложные пороки с гемодинамически значимыми нарушениями имеют более высокий риск развития ИЭ [127, 291].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарий. ВПС с гемодинамически значимыми нарушениями, например, двустворчатый аортальный клапан, имеют более высокий риск развития ИЭ. Однако ВПС может состоять из комплекса изменений, каждое из которых вносит вклад в общий риск ИЭ. Например, частота ИЭ существенно выше у пациентов с ДМЖП, когда есть ассоциированная аортальная регургитация.

Этиология, клиническая картина, осложнения и критерии постановки диагноза ИЭ не отличаются от таковой при ИЭ приобретенных пороков сердца.

Пациентам с ИЭ ВПС рекомендовано выполнять ТТ ЭхоКГ, при недостаточной информативности исследования проводится ЧП ЭхоКГ [225].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Сложная анатомия и наличие искусственных материалов могут снизить уровень выявления вегетаций и других признаков ИЭ, делая предпочтительной ЧП ЭхоКГ, особенно у взрослых. Отрицательные данные не исключают диагноз.

Ведение пациентов с ВПС и ИЭ рекомендовано осуществлять в хирургических центрах, специализирующихся на пороках сердца [65].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

У пациентов с ИЭ ВПС консервативная терапия проводится по общим принципам [127].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

У пациентов с ИЭ ВПС хирургическое лечение рекомендовано при неэффективности консервативной терапии, при развитии тяжелых нарушений гемодинамики и риске опасных септических эмболий [165, 215].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

У пациентов с ИЭ ВПС рекомендовано определять прогноз [210, 263].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Прогноз у больных ИЭ при ВПС лучше, чем в общей популяции больных ИЭ с приобретенными пороками сердца. ИЭ при ВПС имеет смертность 4–10%. Такой, лучший, прогноз в сравнении с приобретенной патологией может быть связан с более высокой долей ПИЭ или более качественной помощью в специализированных центрах ВПС. Хирургическая коррекция ВПС снижает риск ИЭ, если выполнена без остаточного дефекта. Имплантация искусственных клапанов для коррекции ВПС увеличивает риск развития ИЭ.

Пациентам с ИЭ ВПС первичную профилактику рекомендовано проводить по тем же схемам, как и в общей популяции [209].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарий. Значительную роль играет своевременная санация ротовой полости, зубная и кожная гигиена, о которых идет речь в Приложении Г21–Г22. Однако есть проблема с обучением (в особенности у пациентов, не наблюдающихся в центрах ВПС) в плане настороженности в отношении ИЭ, необходимости профилактики ИЭ в популяции ВПС. В этой группе следует отказаться от косметического татуирования и пирсинга (хотя бы в области языка и слизистых).

4.6. Инфекционный эндокардит во время беременности

Для врача всегда непросто вести пациентку во время беременности, с измененной гемодинамикой и сердечно-сосудистой физиологией, которая может имитировать заболевания сердца и изменять клиническую картину [96, 208]. Встречаемость ИЭ во время беременности находится на уровне 0,006% [61]. Распространенность ИЭ у пациентов с заболеваниями сердца 0–1,2% и выше у женщин с механическими протезами***[4, 197, 212, 256]. Поэтому ИЭ при беременности верифицируется редко и является или осложнением уже имевшегося порока, или результатом наркомании с в/в введением. У беременных могут быть использованы стандартные схемы АБТ на любом сроке беременности, исходя из высокого риска летального исхода в случае позднего старта и неадекватной терапии. Свидетельства о токсичности для плода опубликованы толь