Инсулиннезависимый сахарный диабет

P-T-025

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11)

Общая информация

Краткое описание

 
Инсулиннезависимый сахарный диабет – гетерогенное заболевание, обусловленное относительной инсулиновой недостаточностью и инсулинорезистентностью, приводящее к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

Код протокола: P-T-025 "Инсулиннезависимый сахарный диабет"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
 

Классификация


ВОЗ, 1999
Тип СД Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа
·Аутоиммунный
·Идиопатический
Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой 
недостаточности
 
Сахарный диабет 2 типа
Преимущественная инсулинорезистентность и
относительная инсулиновая недостаточность или
преимущественный дефект секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее
Гестационный сахарный
диабет
Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания
Другие типы сахарного
диабета
· Генетические дефекты функции клеток
· Генетические дефекты в действии инсулина
· Болезни экзокринной части поджелудочной железы
· Эндокринопатии
· Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
· Диабет, индуцированный инфекциями
· Необычные формы иммуно-опосредованного диабета
· Другие генетические синдромы, сочетающиеся с
сахарным диабетом

СД 2 типа (СД 2) – хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет. СД 2 составляет около 80%всех случаев СД.

Определение степени тяжести сахарного диабета
Сахарный диабет
легкого течения
Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов
Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
Сахарный диабет
среднего течения
Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие степени тяжести препараты
 
Начальные проявления специфических осложнений диабета
Сахарный диабет
тяжелого течения
Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности
 
Лабильное течение СД 1 типа

Легкого течения СД 1 типа не бывает

Факторы и группы риска

 
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более.

Факторы риска декомпенсации СД 1 и СД 2:
1. Поздняя диагностика заболевания.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркурентных заболеваний.
4. Генетический фактор.
5. Пожилой возраст.
6. Ожирение.
7. Переедание.
8. Малоподвижный образ жизни.
9. Беременность.
10. Внутриутробная задержка развития.
11. Голодание.
12. Стресс.
13. Смена образа жизни.

Первичная профилактика:
1. Диета.
2. Посильная физическая нагрузка.
3. Нормализация психо-эмоционального состояния.

Диагностика


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах);
- жажда;
- сухость во рту;
- частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью;
- повышение аппетита.

Физикальное обследование: нередко отмечается ожирение, снижение остроты зрения, артериальная гипертония, симптомы нарушения периферического кровообращения, симптомы ИБС и неврологические симптомы.

Лабораторные исследования: гипергликемия, глюкозурия, определение С-пептида, инсулина, гликолизированного гемоглобина.

1

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа
ПОКАЗАТЕЛЬ Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
HвA1C, % 6,0-6,5 6,6-7,0 >7,0
Глюкоза в
крови,
ммоль/л.
Гликемия
натощак
 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5
Постпрандиальная гликемия (через
2 ч. после еды)
 >7,5 7,5-9,0 >9,0
Гликемия
перед сном
 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5

Инструментальные исследования: УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, определение тактильной, температурной, вибрационной чувствительности.

Показания для консультации специалистов: ангиопатия сосудов нижних конечностей - сосудистый хирург; ангиопатия сосудов сетчатки - окулист; нефропатия - уролог или нефролог; периферическая нейропатия - невропатолог; артериальная гипертония и ИБС — кардиолог).
 

Перечень основных диагностических мероприятий: 
1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой).
2. Общий анализ мочи. 
3. Определение уровня глюкозы:
- проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи); 
- при необходимости почасовой контроль гликемии до стабилизации состояния (10 – 15 определений). 
4. Определение уровня общего холестерина. 
5. Определение уровня триглицеридов. 
6. Определение микроальбуминурии. 
7. Определение креатинина.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
1. Определение гликированного гемоглобина.
2. Определение билирубина.
3. Электрокардиография.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Допплерометрия сосудов нижних конечностей.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. Консультация окулиста.


Дифференциальный диагноз


Показатели 1 тип 2 тип
Возраст, в котором
возникает болезнь
 Детский, юношеский Старший, средний
Семейные формы болезни Нечасто Часто
Влияние сезонных факторов
на выявление болезни
 
 Осенне-зимний период Нет
Фенотип Худые Ожирение
Галлотип (HLA)
B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3,
DRw4
 Связь не обнаружена
Возникновение болезни Быстрое Медленное
Симптомы болезни Тяжелые Слабые или отсутствуют
Моча Сахар и ацетон Сахар 
Кетоацидоз Склонны Резистентны
Сывороточный инсулин (ИРИ)
 
 Низкий или отсутствует
Нормальный или
повышенный
Антитела к островковым клеткам
 
 Присутствуют Отсутствуют
Лечение (основное) Инсулин Диета
Конкордантность монозиготных близнецов, % 50 100

 

Лечение


Тактика лечения
 

Цели лечения: определение тактики ведения пациента, подбор адекватной дозы сахароснижающих препаратов, обучение больного, клиническое улучшение состояния больного, улучшение показателей углеводного обмена.
 

Немедикаментозное лечение: стол № 9. 
 

Если больной имеет избыточную массу тела, назначается гипокалорийная диета (1200 – 1500 ккал/сут.) и расширяется режим физической активности, при нормальной массе тела - изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
 

Режим физической активности оказывает положительное влияние на больных сахарным диабетом.
 

Факторами, обусловливающими благоприятное воздействие физической нагрузки, являются: 
- частичное усвоение глюкозы без инсулина в работающих мышцах;
- повышение связывания инсулина эритроцитами;
- снижение уровня гликемии;
- уменьшение потребности в инсулине;
- значительное увеличение утилизации жирных кислот и кетоновых тел в работающих мышцах; повышение толерантности к углеводам.


Медикаментозное лечение: сахароснижающая терапия.

 

Общая стратегия лечения пациентов с СД 2

 

Установление диагноза СД 2

 

Оптимизация образа жизни

(диета, физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний, гиполипидемическая терапия, прекращение курения, самоконтроль)

 

Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев

↓

Пероральная монотерапия

↓

Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев

↓

Пероральная комбинированная терапия

↓

Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев

↓

Инсулинотерапия

(монотерапия; комбинация с ПСП)
 

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Препараты сульфонилмочевины

Стимуляция секреции инсулина

Меглитиниды и производные фенилаланина

Стимуляция секреции инсулина (быстродействующие)

Бигуаниды

Снижение продукции глюкозы печенью 
Снижение инсулинорезистентности

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Снижение инсулинорезистентности
Снижение продукции глюкозы печенью

Ингибиторы α-глюкозидазы

Снижение всасывания глюкозы в кишечнике

 

Выбор таблетированных сахароснижающих препаратов при СД 2 типа

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

Только натощак + ожирение

Только после еды или натощак и после еды

Предпочтительны бигуаниды (препараты 
метформина) и тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидазы

Предпочтительны стимуляторы секреции 
инсулина (производные 
сульфонилмочевины и бензойной кислоты)

При недостаточном влиянии на постпрандиальную гликемию добавить стимуляторы секреции инсулина (производные сульфонилмочевины или бензойной кислоты), в отдельных случаях препараты инсулина короткого
или ультракороткого действия

При недостаточном влиянии на гликемию натощак добавить бигуаниды (метформин) или тиазолидиндионы, в отдельных случаях - препараты инсулина продленного действия

 

Инсулинотерапия СД 2 типа

 

Показания:

Неэффективность диеты, физических нагрузок и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов: 
- HbA1C > 7,5%; 
- гликемия натощак >8,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9,0 ммоль/л;
- кетоацидоз; 
- нарастающая потеря массы тела, сочетающаяся с гипергликемией

Необходимость оперативного вмешательства (временный перевод на инсулинотерапию) 
Беременность и кормление грудью 
По показаниям при интеркуррентных заболеваниях

 

3. Другие лекарственные средства.

По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии, ожирения. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

4. Обучение больного.


Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом

 

Характеристика
препаратов инсулина
Торговые
наименования
препаратов
инсулина
Начало
действия –
через, час
Пик
действия -
через,
час
Длительность
действия,
час
Ультракороткого действия
(аналоги инсулина
человека)
Лизпро, Аспарт,
Глулизин
 0,25 0,5-2 3-4
Короткого действия   0,5 1-3 6-8
Средней
продолжительности
действия
   1,5 4-6 12-14
  1 4-8 18-20
  1 3-4 18-20
Двухфазный аналог
инсулина
   10-12 мин 1-4 24-30
Готовые инсулиновые
смеси
Короткого
действия\
длительного
действия: 30/70,
15/85, 25/75,
50/50
Смесь инсулина короткого действия
и инсулина средней
продолжительности действия
Длительный аналог
беспикового действия
Гларгин,
Левомир
Плавный без пиков профиль
действия в течение суток


Целевые значения АД при сахарном диабете

Характеристика заболевания Значение АД
Сахарный диабет (неосложненное
течение)
 <130/80 мм рт.ст.
Диабетическая нефропатия IV и V стадии <125/75 мм рт.ст.


3

                                                                                        

Показания к госпитализации 
Плановая. Без осложнений: отсутствие коматозных состояний.

Профилактические мероприятия: постоянный контроль уровня гликемии, глюкозурии, АД, ЭКГ; определение гликолизированного гемоглобина 1 раз в 3 мес., УЗДГ - сосудов нижних конечностей 1 раз в 6 мес., осмотр окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга 1 раз в год.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно.
Задачами диспансерного наблюдения являются:
- систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров;
- своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных;
- предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.

Диспансеризацию осуществляет врач-эндокринолог.
Полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринологом; определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи; ЭКГ; осмотр невропатологом, окулистом, гинекологом, при необходимости - другими специалистами.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
Препараты сульфонилмочевины
7. *Гликлазид 80 мг, табл.
8. *Гликвидон 30 мг, табл.
9. *Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл.
10. Глипизид 2,5 мг, табл.
11. *Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл.
Меглитиниды и производные фенилаланина
12. *Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл.
13. Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл.
Бигуаниды
14. *Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл.
Тиазолидиндионы
15. *Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл.
16. Розиглитазон 30 мг, табл.
Ингибиторы .-глюкозидазы
17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
18. Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг
19. Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25

Перечень дополнительных медикаментов:
Гиполипидемические средства
Статины
1. Симвастатин 10 мг, 20 мг, табл.
2. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.
Фибраты
3. Гемфиброзил
4. Клофибрат
Другие
5. Орлистат 120 мг, капс.
6. Никотиновая кислота 50 мг, табл.; *раствор в ампуле 1% 1 мл
Диуретики
7. *Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.
8. *Фуросемид 40 мг табл., раствор для инъекций 20 мг/ 2 мл в ампуле
9. *Индапамид 2,5 мг, табл.
10. *Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс.
β-адреноблокаторы
11. *Пропранолол 40 мг табл.
12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.
13. *Метопролол 50 мг табл.
14. Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл.
15. Небиволол 5 мг, табл.
16. Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл.
β -адреноблокаторы
17. Сазозин 4мг, 8 мг, табл.
Антагонисты кальция продленного действия
18. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.
19. Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл.
20. *Амлодипин 5 мг, 10 мг табл.
21. Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл.
22. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл.
23. Дилтиазем 90 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
24. Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл.
25. *Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
26. *Периндоприл 4 мг, табл.
27. Квинаприл
28. *Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
29. Лозартан 25 мг, 50 мг табл.
30. Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
31. Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
Агонисты α2 -рецепторов
32. *Клонидин
33. *Метилдопа 250 мг табл.
Агонисты α2 -имидазолиновых рецепторов

По показаниям: низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант).

Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Основное лечение - пероральные сахароснижающие, инсулинотерапия (см. выше).
2. Дополнительные - гиполипидемическая терапия: никотиновая кислота и ее производные; статины: симвастатин, ловастатин.
3. Нейропротекторная - кокарбоксилаза (кофермент витамина B1), пиридоксальфосфат (кофермент витамина В6), рибофлавин-мононуклеотид (кофермент витамина В2), флавинат (кофермент, образующийся из рибофлавина), препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота).
4. Ангиопротекторная - дицинон (этамсилат), трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол), ацетилсалициловая кислота, тиклопидин (тиклид), реополиглюкин, препараты ПГЕ (вазапростан), циннаризин.
5. Гипотензивная - инг. АПФ, антагонисты Са, кардиоселективные β-блокаторы, антагонисты ангиотензина 11.

Индикаторы эффективности лечения: стабилизация гликемического профиля, улучшение показателей жирового, азотистого обменов при хронической почечной недостаточности; улучшение сосудистого кровотока и нейропроводимости по данным УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей.


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. М.И. Балаболкин «Диабетология»., Москва, «Медицина», 2000 г. 2. под.ред. д.м.н., проф., член-корр. РАЕ и РЭА Ю.Ю. Елисеева «Сахарный диабет» Справочник. Москва, 2005 г. 3. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в Казахстане» 2006г.

Информация

 
Джусипов А.К. д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК.  
Утеулиев Е.С. к.м.н., руководитель отдела эндокринологии,  гастроэнтерологии и гематологии, заведующий 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК.

Прикреплённые файлы

1. ( P-T-025-Инсулиннезависимый_сахарный_диабет.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх